1 F no - ASL Milano

QUESTIONARIO PROGETTO PREVENZIONE DEI RISCHI PER L’APPARATO MUSCOLO
SCHELETRICO NEL SETTORE DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA
DATI GENERALI
Azienda ______________
Centro cottura _____________
Età (anni compiuti)
sesso
□M
□F
Nazionalità
Peso Kg
Altezza cm
Tipologia di Impianto
Rapporto di lavoro
□
a tempo indeterminato
□
centro cottura scuole
□
a tempo determinato
□
mensa ospedale
□
contratto di
□
mensa aziendale
somministrazione
□
altro indicare ___________
□
contratto a progetto
□
socio di cooperativa
□
altro indicare __________
Mese e anno di assunzione in azienda
Numero ore/giorno
Numero ore/settimana
Numero ore straordinario
Anzianità lavorativa nella mansione attuale __________
Mansione precedente
Anzianità
Mansione precedente
Anzianità
Destrimane
□ si
□ no
1
Mansione attuale
Attività prevalentemente svolte
□
cuoca
□
aiuto cuoca
□
addetta distribuzione
□
addetta pulizie
□
addetta mensa
□
pulizia pentole ed altre attrezzature
□
altro indicare
□
distribuzione cibo
□
ritiro e pulizia carrelli con vassoi sporchi
□
preparazione self-service
□
carico lavastoviglie
□
pulizia tavoli e locale mensa
□
altro indicare
□
preparazione cibi (pulizia verdure, taglio verdure,
taglio salumi)
□
preparazione sughi, cottura pasta, travaso pasta,
ecc..
CONSIDERAZIONI del lavoratore
Giudica lavoro pesante?
I ritmi sono intensi?
□
per niente
□
per niente
□
poco
□
poco
□
abbastanza
□
abbastanza
□
molto
□
molto
Il tempo a disposizione per svolgere il suo lavoro è sufficiente?
□ sì
□ no
Deve lavorare velocemente per portare a termine il lavoro?
□ sì
□ no
A suo parere il personale è sufficiente?
□ sì
□ no
Lei può organizzarsi il lavoro come vuole ?
□ sì
□ no
Il lavoro le dà soddisfazione?
□
per niente
□
poco
□
abbastanza
□
molto
2
I rapporti con i capi sono buoni?
I rapporti con i colleghi sono buoni?
□
per niente
□
per niente
□
poco
□
poco
□
abbastanza
□
abbastanza
□
molto
□
molto
Considera il proprio lavoro monotono?
Ha frequentato corsi di formazione?
□
per niente
□
si
□
poco
□
no
□
abbastanza
□
molto
Qualcuno le ha spiegato quali sono i rischi del suo lavoro?
□
si
□
no
se si chi?
3
DIAGNOSI di MALATTIE AGLI ARTI SUPERIORI E SCHIENA
(diagnosi formulate da medici e/o supportate da esami strumentali)
PREGRESSE
IN CORSO
SINDROME DEL TUNNEL
CARPALE
□ Dx □Sx
□ Dx □ Sx
EPICONDILITE
□ Dx □ Sx
□ Dx □ Sx
TENDINITI DELLA MANO
□ Dx □ Sx
□ Dx □ Sx
□ Dx □ Sx
□ Dx □ Sx
□ Dx □ Sx
□ Dx  □ Sx
* ……………………..
