Special Issue 4 - Ospedale di Alessandria

Transcript

ISSN: 2279-9761
Working paper of public health
[Online]
Working Paper
of Public Health
Special Issue nr. 4
OSPEDALE SENZA DOLORE
DIECI ANNI DI ATTIVITÀ
La serie di Working Paper of Public Health (WP) dell’Azienda Ospedaliera
review). L’utilizzo del peer review costringerà gli autori ad adeguarsi ai
di Alessandria è una serie di pubblicazioni online ed Open Access,
migliori standard di qualità della loro disciplina, così come ai requisiti
progressiva e multi disciplinare in Public Health (ISSN: 2279-9761). Vi
specifici del WP. Con questo approccio, si sottopone il lavoro o le idee di un
rientrano pertanto sia contributi di medicina ed epidemiologia, sia contributi
autore allo scrutinio di uno o più esperti del medesimo settore. Ognuno di
di economia sanitaria e management, etica e diritto. Rientra nella politica
questi esperti fornirà una propria valutazione, includendo anche suggerimenti
aziendale tutto quello che può proteggere e migliorare la salute della
per l'eventuale miglioramento, all’autore, così come una raccomandazione
comunità attraverso l’educazione e la promozione di stili di vita, così come
esplicita al Responsabile Scientifico su cosa fare del manoscritto (i.e.
la prevenzione di malattie ed infezioni, nonché il miglioramento
accepted o rejected).
dell’assistenza (sia medica sia infermieristica) e della cura del paziente. Si
Al fine di rispettare criteri di scientificità nel lavoro proposto, la revisione sarà
prefigge quindi l’obiettivo scientifico di migliorare lo stato di salute degli
anonima,
individui e/o pazienti, sia attraverso la prevenzione di quanto potrebbe
condizionarla sia mediante l’assistenza medica e/o infermieristica
finalizzata al ripristino della stessa.
Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente gli autori, le opinioni
espresse non implicano alcuna responsabilità da parte dell'Azienda
Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria.
così
come
l’articolo
revisionato
(i.e.
double
blinded).
Diritto di critica:
Eventuali osservazioni e suggerimenti a quanto pubblicato, dopo opportuna
valutazione di attinenza, sarà trasmessa agli autori e pubblicata on line in
apposita sezione ad essa dedicata.
Questa iniziativa assume importanza nel confronto scientifico poiché stimola
la dialettica e arricchisce il dibattito su temi d’interesse. Ciascun
La pubblicazione è presente in: Directory of Open Access Journals (DOAJ);
professionista avrà il diritto di sostenere, con argomentazioni, la validità delle
Google Scholar; Academic Journals Database;
proprie osservazioni rispetto ai lavori pubblicati sui Working Paper of Public
Comitato Scientifico:
Dr. Nicola Giorgione (Presidente)
Health.
Nel dettaglio, le norme a cui gli autori devono attenersi sono le seguenti:
Dr. Luciano Bernini (Vice-Presidente)
Dr. Francesco Arena

I manoscritti devono essere inviati alla Segreteria esclusivamente in
Dr. Massimo Desperati
formato
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[email protected]);
Dr. Ivo Casagranda

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e-mail
dedicato
(i.e
A discrezione degli autori, gli articoli possono essere in lingua italiana o
accompagnare il testo con due riassunti: uno in inglese ed uno in
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all’indirizzo
inglese. Nel caso in cui il manoscritto è in lingua italiana, è possibile
Dr.ssa Lorella Gambarini
Dr. Claudio Pesce
elettronico
italiano, così come il titolo;

Ogni articolo deve indicare, se applicabile, i codici di classificazione
JEL (scaricabili al sito: http://www.econlit.org/subject_descriptors.html)
Dr. Salvatore Petrozzino
e le Keywords, nonché il tipo di articolo (i.e. Original Articles, Brief
Dr. Giuseppe Spinoglio
Reports oppure Research Reviews;
Comitato di Direzione:

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Dr. Ennio Piantato
L’abstract è il riassunto dell’articolo proposto, pertanto dovrà indicare
chiaramente: Obiettivi; Metodologia; Risultati; Conclusioni;
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Gli articoli dovrebbero rispettare i seguenti formati: Original Articles
Responsabile:
(4000 parole max., abstract 180 parole max., 40 references max.); Brief
Dr. Antonio Maconi
Reports (2000 parole max., abstract 120 parole max., 20 references
telefono: +39.0131.206818
max., 2 tabelle o figure) oppure Research Reviews (3500-5000 parole,
email: [email protected]
fino a 60 references e 6 tabelle e figure);
Segreteria:

1.5). Le note, che vanno battute in apice, non possono contenere
Roberto Ippoliti, Ph.D.
