Dolore e diabete mellito: studio osservazionale quali

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Recenti Prog Med 2014; 105: 155-158
Dolore e diabete mellito: studio osservazionale quali-quantitativo
Stefano Coaccioli1, Giorgio Celi1, Francesco Masia1, Ilenia Grandone2, Mariano E. Crapa1, Giuseppe Fatati2
Riassunto. Scopo. Lo scopo dello studio è stato quello di
valutare la prevalenza e le caratteristiche del dolore nei
soggetti affetti da diabete mellito (DM), l’approccio e i risultati terapeutici oltre alla conoscenza della Legge n. 38
del 15/03/2010 (“Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore”). Materiali e
metodi. Sono stati reclutati 462 soggetti con DM [242
(52,4%) uomini, 209 (42,5%) donne; in 11 casi (5,1%) non
è stata riportata l’indicazione del genere], così suddivisi:
62 pazienti (13,4%) affetti da T1DM (37 uomini 25 donne) e 400 pazienti (86,6%) con T2DM (224 uomini e 176
donne). L’età media dell’intero campione era pari a 65,2
anni (range 20-91). A tutti i pazienti è stato presentato
un questionario originale composto da 10 domande. Risultati. La presenza di dolore è stata segnalata da 221
soggetti (48%); nelle donne era pari al 60%; tra i maschi
al 38% (p<0,001). Nei soggetti con T1DM era del 31%; in
quelli con T2DM del 50,5% (p<0,01). La presenza di dolore cronico è stata segnalata in 162 soggetti (35%). Per
quanto riguarda la sede del dolore cronico, 128 soggetti
(80%) segnalavano la presenza di dolore articolare, 63
(38%) alla colonna e 29 (18%) ai muscoli. L’entità del dolore cronico veniva definita moderata da 73 soggetti
(45%), forte da 59 (36%), lieve da 15 (9%), fortissima da 5
(3%), moderata/forte da 1 (1%). I farmaci utilizzati per il
trattamento del dolore cronico sono stati dichiarati essere i seguenti: FANS (41%), paracetamolo (30%), glucocorticoidi (3%), oppiodi deboli (2%); il 27% dei soggetti
non riceveva terapia. Relativamente alla conoscenza della Legge 38/2010, soltanto l’8% ha affermato di averne
notizia. Conclusioni. I dati raccolti hanno evidenziato che
la presenza di dolore è maggiore nei soggetti di sesso
femminile, con una prevalenza del 60% rispetto al 38%
dei soggetti di sesso maschile. Non è stata riscontrata
una relazione con l’età, in particolare non si è rilevato un
aumento proporzionale, anche se nella fascia di età 7079 anni si raggiunge il picco massimo della prevalenza
sia del dolore in generale sia del dolore cronico. In termini di efficacia del trattamento, quasi il 50% dei soggetti
non riceveva un soddisfacente beneficio dalla terapia.
Parole chiave. Diabete mellito, dolore, dolore cronico, Legge n. 38/2010, oppioidi, terapia antalgica.
Chronic pain in the diabetic patient: a quali-quantitative observational study.
