algoritmi e percorsi diagnostico-terapeutici tumori germinali dell`adulto

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algoritmi e percorsi diagnostico-terapeutici tumori germinali dell`adulto
ALGORITMI E PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
TUMORI GERMINALI DELL’ADULTO
Aggiornamento: Gennaio 2011
DIAGNOSI
CLINICA
Tumefazione scrotale palpabile
STANDARD
Ecografia transcrotale
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Ecografia con m.d.c.* (CEUS)
Determinazione marcatori
tumorali1
Riscontro ecografico di lesione
intra-testicolare non palpabile
Determinazione marcatori
tumorali1
Ecografia con m.d.c. (CEUS)
RMN testicolare
ROL – Linee Guida – Tumori Germinali dell’adulto (Gennaio 2011)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL T *
STANDARD
CLINICA
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
TESTICOLO CONTRO-LATERALE PRESENTE
Almeno un marcatore tumorale1
positivo
Orchifunicolectomia con
incisione inguinale
Lesione del testicolo di diametro
> 2 cm con marcatori negativi 1
Inguinotomia esplorativa e
biopsia intraoperatoria con
eventuale decisione immediata
per orchifunicolectomia
Lesione del testicolo di diametro
≤ 2 cm OPPURE lesioni multiple
di piccole dimensioni con
marcatori negativi1
Inguinotomia esplorativa e
biopsia intraoperatoria con
eventuale decisione immediata
per orchifunicolectomia
Possibile omissione di
orchifunicolectomia in pazienti
con malattia avanzata e con
almeno un marcatore specifico
elevato (non LDH) che
necessitano trattamento
immediato
Orchifunicolectomia con
incisione inguinale
TESTICOLO CONTRO-LATERALE ASSENTE
Lesione diametro > 2 cm e
almeno un marcatore positivo1
Inguinotomia esplorativa e
biopsia intraoperatoria con
eventuale decisione immediata
per orchifunicolectomia
Orchifunicolectomia radicale con
incisione inguinale
Lesione diametro ≤ 2 cm
Inguinotomia esplorativa e
biopsia intraoperatoria 
resezione parziale del testicolo
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Orchifunicolectomia
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TRATTAMENTO IN CASO DI TIN *
CLINICA
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
TIN (testicolo contro laterale
presente)
Orchifunicolectomia con
incisione inguinale
Sorveglianza
TIN (testicolo contro laterale
assente)
Radioterapia sul testicolo
residuo (18 Gy)
Sorveglianza
SPERIMENTALE
Orchifunicolectomia con
incisione inguinale
TIN bilaterale
Sorveglianza
Orchifunicolectomia bilaterale
Radioterapia sui testicoli (18 Gy
per gonade)
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STADIAZIONE DOPO CHIRURGIA DEL T*
STANDARD
ISTOTIPO
Seminoma (alfafetoproteina
normale)
Marcatori tumorali1 post orchifunicolectomia
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
TC torace-addome-pelvi con m.d.c.
RMN addome-pelvi con m.d.c.
Rx torace
Non-seminoma
TC addome e pelvi con m.d.c.
FDG-PET nei casi di malattia
metastatica
Marcatori tumorali1 postorchifunicolectomia
RMN torace-addome-pelvi con
m.d.c.
TC torace-addome-pelvi con m.d.c.
TC cranio con m.d.c. in caso di
malattia a buona prognosi e
presenza di metastasi polmonari
TC cranio con m.d.c. in caso di
malattia a cattiva prognosi
OPPURE a prognosi intermedia e
presenza di metastasi polmonare
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DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLA MALATTIA EXTRAGONADICA
CLINICA
Massa occupante spazio lungo
linea mediana nel maschio
STANDARD
Marcatori tumorali1
TC torace-addome-pelvi con
m.d.c.
TC cranio con m.d.c. in caso di
malattia a cattiva prognosi
OPPURE a prognosi intermedia e
presenza di metastasi polmonari
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
RMN torace-addome-pelvi con
m.d.c.