esclusivamente riferimenti bibliografici. Inoltre, la numerazione deve
telefono: +39.0131.206819
email: [email protected]
essere progressiva;

Norme editoriali:
più Autori, indicare nel testo il cognome del primo aggiungendo et al;
a discrezione dell’autore. Sarà garantita la sottomissione di manoscritti a
tutti gli altri Autori verranno citati nei riferimenti bibliografici alla fine
tutti coloro che desiderano pubblicare un proprio lavoro scientifico nella
linee guida editoriali. Il Responsabile Scientifico di redazione verificherà
che gli articoli sottomessi rispondano ai criteri editoriali richiesti. Nel caso
I riferimenti bibliografici vanno inseriti nel testo riportando il cognome
dell’Autore e l’anno di pubblicazione (e.g. Calabresi, 1969). Nel caso di
Le pubblicazioni potranno essere sia in lingua italiana sia in lingua inglese,
serie di WP dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria, purché rientrino nelle
I testi vanno inviati in formato Word (Times New Roman, 12, interlinea
del testo.

I riferimenti bibliografici vanno elencati alla fine del testo in ordine
alfabetico (e cronologico per più opere dello stesso Autore).
in cui lo si ritenga necessario, lo stesso Responsabile valuterà l’opportunità
o meno di una revisione a studiosi o ad altri esperti, che potrebbero o meno
aver già espresso la loro disponibilità ad essere revisori per il WP (i.e. peer
Nel sottomettere un manoscritto alla segreteria di redazione, l'autore accetta
tutte le norme quì indicate.
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
Special Issue nr. 4/2013
Presentiamo la quarta uscita del Working Paper dedicata a trasmettere gli interventi condotti
al Convegno del 5 Dicembre 2012, organizzato dal Comitato per L’Ospedale Senza Dolore
“OSPEDALE SENZA DOLORE: DIECI ANNI DI ATTIVITA'”. Nello specifico in questo
numero vengono pubblicati gli interventi appartenenti alla
SESSIONE IV : REALIZZAZIONE E PROSPETTIVE.
Nella prima parte della pubblicazione compaiono le slide relative all’intervento del Dr.
Angelo Chiappano sul “Trattamento del dolore acuto in Pronto Soccorso”. Il Dr.Chiappano
da anni collabora con il Comitato come referente di un’area critica per la tutela della Salute
del cittadino, area che, nonostante le difficoltà legate alla complessità organizzativa e di
comunicazione che questo Servizio è chiamato a gestire con l’utenza, ha sviluppato nel corso
di questi anni una particolare attenzione al problema dolore, implementando anche modelli di
validazione empirica del dato con tesi di specialità.
Nella seconda e terza parte della pubblicazione riportiamo le slide degli interventi della
Dr.ssa Giovanna Bellotti :" Nuove prospettive farmacologiche per il controllo del dolore
oncologico" e la Dr.ssa Elisa Spiota :"Nuove prospettive psicologiche nel controllo del dolore
oncologico” che hanno presentato le principali questioni delle strategie di intervento in
ambito oncologico, in una presentazione di sintesi in cui certo non si può esaurire tutta la
complessità tecnica e simbolica con cui si misurano gli operatori a fianco di questa tipologia
di malati.
Antonio Pepoli
1
Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 4
Prima Presentazione
Angelo Chiappano
TRATTAMENTO DEL
DOLORE ACUTO IN PRONTO
SOCCORSO
Alessandria, 5 dicembre 2012
Angelo Chiappano
1
PRONTO SOCCORSO
OSPEDALE
“SS ANTONIO E BIAGIO”
ALESSANDRIA
CIRCA 120 ACCESSI AL GIORNO
CIRCA IL 70% DEI PAZIENTI ACCEDONO IN
OSPEDALE PER LA COMPARSA DI UN DOLORE
Angelo Chiappano
2
Valutazione iniziale effettuata in “TRIAGE”
Il termine TRIAGE deriva dal verbo francese
"trier" (scegliere, classificare);
metodo di valutazione e selezione
immediata usato per assegnare il grado di
priorità di trattamento quando si è in
presenza di molti pazienti.