Summary. Aim. The purpose of this study is to evaluate the
prevalence and characteristics of pain in subjects affected
by Diabetes Mellitus (DM), to assess approach and therapeutically valid outcomes as well as the knowledge of the
Law n. 38/15/03/2010 of the Italian Government (“Dispositions to guarantee the access to the Palliative Cares and Pain
Therapy”). Materials and methods. We have enrolled 462
patients affected by DM [242 (52.4%) males, 209 (42.5%) females; while in 11 (5.1%) cases the gender has not been
specified], with characteristics as follows: 62 patients (13.4%)
affected by T1DM (37 males and 25 females) e 400 patients
(86.6%) affected by T2DM (224 males e 176 females). The average age was of 65.2 years old (range 20-91). All the patients have been presented with an original questionnaires
based on 10 questions. Results. 221 subjects (48%) have
claimed to have experienced pain; 60% within the females,
38% within the males (p<0.001). 31% of these are to be included among the patients with T1DM, 50.5% among those
with T2DM (p<0.01). The presence of chronic pain has been
acknowledged by 162 subjects (35%). As per chronic pain,
this has been described as articular pain by 128 patients
(80%), while 63 (38%) located the pain through the spine
and 29 (18%) throughout the muscles. Chronic pain was described as moderate by 73 subjects (45%), intense by 59
(36%), feeble by 15 (9%), utterly intense by 5 (3%), moderate/intense by 1 (1%). The drugs for treating the chronic pain
used by the patients have been enlisted as follows: FANS
(41%), paracetamol (30%), glucocorticoids (3%), weak opioids (2%); 27% of subjects have received no therapy. As for
the Law 38/2010, only 8% have said they have had news of
it. Conclusions. The data gathered in this study have drawn
attention on the fact that the presence of pain is higher in female gender, with a prevalence of 60% compared to the
38% of the male gender. It has been observed no relation
with the age range, in particular no proportional increase
level of pain has been observed, although the higher peak of
prevalence has been experienced in the age range between
70-79, both for pain in general and for chronic pain. Speaking about efficacy of the treatment, almost 50% of the subjects have received no improvement from the therapy.
Key words. Analgesic therapy, chronic pain, diabetes mellitus, pain, prevalence.
1Clinica Medica Generale e Terapia Medica; 2Diabetologia e Dietologia, Università di Perugia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria, Terni.
Pervenuto il 20 novembre 2013.
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Recenti Progressi in Medicina, 105 (4), aprile 2014
Introduzione
Il rapporto tra diabete mellito (DM) e dolore è
stato oggetto di valutazione nell’ambito di numerosi studi, in considerazione della diffusione del
DM stesso, dell’impatto del dolore sulla qualità
della vita (QdV) e dei costi in termini di spesa sanitaria e di giornate di lavoro perse.
Uno studio ha valutato la presenza, la gravità e
il trattamento del dolore neuropatico in due gruppi
di pazienti, diabetici e non diabetici con analoga distribuzione per genere ed età e appartenenti alla
stessa comunità: la prevalenza del dolore neuropatico è risultata del 16% nei diabetici e del 5% nei non
diabetici, anche la gravità è risultata maggiore nei
diabetici. Il 39% dei diabetici con dolore neuropatico
non riceveva nessuna terapia per il dolore1. Uno studio osservazionale su vasta scala condotto nel nordest dell’Inghilterra ha valutato, nella popolazione
diabetica afferente a servizi di medicina di base, la
prevalenza del dolore neuropatico, la correlazione
tra la gravità della neuropatia e del dolore e il rapporto con il tipo di DM, il genere e l’etnia: la presenza di dolore si è evidenziata nel 34% dei pazienti, in
modo significativamente maggiore nei soggetti affetti da DM tipo 2 (T2DM) (35%) rispetto a quelli affetti da DM tipo 1 (T1DM) (23%)2. In Arabia Saudita, usando la scala DN4, è stata rilevata la presenza di dolore nel 65% dei pazienti diabetici intervistati, provenienti da 100 ambulatori3. Uno studio europeo ha stimato la prevalenza di dolore associato a
neuropatia periferica in adulti diabetici in Francia
che è risultata pari all’8%. Sono stati utilizzati il Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) e
il Brief Pain Inventory (BPI)4. Un’indagine condotta
nel Galles del sud ha valutato la prevalenza, la gravità e l’impatto del dolore neuropatico nei soggetti
affetti da T2DM: il 19% presentava dolore di tipo
neuropatico, il 36,8% dolore non neuropatico, il 7,4%
dolore di tipo misto e il 36,8% non presentava dolore5. Sono meno numerosi gli studi che hanno affrontato aspetti diversi del problema e valutato il rapporto tra DM e altre sindromi caratterizzate dalla
presenza di dolore. In Norvegia è stata studiata l’associazione tra DM e disturbi muscoloscheletrici cronici (dolori e rigidità per più di tre mesi nell’ultimo
anno) riscontrando che nei soggetti diabetici la prevalenza dei disturbi muscoloscheletrici cronici era
maggiore rispetto ai non diabetici, soprattutto nei
soggetti al di sotto dei 60 anni di età6.
