modulo A_DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

MODULO A
RIF. ARCHIVIO. INTERNO
NUMERO
PRATICA
DOMANDA DI NULLA OSTA ALLO SCARICO ACQUE REFLUE ASSIMILABILI AL
DOMESTICO DERIVANTE DALLE ATTIVITA’ SOTTO ELENCATE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
il/la sottoscritto/a
codice fiscale
nato/a il
a
residente a
in qualità di
indirizzo
titolare
amministratore
rappresentante legale
della ditta (ragione sociale)
p.iva
con sede legale nel comune di
con sede legale in via
c.a.p.
tel
fax
pec
con attività di
data inizio attività
con sede operativa nel comune di
foglio
in via
mappale
sub
il referente in caso di comunicazioni/sopralluoghi è
tel.
AI SENSI DEL D.LGS. N. 152/2006 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI
CHIEDE
il nulla osta allo scarico in fognatura delle acque reflue aventi caratteristiche qualitative equivalenti a quelle
domestiche, ai sensi dell’art. 34 delle NTA del PTA della Regione Veneto, provenienti da attività:
alberghiera e della ristorazione (compresi bar, gelaterie, enoteche), ricreativa, di intrattenimento, turistica,
prescolastica, scolastica, universitaria, sportiva, culturale, associativa, commerciale, di servizi
magazzinaggio,
centro sportivo, palestre, piscine escluse quelle ad uso pubblico;
centro per il benessere fisico e per l’igiene della persona, parrucchiere, barbiere e istituti di bellezza;
comunicazioni, studio audio video registrazioni;
intermediazione monetaria, assicurativa, finanziaria, immobiliare;
informatica, studi professionali, compresi gli studi e ambulatori medici, odontoiatri, e uffici privati in genere;
pubblica amministrazione e difesa e uffici pubblici in genere;
laboratori artigianali di sartoria e abbigliamento con esclusione delle attività di pulitura a secco, tintura e finissaggio
chimico;
riparazione di beni di consumo (esclusi autoveicoli e simili);
attività di vendita al dettaglio di generi alimentari o altro commercio al dettaglio, anche con annesso laboratorio di
produzione finalizzato alla vendita stessa;
macellerie sprovviste del reparto di macellazione;
Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto
prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non
veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento
autorizzativo emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), ai sensi dell’art. 47
del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
• Di impegnarsi a rispettare la normativa vigente sugli scarichi ed in particolare il d.lgs.n. 152/2006 e s.m.i., il Piano di
Tutela delle Acque della Regione del Veneto e il Regolamento del servizio di fognatura e depurazione nell’A.T.O.
veronese.
M-Pcom7.2G-01
• Di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 28 comma 1 del Regolamento del servizio di fognatura e depurazione
nell’A.T.O. Veronese (che può essere consultato sul sito internet www.acqueveronesi.it alla pagina “ufficio produttivi”):
“l’attivazione di qualsiasi tipologia di scarico nella rete fognaria comporta l’automatico assoggettamento
dell’Utente alle disposizioni del regolamento, senza necessità di sottoscrizione di un contratto”, ed in
particolare si prende atto dell’articolo 21 comma 3, articolo 26, articolo 27, articolo 29 comma 6, articolo 30 del
Regolamento del servizio di fognatura e depurazione nell’A.T.O. Veronese.
• Di essere consapevole degli obblighi derivanti dalla vigente normativa sulla sicurezza nei luoghi di lavoro.
• Di essere consapevole che Acque Veronesi ha facoltà di dettare eventuali prescrizioni, tra cui anche l’installazione di
strumenti di misura del volume scaricato qualora nel corso dell’istruttoria tecnica ne sia evidenziata la necessità, come
previsto all’art. 22 comma 2 lettera b del Regolamento del servizio di fognatura e depurazione nell’A.T.O. Veronese.
• Di essere consapevole che in caso di variazioni nella titolarità dell’utenza o di modifiche al tipo di attività deve essere
presentata domanda per il rilascio di un nuovo nulla osta
• Di essere consapevole che l’Utente è responsabile di ogni danno a terzi o alle infrastrutture pubbliche che dovessero
derivare da carente manutenzione o pulizia o dalla mancata riparazione, nonché da uso difforme dal Regolamento per il
servizio di fognatura e depurazione nell’A.T.O. Veronese, dei manufatti d’allacciamento ubicati in suolo privato.
• Sono presenti n. ____ allacci in fognatura localizzati in via
_________________________________________,
dichiara inoltre che l’allacciamento è esistente e regolare, munito di ispezione e sifone come previsto dal Regolamento
per il servizio di fognatura e depurazione nell’A.T.O. Veronese.
• Che le acque meteoriche ricadenti su tetti e piazzali in uso all’attività non sono scaricate in fognatura.