Angelo Chiappano
3
Il concetto di Triage ha origini dalla Medicina Militare
del XVII secolo, ove, in presenza di numerosi feriti, si
doveva valutare chi necessitasse prima delle cure
In Italia la funzione
di triage è attivata nelle
unità operative di pronto
soccorso-accettazione con oltre 25.000 accessi per anno
E’ svolto da PERSONALE INFERMIERISTICO
esperto e specificatamente formato
Angelo Chiappano
4
L'ATTIVITA' DI TRIAGE SI ARTICOLA IN:
-
accoglienza
- raccolta di dati anagrafici ed anamnestici
- raccolta di eventuale documentazione medica
- di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori
- rilevamento parametri vitali
- valutazione del sintomo di presentazione
- registrazione
- assegnazione codice di gravità
-
Angelo Chiappano
gestione dell'attesa
secondo un protocollo validato
e firmato dal responsabile
del servizio
i pazienti in attesa della visita medica
possono variare (migliorare o peggiorare)
le proprie condizioni cliniche,
è quindi parte integrante dell’intero processo
di triage la rivalutazione periodica della
congruità dei codici colore assegnati.
5
PARAMETRI VITALI
Pressione Arteriosa
Frequenza cardiaca
Saturimetria
Temperatura corporea
Frequenza respiratoria
Intensità del dolore
valutata mediante SCALA NUMERICA
VERBALE (VNS)
Angelo Chiappano
6
I codici di gravità, in analogia con i criteri
definiti dal decreto del Ministero della
Sanità del 15 maggio 1992, vengono
articolati in quattro categorie e identificati
con codice colore
codice rosso
codice giallo
codice verde
codice bianco
Angelo Chiappano
7
Angelo Chiappano
8
Dal 1 gennaio 2012 al 30 giugno 2012 al PS
dell’Az Ospedaliera di Alessandria sono giunti
19.653 pazienti;
-
Angelo Chiappano
438
6.329
11.667
1.219
CODICI ROSSI
CODICI GIALLI
CODICI VERDI
CODICI BIANCHI
9
Sui 19.653 pazienti giunti in PS tra l’1
gennaio 2012 ed il 30 giugno 2012 il dolore
è stato valutato in 12.886 soggetti (65,5%)
In particolare il dolore è stato valutato in:
-
Angelo Chiappano
106 su
426
4.981 su 6.329
7.313 su 11.667
486 su 1.219
codici rossi
(24,8%)
codici gialli
(78,7%)
codici verdi
(62,6%)
codici bianchi (39,8%)
10
per i CODICI ROSSI la valutazione
medica è immediata
per i CODICI GIALLI è dilazionata di alcuni
minuti
per i CODICI VERDI e BIANCHI spesso
l'attesa dura ore
Angelo Chiappano
11
LA LUNGA ATTESA PER I CODICI NON
CRITICI DIPENDE
- dalla gravità dei malati presenti in visita in quel
momento
- dall'iperafflusso
- dalla necessità di prestare cure a numerosi paziente
spesso 'degenti' in pronto soccorso in attesa di posto
letto
- dall'aumentato numero di trattamenti e procedure
eseguite in DEA (es. trombolisi ai pazienti affetti da ictus
cerebri, posizionamento di CVC, gestione e
stabilizzazione di pazienti critici) che fino ad alcuni anni
fa venivano effettuate all'interno dei reparti di degenza
Angelo Chiappano
12
IL MANCATO RAPIDO
TRATTAMENTO DEL DOLORE
RISULTA ESSERE UNO DEI PRINCIPALI
MOTIVI DI
INSODDISFAZIONE
DA PARTE DEI PAZIENTI CHE
ACCEDONO AI DIPARTIMENTI DI
EMERGENZA
Angelo Chiappano
13
CARTA DEI DIRITTI SUL DOLORE INUTILE
PRESENTATA DAL TRIBUNALE PER I
DIRITTI DEL MALATO IL 28 APRILE 2006 A
ROMA PREVEDE CHE:
“CIASCUN INDIVIDUO HA IL DIRITTO A
VEDERE ALLEVIATA LA PROPRIA
SOFFERENZA NELLA MANIERA PIU'
EFFICACE E TEMPESTIVA POSSIBILE”
Angelo Chiappano
14
E’ STATO DEFINITO UN PROTOCOLLO
SECONDO IL QUALE IL PAZIENTE
VIENE TRATTATO CON ANALGESICI
ALL'INGRESSO IN PRONTO
SOCCORSO, ALL'ATTO DEL TRIAGE,
PRIMA DELLA VISITA MEDICA
Angelo Chiappano
15
- LA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO E'
EFFETTUATA DALL'INFERMIERE DI TRIAGE;
L'ARTICOLO 34 DEL CODICE DEONTOLOGICO 2009
APPROVATO DAL COMITATO CENTRALE DELLA
FEDERAZIONE E DAL CONSIGLIO NAZIONALE DEI
COLLEGI IPASVI PREVEDE INFATTI CHE:
“L'INFERMIERE SI ATTIVI PER PREVENIRE E
CONTRASTARE IL DOLORE ED ALLEVIARE LA
SOFFERENZA”
Angelo Chiappano
16
Il protocollo è rivolto a tutti i pazienti che
giungono in Pronto Soccorso per problematiche
NON URGENTI (codici Verdi e Bianchi), che
presentino una sintomatologia dolorosa valutata
mediante scala numerica verbale VNS superiore
a 3 e per i quali non è prevista una visita medica
in tempi brevi
Angelo Chiappano
17
PATOLOGIE TRATTATE
- Traumi isolati degli arti
- Odontalgia / Otalgia
- Dolori addominali e pelvici
- Lombalgia / Lombosciatalgia
- Traumi contusivi / distorsivi
- Ferite
- Cefalee
Angelo Chiappano
18
Il farmaco scelto come trattamento iniziale è stato
PARACETAMOLO
sia utilizzato singolarmente, che in associazione
con adiuvanti come la
CODEINA
Angelo Chiappano
19
L'effetto analgesico compare prontamente
(circa 11 minuti) dopo la somministrazione orale e
l'emivita del farmaco è di 1-4 ore.
La dose massima raccomandata (Farmacopea
Statunitense) è di 4 grammi al giorno e la singola
dose non deve superare il grammo, mentre la
Farmacopea Ufficiale Italiana raccomanda
l'assunzione di non più di 2,6 grammi al giorno (pur
con le dovute cautele di riduzione della dose nei
soggetti che presentano una compromissione della
funzionalità epatica).
Il paracetamolo è considerato un trattamento di
prima linea nella terapia farmacologica del dolore
ed è posizionato al primo gradino nella scala OMS
del trattamento del dolore cronico
Angelo Chiappano
20
PARACETAMOLO
Nell’uso orale la dose quotidiana raccomandata di
paracetamolo è approssimativamente di 60–80
mg/kg/die, da suddividere in 4-6 somministrazioni
giornaliere, cioè all’incirca 15 mg/kg ogni 6 ore, o 10
mg/kg ad intervalli di 4 ore
Tossico per dosi superiori a 4 grammi di sostanza al
giorno
Una dose di 10 - 15 grammi è letale, in quanto porta ad
un'epatite fulminante
Angelo Chiappano
21
La dose di Paracetamolo prevista nel
protocollo, accedendo al PS dell’Ospedale
Civile solo soggetti di età superiore ai 18
anni, è di
1OOOmg
Angelo Chiappano
22
Il Paracetamolo può essere somministrato
o
o
o
o
o
o
Angelo Chiappano
Pazienti con Insufficienza Renale
Pazienti in terapia antiaggregante e/o anticoagulante
Donne in gravidanza
Donne in allattamento
A digiuno
In soggetti affetti da disturbi gastrici come ulcere e/o
gastriti
23
La CODEINA (metilmorfina) viene ottenuta
prevalentemente tramite metilazione della
morfina, l'alcaloide principale del papaver
somniferum.È somministrata per via orale,
sottocutanea, intramuscolare o rettale. La
Codeina è utilizzata principalmente come
analgesico spesso in combinazione con il
Paracetamolo o l‘Acido Acetilsalicilico
Angelo Chiappano
24
Codeina
Dieci volte meno potente della morfina, ma ne
condivide tutti gli effetti.