Altri autori hanno studiato il rapporto tra DM e
DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) e
fra DM e fibromialgia (FM)7,8. In Italia è stata valutata la presenza della DISH in pazienti diabetici e
obesi, riscontrato un’elevata prevalenza soprattutto
nei pazienti obesi con T2DM (40%)8. Un altro studio
ha evidenziato una maggiore prevalenza di DISH
nei soggetti diabetici rispetto al gruppo di controllo
che non è risultata però statisticamente significativa8. È stata riscontrata una correlazione tra il numero dei tender point (TP) positivi nei pazienti con
FM e i livelli di emoglobina glicata nei pazienti con
T1DM e T2DM9. Un’altra indagine ha riscontrato
una prevalenza significativamente maggiore di FM
nelle donne con T2DM rispetto al gruppo di controllo, mentre i maschi con T2DM presentavano un
maggior numero di TP positivi e una soglia di dolore più bassa rispetto ai gruppi di controllo10. Uno
studio osservazionale in pazienti diabetici e obesi ha
riscontrato una significativa associazione clinica tra
DM, obesità e FM11. Uno studio trasversale che ha
coinvolto 993 pazienti diabetici ha esaminato, con
tecniche di regressione multivariata, l’associazione
tra le presenza e la gravità del dolore e le difficoltà
nel controllo del DM, tenendo conto anche degli
aspetti socio-demografici e di altri fattori di salute
come la depressione. In circa il 60% dei soggetti è
stata riscontrata la presenza del dolore. I pazienti
con dolore presentavano maggiori difficoltà di controllo del diabete e nel praticare esercizio fisico e nel
seguire la dieta. I soggetti con dolore severo, rispetto a quelli con dolore lieve, avevano maggiori difficoltà nell’assumere la terapia ed effettuare esercizio
fisico. Il dolore cronico costituiva pertanto un fattore limitante nell’adozione dei corretti comportamenti che costituiscono un importante elemento di prevenzione delle complicanze del DM12.
Il nostro studio ha avuto l’obiettivo di valutare
la prevalenza e le caratteristiche cliniche del dolore nei soggetti affetti da DM, l’approccio terapeutico e i risultati del trattamento del dolore nonché
la conoscenza della Legge n. 38 del 15/03/2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore”.
Materiali e metodi
Sono stati reclutati consecutivamente, dopo consenso informato, 462 soggetti con DM [242 (52,4%) uomini,
209 (42,5%) donne; in 11 casi (5,1%) non è stata riportata l’indicazione del genere], così suddivisi: 62 pazienti
(13,4%) affetti da T1DM (37 uomini 25 donne) e 400 pazienti (86,6%) con T2DM (224 uomini e 176 donne). L’età
media dell’intero campione era pari a 65,2 anni (range
20-91). I pazienti sono stati reclutati presso l’Ambulatorio Diabetologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Terni, nel periodo 1 giugno-30 dicembre 2012.
A tutti i pazienti è stato presentato il questionario
originale riportato nel riquadro:
Nome e Cognome (facoltativo) ……………………………
Età……
Genere……
Stato civile…………………
Malattia (diabete tipo 1; diabete tipo 2) ……………………
BMI………………….
Eventuali altre malattie in atto………………………………
Terapia in atto………………………………………………
Soffre/ha mai sofferto di dolore?
1) il suo dolore è un mal di testa?
2) quale medicina assume per il mal di testa?
3) di quanto si riduce il dolore?
4) il suo è un dolore continuo/cronico?
5) dove ha dolore?
6) provi a quantificare il suo dolore
7) quale medicina assume?
8) di quanto si riduce il dolore continuo/cronico?