• Che sono presenti un totale di addetti Stabili pari ___________ a ed un totale di addetti periodici pari a _________
• Che la fonte di approvvigionamento idrico è da
pubblico acquedotto con contatore numero _______________________e codice servizio ___________________
intestato a
Mc/anno prelevati
approvvigionamento autonomo con contatore numero ___________________e codice servizio ___________________
lettura alla data di presentazione della domanda
intestato a
Mc/anno prelevati
IN CASO DI PIU’ SERVIZI ALLEGARE ELENCO DETTAGLIATO
• Che prima dell’allaccio alla fognatura è posizionato
fossa Imhoff
fossa settica
condensa grassi
nessuno
• Che la planimetria/schema della rete degli scarichi allegata corrisponde allo stato di fatto
• Di essere consapevole che per l’espletamento della domanda di nulla osta è necessario allegare:
- documento di identità del dichiarante,
- visura della Camera di Commercio,
- planimetria/schema della rete degli scarichi,
- 2 marche da bollo da 16 € (la procedura SUAP – “www.impresainungiorno.gov.it”-prevede l’indicazione
dell’identificativo delle marche da bollo sul modulo da compilare on-line),
- dichiarazione ai sensi del d.lgs.n. 81/2008 relativamente ai rischi presenti in azienda in caso di sopralluogo.
• Ricevuta di presentazione di attivazione/voltura del servizio acquedotto.
• Di essere consapevole che nel caso di informazione incompleta la presente domanda può essere sospesa per un periodo
di 30 giorni, al fine di acquisire tutte le informazioni necessarie, e di essere altresì consapevole che trascorsi i 30 giorni,
in caso di mancata integrazione della documentazione, la domanda sarà respinta.
Il sottoscritto, informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.LGS. 196/03, autorizza, ai sensi e per gli effetti del D.LGS
196/03, Acque Veronesi s.c. a r.l. al tratta mento dei dati sopra riportati prescritti dalle disposizioni di legge vigenti, ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti, dati che verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
(luogo)_______________________il ____/____/________ il sottoscritto ______________________________________
Firma e Timbro
M-Pcom7 2G-27
MODULO DI CONTROLLO DEI RISCHI SPECIFICI
( D.LGS. 81/08)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
CODICE FISCALE
NATO/A IL
A
RESIDENTE A
IN QUALITÀ DI
DELLA DITTA:
INDIRIZZO
TITOLARE
AMMINISTRATORE
RAPPRESENTANTE LEGALE
(RAGIONE SOCIALE)
PRENDE ATTO CHE:
ai sensi dell’art. 26 - vigilanza e controllo - del Regolamento per il Servizio di Fognatura e Depurazione dell’A.T.O. Veronese
1.
oltre alle visite tecniche per la verifica della regolare esecuzione delle opere di allacciamento, il gestore è autorizzato a
disporre tutte le ispezioni, i controlli e i prelievi che ritenga necessari, in ottemperanza a quanto previsto agli artt. 128 e 129 del d.
lgs. 3 aprile 2006, n. 152. il titolare dello scarico è tenuto a fornire le informazioni richieste e a consentire l'accesso ai luoghi dai
quali origina lo scarico.
2.
per le l’attività di vigilanza e controllo in ordine agli scarichi idrici, fatte salve le competenze attribuite alla polizia giudiziaria e
alle altre forze di polizia indicate nell’art. 135, 2° comma, del d. lgs. 3 aprile 2006 n. 152, il gestore si avvale di proprio personale
tecnico o di personale esterno espressamente incaricato, che assume la qualifica di incaricato di un pubblico servizio, ai sensi e per
gli effetti di cui all’art. 358 del codice penale, ed è abilitato a compiere sopralluoghi od ispezioni all'interno dell’insediamento
produttivo o civile, alla presenza del titolare dello scarico o di suo delegato, al fine di verificare la natura e l’accettabilità degli
scarichi, la funzionalità degli impianti di pretrattamento e l'osservanza delle norme vigenti in materia.
- il personale di Acque Veronesi si qualificherà esibendo il tesserino di riconoscimento.
- il personale di Acque Veronesi provvederà ad effettuare il prelievo e non ad aprire il chiusino del pozzetto di campionamento
- Il personale di Acque Veronesi ha a disposizione per svolgere la propria attività tutti i DPI elencati di seguito. Le caselle barrate
corrispondono ai DPI che il personale porterà con sé per la specifica attività sopra individuata:
-
elmetto di sicurezza
mascherina antipolvere P3S
tuta monouso con protezione ad agenti chimici
scarpe antinfortunistiche
guanti monouso con protezione ad agenti chimici/biologici
guanti di pelle
DICHIARA CHE
Il personale di Acque Veronesi sarà accompagnato dal Sig.____________________________________o in sua assenza dal
Sig._______________________________________Sarà cura del proprio personale aprire il chiusino del pozzetto di prelievo e
controllo. L’azienda ospitante si impegna a consegnare in fase di accesso il piano di emergenza evacuazione (anche su
brochure) al personale di Acque Veronesi incaricato del controllo. I fattori di rischio presenti in azienda sono:
automezzi in movimento
macchine in lavorazione
passaggio in zone polverose
passaggio in zone rumorose
caduta oggetti dall’alto
esposizione ad agenti biologici
esposizione ad agenti chimici
altro(_______________________________)
A fronte dei rischi specifici presenti sopra esposti, l’Azienda utente si impegna a dotare il personale di Acque Veronesi dei
seguenti DPI ulteriori:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto, informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.LGS. 196/03, autorizza, ai sensi e per gli effetti del D.LGS 196/03,
Acque Veronesi s.c. a r.l. al tratta mento dei dati sopra riportati prescritti dalle disposizioni di legge vigenti, ai fini del procedimento
per il quale sono richiesti, dati che verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
(luogo)_______________________il ____/____/________ il sottoscritto ______________________________________
Firma e Timbro
M-Pcom7 2G-27