Documento programmatico GdS Gestione Vie Aeree CD 23

Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva
GRUPPO DI STUDIO “GESTIONE DELLE VIE AEREE”
Coordinatore
Dott. Massimiliano Sorbello
UO di Anestesia e Rianimazione
AOU Policlinico Vittorio Emanuele
Via Santa Sofia 68, 95100 Catania
Via Del Plebiscito 628, 95100 Catania
Cell. +39 349 6277107
Osp. Tel. +39 095 7431111
Personale Fax +39 095 n934639
Email: maxsorbellogmail.com
Proposta scientifica di ricerca clinica e di attività didattico-formativa per
il triennio 2016-2018
L’attività del Gruppo di Studio Gestione Vie Aeree si è sempre
contraddistinta per qualità e per continuità, presupposti ineludibili
nell’ambito di un settore, quale quello della gestione delle vie aeree, in
cui sussistono delle importanti implicazioni per la sicurezza e
l’outcome del paziente, per le garanzie dei Professionisti coinvolti e per
le intrecciate interconnessioni con i vari settori della Disciplina, non
ultimi i campi della Qualità, del Rischio Clinico, della Patient Safety e
della Formazione.
Alla luce di queste premesse, l’articolazione del programma di ricerca
clinica e di attività didattico-formativa per il prossimo triennio 20162018 non può prescindere dalla continuità con i progetti intrapresi
dal precedente Coordinamento, ed ancora in fase di svolgimento,
arricchendoli di nuovi spunti di ricerca ed indirizzi programmatici.
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Le progettualità del GdS per il prossimo triennio possono quindi
essere così articolate:
a) Sviluppo delle linee di ricerca del Progetto Rainbow
b) Implementazione delle linee di ricerca del Progetto Rainbow
1. Standard e bundles
2. Proposte di nuovi corsi formativi
3. Imaging e tech-evolution del Gruppo di Studio
c) Visibilità internazionale
d) La criticità del paziente Cannot Intubate – Cannot Oxygenate
e) Il “NAP-I”: Airway Italian Registry (AIR)
Detti spunti programmatici vengono di seguito analizzati.
a) Sviluppo delle linee di ricerca del Progetto Rainbow
Il progetto Rainbow, approvato da CD e CPRS nel corso del precedente
Coordinamento del GdS, rappresenta l’ambizioso progetto di produrre diverse
linee di ricerca e sviluppo con obiettivi paralleli ma in armonia fra loro.
Dette linee di ricerca, che per loro natura non possono che essere trasversali con
altri Gruppi di Studio della nostra Società Scientifica ma anche con altre società
ed organismi nazionali e internazionali, sono state identificate graficamente
nell’immagine di un arcobaleno, i cui colori fondamentali rappresentano le linee
di sviluppo del progetto 1, mentre la “nuvola”
raffigura la rete (rete web, da
rinforzare e consolidare per la condivisione dei lavori all’interno del GdS, oltre che
1
linea rossa – update delle raccomandazioni SIAARTI per la gestione delle vie aeree e il controllo
delle difficoltà (in collaborazione con il GdS ”sicurezza - rischio clinico”)
linea arancione – percorsi clinici di sicurezza per il paziente obeso: gestione delle vie aeree e
assistenza respiratoria - dalla pratica clinica al consenso interdisciplinare.
linea gialla – gestione del rischio vie aeree nel paziente OSAS – algoritmi gestionali – ricerca
prospettica applicazione algoritmo gestione vie aeree – OSAKA survey-italy
linea verde chiaro – ventilazione, complicanze e follow up delle tracheotomie percutanee eseguite
in TI. (studio multicentrico - in collaborazione con l’Area Culturale Terapia Intensiva)
linea verde scuro – sicurezza gestione tracheostomizzato – integrazione interdisciplinare –
multiprofessionale (in collaborazione con il GdS ”sicurezza - rischio clinico”)
linea azzurra – gestione delle vie aeree in emergenza (in collaborazione con GdS emergenza)
linea indaco – gestione delle vie aeree in terapia intensiva (in collaborazione con l’Area Culturale
Terapia Intensiva)
linea viola – strategie di miglioramento competenze tecniche nella gestione delle vie aeree –
formazione e aggiornamento (FAD ed e-learning)
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per le collaborazioni esterne, ma anche rete per la formazione, e rete di
confluenza di progetti scientifici)
Ad oggi, il progetto Rainbow si trova in avanzato stato di sviluppo, creando anche
i presupposti per nuove modalità di sviluppo e implementazione.
