iscrizione - Istituto Comprensivo Statale CG Viola
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iscrizione - Istituto Comprensivo Statale CG Viola
________________________________________________________ Istituto Comprensivo Statale “C.G.Viola” ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE Sez. Primavera - Infanzia – Primaria - Sec. 1° grado “C.G.VIOLA” TARANTO “SEZIONE PRIMAVERA” A.S. 2017 - 2018 DOMANDA DI ISCRIZIONE Al Dirigente Scolastico _I_ sottoscritt__ ___________________________ □ padre □ madre □ tutore (Cognome e Nome) Del bambino / della bambina (Cognome e Nome) CHIEDE Per l’anno scolastico 2017 - 2018 l’iscrizione dell _ stess _ alla Sez. Primavera ●SEDE C.G.VIOLA Sez. Primavera ● SEDE G. RODARI □ □ A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che: Il/la bambino/a ………………………………………………………………………………………… (Cognome e Nome) (Codice Fiscale) 1) È nat_ a _______________________________ il ________________ Cognome e nome del padre _________________________________ Nato a ___________________________________ il __/__/__ Cognome e nome della madre ___________________________ Nata a ___________________________________ il __/__/__ __________________________________________________________________________________________________________ Sede Centrale: Via Zara, 35 - 74121 Taranto - Tel. 099.7352446/Fax: 099.7304749 Distretto: 053 | Codice Mecc.: taic845002 | Codice Fiscale: 90214470735 E-mail posta certificata: [email protected] - E-mail: [email protected] Sito: www.sestocircoloviola.gov.it 1 ________________________________________________________ Istituto Comprensivo Statale “C.G.Viola” Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ai sensi e per gli effetti del D.Leg.vo 196/2003 e nel rispetto di quanto previsto dal Documento programmatico sulla sicurezza dei dati personali predisposto dal Dirigente Scolastico. Il sottoscritto, sulla base del Piano dell’Offerta Formativa e delle opportunità educative offerte dalla scuola e dei criteri fissati dal Consiglio di Istituto, chiede che _l_ propri_ figli_ possa frequentare la Sezione Primavera, con l’organizzazione e le caratteristiche di seguito indicate e pertanto: ESPRIME LE SEGUENTI PREFERENZE ENTRATA SEDE VIOLA USCITA □ (per eventuale fruizione serv. □ 8.00 fino 8.45 □ 12.00 – 12.30 (SENZA MENSA) □ dalle 8.00 fino 8.45 □ 14.00 – 14.30 mensa, compilare dichiarazione pag. 4) SEDE RODARI □ (CON MENSA ) I sottoscritti genitori sono consapevoli del fatto che per la fruizione del servizio della Sezione Primavera è previsto il pagamento di un contributo di frequenza da versare sul conto corrente postale della scuola. Data ______________ Firma _______________________________ Il/ i responsabile/ i dichiarano altresì che il bambino/ a ●si trova in situazione di handicap □ no □si (allega documentazione) ●necessita di assistenza di base (assistente educativo culturale) ●necessita, all’interno delle normali attività scolastiche, di una attività didattica di sostegno ●necessità del cambio dei pannolini □no □si (allega documentazione) □no □si (allega documentazione) □no □si __________________________________________________________________________________________________________ Sede Centrale: Via Zara, 35 - 74121 Taranto - Tel. 099.7352446/Fax: 099.7304749 Distretto: 053 | Codice Mecc.: taic845002 | Codice Fiscale: 90214470735 E-mail posta certificata: [email protected] - E-mail: [email protected] Sito: www.sestocircoloviola.gov.it 2 ________________________________________________________ Istituto Comprensivo Statale “C.G.Viola” □ altro (indicare quale)_________________ doppia cittadinanza □ si □ no 3) è residente a ________________________________________________ (Prov.___) in Via / Piazza___________________________________________________________ telefono _____________________________________________________ cell_________________________________________________________ email ___________________________________________________________________ 2) è cittadino/a □ italiano altro recapito/domicilio ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1) proviene dall’Asilo Nido _____________________________________________________ 2) fratelli frequentanti la stessa scuola sezione_________ □ si □ no 3) è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie (allegare copia libretto vaccinale) □ si □ no classe/i 4) che la propria famiglia convivente è composta da : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (cognome e nome) (luogo di nascita) (data di nascita) (grado parentela) Data _______________________ Firma________________________________________ Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola. Alla luce delle disposizioni del Codice Civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell’istituzione scolastica sia stata condivisa. __________________________________________________________________________________________________________ Sede Centrale: Via Zara, 35 - 74121 Taranto - Tel. 099.7352446/Fax: 099.7304749 Distretto: 053 | Codice Mecc.: taic845002 | Codice Fiscale: 90214470735 E-mail posta certificata: [email protected] - E-mail: [email protected] Sito: www.sestocircoloviola.gov.it 3 ________________________________________________________ Istituto Comprensivo Statale “C.G.Viola” DICHIARAZIONE Per la richiesta fruizione mensa sez. Primavera VIOLA ___I___ sottoscritt__ _________________________________________________ genitore del bambino/_________________________________________________ DICHIARA di voler usufruire del servizio mensa per la Sez. Primavera VIOLA nella eventualità dovesse attivarsi il servizio di refezione. Data____________________________ Firma__________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Sede Centrale: Via Zara, 35 - 74121 Taranto - Tel. 099.7352446/Fax: 099.7304749 Distretto: 053 | Codice Mecc.: taic845002 | Codice Fiscale: 90214470735 E-mail posta certificata: [email protected] - E-mail: [email protected] Sito: www.sestocircoloviola.gov.it 4