2012 Modello iscrizioni torneo mauro gagliardi calcio a 5

RESPONSABILE SQUADRA Sig. ____ ____________________________________________
Spettabile C.S.A.IN.
VIA_______________ ___________________________________________ CAP ____________
Comitato Provinciale di Bari
RECAPITI ______________________________________________________________________
Casella Postale n° 145 - 70056 Molfetta
Torneo Provinciale Amatoriale CSAIN di calcio a 5 maschile
“2° MEMORIAL MAURO GAGLIARDI”
GAGLIARDI”
ISCRIZIONI SQUADRA (denominazione)__________________________________________
Nota bene: il presente modello va fatto pervenire personalmente o spedito in fax con la copia
della ricevuta del versamento di iscrizione al torneo, entro lunedì 23 gennaio 2012 al n°
0803354545.
Numero
Tessera CSAIN
Cognome e Nome
Luogo e data di
nascita
Indirizzo preciso
(3)Data scadenza
certificato di
idoneità
1
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
Città
c.a.p.
2
3
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12
Per le spese di iscrizione al torneo si allega copia del versamento del bollettino postale o bonifico
sul conto intestato a :CSAIN Comitato Provinciale di Bari – n° conto: 000073245755 - codice CAB:
04000 - codice ABI: 07601 – codice CIN: Y con causale: iscrizione e cauzione
n°
_________squadre Torneo provinciale amatoriale CSAIN di calcio a 5 maschile denominato “2°
MEMORIAL MAURO GAGLIARDI”.
Il sottoscritto Presidente ………………………..…….…………………….. attesta l’autenticità dei dati anagrafici sopra
(Cognome e Nome)
riportati e nello specifico (3) dichiara di assumere la piena responsabilità che tutti i giocatori in lista
che hanno regolare certificato di idoneità sportiva non agonistica e di adoperarsi in tempo utile nel
richiedere a coloro che hanno in scadenza il certificato di idoneità il rinnovo del medesimo.
Timbro
Comitato
CSAIN
IL PRESIDENTE DELLA SQUADRA
(o chi ne fa le veci)
……………………………………………..…………