Rispetto alla morfina vantaggio di essere bene
assorbita per via orale
Angelo Chiappano
25
Codeina e gravidanza
Studi limitati
- Rischio teratogenesi
- Sindrome da astinenza neotatale
- Aumentato rischio di emorragia post-parto
- Aumentato rischio di parto cesareo non
programmato
Angelo Chiappano
26
Nel protocollo Pronto Soccorso dell’Az
Osp. Alessandria CODEINA evitata
donne in età fertile
donne in evidente stato di gravidanza
Angelo Chiappano
27
Paziente esclusi dal trattamento
Soggetti intolleranti
Gravi Epatopatici
al PARACETAMOLO
Angelo Chiappano
28
Dopo 30' dalla somministrazione del
farmaco l'Infermiere addetto al Triage
effettua la rivalutazione del paziente
Angelo Chiappano
29
Algoritmo - Infermiere di Triage deve:
Assegnazione codice colore, Quantifica del dolore, Indaga Allergie, Valuta criteri di
esclusione
Codice Rosso / Giallo
Rapida valutazione del pz
da parte del Medico di PS
Codice Verde / Bianco
Se dolore superiore
a 3 sec vns
si somministra analgesico
come da protocollo
valutazione dopo 30 minuti
NO – rivalutazione del pz,
indagine del dolore e dei
parametri vitali
dolore regredito?
SI – rivalutazione pz
sec. protocollo
Angelo Chiappano
30
Al momento della visita il Medico di turno
rivaluta il paziente, raccoglie anamnesi,
esegue un esame obiettivo, rileva
nuovamente i parametri vitali (tra cui
l'intensità del dolore).
Angelo Chiappano
31
Il paziente viene sottoposto a terapia
analgesica anche prima di iniziare l'iter
diagnostico ed in attesa dei referti degli
esami ematochimici e strumentali.
Fino ad alcuni anni fa il dolore non veniva
trattato per il rischio che la sua remissione
rendesse difficoltosa la diagnosi,
oggigiorno tale ideologia non è più
accettata
Angelo Chiappano
32
Negli ultimi anni è aumentata l’attenzione da
parte degli operatori Sanitari nei confronti
del dolore;
vengono infatti utilizzati
FARMACI SEMPRE IN MISURA MAGGIORE
e
FARMACI SEMPRE PIU’ EFFICACI
per la cura del dolore stesso
Angelo Chiappano
33
Farmaci oppioidi a disposizione in PS:
- Morfina:
principale alcaloide contenuto nell‘oppio,
agisce rapidamente se somm. per via ev o sottocutanea
- Fentanyl
potente analgesico sintetico narcotico oppioide, con una rapida
insorgenza e breve durata d'azione, circa 100 volte più potente della
morfina
- Ossicodone
oppioide semi-sintetico con potenza elevata, derivato dalla
codeina,
la formulazione orale è in genere prescritta per il sollievo del dolore
da moderato a grave.
Angelo Chiappano
34
Utilizzo farmaci oppioidi in PS
Morfina Fentanyl Ossicodone Ossicodone
fiale
fiale
10mg cp
20mg cp
1/1-30/6
100
90
2002
Angelo Chiappano
35
fiale
fiale
10mg cp
20mg cp
1/1-30/6
100
90
2002
1/1-30/6
120
206
2006
Angelo Chiappano
36
fiale
fiale
10mg cp
20mg cp
1/1-30/6
100
90
2002
1/1-30/6
120
206
2006
1/1-30/6
156
405
330
160
2012
Angelo Chiappano
37
Conclusioni:
Negli ultimi anni, presso il pronto
soccorso dell’Ospedale “SS Antonio e
Biagio” di Alessandria, si è cercato di
combattere il dolore accusato dai pazienti
che accedevano a tale struttura in maniera
sempre più precoce e sempre più efficace.