FDG-PET in caso si seminoma
Possibile omissione della biopsia
se alfafetoproteina elevata
Ecografia testicolare
Biopsia della massa con
approccio meno invasivo
possibile
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TRATTAMENTO

Discussione collegiale del caso e adeguato consenso informato del paziente in ogni fase della malattia

Consigliata revisione della diagnosi istologica presso centri d’esperienza

La chirurgia - esclusa la chirurgia del T - è raccomandata presso centri d’esperienza
NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Estensione della malattia (TNM 2009)
TRATTAMENTO ALL’ESORDIO
Stadio I
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
Trattamento risk-adapted:
Trattamento non risk-adapted:
IF Low-risk / IA (assenza di
invasione vascolare):
SPERIMENTALE
Sorveglianza
RPLND
Sorveglianza
Chemioterapia PEB x 2 cicli
RPLND *
Chemioterapia PEB x 2 cicli
IF High-risk / IB (presenza di
invasione vascolare):
Chemioterapia PEB x 2 cicli
RPLND
Sorveglianza
Stadio IS - marcatori positivi
post-chirurgia
Chemioterapia: PEB (numero
di cicli in relazione a categoria
prognostica)2
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RPLND
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NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Estensione della malattia (TNM 2009)
TRATTAMENTO ALL’ESORDIO
STANDARD
Stadio IIA - marcatori
negativi post-chirurgia
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
[Opzione 1] Chemioterapia:
PEB (numero di cicli in
relazione a categoria
prognostica)
[Opzione 2]
RPLND
Osservazione e restaging a 46 settimane:
- IF regressione: trattamento
come stadio I
- IF stabile: [Opzione 1] o
[Opzione 2]
- IF progressione:
Chemioterapia PEB
(numero di cicli in
relazione a categoria
prognostica)
Stadio IIA - marcatori
positivi post-chirugia
Chemioterapia:
PEB (numero di cicli in
relazione a categoria
prognostica)
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RPLND
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NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Estensione della malattia (TNM 2009)
TRATTAMENTO ALL’ESORDIO
STANDARD
Malattia avanzata
(metastatica o extragonadica)
Chemioterapia:
PEB (numero di cicli in
relazione a categoria
prognostica)
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
IF controindicata bleomicina:
PE x 4 cicli solo nella categoria
a buona prognosi
PEI OPPURE VIP nella
categoria a prognosi
intermedia o cattiva
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NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Estensione della malattia (TNM 2009)
TRATTAMENTO ALL’ESORDIO
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Trattamento pN dopo RPLND primaria (qualsiasi stadio clinico)
pN0
Sorveglianza
pN1 (IIA patologico)
Sorveglianza
pN2 (IIB patologico)
Sorveglianza
Chemioterapia adiuvante
PEB x 2 cicli (pazienti non
idonei per sorveglianza)
Chemioterapia adiuvante
PEB x 2 cicli (pazienti non
idonei per sorveglianza)
pN3 (IIC patologico)
Chemioterapia adiuvante
PEB x 2 cicli
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Sorveglianza
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SEMINOMA DEL TESTICOLO
Estensione della malattia (TNM 2009)
TRATTAMENTO ALL’ESORDIO
STANDARD
Stadio I
Sorveglianza
Radioterapia (stazioni
paraortiche 20 Gy in 10
frazioni)
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Considerare fattori di rischio
(diametro del T ≥ 4 cm e
invasione rete testis):
Chemioterapia con
carboplatino AUC 7 (1-2
somministrazioni)
Radioterapia estesa ai
linfonodi iliaci (dog-leg, 20
Gy)
Sorveglianza
Stadio IIA
Ogni T N1 (≤ 2 cm)
Stadio IIB
Radioterapia (linfonodi
paraaortici e iliaci
omolaterali (30 Gy)
Chemioterapia (PEB x 3
cicli OR PE x 4 cicli)
Chemioterapia (PEB x 3
cicli OR PE x 4 cicli)
Radioterapia (linfonodi
paraaortici e iliaci
omolaterali (30 Gy e boost
6 Gy su N+) (IF ≤ 3 cm)
Ogni T N2 (>2-5 cm)
Stadio IIC
Vedi malattia metastatica
Ogni T N3
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SEMINOMA DEL TESTICOLO
Estensione della malattia (TNM 2009)
TRATTAMENTO ALL’ESORDIO
STANDARD
Stadio III
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Vedi malattia metastatica