Il documento delle Raccomandazioni per il Controllo delle Vie Aeree e la Gestione
delle Difficoltà, pubblicato nel 1998 e già sottoposto a revisione nel 2005 sulla
Minerva Anestesiologica, ha visto rinviata la prevista revisione quinquennale
essendo stato valutato come ancora attuale. A dieci anni dalla pubblicazione, il
documento del 2005 è stato sottoposto ad un update, seguendo l’aggiornamento
della letteratura secondo GRADE e la rivalutazione di alcuni contenuti alla luce di
nuovi concetti, nuovi strumenti e nuove tecniche, che saranno riproposti nel
nuovo documento di raccomandazioni e relativo Algoritmo, arricchendolo e
attualizzandolo alla medicina perioperatoria. Lo stesso percorso di revisione e
update riguarda anche il documento pediatrico pubblicato nel 2006, da
riaggiornare alla luce dei nuovi contributi tecnologici e di letteratura anche in
ambito pediatrico.
Analogamente, è in corso l’analisi della letteratura ed il suo grading per ciò che
riguarda la Gestione delle Vie Aeree in Terapia Intensiva: i dati della ricerca ci
informano chiaramente che la Terapia Intensiva rappresenta una realtà diversa e
spesso
“separata”
da
quella
della
Sala
Operatoria
e
dell’Emergenza,
rappresentando un contesto in cui gli incidenti di gestione delle vie aeree
riflettono da un lato la diversa criticità fisiopatologica dei pazienti e dall’altra il
diverso approccio strumentale, tecnologico e comportamentale dei rianimatori.
Così come preconizzato dai gruppi francesi (con l’elaborazione di bundles capaci
di modificare outcome e mortalità) e così come sta accadendo in Inghilterra per
effetto dell’analisi dei dati del NAP4 2, la necessità di produrre documenti mirati e
orientati alla Terapia Intensiva appare una necessità improcrastinabile che è
obiettivo della linea dedicata di ricerca e che dovrebbe esitare in un documento a
firma del GdS entro la fine del 2016.
Simili considerazioni, anch’esse deducibili dai risultati del NAP4, possono essere
estese alla problematica delle vie aeree in Emergenza: in questo senso la
2
Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Major complications of
airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments.
Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632-42
3
collaborazione con il GdS Emergenze ha già prodotto dei primi documenti sulla
problematica della RSI, della gestione multidisciplinare del paziente in DEA e sta
procedendo all’analisi ed al grading della letteratura, con l’obiettivo di produrre
algoritmi e raccomandazioni comportamentali e strategiche.
La linea di ricerca sul paziente OSAS ha prodotto lo studio esplorativo “OSAKA
survey”, attualmente scaricabile dalle pagine del GdS sul sito SIAARTI e già
presentato al SIAARTI 2013 in una sessione che vedeva come chairman Tim Cook,
il leader researcher del NAP4. Il lavoro in extenso è in atto oggetto di revisione
scientifica per la pubblicazione.
Lo studio multicentrico sulle tracheotomie, coordinato dal gruppo del Prof Paolo
Pelosi, procede secondo il timing previsto e si prospetta l’analisi dei risultati per la
fine del 2016.
Per
quanto
riguarda
invece
la
gestione
in
sicurezza
del
paziente
tracheostomizzato, è già stato stilato un documento di partenza da sottoporre ad
un iter di approvazione societaria ed intersocietaria analogo a quello proposto (e
già in avanzata fase di svolgimento) per la linea arancione, sui percorsi clinici di
sicurezza per il paziente obeso.
In particolare, questa linea di progetto è giunta quasi in dirittura d’arrivo dopo
aver già completato gli step di produzione di un poster, della sua approvazione
societaria tramite una consensus sia con i rappresentanti dei diversi GdS presso
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la sede SIAARTI (25 settembre 2015) e con i soci SIAARTI (attraverso la
piattaforma web della Società) per essere oggetto di una consensus intersocietaria
(26 le Società Scientifiche nazionali ed internazionali invitate) prevista per il 27
gennaio 2016 presso la sede SIAARTI. Il prossimo step sarà la stesura di un
documento di consenso e di una serie di Key note di buona pratica clinica e
“Alert”.