Angelo Chiappano
38
Seconda Presentazione
Giovanna Bellotti
“Ospedale senza dolore di Alessandria: dieci anni di attività”
05/12/2012
“Nuove prospettive
farmacologiche per il controllo
del dolore”
Dott.ssa Giovanna Bellotti
S.C. Oncologia
AO “SS Antonio e Biagio di Alessandria
Giovanna Bellotti
1
Il dolore da cancro è un dolore cronico ed è un
dolore totale, ossia un dolore complesso sul quale
agiscono una serie di fattori fisici e psicologici
Giovanna Bellotti
2
LA SCALA OMS
L’OMS suggerisce un approccio a “gradini”, in base all’intensità del dolore:
1) Per il dolore lieve (VAS da 0 a 4) sono suggeriti i farmaci non oppioidi
(FANS) e paracetamolo (± adiuvanti)
2) Per il dolore moderato (VAS da 5 a 6) sono indicati i cosiddetti oppioidi
“deboli” (± adiuvanti)
3) Per il dolore grave (VAS da 7 a 10) sono indicati gli oppioidi forti
(± adiuvanti)
3
2
1
Giovanna Bellotti
Morfina; Fentanyl; Metadone
Tramadolo; Codeina; Buprenorfina
Asa; FANS; Paracetamolo
3
NUOVI FARMACI (DAL 2000 IN POI…)
oxicodone (Oxycontin)
oxicodone + paracetamolo (Depalgos)
oxicodone + naloxone (Targin)
idromorfone (Jurnista)
tramadolo (Contramal, Fortradol, Tralodie, ecc.)
tramadolo + paracetamolo (Kolibrì, Patrol)
tapentadolo (Palexia)
fentanyl transdermico (Durogesic, ecc.)
buprenorfina transdermica (Transtec)
fentanyl sublinguale – Actiq
fentanyl sublinguale – Effentora, Abstral
fentanyl spray nasale, con pectina – Pecfent
fentanyl spray nasale, soluzione acquosa – Instanyl
Giovanna Bellotti
4
DOLORE MODERATO
CODEINA
Ha affinità per recettori mu molto bassa
Viene matabolizzata per il 10% a livello epatico in MORFINA
In Italia esiste solo in formulazioni in associazione con il
PARACETAMOLO (codeina 30 mg + paracetamolo 500 mg)
la codeina che da sola ha “effetto tetto” a 360 mg/die ma
l’associazione con il paracetamolo non consente di raggiungere tali
dosi per il rischio di epatottossicità
Il dosaggio iniziale è 1 compressa ogni 8 ore
la dose massima dose è di 2 compresse ogni 8 ore (La necessità
di aumentare del dosaggio oltre tale soglia deve spingere il medico
a cambiare oppioide)
Giovanna Bellotti
5
TRAMADOLO
Duplice modalità d’azione:
Agonista sui recettori μ
Meccanismo non oppioide inibisce la ricaptazione di
noradrenalina e serotonina (come un antidepressivo
triciclico)
E’ metabolizzato dal fegato creando un metabolita più attivo
La sua potenza è maggiore di quella della codeina ed è pari a
1/5-1/10 di quella della morfina
Formulazioni: supposte, gocce, capsule, compresse, fiale
Dose consigliata 50 mg ogni 6-8 ore o 100 mg SR ogni 12
ore
Dose max consigliata = 400 mg/di ( sembra però che effetto
tetto subentri già intorno ai 200mg/die)
Giovanna Bellotti
6
TRAMADOLO: NUOVE FORMULAZIONI
associazione fissa paracetamolo/tramadolo è
stata formulata per garantire maggiore efficacia
analgesica e migliore tollerabilità con rapido inizio
d’azione (paracetamolo) ed effetto prolungato
(tramadolo).
TRALODIE: 24 ore di copertura analgesica
grazie al nuovo sistema di capsule a rilascio
controllato
Giovanna Bellotti
7
TAPENTADOLO
Duplice modalità d’azione:
Agonista sui recettori μ
Meccanismo non oppioide inibisce la ricaptazione
di noradrenalina e serotonina (come un
antidepressivo triciclico)
Non è un profarmaco nè un racemo
Remissione del dolore analoga a Oxycodone ma con
minore incidenza di effetti indesiderati da oppioidi forti
Registrato in italia come capsule a rilascio prolungato
Giovanna Bellotti
8
DOLORE GRAVE
OSSICODONE
Azione sui recettori μ e K di midollo e SNC
Metabolizzazione epatica
Somministrato per via orale è 1,5 volte più
potente della morfina
Giovanna Bellotti
9
OSSICODONE: NUOVE FORMULAZIONI
OSSICODONE + PARACETAMOLO
dolore di origine degenerativa non controllato da
FANS / Paracetamolo da soli
OSSICODONE + NALOXONE
controllo del dolore con riduzione della stipsi grazie a
azione a livello intestinale di Naloxone
OSSICODONE + PREGABALIN (non ancora in commercio)
migliore controllo e qualità di vita in paziente con dolore
neuropatico
Giovanna Bellotti
10
FENTANYL
Agonista puro e forte dei recettori μ
Caratterizzato da:
• elevata potenza farmacologica (circa 100 volte superiore a
morfina)
• elevata rapidità di azione per ev (anestesia)
• elevata affinità recettoriale
• elevata lipofilia (veloce superamento della BEE rispetto a
morfina che è idrofila)
• metabolismo totalmente epatico e privo di metaboliti attivi
Formulazioni
transdermiche
transmucosali (BTcP)
Giovanna Bellotti
11
TRANSDERMICHE
La forma transdermica
utilizzata in terapia
antalgica garantisce il
rilascio continuo e
assorbimento lento
determinando
concentrazioni ematiche
costanti del farmaco.
