DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER RICHIESTA DI
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER RICHIESTA DI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA N° RICHIESTA ………… AL DIRIGENTE MEDICO OSPEDALIERO Il sottoscritto __________________________________________________________________ nato a __________________________________ il ____________________________________ residente a ____________________________________________________________________ CHIEDO il rilascio di copia della cartella clinica relativa al ricovero avvenuto: 1. dal ____________ al ___________ presso l’U.O. ________________________________ 2. dal ____________ al ___________ presso l’U.O. ________________________________ 3. dal ____________ al ___________ presso l’U.O. ________________________________ copia del referto di Pronto Soccorso/P.I. del giorno __________________________________ copia degli esami diagnostici di____________________________ del giorno ____________ altro _______________________________________________________________________ del/la Sig./Sig.ra __________________________ nato/a a ______________________________ il ___________ residente in vita a _____________ e deceduto il _________________________ a tal fine, ai sensi ed agli effetti dell’art.46 del DPR 28/12/00, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di essere erede legittimo del defunto suddetto come risulta dall’allegata dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà che fa parte integrante dell’istanza; dichiaro altresì di essere a conoscenza del fatto che le notizie sanitarie contenute nei documenti sanitari sono fornite sotto il vincolo del segreto d’ufficio e professionale tutelato dalle norme del codice penale. Il tutto dichiaro al fine di esonerare questa Amministrazione da qualunque responsabilità connessa al rilascio della predetta documentazione. L’istanza è stata presentata unitamente a documento di identità del richiedente di cui si allega copia fotostatica. Prendo atto che il mancato ritiro della documentazione entro 60 giorni dalla data di richiesta comporta l’addebito dell’intero costo maggiorato di € 10,00 ai sensi della deliberazione aziendale n. 657 del 22/10/2014. _________________________ __________________________________________ luogo e data firma per esteso La sottoscrizione in calce dell’autocertificazione non deve essere sottoposta ad autenticazione ed è in assoluta esenzione dall’imposta di bollo. (DPR 28/12/00, n. 445, art. 38, comma 3). Dichiaro di aver ritirato in data odierna quanto sopra richiesto. _________________________ __________________________________________ luogo e data firma per esteso L’operatore addetto alla consegna (per identificazione richiedente/ritirante e verifica completezza pratica) Data ___________Firma ________________________________ Azienda Unità Sanitaria Locale N° 3 Genovese Via Bertani, 4 – 16125 Genova Codice Fiscale/Partita IVA 03399650104 Codice documento: GEN-DMO-MD-richiesta eredi-01 pagina 1/1