Lo sviluppo ed il potenziamento della piattaforma web e dell’e-learning sono stati
riconosciuti
come
punto
cruciale
per
lo
sviluppo
delle
conoscenze
e
l’implementazione delle tecniche, ed hanno prodotto il corso FAD Gestione delle
vie aeree (15 ore – 22,5 crediti, gestito dalla Socetà FIPES), già accreditato per il
2016 (tramite i suoi stessi proventi) a costo zero per la SIAARTI, e che ha visto ad
oggi partecipare 379 Medici tra Specialisti (197) e Medici Specializzandi (182).
b) Implementazione delle linee di ricerca del Progetto Rainbow
Nel corso del suo svolgimento, per effetto delle evoluzioni tecnologiche e della
produzione scientifica, ed in un processo di auto-evoluzione, a tre anni dall’inizio
del progetto si è sentita l’esigenza di implementarlo e svilupparlo nel corso del
secondo triennio quale parte integrante delle proposte scientifiche dell’attuale
coordinamento.
1. Standards clinici e bundles: tutte quelle linee di ricerca del progetto
Rainbow che prevedono la produzione di documenti, raccomandazioni e
algoritmi (update Raccomandazioni, Terapia Intensiva, Emergenza,
Obeso, OSAS) vengono implementate dalla produzione, a coronamento
dei suddetti documenti, di una serie di Standard clinici. Ancor meglio,
considerando la difficoltà implicita della produzione e implementazione
di standards clinici (eterogeneicità della normativa / organizzazione /
disponibilità di risorse delle diverse Regioni e realtà sanitarie italiane,
pubbliche e private) la proposta del GdS è quella di integrare e/o
anticipare la produzione di Raccomandazioni e Linee Guida con
l’elaborazione di bundles. Detti bundles, sulla falsa riga di quanto è già
accaduto con la Surviving Sepsis Campaign o con i lavori di Jaber per la
gestione delle vie aeree in Terapia Intensiva 3, rappresenterebbero dei
3
Perbet S, De Jong A, Delmas J, Futier E, Pereira B, Jaber S, Constantin JM.Incidence of and
risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a
multicenter observational study. Crit Care. 2015 Jun 18;19:257.
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“fasci” di 8-10 statements al massimo, suffragati dalla letteratura
secondo i classici criteri di rigore e grading, che adottati insieme abbiano
dimostrato di incidere favorevolmente su riduzione della mortalità, degli
incidenti e miglioramento dell’outcome. I bundles potrebbero essere
organizzati in maniera color-coded a ricalcare le linee di lavoro di
Rainbow e divenire immediatamente accessibili dal sito del GdS/SIAARTI
in formato stampabile. La scelta di produrre dei bundles potrebbe essere
preferibile in quanto più agile e di più rapida elaborazione e fruibilità,
potendo rappresentare un forte strumento di supporto per gli Anestesisti
a fronte delle loro richieste senza essere così rigidi e vincolanti come
degli standards.
2. Proposte
di
nuovi
corsi
formativi:
alla
luce
dei
risultati
e
dell’evoluzione del progetto Rainbow, appare forte la necessità di
implementare l’offerta formativa del GdS. Accanto ai corsi base, che si
sono svolti tanto come eventi residenziali che come eventi itineranti
(anche
nell’ambito
del
Congresso
Nazionale
e
di
altri
eventi
congressuali), già da diversi anni si svolge il corso “advanced”, basato
non
più
sullo
sviluppo
di
hands-on
e
technical
skills
ma
su
problematiche di non technical skills e decision-making utilizzando i
potenti strumenti offerti dalla micro e macrosimulazione. Il corso, per le
immaginabili esigenze logistiche legate all’elevato numero di docenti e di
risorse tecnologiche (manichini, devices, sala regia e simulatori), è un
evento residenziale e si continua a svolgere (VIIa edizione il 19-20
febbraio 2016) presso la sede Milanese di Adveniam. E’ ipotizzabile
produrre anche una proposta “itinerante” del corso (come parzialmente e
in forma “ridotta” si svolge ormai dal 2007 durante il Congresso
Nazionale), ma facendo opportuna valutazione dei costi e delle necessità
che esso implica in termini di logistica, spazi e necessità di dotazione
strumentale e tecnologica se si desidera riprodurre in toto il corso.