Stadio IIIA – IIIB - IIIC
Malattia avanzata
(metastatica o extragonadica)
IF controindicata bleomicina:
Chemioterapia PEB
(numero di cicli in relazione
a categoria prognostica)3
PE x 4 cicli solo nella
categoria a buona prognosi
PEI oppure VIP nella
categoria a prognosi
intermedia o cattiva
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NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Risposta a chemioterapia di I linea4
TRATTAMENTO DOPO LA TERAPIA INIZIALE
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
Remissione clinica
completa
Sorveglianza
Remissione clinica parziale
Chirurgia della malattia
residua
Sorveglianza (pazienti con
RP > 90% e assenza di
teratoma nel T primitivo
OPPURE pazienti non
suscettibili di chirurgia)
Sorveglianza
Chirurgia (pazienti con
teratoma nel T primitivo,
OPPURE non idonei a
sorveglianza)
Residuo > 1 cm
Remissione clinica parziale
Residuo < 1 cm
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SPERIMENTALE
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NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Risposta a chemioterapia di I linea4
TRATTAMENTO DOPO LA TERAPIA INIZIALE
STANDARD
Non risposta /
progressione
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
IF non risposta / progressione
biochimica con o senza
progressione dimensionale:
Chemioterapia di II linea
IF marcatori normalizzati e
progressione dimensionale:
Chirurgia radicale (sindrome
del teratoma che cresce)
Accertamento istologico
mini-invasivo
IF presenza di ca. vitale:
chemioterapia di II linea
IF presenza di teratoma:
considerare chirurgia
IF presenza di tessuto
fibronecrotico:
programma di
sorveglianza *
*
Nota: in caso di assenza documentata di malattia a biopsia, il programma di follow-up può essere considerato analogo a quello previsto per la neoplasia
germinale non seminomatosa “malattia metastatica sedi multiple”
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NON SEMINOMA DEL TESTICOLO
Risposta a chemioterapia di I linea4
TRATTAMENTO DOPO LA TERAPIA INIZIALE
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Trattamento dopo chirurgia del residuo post-chemioterapia
RC patologica: fibrosi e
necrosi o teratoma
Carcinoma residuo
Sorveglianza
IF ≤ 1 fattore sfavorevole sec.
criteri internazionali Fizazi (cattiva
prognosi all’esordio; volume
residuo >10%, chirurgia non
radicale):
Sorveglianza
IF > 1 fattori sfavorevoli sec. criteri
internazionali Fizazi (cattiva
prognosi all’esordio; volume
residuo >10%, chirurgia non
radicale):
Chemioterapia di II linea
Sorveglianza
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SEMINOMA DEL TESTICOLO
Risposta al trattamento 4
TRATTAMENTO DOPO LA TERAPIA INIZIALE
STANDARD
Remissione completa
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Sorveglianza
(alfafetoproteina negativa
all’esordio)
Malattia residua ≤ 3 cm
Sorveglianza
IF PET negativa:
Sorveglianza
Nota:
consultare sezione “Follow-up malattia IF PET positiva:
avanzata, seminoma: malattia solo
Ritrattamento (chirurgia oppure
retro peritoneale, persistenza di
Radioterapia 5 del residuo)
residuo”
Nota:
se disponibile PET: consultare
sezione “Follow-up malattia avanzata,
seminoma: malattia solo retro
peritoneale, persistenza di residuo”
Malattia residua > 3 cm
Sorveglianza
IF PET negativa:
Sorveglianza
IF PET positiva:
Ritrattamento (chirurgia oppure
chemioterapia oppure
Radioterapia5 del residuo)
Sorveglianza
Progressione o recidiva
Chemioterapia
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Radioterapia
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RISTADIAZIONE durante e dopo chemioterapia
ISTOTIPO
Seminoma
STANDARD
Determinazione dei marcatori
tumorali ad ogni ciclo di terapia
e TC addome e pelvi con
m.d.c. al termine del
trattamento
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
RMN addome-pelvi con m.d.c.
IF marcatori negativi e malattia a
prognosi intermedia:
Restaging anche dopo 2 cicli
Non-seminoma
Determinazione dei marcatori
tumorali ad ogni ciclo di terapia
e restaging con esami previsti
per lo staging al termine del
trattamento.
RMN torace-addome-pelvi con
m.d.c.
