Anestesia per la chirurgia del seno

ANESTESIA LOCALE (LOCOREGIONALE) PER LA CHIRURGIA DEL SENO:
DOMANDE FREQUENTI
Dott. med. A. Saporito, Capoclinica Servizio Anestesia ORBV
1) Perché devo subire due anestesie, cioè anche un’anestesia regionale, se devo
comunque essere sottoposta all’anestesia generale?
L’anestesia regionale, ossia il blocco di nervi periferici tramite infiltrazione con anestetico locale, è
oggi sempre più frequentemente associata all’anestesia generale, in quella che viene chiamata
“anestesia combinata”. Oggi anche per la chirurgia del seno è sempre più utilizzata in
combinazione all’anestesia generale una tecnica di anestesia regionale: il “blocco paravertebrale”.
Rispetto alla semplice anestesia generale la tecnica combinata offre un duplice vantaggio: da un
lato consente di utilizzare molto meno farmaci sistemici per l’anestesia, essendo gli impulsi
dolorifici provenienti dal campo operatorio già bloccati all’origine dall’anestetico locale,
permettendo così un risveglio più rapido e con minore incidenza di disturbi quali sedazione
prolungata, nausea e vomito; dall’altro il blocco dei nervi offre un controllo ottimale del dolore
postoperatorio per parecchie ore, permettendo spesso di svegliarsi senza alcun dolore. Infine
alcuni interventi al seno possono essere effettuati - se desiderato - anche solo con il blocco
paravertebrale, senza bisogno di anestesia generale, ma in combinazione con una lieve
sedazione.
2) Sono una che sopporta bene il dolore, perchè l’analgesia dopo l’intervento è cosi’
importante?
Scopo ultimo dell’anestesia è quello di permettere di rendere l’esperienza dell’intervento il più
tollerabile e confortevole possibile. Il controllo del dolore postoperatorio non ha però una finalità
solo “umanitaria”: un forte dolore scarsamente trattato e prolungato può diventare cronico, ossia
perdurare anche per parecchi mesi influendo fortemente sulla qualità della vita. Inoltre può
protrarre l’infiammazione locale compromettendo la corretta guarigione della ferita chirurgica. Il
blocco offre un’analgesia spesso completa proprio nelle ore critiche in cui il dolore è più intenso.
3) Non posso avere un’analgesia altrettanto efficace con i farmaci analgesici
tradizionali?
Per essere efficaci come un blocco periferico, i farmaci analgesici come la morfina somministrata
per via endovenosa, devono essere utilizzati ad un dosaggio che spesso comporta l’insorgenza di
effetti collaterali, come nausea, vomito, sedazione, prurito e ritenzione urinaria, in grado di influire
pesantemente sulla degenza. Inoltre i farmaci oppioidi, come la morfina, sembrano possedere
un’intrinseca azione depressiva sul sistema immunitario, proprietà tutt’altro che ideale in una
paziente affetta da tumore del seno: alcune evidenze scientifiche suggeriscono che grazie alla
presenza del blocco paravertebrale con ridotto uso di farmaci oppiacei nella fase postoperatoria ci
sia un minor tasso di recidiva nelle pazienti sottoposte anche ad anestesia locoregionale rispetto a
quelle che ricevono una semplice anestesia generale (e che quindi necessitano maggiormente di
farmaci oppioidi per via sistemica per il controllo del loro dolore).
4) In cosa consiste esattamente il blocco paravertebrale?
Il blocco paravertebrale consiste nell’iniezione di anestetico locale lungo la schiena, a lato della
colonna vertebrale e più esattamente in quello spazio detto appunto “spazio paravertebrale” (da
cui il nome), in cui decorrono i nervi spinali toracici prima di portarsi al seno. Può essere eseguito
da un lato solo o da entrambi, in caso di interventi bilaterali. L’anestesista, dopo avere segnato il
punto esatto (che dipende dal tipo di intervento), esegue un’anestesia locale della pelle e poi
inietta tramite un apposito ago l’anestetico dentro lo spazio. Spesso sono necessarie più
infiltrazioni di anestetico a diversi livelli per migliorare l’efficacia del blocco.
5) È doloroso? non può essere fatto dopo avermi addormentata?
Il blocco deve essere fatto prima dell’anestesia generale, perché è necessaria la collaborazione
della paziente, che deve mettersi in posizione seduta o sul fianco. Tuttavia viene prima
somministrata una lieve sedazione e farmaci analgesici con lo scopo di rendere la procedura il più
confortevole possibile. Inoltre prima dell’infiltrazione, i punti di inserzione dell’ago da blocco
vengono anestetizzati con anestetico locale. Il risultato è che la procedura risulta del tutto
tollerabile e molte pazienti dopo l’intervento addirittura non ne hanno ricordo.
6) È pericoloso?
Qualunque tecnica anestesiologica ha in sé dei rischi, compresa l’anestesia generale; questi rischi
al giorno d’oggi sono tuttavia minimi. Nella fattispecie il blocco paravertebrale presenta rischi
minimi, specie se paragonati a quelli di tecniche anestesiologiche ben più diffuse e utilizzate come
l’anestesia epidurale. Inoltre nel nostro reparto tali rischi sono ulteriormente ridotti dal frequente
utilizzo della guida ecografica: con l’ecografia è infatti possibile guidare l’ago nel punto esatto
senza danni ai tessuti adiacenti e confermare la corretta diffusione dell’anestetico locale al livello
desiderato. Infine per alcune pazienti, particolarmente delicate e fragili, con gravi problemi di
salute, può essere più sicuro fare anche (o quando possibile solo) l’anestesia regionale, in modo
da sovraccaricare il meno possibile l‘organismo di farmaci anestetici sistemici.