Accanto a questi corsi, la proposta scientifica del GdS passa per diversi
nuovi corsi tutti scaturenti dal progetto Rainbow e tutti accomunati
dalla
proposta
di
un’innovativa
formula
didattica:
accanto
alla
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componente
“residenziale”
rappresentata
dalla
partecipazione
dei
discenti alla “classica” parte pratica da svolgersi su manichini e/o in
simulazione, si affianca una parte online in e-learning attraverso moduli
“basic” (nozioni anatomiche, fisiologiche, da inviare prima del corso),
moduli “feedback” (possibilità di riascoltare le lezioni svolte al corso a
distanza di tempo) e sessioni “meet the expert” su tematiche ed
approfondimenti specifici. Questo nuovo “modello didattico” è stato
ipotizzato per i corsi
•
Gestione vie aeree nel paziente pediatrico (proposto per il 17-18
giugno presso Adveniam, Milano)
•
Corso avanzato di Fibroscopia (proposto per il 6-7 maggio presso
Adveniam, Milano)
•
Corso avanzato sulla gestione sicura della cannula tracheotomica
(proposto ottobre-dicembre 2016 presso Adveniam, Milano)
•
Corso avanzato CI-CO/front of neck access (proposto gennaiomarzo 2017 presso Adveniam, Milano)
Si propone inoltre di proseguire l’attività formativa per le Scuole di
Specializzazione (già iniziata con un corso presso l’Università di Milano –
Prof Martin Langer nel 2015) in parte programmata per il 2016
(Università di Milano – Prof Martin Langer nelle date del 18 febbraio e 5
maggio) e già richiesta dalle Università di Catania, Chieti-Pescara,
Messina, Palermo, Siena.
Si propone infine l’implementazione e l’accreditamento di nuovi moduli di
e-learning per il corso FAD SIAARTI scaturiti dai risultati del progetto
Rainbow:
•
Modulo “pediatrico”
•
Modulo “obeso”
•
Modulo “gestione cannula tracheotomica”
•
Modulo “vie aeree in separazione polmonare”
3. Imaging e tech-evolution: in una società fatta di immagine e
immediatezza della comunicazione, ed in una realtà scientifica in cui gli
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strumenti web consentono la diffusione capillare ed in tempo reale delle
informazioni, anche il GdS Gestione Vie Aeree sente l’esigenza di un
rinnovamento
del
look
e
degli
strumenti
di
comunicazione.
L’aggiornamento dei contenuti del sito e la regolare produzione della
newsletter, già compiti istituzionali del GdS, devono diventare strumenti
di massimo utilizzo da parte dei membri del GdS, e per facilitare questa
operazione di comunicazione, si propone la costituzione di un gruppo
Facebook e/o Twitter con la possibilità di utilizzare nuovi strumenti di
comunicazione (Skype, Whatsapp, etc..) all’interno del GdS. Utilizzando
le risorse tecnologiche (easymeeting ®) offerte dalla Società FIPES srl che
già cura la piattaforma di e-learning, nel mese di dicembre 2015 la Task
Force si è riunita tramite videoconferenza per un totale di 4 ore, senza
alcun costo (o proposta di rimborso) di viaggio e consentendo
l’elaborazione delle proposte scientifiche per i congressi SIAARTI 2016 e
SMART
2016
da
inviare
ai
rispettivi
comitati
scientifici
previa
condivisione con il GdS tutto. Si propone pertanto la possibilità di
implementare anche questo strumento di comunicazione, che su
proiezione annuale, comporterebbe un significativo abbattimento dei
costi di viaggio; ciò appare ancor più interessante nella prospettiva di
adozione anche da parte di altri GdS.
Si
propone
infine
la
possibilità
di
prevedere
un
supporto
logistico/economico da parte della Società (da valutare a fronte di uno
specifico progetto) per lo sviluppo di “app” mirate alla gestione delle vie
aeree (previsione di difficoltà, algoritmi, elaborazione di alert card, etc..).
c) Visibilità internazionale
Diversi membri del GdS si distinguono per un’intensa attività internazionale
nell’ambito di Congressi, Workshops e panel di esperti; diversi membri del GdS
già appartenenti a diverse Società Scientifiche internazionali (SAM, DAS, ESA,
EAMS, etc..) o sono impegnati in posizioni di spicco all’interno dei Board, dall’ESA
all’EAMS, del cui terzo congresso europeo (Valencia, dicembre 2016) il GdS è
rappresentato all’interno dello Scientific Committee.
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In nome di tali collaborazioni, il GdS ha potuto vantare una rappresentanza
nell’ambito del World Airway Management Meeting di Dublino (novembre 2015) e
dei meeting della SAM, SEDAR, ADAIR e DAS e di diversi Congressi extraeuropei.
Si ritiene auspicabile, se non irrinunciabile, nell’ambito dello sviluppo di tutte le
linee di ricerca e di formazione del GdS, avviare rapporti di collaborazione con
società nazionali quali la SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), o la PAMIA
(Prehospital Airway Management Italian Association) e società internazionali quali
AIDAA (All India Difficult Airway Association -INDIA) DAS (Difficult Airway Society
-UK), EAMS (European Airway Management Society -EU), ESICM (European
Society of Intensive Care Medicine -EU), FIDIVA (Fundacion Internacional
Docencia Investigation Via Aerea - SPA) de SAM (Society of airway Management US), SHANA (Society of Head and Neck Anesthesia -UK), e altre Società dedicate
allo studio della gestione delle vie aeree.