□
□ Sx
□ Dx □ Sx
ERNIA DEL DISCO
LOMBARE
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
ERNIA DEL DISCO CERVICALE
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
PERIARTRITE SCAPOLOOMERALE O LESIONE
DELLA CUFFIA DEI
ROTATORI
* ………………………
Dx
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DISTURBI AGLI ARTI SUPERIORI NEGLI ULTIMI 12 MESI
(compilare solo nel caso di disturbi negli ultimi 12 mesi)
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA BRACHIALE
NO □
SI □
DX
SX
□ Dolore ai movimenti
□ Dolore a riposo
DOLORI ALLA SPALLA □ Dolore Continuo
SI □
□ Dolore a episodi
□ Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi
□ Almeno 1 episodio di dolore al mese
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
□
□
□
□
□
□
□
Dolore alla presa di oggetti o sollevando pesi
Dolore ai movimenti
Dolore a riposo
Dolore continuo
Dolore a episodi
Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi
Almeno 1 episodio di dolore al mese
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
□
□
□
□
□
□
□
Dolore alla presa
Dolore ai movimenti
Dolore a riposo
Dolore continuo
Dolore a episodi
Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi
Almeno 1 episodio di dolore al mese
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
□
□
□
□
□
□
□
□
Dolore al 1° dito
Dolore alle altre dita
Dolore al palmo
Dolore al dorso
Dolore continuo
Dolore a episodi
Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi
Almeno 1 episodio di dolore al mese
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
DOLORI AL GOMITO
SI □
DOLORI AL POLSO
SI □
DOLORI ALLA MANO
SI □
5
SINTOMATOLOGIA PARESTESICA
(formicolio, bruciore, intorpidimento, senso di puntura di spillo o di scossa) □ NO
□ SI
DX
PARESTESIE NOTTURNE
SI □
PARESTESIE DIURNE
SI □
□ Braccio
□ Avambraccio
□ Mano
□ Durano meno di 10 minuti
□ Durano tra 10 e 30 minuti
□ Durano più di 30 minuti
□ Compaiono durante il sonno
□ Compaiono al risveglio
□ Disturbano il sonno quasi tutte le notti
□ Sono comparse almeno 1 settimana negli
ultimi 12 mesi
□ Sono comparse almeno 1 giorno al mese
□ Braccio
□ Avambraccio
□ Mano
□ Durano meno di 10 minuti
□ Durano tra 10 e 30 minuti
□ Durano più di 30 minuti
□ Compaiono a braccia sollevate
□ Compaiono appoggiando il gomito
□ Compaiono nelle prese con forza o
durante il lavoro
□ Compaiono quasi tutti i giorni
□ Sono comparse almeno 1 settimana negli
ultimi 12 mesi
□ Sono comparse almeno 1 giorno al mese
SX
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
DX
○
○
○
○
○
○
○
○
○
SX
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
6
DISTURBI ALLA SCHIENA NEGLI ULTIMI 12 MESI
(compilare solo in caso di disturbi negli ultimi 12 mesi)
NO
DISTURBI AL
COLLO
□
DISTURBI
DORSALI
□
DISTURBI
LOMBOSACRALI
□
Raramente
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
Almeno 3-4
episodi di 2-3
giorni ciascuno
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
Almeno 3-4
episodi con uso di
farmaci o tratt.to
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
Pressoché tutti
i giorni
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
□ Fastidio,
senso di peso
□ Dolore
Ha sofferto di lombalgie acute (dolore fortissimo alla schiena che obbliga a stare a casa, a letto per
almeno 2 giorni, usando farmaci: “colpo della strega”) ?
□ NO
□ SI (n. episodi _____ )
n. episodi negli ultimi 12 mesi ________
Per tali disturbi ha fatto assenze dal lavoro nell’ultimo anno?
□ NO □ SI numero giorni/anno_____________
Ha subito interventi chirurgici a seguito di questi disturbi?
□ NO □ SI se si quali ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha dovuto eseguire terapie?
□ NO □ SI se si quali? (farmaci, terapie fisiche, altro, indicare) ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Assume farmaci antidolorifici/antinfiammatori con continuità o molto frequentemente?
□ NO □ SI
Ritiene che questi suoi disturbi siano provocati o aggravati dal lavoro?
□ NO
□ SI In particolare quali sono le attività che ritiene più faticose da svolgere? _______________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Viene visitato dal medico competente? □ NO
□ SI
se sì, quante visite ha fatto da quando lavora presso questa azienda? ________________
Ha altri problemi di salute che ritiene legati al lavoro (come per esempio dermatiti,
asma, ansia, depressione, ecc..)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Soffre di altre malattie dell’apparato muscolo scheletrico, quali ad esempio artrite reumatoide o
altro? ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Soffre di diabete ?
□ NO □ SI Soffre di altre malattie importanti?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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