7) Chi può usufruire di questa anestesia?
Il blocco può essere utilizzato per tutti gli interventi al seno, anche se spesso in quelli minori non lo
si impiega, perché il beneficio è massimo quando si prevede un dolore postoperatorio importante.
Nella paziente che sceglie il blocco paravertebrale, uniche controindicazioni assolute sono
l’allergia agli anestetici locali impiegati ed una grave alterazione della coagulazione, dovuta a
patologie o ad una concomitante terapia anticoagulante.
8) Quanto dura l’effetto del blocco? e quando questo svanisce?
L’effetto dell’anestetico locale è variabile da caso a caso; in genere la durata dell’analgesia si
prolunga fino a 8-12 ore dalla fine dell’intervento. Per gli interventi in cui si prevede un dolore
postoperatorio maggiore e più prolungato è inoltre possibile, dopo aver effettuato il blocco,
posizionare, attraverso lo stesso ago utilizzato, un sottilissimo cateterino di plastica morbida, che
rimane nello spazio paravertebrale consentendo di infondere in continuo l’anestetico locale anche
per 48-72 ore, mantenendo così bloccati i nervi per tutto il tempo desiderato. La pompa con cui si
infonde l’anestetico è un dispositivo automatico semplice e portatile, consistente in un piccolo
palloncino di gomma connesso al catetere, che non preclude assolutamente i movimenti e
consente di alzarsi dal letto e camminare in tutta libertà. Il Servizio di Anestesia verrà
costantemente a visitare le pazienti in cui si utilizzerà questo dispositivo per tutti i giorni in cui
l’infusione di anestetico sarà in corso e alla fine si occuperà della rimozione del cateterino
(operazione del tutto indolore).
PER UN RISVEGLIO SENZA DOLORE…
IL BLOCCO PARAVERTEBRALE PER LA CHIRURGIA DEL SENO SPIEGATO ALLE NOSTRE
PAZIENTI: COSA SUCCEDE IN PRATICA?
Dott. med. A. Saporito,Capoclinica Servizio Anestesia ORBV
1) Una volta accolta nel blocco operatorio la paziente, il personale del Servizio di Anestesia inizia il
monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione di ossigeno e
elettrocardiogramma), che vengono visualizzati su di un apposito schermo:
2) Viene posizionato un catetere venoso in una vena dell’avambraccio o della mano opposti al
seno da operare e si inizia l’infusione di una soluzione acquosa di elettroliti, con lo scopo di
reidratare l’organismo dopo il digiuno preoperatorio e di avere una via di accesso al sistema
circolatorio attraverso cui somministrare i farmaci necessari all’anestesia:
3) Viene iniziata una leggera sedazione e somministrati dei farmaci analgesici a breve durata, con
lo scopo di rendere la procedura il più indolore e confortevole possibile per la paziente:
4) La paziente viene aiutata a mettersi seduta sul lettino e l’anestesista demarca sulla schiena con
un apposito pennarello i reperi anatomici utili per orientarsi nella somministrazione dell’anestetico
locale al livello desiderato dello spazio paravertebrale:
5) Una volta stabiliti i livelli ottimali dove praticare il blocco, si disinfetta la cute creando un campo
sterile e si effettua in corrispondenza dei siti di inserzione dell’ago da blocco (che possono essere
uno o più di uno) una anestesia locale, in modo da rendere la successiva procedura ancora meno
dolorosa; a tal fine si utilizza un’infiltrazione sottocutanea di anestetico locale a rapida azione:
6) In corrispondenza dei punti cutanei anestetizzati si introduce il particolare ago utilizzato per
somministrare l’anestetico locale a lunga durata d’azione nello spazio a lato della colonna
vertebrale detto “spazio paravertebrale”:
7) L’anestetico locale si diffonde nello spazio paravertebrale bagnando i nervi spinali che a tale
livello fuoriescono dal canale vertebrale per proseguire lungo la gabbia toracica innervandone la
parete; in tal modo si blocca la conduzione degli impulsi dolorosi così anestetizzando il seno da
operare:
8) La procedura viene spesso eseguita sotto guida ecografica; appoggiando la sonda
dell’ecografico in prossimità del sito di iniezione è possibile visualizzare al monitor dell’ecografo la
punta dell’ago e seguirne il tragitto al fine di evitare complicazioni e verificare la corretta diffusione
dell’anestetico locale:
9) Qualora ci sia bisogno di un’analgesia più prolungata, come nel caso di interventi più estesi, è
anche possibile, tramite un ago particolare, posizionare nello spazio paravertebrale un sottilissimo
catetere, attraverso il quale effettuare un’infusione continua di anestetico locale che può durare
anche diversi giorni, se la paziente ne avesse bisogno:
10) La buona riuscita del blocco viene confermata dalla successiva verifica, tramite stimolazione
tattile sull’emitorace interessato, della perdita della sensibilità al freddo:
11) La paziente viene di nuovo fatta accomodare sdraiata sul lettino, si somministra ossigeno
tramite una mascherina appoggiata sul volto e si inizia l’induzione della anestesia generale,
somministrando i farmaci anestetici; il risveglio avverrà subito dopo la fine dell’intervento e la
paziente verrà tenuta in osservazione per un certo tempo in un’apposita saletta attigua alla sala
operatoria: