relative note critiche

TRIBUNALE CIVILE DI AA
Ill.mo Giudice FF
NOTE CRITICHE ALLA CTU REDATTA DAL PROF. NN NELLA CAUSA
TRA:
“PM +3 VS CASA DI CURA XX+ 1”
R.G. ____/__
Presa visione della bozza peritale del Prof. XX e delle conclusioni in
essa contenute, allo scrivente è sembrata insufficiente la terzietà del CTU.
__________ si omette per il rispetto dei fini della rubrica ________
Adesso entriamo nel merito dei contenuti della relazione peritale del prof. XX
che si ritiene non abbia valenza medico legale e giuridica per svariati aspetti che
di seguito verranno precisati.
Si desidera ricordare come ogni CTU per svolgere adeguatamente il proprio
lavoro, in qualità di consulente tecnico del Giudice, deve possedere degli
specifici requisiti:
a) Deve essere specializzato nella materia di cui si tratta;
b) Deve conoscere le regole del “gioco” medico legali e giuridiche;
c) Deve fornire le prove in termini probabilistici del nesso di causa tra
operato dei medici e danno evento (causalità materiale) e il nesso di
causa tra danno evento e danno lamentato dal richiedente attore
(causalità giuridica).
d) Deve valutare i fatti analizzando concrete prove e non “perdersi” in
astratti ragionamenti non supportati dai fatti rilevabili dagli atti di causa,
in quanto una analisi condotta su fatti non provati è inefficace d’ufficio e
espone ad una falsa rappresentazione dei fatti.
Analizziamo, in sintesi, le conclusioni del CTU il quale riferisce che:
1) Sono stati realizzati tutti i controlli preoperatori secondo le linee guida;
2) Non è “mandatorio” chiudere lo spazio di Petersen e gli altri spazi
peritoneali;
3) La sindrome da intestino corto è stata conseguenza dell’assunzione di
cocaina da parte del periziando e che dunque quanto accaduto al
periziando si sarebbe comunque verificato senza l’intervento di chirurgia
bariatrica.
4) Non è compito del ctu di giudicare l’idoneità della struttura e
dell’adeguatezza
degli
strumenti
necessari
per
lo
svolgimento
dell’attività chirurgico-bariatrica;
5) Operare dopo tre giorni un paziente ricoverato con la storia clinica e la
sintomatologia del sig. PM (quadro di franca occlusione intestinale
strumentalmente accertata) sia del tutto regolare;
6) La formazione di un ascesso intraddominale era evenienza possibile e
che la dimissione con ferita secernente è stata prudente malgrado che
pochi giorni dopo il paziente si sia nuovamente ricoverato in condizioni
di shock settico;
7) …dunque, non esiste responsabilità dei sanitari della Clinica di XX.
Prima di proseguire vorrei ricordare cosa recita l’articolo 41 del c.p.:
- Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od
omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra la azione od omissione e l'evento.
- Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a
determinare l'evento. In tal caso, se l'azione od omissione precedentemente commessa costituisce
per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita.
- Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o
sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.
Il dettato dell’articolo 41 dovrebbe far riflettere non tanto il CTU che è un
medico specialista in chirurgia, ma il suo ausiliario medico legale la cui opera
non risulta evidente nell’elaborato peritale (e speriamo che non sia un errore
interpretativo del sottoscritto in quanto sarebbe fatto ancora più grave).
Tutta la responsabilità civile discende da tale articolo che quindi detta precise
regole sul concorso delle cause preesistenti che per rappresentare causa
escludente devono essere certe e non teoriche.
Rifletteremo di seguito sui vari punti succitati e di contro si chiederà giudizio
controfattuale al CTU e al suo ausiliario medicolegale:
1) Il CTU riferisce che sono stati fatti tutti gli accertamenti preoperatori
secondo le linee guida. Bisognerebbe che il collega XX ci dica dove ha
letto di questi accertamenti se non si riferisce a quelli effettuati ad agosto
2005, ossia un anno prima. Inoltre bisognerebbe che ci chiarisse il
concetto sulla inevitabilità degli eventi avversi poiché con tale
espressione il ctu intenderebbe escludere le colpe dei sanitari e _______.
Andiamo per ordine. Solo nell’agosto 2005 il sig. PM ha effettuato gli
accertamenti dovuti prima di essere sottoposto al primo e fallito
intervento di chirurgia bariatrica. Non sembra oggettivamente prudente e
diligente fare un intervento chirurgico basato su esami effettuati un anno
prima che non sono poi tutti quelli che la best practice medica prevede.
Mancano, infatti, i consulti psicologici che risultano indispensabili per i
pazienti bariatrici specie se si considera che i sanitari erano consci che il
sig. PM faceva uso di cocaina. Evidentemente erano mandatori due
accertamenti (soprattutto per l’intervento di BPG), ossia quello della
consulenza presso un SERT e l’effettuazione degli esami che
verificassero il grado di intossicazione del paziente e quindi il maggior
rischio corso dal PM sia in relazione all’intervento che in assoluto.
In assenza di questi accertamenti, quindi, ci si domanda come i sanitari
convenuti abbiano potuto informare adeguatamente il paziente senza
verificare l’effettivo maggior rischio corso dallo stesso non avendo
correlato le potenziali complicanze della chirurgia bariatrica aumentate
dal rischio dell’assunzione di cocaina.
Non aver eseguito quanto consigliato dalla diligenza e dalla prudenza ci
si deve attenere a quanto riferito in sede di operazioni peritali dal sig.
PM, ossia che assumeva saltuariamente cocaina da 1-2 anni e che aveva
smesso di assumerla due mesi prima del primo intervento (dal mese di
ottobre 2005) e, soprattutto, che non l’ha più assunta.
Infine sempre a riguardo dei prudenti accertamenti preoperatori.
Abbiamo sempre lamentato la imprudente non esecuzione di uno studio
della funzionalità respiratoria in un soggetto come il PM (paziente
superobeso - BMI = 60 - e fortissimo fumatore - oltre 40 sigarette al dì -)
che avrebbe invece
preparazione
consentito
all'intervento
di
intraprendere una adeguata
(sospensione
del
fumo,
ginnastica
respiratoria, terapia broncodilatatrice etc.) con risposte sicuramente
migliori nel postoperatorio. Ma su tale accusa il ctu sorvola riferendo che
la complicanza respiratoria, pur se possibile fosse imprevenibile.
Vorrei ricordare a me stesso che il concetto di prevedibilità fa a “pugni”
con l’imprevenibilità quando:
-
Non si indicano tutte le cause dell’insufficienza respiratoria post
intervento;
-
Non sono state indicate le cautele poste in atto dai medici per
evitare ciò che è prevedibile.
Il ctu ci vuole convincere che l’intervento effettuato dal collega DD, con
metodica laparoscopica rappresenti tutto ciò che ci si deve attendere da
un medico diligente. Ma così non è come precedentemente detto.
2) E' singolare che il CTU per sostenere la non necessità di chiudere lo
spazio di Petersen (difetto mesenterico dopo bypass) citi un lavoro di
Ortegar (?) del 2013 (senza darne i riferimenti) e quindi non
controllabile, mentre non cita, INVECE, un Trial Clinico Multicentrico
Svedese di 2500 casi (che si allega) pubblicato niente di meno su
LANCET 2016 che sostiene la chiusura dello spazio 1. In tale Trial
Multicentrico è evidente la raccomandazione a chiudere lo spazio di
Petersen.
Il CTU sostiene insomma che è questione di “convinzione” del chirurgo
e di scuola.
Tali affermazioni mi costringono a ricordare a me stesso quali sono gli
elementi della colpa. La colpa si profila per imperizia, imprudenza e
negligenza. Per cui quando si parla di linee guida si parla di perizia e
quando si parla di best practice ci si riferisce alla diligenza e alla
prudenza adottate per il caso specifico.
Fatte queste dovute premesse il collega chirurgo e ancor più il collega
ausiliario, specialista in medicina legale, dovrebbe ben comprendere
come la scelta del chirurgo deve essere accompagnata dalla informativa
al paziente (che nel caso specifico non c’è stata) e dall’analisi del
rapporto rischio convenienza di un atto chirurgico rispetto ad un altro
(chiusura o non chiusura degli spazi di Petersen) e o altre tecniche (che
esistono e sono più di una!).
Nel caso de quo si discute non sulla corretta esecuzione o meno
dell’intervento ma sulla necessità di “proteggere” da maggiori rischi il
sig. PM. Questo concetto è sconosciuto al ctu in quanto specialista
chirurgo e anche al suo ausiliario medico legale che, invece, dovrebbe
avere ben radicati nel proprio bagaglio culturale tali conoscenze
giuridiche.
Per cui si chiede al CTU (che dovrà essere preciso nella risposta) se
chiudere lo spazio di Petersen faceva correre più rischi di erniazione al
paziente o meno. Quindi si chiede non se la chiusura di tali spazi desse la
certezza di evitare una erniazione, ma se ne avesse ridotto il rischio (una
affermazione negativa dovrà essere motivata molto dettagliatamente per
evitare altri confronti medicolegali).
Inoltre, considerato che l’occlusione intestinale da ernia interna è la
principale causa di occlusione intestinale dopo BPG laparoscopico (così
come riportato nel sito della SICOB) e che con la tecnica laparoscopica
tale evenienza rappresenta meno dell’1% degli eventi avversi, deve
spiegare il ctu come si sia formata l’ernia e le sue cause cosi da valutare
se esse siano connesse all’operato adeguato o meno del chirurgo.
3) Lesione ischemiche e nesso con l’ernia strozzata: il ctu nega il nesso
dimenticando di ricordare a se stesso quanto segue.
Il fatto che le lesioni ischemiche più avanzate (perforazioni) non fossero
sull'ansa strangolata non significa che non dipendessero da questa.
Semplicemente l'ansa strangolata distendendosi e rigonfiandosi esercita
una compressione e torsione della radice vascolare mesenterica che a sua
volta ha determinato una ischemia venosa di tutto l'intestino.
Compressione, stiramento, torsione ed “engorgement” del tronco venoso
mesenterico sono i segni radiologici utilizzati per la diagnosi di questa
ernia.1
Anche qui è singolare che si vogliano considerare plausibili due
patologie in contemporanea per un quadro addominale acuto: un'ansa
intestinale strangolata (che secondo la CTU non avrebbe provocato alcun
danno) e un abuso cronico di cocaina che guarda caso ha determinato,
nello stesso momento, un'ischemia intestinale acuta. Cioè avremmo
avuto in contemporanea e nello stesso paziente un'occlusione intestinale
da strangolamento e una ischemia intestinale con perforazione da
cocaina! Beh, caso da pubblicare sulle riviste scientifiche.
Ma soprattutto il CTU deve spiegare agli attori e al Giudice quali sono le
possibili cause di quanto lo stesso ctu collega causalmente all’uso di
cocaina (ossia dolori addominali, perforazioni del tenue, emorragie
intestinali, dilatazioni aneurismatiche dei vasi mesenterici, dissezione
dell’AMS, ulcere duodenali).
Seguendo il ragionamento del CTU e ammettendo che il danno sull'ansa
non strangolata fosse stato causato dall'abuso di cocaina, si giungerebbe,
allora, all'assurda affermazione che l'ansa strangolata nell'ernia interna
(certamente non causata dalla cocaina) poteva rimanere là indisturbata
anche se per definizione un'ernia strangolata è caratterizzata da
compromissione vascolare acuta e va quindi trattata immediatamente!
Interessante concetto scientifico e soprattutto medico legale.
Ma soprattutto, il CTU deve spiegare quale sia la ratio della sua
1
1 - Stenberg et al.: “Closure if mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a muticentre,
raandomised, parallel, open-label trial” - Lancet 2016; 387:1397-404
2 - Blachar A et al:”Gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric Bypass Surgery:
Clinical and Imaging Findings” - Radiology 2002; 223: 625-632
3 - Iannelli A et al:”Internal Hernia after laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for morbid obesity” Obesity Surgery 2006; 1265-1271
4 - Goudsmedt F et al:”Internal Hernia After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: a correlation
between radiological and operative findings” - Obes Surg 2014. DOI 10.1007/s11695-014-1433-5
riflessione in merito all’uso di cocaina quale causa efficiente a procurare
il danno intestinale al PM. Egli si rifà a pubblicazioni scientifiche dove si
fa specifico riferimento ad “abuso” cronico di cocaina in soggetti in cui i
danni intestinali compaiono durante l’assunzione dello stupefacente. Se
analizziamo i dati di fatto che caratterizzano la storia del PM abbiamo
solo alcune certezze processuali: assunzione saltuaria di cocaina per
molto meno di due anni, sospensione definitiva della sua assunzione due
mesi prima dell’interventi di BIB e comparsa delle complicanze
intestinali a circa due anni dall’interruzione di assunzione dello
stupefacente.
Qual è l’evidenza scientifica che correla i fatti tra di loro? Per caso la
teorica possibilità che l’abuso cronico di cocaina possa fare danni
intestinali? Ma nel caso de quo, come fa il ctu ad affermare il nesso di
causa efficiente senza sconfinare nel ridicolo medico legale? Dov’è
recepibile nella storia del PM un abuso cronico di cocaina tanto da
elevarlo a concausa efficiente? I convenuti come hanno provato tale
concausa efficiente se non hanno, all’epoca dei fatti, verificato il grado
di intossicazione da cocaina del sig. PM?
Insomma, guarda caso, il CTU ha spostato la tesi dei convenuti sic et
simpliciter senza ragionamento sui nessi di causa e sui dati di fatto in
proprio possesso. Ragionamento che si contesta in quanto rappresenta
una falsa rappresentazione dei fatti.
4) La conclusione a cui è giunto il CTU su tale punto sembra imbarazzante
quando vuole giustificare una grave inefficienza della struttura (che è tra
i centri specializzati per la chirurgia bariatrica) col fatto che la
complicanza prevenibile sia stata comunque risolta. Adesso si vuole fare
una domanda al CTU: mettere a repentaglio la vita di un paziente
rappresenta fatto deontologico adeguato o comportamento sociale e
medico da sanzionare? Inoltre, aver risolto un quadro clinico non
significa non aver apportato un maggior danno biologico al paziente che
è stato tracheostomizzato e che ad oggi ha ripercussioni sull’apparato
respiratorio come la documentazione sanitaria evidenzia. Sorvolare così
su tale argomento non sembra un comportamento peritale adeguato!
5) indipendentemente dalla causa che ha portato all'ischemia intestinale, il
paziente è stato ricoverato il 15 novembre 2007 per una sintomatologia
addominale evidente ed urgente. Si è proceduto a intervento solo il 17
novembre con notevole e colpevole ritardo, consentendo all'ischemia di
procedere fino alla perforazione intestinale e tutto quello che ne è
derivato. Anche nell’assurda ed insostenibile ipotesi che l'infarto
intestinale non fosse direttamente correlato all'ernia interna, e quindi
all'intervento di Bypass gastrico, è evidente un indiscutibile e
ingiustificabile ritardo di diagnosi e di intervento cause delle
conseguenze già discusse. Inoltre la giustificazione del CTU sembra
senza supporto logico in quanto afferma che si è giunti all’intervento di
urgenza “…per la persistenza della sintomatologia…”. Ma allora perché,
come sostiene l’attore, non si approfondiva la diagnosi tre giorni prima
con eco o TC?
6) Le conclusioni del CTU a questo riguardo sono scoraggianti e prive di
dignità medico legale e giuridica.
Si vuole ricordare al ctu come quanto successo era assolutamente
prevedibile e quindi necessitava da parte dei sanitari una maggiore
prudenza e diligenza. Invece, il paziente veniva dimesso senza
preoccuparsi della possibilità, alquanto elevata, di un possibile ascesso
intraddominale secondario alla grave peritonite riscontrata al secondo
intervento (sarebbe stata doverosa almeno una indagine strumentale:
ECT, TC).
Nonostante la comparsa di uno stato settico generalizzato, con febbre
elevata nei tre giorni precedenti la dimissione (29 e 30 Novembre e 1
Dicembre 2007) il paziente veniva dimesso con una moderata terapia
antibiotica per os (Ciproxn 500 mg x 2) e indicazione di medicazioni
frequenti per la suppurazione della ferita addominale. Non veniva
neanche presa in considerazione l'esecuzione di un esame strumentale
(ecografia, TC) per verificare l'eventuale possibilità di un ascesso
addominale, esame che invece sarebbe stato assolutamente doveroso in
considerazione della necrosi intestinale con grave peritonite stercoracea
riscontrata all'intervento.
Anche queste considerazioni, presenti nella consulenza medico legale di
parte attrice, non vengono considerate e contraddette dal CTU il quale è
pregato di farlo in questa sede (anche se si ritiene più opportuna
__________).
In conclusione:
Il CTU Prof. XX è giunto a delle conclusioni che sembrano derivare da
una considerazione medico legale dei fatti non proprio terza, sorvolando
sulle questioni più importanti della faccenda che rappresentano l’unica
certezza della storia clinica del sig. PM.
___________________del CTU, si richiede allo stesso di prendere precisa
posizione su quanto lamentato dallo scrivente senza “sorvolare” come già
fatto nella bozza di relazione ma rispondendo precisamente alle critiche
mosse nei minimi particolari.
XX lì, 06.01.2017
Dr. CG