istanza di voltura di autorizzazione alle emissioni in atmosfera dati

ISTANZA DI VOLTURA DI AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA
Al SUAP del comune di _____________
per il successivo inoltro a Provincia di Siena
Settore Politiche Ambientali
Via Massetana n. 106
53100 - SIENA
DATI DELLA
DITTA
SUBENTRANTE
Il/la
sottoscritto/a
_________________________________________________________
nato/a il______________________ a ____________________________ prov. ________
residente a ___________________________________________________ prov. ________
via _______________________________________________________________________
Codice fiscale______________________________
in qualità di:
‰
legale rappresentante
‰
titolare
‰
gestore
‰
altro (specificare)____________________________________
della ditta ________________________________________________________
partita IVA _________________________________ con sede legale in:
Comune di _____________________________ Loc. ________________________________
Indirizzo ___________________________________________________________________
telefono n. ___________ fax n. ______________ e – mail___________________________
Posta elettronica certificata_________________________________________________
esercente l’attività di _________________________________________________________
Codice ISTAT________________ Numero di addetti_______________________
CHIEDE
DI VOLTURARE LA TITOLARITÀ DELL’AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA
ESTREMI ATTO
AUTORIZZATIVO
Disposizione dirigenziale n. __________ del _________________
e successivi eventuali atti di integrazione/modifica.
PRECEDENTEMENTE INTESTATA A
DATI DELLA
DITTA
INTESTATARIA
ditta ___________________________________________________________________
partita IVA ______________________________________ con sede legale in:
Comune di ________________________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a, consapevole
delle responsabilità penali
cui
può andare incontro in
caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria
responsabilità ai sensi dell’artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
DICHIARA
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DATI DEL
GESTORE E
DELLO
STABILIMENTO
PRODUTTIVO
(qualora diversi
dalla sede legale
e dal legale
rappresentante /
titolare)
Che il gestore dello stabilimento produttivo, oggetto della presente istanza, sito in:
Comune di _____________________________________ Loc. _______________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________
telefono n. ___________ fax n. ______________ e – mail____________________________
è il/la signor/a _____________________________________________________________________
nato/a il______________________ a ____________________________________ prov. _________
residente a __________________________________________________________ prov. ________
via ______________________________________________________________________________
Codice fiscale______________________________
indicare il tipo di
mutamento avvenuto
(cessione d'azienda,
fusione, cambiamento
di forma giuridica,
conferimento di ramo
d'azienda, variazione
rappresentante legale)
che la suddetta variazione di titolarità è intervenuta in forza di_________________________
___________________________________________________________________________
a far data dal ___________________ e che la responsabilità civile, amministrativa e penale derivante
dalla gestione degli impianti in oggetto è da attribuirsi in capo al sottoscritto;
che nulla è variato circa l'attività autorizzata con i provvedimenti passati, nonché le tecnologie
impiegate rispetto a quanto dichiarato nella documentazione a suo tempo inviata;
di essere consapevole che tutte le dichiarazioni rese potranno essere oggetto di verifica d'ufficio;
Altre eventuali
dichiarazioni
Si allega:
__________________________________________________________________________
Copia atto notarile/contratto affitto o atto di notorietà;
Ricevuta di attestazione del versamento dei diritti amministrativi;
Fotocopia del documento di identità del Legale Rappresentante o dichiarante.
Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs.30 giugno 2003 n. 196
(Codice in materia di protezione dei dati personale), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura
obbligatoria e potranno essere trattati da parte della Pubblica Amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti
nell’ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai
regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall’art.7 del Codice medesimo.
Data _______________
Timbro e firma del titolare
o legale rappresentante
____________________________
La mancanza della firma in originale sul presente modulo darà luogo alla non procedibilità dell’istanza.
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Modello
– comunicazione antimafia
autocertificazione della comunicazione antimafia
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. n. 445 del 28/21/2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________________
nato/a
_______________________________
_________________________________
Prov.
Prov.
_________
______
in
il
______________
via/piazza
residente
a
____________________
_______________________________ n. ____
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai
benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della
Legge 31 maggio 1965, n. 575 (1) e s.mm.ii.
Ove il richiedente sia una società l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti
gli amministratori.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in
materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
__________________________
data
________________________________________
firma leggibile del dichiarante
N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali
certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi
consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71,
comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino verrà denunciato all’autorità giudiziaria.
__________________________________________________________________________________________
(1)
Costituiscono cause ostative l’avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di
misure di prevenzione, provvedimenti di cui all’art. 10 commi 3,4,5,5ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31 maggio 1965
n. 575; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 416 bis
c.p. –associazione di tipo mafioso- o commessi avvalendosi delle condizioni previste dallo stesso art. 416 bis; 630 c.p. –
sequestro di persona a scopo di estorsione; 74 del D.P.R. n. 309/1990 –associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze
stupefacenti.
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