Membrana di rilascio
Strato di sostegno esterno
Riserva del farmaco
Adesivo
di
contatto
Strato
corneo
Sistema
di rilascio
transdermico
Epidermide
Cute
Derma
Microcircolazione cutanea
• Fentanyl
• Buprenorfina
Giovanna Bellotti
Circolazione sistemica
Tessuto sottodermale
12
BREAKTHROUGH PAIN (BTcP)
Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)
Esagerbazione transitoria del dolore di intensità moderata - elevata che
insorge spontaneamente o a seguito di un fattore scatenante in pazienti
con dolore di base mantenuto sotto controllo da una terapia antalgica
cronica
Giovanna Bellotti
13
TRANSMUCOSALI
FENTANIL
FENTANIL
compresse orosolubili
somministrazione intranasale
• rapido assorbimento (mucosa
della bocca)
• rapido assorbimento
(vascolarizzazione epitelio nasale)
• agisce sui recettori a livello
cerebrale e nel midollo spinale
• evita il metabolismo epatico
• diverse tecnologie (con
diversi vantaggi e svantaggi, e
variabile compliance del
paziente)
• adatto in caso di xerostomia o
altre affezioni del cavo orale
• non invasivo
• di facile utilizzo
• due diverse tecnologie (soluzione
acquosa e con pectina)
Giovanna Bellotti
14
CONCLUSIONI
Controllo del dolore per:
•migliore compliance ai trattamenti
oncologici e antalgici
• migliore qualità di vita
Giovanna Bellotti
15
Terza Presentazione
Elisa Spiota
H senza dolore
Il dolore
oncologico:
nuove prospettive
in psiconcologia
E. Spiota
ASO Alessandria
5 Dicembre 2012
Elisa Spiota
1
IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE
STATO SINONIMO DI “SINTOMO”
LE NUOVE CONOSCENZE NEUROFISIOLOGICHE E ANATOMOPATOLOGICHE TRASFORMANO LA
PERCEZIONE DEL DOLORE E L’INSIEME
DI EVENTI AD ESSO CORRELATI IN
“MALATTIA”
Elisa Spiota
2
E’ una condizione di estrema
variabilità, in continua naturale
evoluzione, nella quale fattori
ambientali e personali hanno
combinazioni e risultati NON
facilmente prevedibili
Elisa Spiota
3
Elisa Spiota
4
Impatto del dolore sulle dimensioni
della qualità della vita
Fisica
• Capacità funzionale
• Forza/stanchezza
Dolore
• Sonno e riposo
• Nausea
• Appetito
• Stipsi
Sociale
• Carico assistenziale
• Ruoli e relazioni
• Affettività/sessualità
• Aspetto
• Lavoro
Elisa Spiota
Psicologica
• Ansia
• Depressione
• Piacere/divertimento
• Sofferenza
• Felicità
• Paura
• Cognizione/attenzione
Spirituale
• Sofferenza
• Espiazione
• Religiosità
5
Conseguenze del dolore
ANSIA
DEPRESSIONE
Paura ospedalizzazione
Preoccupazione per i
familiari
Problemi burocratici
Dubbi spirituali
Paura di morire
DOLORE
PROBLEMI FISICI
Perdita autonomia
Elisa Spiota
Perdita posizione
sociale e ruolo
familiare
Insonnia
Astenia
Senso di solitudine
Minimi contatti sociali
6
Il dolore neoplastico può essere considerato come un
fenomeno duplice
la percezione della sensazione
la reazione emozionale
L'interpretazione e la risposta del paziente in
conseguenza dello stimolo doloroso variano:
• con la cultura
• con la morale
• con la condizione del tono dell’umore
• con le precedenti esperienze dolorose
• con l'aspettativa di guarigione
Elisa Spiota
7
Complessità dell’esperienza dolorosa
Interconnessione tra
Corpo e psiche
Malato – famiglia e curanti
Malattia e contesto socioculturale
Elisa Spiota
8
L
’ipotesi patogenetica
L’ipotesi
bio
-psico-sociale
bio-psico-sociale
