MODULO RICHIESTA PER MOSTRE, ESPOSIZIONI E/O

Associazione Mondi Sotterranei - Via Mazzini n° 54 - 05035 Narni (TR)
Codice Fiscale 91018580554
MODULO RICHIESTA PER MOSTRE, ESPOSIZIONI E/O PRESENTAZIONI
Per qualsiasi informazione contattare il referente Vitaliano Vittori : 335-7233427
All’associazione Mondi Sotterranei
OGGETTO: richiesta di partecipazione a SpeleoNarnia 2015
_Il/_la_ sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato/a_ a _________________________________________ il___________________________
in qualità di (eventuale carica) ________________________________________________________
dell’(associazione, ente, etc.) _________________________________________________________
con sede in _____________________________________________ (prov) ______ (cap) ________
in via ____________________________________________________________ n. __________
tel _________________________ fax ______________________cellulare _________________
e-mail ________________________________________________________________________
nome del referente dell’attività e riferimenti (tel., email) __________________________________
_____________________________________________________________________________
Titolo dell’iniziativa presentata NB IL TITOLO SARA’ QUELLO UTILIZZATO NELLE COMUNICAZIONI UFFICIALI
Tipologia di attività prevista (es. mostra fotografica, spazio didattico, materiale tecnico in esposizione, etc.)
Breve descrizione dei contenuti dell’attività ideata (es. spazio espositivo temporaneo, performance, mostra fissa, etc.)
Richieste specifiche (nr. punto luce, tavoli, panche, trasporti etc. )
Altro
(tutto ciò che riteniate sia necessario sapere per organizzare al meglio l’iniziativa)
Utilizzo di materiali ed attrezzature proprie (segnalare eventuali attrezzature che verranno portate ed utilizzate in loco)
uso di proiettore
(barrare)
necessità audio
(barrare)
si
no
durata (in minuti)
microfono
si
no
(barrare)
si
no
Altre note: L'organizzazione fornisce in dotazione un videoproiettore, un pc, un microfono e relativa amplificazione.
Il partecipante se vuol evitare di portare la propria attrezzatura potrà inviare preventivamente i materiali. Sarà cura
dell'organizzazione non divulgare il contenuto ma verificarne solamente la compatibilità con l'attrezzatura fornita.
Se per motivi di tutela il partecipante non volesse fornire tale materiale, l'organizzazione non sarà responsabile per
eventuali malfunzionamenti causati da incompatibilità tecnico-informatiche per l'uso di attrezzature proprie.
SPECIFICHE TECNICHE
NB Cartografie, pannelli e foto dovranno essere montate su supporti rigidi
Tipologia (es. foto, pannello,
disegno etc.)
Nr.
Dimensioni
Orizzontale
Verticale
(barrare)
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
Orizzontale
Verticale
DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITA’ DEGLI ORGANIZZATORI
1) Il sottoscritto, conscio che gli eventi si terranno in aree di rilevanza storico-architettonica, si impegna ad assumere lui e i propri aiutanti, a pena di esclusione dalla
manifestazione stessa, un comportamento conforme alle direttive e linee guida che gli verranno fornite specificatamente dai responsabili dell'area mostre;
2) Il sottoscritto, per sé e per i propri aiutanti, solleva l'organizzazione da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e
immateriali e/o spese (ivi incluse le spese legali), che dovessero derivargli a seguito della partecipazione all'iniziativa SpeleoNarnia 2015, anche in conseguenza di un proprio
comportamento;
3) Il sottoscritto, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione all'evento stesso e solleva gli organizzatori da
ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni e responsabilità civile cagionati a sé o a terzi a causa dell'utilizzo degli spazi e delle
infrastrutture, nonché solleva gli organizzatori da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto lasciato incustodito anche di terzi.
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. il Partecipante dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero
di responsabilità degli organizzatori e di approvarne specificamente tutti i punti elencati.
Luogo e data__________________________________ Firma_______________________________________________
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il Partecipante autorizza il trattamento e la comunicazione all'associazione Mondi Sotterranei dei propri dati
personali, per le finalità connesse alla realizzazione dell’evento e per la eventuale del proprio nome a fine organizzativo e di programma. Il sottoscritto esprime il consenso ai trattamenti specificati
nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale informativo relativo a successive manifestazioni o varie iniziative proposte dagli organizzatori e autorizza ad eventuali riprese fotografiche e
cinematografiche per la realizzazione di video, bacheche, pubblicazione su carta stampata e web (compreso download).
Firma ______________________________________________
Informativa ex art. 13 del D.Lgs n. 196/03
I dati personali degli iscritti all’evento sono trattati in conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati personali sono raccolti al momento della iscrizione e sono forniti direttamente dagli
interessati. Il mancato conferimento dei dati personali comporta l’impossibilità di accettare l’iscrizione stessa. I dati sono trattati in forma cartacea ed informatica dall’Associazione, per tutti gli
adempimenti connessi all’organizzazione dell’evento al fine di fornire agli utenti informazioni sui partecipanti e sulle iniziative in programma. Gli stessi dati possono essere comunicati a dipendenti,
collaboratori, ditte e/o società impegnate nell’organizzazione dell’evento e a consulenti dell’Associazione per i suddetti fini. In relazione agli eventuali dati sensibili in esso contenuti, gli iscritti sono
chiamati ad esprimere espressamente il loro consenso per il trattamento di detti dati sensibili. Non è prevista la comunicazione, diffusione, trasmissione dei dati sensibili.