9) provi a descrive il suo dolore
10) sa che esiste una legge che garantisce l’accesso alla terapia del dolore?
S. Coaccioli et al.: Dolore e diabete mellito: studio osservazionale quali-quantitativo
Risultati
La presenza di dolore è stata segnalata da 221
soggetti pari al 48% del totale (tabella 1); nelle donne la percentuale dei soggetti che segnalava la presenza di dolore raggiungeva il 60% mentre tra i maschi si attestava al 38% (tabella 2) e la differenza risultava altamente significativa (p<0,001). Nei soggetti affetti da T1DM, il dolore veniva segnalato nel
31% dei casi mentre in quelli affetti da T2DM nel
50,5% dei casi, con una differenza statisticamente
significativa (p<0,01). La presenza di dolore cronico
è stata segnalata in 162 casi pari al 35% (tabella 3)
con una prevalenza significativamente maggiore
(p<0,001) nelle donne (46,4%) rispetto agli uomini
(74%) (tabella 4); nei pazienti con T1DM la presenza di dolore cronico era segnalata nel 26% dei casi,
in quelli affetti da T2DM nel 37% dei casi. La popolazione è stata suddivisa in fasce di età con classi di
10 anni ed è stata calcolata la distribuzione del dolore in generale e del dolore cronico in particolare.
Per quanto riguarda la sede del dolore cronico, con
possibilità di indicare più di una sede, 128 (80%)
soggetti segnalavano la presenza di dolore articolare, 63 (38%) alla colonna e 29 (18%) ai muscoli. Tra
i soggetti affetti da T1DM, il 69% segnalava la presenza di dolore articolare, il 50% alla colonna e il
12% a livello muscolare; tra i soggetti affetti da
T2DM le percentuali risultavano rispettivamente
dell’82%, del 37% e del 18%. Alla richiesta di definire il tipo di dolore cronico, con possibilità di indicare più di una tipologia, 69 soggetti (43%) indicavano un dolore tipo “spillo”, 55 (34%) lo definivano
“morsa”, 18 (11%) “peso”, 28 (17%) “bruciore” e 11
(7%) “scossa elettrica”. Tra i pazienti con T1DM, 8
soggetti (50%) definivano il dolore del tipo “morsa”,
5 (31%) “spillo”, 2 (13%) “peso” e 2 (13%) “scossa
elettrica”. 64 pazienti con T2DM, pari al 44% dei
soggetti con T2DM con dolore cronico, descrivevano
il dolore come “spillo”, 47 (32%) descrivevano la sensazione dolorosa come “morsa”, 28 (19%) come “bruciore”, 16 (11%) come “peso” e 9 (6%) come “scossa
elettrica”. L’entità del dolore cronico veniva definita “moderata” da 73 soggetti (pari al 45% dei soggetti affetti da dolore cronico), “forte” da 59 (36%),
“lieve” da 15 (9%), “fortissima” da 5 (3%), “moderata/forte” da 1 (1%), mentre 9 soggetti (pari al 6%)
non rispondevano alla domanda. Tra i soggetti affetti da T1DM, 8 (50%) definivano il dolore “forte”,
5 (31%) “moderato”, 2 (13%) “fortissimo” e 1 (6%)
“lieve”. Tra i soggetti affetti da T2DM, 68 (46%) definivano il dolore “moderato”, 51 (35%) “forte”, 14
(10%) “lieve”, 3 (2%) “fortissimo”, 1 (1%) “moderato/forte”; i 9 soggetti non rispondenti (6%) rientravano nel gruppo T2DM. I farmaci utilizzati per il
trattamento del dolore cronico sono riportati nella
tabella 5. La riduzione del dolore cronico risultava
“consistente” in 59 casi (50%), “scarsa” in 43 casi
(36%), “molto scarsa” in 15 casi (13%) e “completa”
in 1 caso (1%). Relativamente alla conoscenza della
L. 38/2010, soltanto 36 soggetti, pari all’8% degli intervistati, hanno affermato di averne notizia, 86
soggetti (19% degli intervistati) non hanno risposto
Tabella 1. Prevalenza del dolore.
