ASD Asinelli-Modulo iscrizione 2013

Pol. Dil. ASINELLI
MODULO ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2013
ANAGRAFICA
Nome
Cognome
Luogo di
nascita
Data di Nascita
Residente in via
Prov. di
nascita
N°
CAP
Città
Provincia
Codice Fiscale
Telefono
Email
Chip W.T.
Chip Champ.
Certificato
Medico
☐Buona salute
Scadenza il
/
/20
.
☐ Agonistico
Il Socio deve fornire:
☐ Cicloturista
Attività richiesta
☐ Cicloamatore (solo se in possesso di
certificato medico agonistico
SPECIFICARE LE
TAGLIE DEI CAPI DI
ABBIGLIAMENTO
XS
S
M
L
XL
- Certificato Medico: Per attività agonistica
(Amatori) / di sana e robusta costituzione
(Turisti)
- Fototessera: n°2 foto formato tessera da
allegare alla domanda di tesseramento.
XXL XXXL
Maglia estiva
Pantaloncino estivo
Guanti
Indicare la taglia con una X
TOTALE CONTRIBUTO VERSATO € _________________
Vi ricordiamo che la mancata compilazione di qualsiasi punto del modulo di iscrizione e/o la mancanza della documentazione
richiesta renderà impossibile procedere con il tesseramento. Si richiede pertanto massima collaborazione.
RESPONSABILE DI SETTORE
☐Dichiaro di aver preso visione del regolamento interno rivolto ai settori amatoriali e dello statuto societario e
dichiaro di accettarli, impegnandomi a rispettarli, in ogni loro parte.
Pol. Dil. ASINELLI – Sede Legale: Corso Aldo Moro 12, 40055 Castenaso (BO)
Pol. Dil. ASINELLI
In base alla legge 675 del 31/12/1997 e successiva 196 del 30/06/03 sulla “Tutela delle persone rispetto al
trattamento dei dati personali” io sottoscritto autorizzo la Pol. Dil. ASINELLI alla conservazione dei miei dati
personali e ne consento l’uso per tutte le finalità inerenti la attività della Associazione stessa, ivi comprese attività
sportive, culturali, ricreative, pubblicitarie e formative. Consento inoltre l’utilizzo delle riprese video fotografiche
avente ad oggetto la mia immagine, sempre per le stesse finalità, sopra menzionate. Tutti i dati personali di cui sopra
non verranno in alcun modo ceduti a terzi eccezion fatta per i Partner ufficiali dell’Associazione. Con la sottoscrizione
della presente io sottoscritto sollevo inoltre la Associazione da ogni responsabilità per uso improprio del tesserino,
mancanza di idoneità medica e inosservanza di norme statutarie.
☐ACCONSENTO
Contestualmente al presente Modulo viene fornito anche il Regolamento 2013. Con l’accettazione del presente modulo viene
integralmente accettato anche il Regolamento 2013
DATA
LUOGO
FIRMA
Per ricevuta divisa.
Castenaso, lì __________
FIRMA_______________
Pol. Dil. ASINELLI – Sede Legale: Corso Aldo Moro 12, 40055 Castenaso (BO)