Questo indirizzo rappresenta un percorso quasi “obbligato” da seguire sia per
conferire autorevolezza al lavoro svolto dal GdS che per ampliarne spazi e
orizzonti, rimanendo al tempo stesso un palcoscenico di visibilità nazionale e
internazionale per il GdS e per la stessa SIAARTI.
Si propone pertanto la possibilità di richiedere ed ospitare un mirroring web con le
sopramenzionate società, chiedendo altresì che vengano identificati al loro interno
dei rappresentanti “onorari” all’interno del GdS (International Airway Advisory
Board – similmente al modello proposto dall’ESA e da altre Società Scientifiche
internazionali) e che possano rappresentare un pool di relatori nel Congresso
Nazionale o nel corso di eventi del GdS/SIAARTI (vedansi le proposte delle
sessioni scientifiche per SIAARTI 2016 di Napoli).
d) La criticità del paziente Cannot Intubate – Cannot Oxygenate
I dati di Letteratura evidenziano i due principali problemi legati alla situazione
Cannot Intubate – Cannot Oxygenate ed all’accesso tracheale rapido, eventi tanto
rari quanto caratterizzati da enormi implicazioni quoad vitam per il paziente: i
fallimenti “tecnici” legati alla poca dimestichezza con le diverse procedure e quelli
“non tecnici”, decisamente preponderanti, legati alla decisione di eseguire una
cricotirotomia, ai suoi obiettivi ed ai criteri che debbano suggerirne l’esecuzione.
Uno degli obiettivi perseguibili non è soltanto aumentare l’appropriatezza delle
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diverse tecniche di cricotirotomia rendendole oggetto dell’attività formativa teorica
e pratica, quanto lo sviluppo di percorsi-strumenti decisionali sul modello delle
check-list per la crisi, rese pratiche attraverso algoritmi semplificati a supporto
dell’attività degli specialisti in Anestesia e Rianimazione e, più in generale, dei
medici in prima linea nello scenario CI-CO.
Uno dei nuovi indirizzi di ricerca e formazione proposti, ad integrazione delle linee
di ricerca del progetto Rainbow, è rappresentato quindi dallo sviluppo di
algoritmi, protocolli e bundles nonché corsi formativi per il CI-CO.
e) Il “NAP-I”: Airway Italian Registry (AIR)
Il NAP4
4
pubblicato dal Royal College of Anaesthetists inglese rappresenta un
documento di inestimabile significato per i contributi che esso ha fornito alla
pratica professionale, non solo Inglese ma di tutto il mondo anestesiologico. Il
GdS ha lavorato molto sulle problematiche della previsione di difficoltà, ed ha già
prodotto una Alert Card da compilare e consegnare al paziente in caso di difficoltà
di gestione delle vie aeree, con evidenti riscontri del successo e dell’efficacia di
questa iniziativa.
Un progetto ambizioso per il prossimo triennio del GdS, già condiviso e discusso
con il GdS Sicurezza-Rischio Clinico, è la promozione su scala Nazionale di un
progetto ispirato a quello britannico, teso a raccogliere e analizzare eventi avversi
e near miss, attraverso lo sviluppo di un Registro Nazionale delle Vie Aeree Difficili
(Airway Italian Registry, AIR) fornendo al tempo stesso informazioni preziose
sulle eventuali criticità, sui più frequenti fattori legati ad errori umani e sulle
possibilità di correzione. Detto progetto richiede verosimilmente uno sviluppo che
andrà oltre il triennio di questo coordinamento, ma dovrà procedere per step
quali ad esempio l’organizzazione di un Audit nazionale (ipotizzabile ad esempio
come fotografia di una settimana-tipo di incidenti legati alla gestione delle vie
aeree e coordinato dai costituendi delegati SIAARTI all’interno della rete
ospedaliera italiana).
4
http://www.rcoa.ac.uk/nap4
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A fronte della complessità di un simile progetto, che investe non solo il GdS ma la
SIAARTI tutta, non si può non considerare la sua enorme potenzialità in linea con
la Campagna SICURA, tanto per i pazienti (che potrebbero essere informati di
questo settore del rischio clinico) che per gli Specialisti.
Catania, 20 gennaio 2016
Il Coordinatore del GdS
Massimiliano Sorbello
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