Presenza dolore
N. soggetti (%)
No
241 (52)
Sì
221 (48)
Totale
462
Tabella 2. Rapporto tra genere e dolore.
Presenza
dolore
Genere F
n (%)
Genere M
n (%)
Non risponde
No
83 (39,71)
151 (62,40)
7
Sì
126 (60,29)
91 (37,60)
4
209
242
11
Totale
Tabella 3. Prevalenza del dolore cronico.
Presenza dolore
N. soggetti (%)
No
300 (65)
Sì
162 (35)
Totale
462
Tabella 4. Rapporto tra genere e dolore cronico.
Presenza
dolore
Genere F
n (%)
Genere M
n (%)
Non risponde
No
112 (53,59)
179 (79,97)
9
Sì
97 (46,41)
63 (26,03)
2
209
242
11
Totale
Tabella 5. Terapia per il dolore cronico.
Terapia (%)
N. soggetti con dolore cronico
Paracetamolo (23)
37
FANS (30)
51
combinazioni (15)
24
Glucocorticoidi (1)
2
Nessuna (27)
44
Oppioidi deboli (1)
1
Etanercept (1)
1
Pregabalin (1)
1
Gabapentin (1)
1
Totale
162
157
158
Recenti Progressi in Medicina, 105 (4), aprile 2014
alla domanda e ben 340 soggetti (73% degli intervistati) hanno dichiarato di non aver nessuna conoscenza della norma.
Conclusioni
I dati raccolti hanno evidenziato che la presenza
di dolore è maggiore nei soggetti di genere femminile, con una prevalenza del 60% rispetto al 38% dei
maschi. Non è stata riscontrata una relazione con
l’età, in particolare non si è rilevato un aumento
proporzionale anche se nella fascia di età 70-79 anni si raggiunge il picco massimo della prevalenza
sia del dolore in generale sia del dolore cronico. Il
24% dei soggetti affetti da dolore cronico, pari all’8%
del campione totale, ha descritto un dolore con caratteristiche tali da poter essere riferito a neuropatia, con una prevalenza simile a quella riscontrata
in Francia da Wu et al.4 ma molto inferiore a quella rilevata da Daousi et al.1 negli USA, da Abbot et
al.2 in Inghilterra, da Halawa et al.3 in Arabia e da
Devies nel Galles5. Anche se l’85% dei soggetti affetti da dolore cronico ha segnalato un’intensità del
dolore da “moderata” a “fortissima”, il 27% dei soggetti non effettuava terapia. Solo 4 soggetti su un
totale di 162 hanno riferito di effettuare una terapia
con oppioidi. In generale, i FANS sono la categoria
di farmaci maggiormente utilizzata. Questi dati indicano una tendenza al sottotrattamento del dolore
cronico e allo scarso utilizzo degli oppioidi. In termini di efficacia del trattamento, quasi il 50% dei
soggetti, infatti, con dolore cronico non riceveva un
soddisfacente beneficio dalla terapia. Va segnalato
che tra i 59 soggetti ipertesi con dolore cronico, 26
(pari al 44%) assumevano FANS malgrado il rischio
di danno renale. Occorre, infine, evidenziare lo scarso livello di conoscenza della legge 38, dopo più di 3
anni dalla sua approvazione anche in una popolazione che, per la presenza di una patologia cronica,
ha un frequente accesso ai servizi sanitari.
Ringraziamenti
Questo studio è stato realizzato sotto gli auspici dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD), della Fondazione Paolo Procacci e del Lions International (108L District of
I.T.A.L.Y) per il Lions Club di San Gemini-Terni dei Naharti.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Stefano Coaccioli
Clinica Medica Generale e Terapia Medica
Università di Perugia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria
Via Tristano di Joannuccio 1
05100 Terni
E-mail: [email protected]
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