nella clinica del dolore
Elisa Spiota
9
Bio-psycho-social
hypothesis
Mind
Cultural
Psychological
factors
Body
factors
World
Environmental
factors
Physiological and
physiopathological factors
Brain
Elisa Spiota
10
Multidimensional Concept of Pain
no
ci
ce
pt
io
n
cognition
emotion
socio
-environment
socio-environment
Torta e
Lacerenza, 2002
Elisa Spiota
11
MPQ
McGill Pain Questionnaire
(Melzack, 1995)
QUID
(Questionario Italiano del Dolore,
DeBenedittis et al. 1994)
Elisa Spiota
12
MPQ
McGill Pain Questionnaire (Melzack, 1995)
• 20 gruppi ognuno di 6 parole che descrivono il dolore;
• Autovalutativo;
• Valutate quantita’ e qualita’ del dolore;
• Aree indagate:
1. Dimensione sensoriale-discriminativa del dolore;
2. Dimensione motivazionale-affettiva;
3. Dimensione cognitiva-valutativa;
4. Mista.
validato il QUID (Questionario Italiano del Dolore,
DeBenedittis et al. 1994) che propone una scelta fra 42
termini, secondo un principio analogo al MPQ
Elisa Spiota
13
Interventi psicologici
e dolore
Elisa Spiota
14
Fase dell’Intervento:
L’ Esame Psicosociale
• Come reagisce al dolore (comportamento, pensieri,
sentimenti)?
• Pensa che il dolore sia controllato?
• Quale comprensione ha il paziente del suo dolore e
della sua malattia?
• Si sente sufficientemente occupato (si occupa dei suoi
bisogni, ha delle attività)?
• Quale sono le sue altre preoccupazioni (spirituali,
familiari, finanziarie)?
Elisa Spiota
15
Accogliere il dolore
• Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di
tolleranza
• Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni
immediate
• Evitare di fuggire o di delegare l’ascolto
• Se la comunicazione verbale tra paziente, familiari o
curanti viene impedita il corpo inizia a parlare col
linguaggio del dolore incontrollabile
Elisa Spiota
16
Dare senso al dolore
• Comprendere il vissuto globale dell’esperienza (intesa
come perdita, handicap, condanna, prova di coraggio,
ingiustizia)
• Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro
incerto
• Permettere l’espressione delle emozioni (paura,
tristezza, ansia, rabbia, collera, delusione)
Elisa Spiota
17
Fase dell’Intervento
• Favorire una comunicazione aperta col paziente e i
suoi familiari
• L’incertezza e l’insicurezza rispetto al risultato atteso
rendono difficile il confronto col dolore e ne
diminuiscono la soglia di tolleranza
• Il disaccordo tra i curanti aumenta l’ansia e
l’incomprensione (circolo vizioso)
Elisa Spiota
18
Components of pain
and associated psychotherapeutic interventions
Pain component
Psychotherautic intervention
Biologic
relaxation training
biofeedback
Psychologic
cognitive
cognitive-behavior therapy
affective
dynamically oriented therapy
supportive psychotherapy
Social
behavior therapy
couples and family therapies
Leo, 2003
Elisa Spiota
19
Dolore “forte” (giudicato tale dal paziente)
Non esprime l’intensità del dolore “di per sé”
Ma l’intensità del dolore percepita dal paziente in
rapporto alle sue aspettative di quel momento
il trattamento psicoterapeutico in
oncologia è incentrato sull’HIC ET NUNC
di quel paziente, di quel momento, in
quella data situazione clinica
Elisa Spiota
20
Grazie
dell’attenzione!
Elisa Spiota
21

Special Issue 4 - Ospedale di Alessandria

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