IF marcatori negativi e malattia a
prognosi intermedia o cattiva:
restaging iconografico anche
dopo 2 cicli
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MALATTIA RECIDIVA O NON RESPONSIVA DOPO I LINEA
CLINICA
Early recurrence (entro 2 anni)
STANDARD
4 cicli di chemioterapia di II linea
a dosi standard a base di
Cisplatino a 3 farmaci:
- VIP / PEI
- TIP
- VeIP / PVI
seguiti da Chirurgia del residuo
(considerare chirurgia per ogni
residuo indipendentemente dal
diametro)
Late recurrence (dopo 2 anni)
4 cicli di chemioterapia di II linea
a dosi standard a base di
Cisplatino a 3 farmaci:
- VIP / PEI
INDIVIDUALIZZATA
SPERIMENTALE
Chemioterapia ad alte dosi
(condizionamento tandem) e
reinfusione di cellule staminali
ematopoietiche autologhe
seguita sempre da Chirurgia del
residuo (considerare chirurgia
per ogni residuo
indipendentemente dal
diametro)
Chemioterapia ad alte dosi
(condizionamento tandem) e
reinfusione di cellule staminali
ematopoietiche autologhe
seguita sempre da Chirurgia del
residuo
- TIP
- VeIP / PVI
seguita sempre da Chirurgia
del residuo OPPURE
Chirurgia della recidiva (IF
fattibile)
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MALATTIA RECIDIVA O NON RESPONSIVA DOPO II LINEA
CLINICA
STANDARD
Malattia recidiva o non
responsiva dopo II linea
INDIVIDUALIZZATA
SPERIMENTALE
4 cicli di chemioterapia di III linea
a dosi standard a 2-3 farmaci.
Considerare impiego di Platino
(se possibile ancora Cisplatino)
in associazione con Taxani /
Gemcitabina (TPG, Oxali-Gem,
Tax-Gem) seguita sempre da
Chirurgia del residuo
Chemioterapia ad alte dosi
(condizionamento tandem) e
reinfusione di cellule staminali
ematopoietiche autologhe
seguita sempre da Chirurgia del
residuo
Chemioterapia orientata per
malattia da sinciziotrofoblasto
(elevazione della sola betahCG): EMA/CO
Chirurgia della recidiva (IF
fattibile)
Etoposide per os
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* Abbreviazioni
m.d.c.
T
TIN
RT
RPNLD
PEB
Mezzo di contrasto
Tumore
Neoplasia Intraepiteliale Testicolare
Radioterapia
Linfoadenectomia Retroperitoneale
Platino, Etoposide, Bleomicina
Note
1.
2.
3.
Marcatori tumorali: alfafetoproteina, beta-HCG, LDH.
Tre cicli di chemioterapia se malattia a prognosi buona, quattro cicli di chemioterapia se malattia a prognosi intermedia o cattiva.
Classificazione IGCCCG (International Germ Cell Consensus Classification Group) del 1997
Prognosi buona
Sopravvivenza a 5 anni = 90%
Tumori primitivi del testicolo o retroperitoneali e bassi livelli di marcatori e assenza di
metastasi viscerali non polmonari
Seminoma
Bassi livelli dei marcatori: AFP < 1.000 ng / ml, β-HCG < 5.000 IU / l e
LDH < 1,5 volte livello normale
Non seminoma
Qualunque localizzazione primitiva del tumore e livello dei marcatori e assenza di metastasi
viscerali non polmonari
Prognosi intermedia
Sopravvivenza a 5 anni = 75%
Non seminoma
Tumori primitivi del testicolo o retroperitoneali e intermedi livelli di marcatori e assenza di
metastasi viscerali non polmonari
Seminoma
Qualunque localizzazione primitiva del tumore e livello dei marcatori e presenza di metastasi
viscerali non polmonari (es. Fegato, SNC, Osso)
Prognosi sfavorevole
Intermedi livelli dei marcatori: AFP 1.000-10.000 ng / ml, β-HCG
5.000-50.000 IU / l o LDH 1,5 – 10 volte livello normale
Sopravvivenza a 5 anni = 50%
Non seminoma
Tumori primitivi del mediastino o del testicolo o retroperitoneali e alti livelli di marcatori o
presenza di metastasi viscerali non polmonari (es. Fegato, SNC, Osso)
Seminoma
Alti livelli del marcatori: AFP > 10.000 ng / ml, β-HCG > 50.000 IU / l o
LDH > 10 volte livello normale
Non esiste classificazione a prognosi sfavorevole
4.
Valutata mediante imaging secondo criteri RECIST versione 1.1 (Eisenhauer et al. EJC 45, 2009: 228 –247) e marcatori tumorali ad almeno 30 giorni
dall’avvio dell’ultimo ciclo di chemioterapia.
5.
Radioterapia NON indicata nei seguenti casi: rene a ferro di cavallo, rene pelvico e malattie infiammatorie croniche intestinali. Inoltre NON consigliata in
casi di soggetti monorene o adenopatia all’ilo renale.
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