MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (1^ PARTE) SERVIZIO DI

MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (1^ PARTE)
SERVIZIO DI NOLO A CALDO DI ATTREZZATURE E MEZZI D’OPERA DA AFFIANCARE AI
CANTIERI IN AMMINISTRAZIONE DIRETTA DEL DIPARTIMENTO RISORSE NATURALI E
CORPO FORESTALE
Il
sottoscritto
___________________________________________________________________
in
qualità di __________________________________________________________________ dell’Impresa
______________________________________________________________________________________
DICHIARA,
al fine di partecipare alla gara per il servizio in oggetto, di avere a tutti gli effetti di legge, il
potere di rappresentare la Ditta __________________________________________________________
________________________________________________ Partita I.V.A. n. _______________________
con
sede
LEGALE
in
___________________________________________________
Via
________________________________________________________________ C.A.P. _______________
con
sede
AMMINISTRATIVA
in
___________________________________________________
Via
________________________________________________________________ C.A.P. _______________
Recapito Telefonico ____________________________________ Fax ____________________________
Posizione assicurativa INAIL n. ____________________________________________________________
indirizzo sede INAIL _____________________________________________________________________
Posizione assicurativa INPS n._____________________________________________________________
indirizzo sede INPS _____________________________________________________________________
CODICE ATTIVITA’ conforme ai valori dell’Anagrafe tributaria ______________________________ (ai
fini della compilazione del modello G.A.P.)
PROCURATORI (nomi ed estremi della procura generale/speciale:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ed in nome e per conto dell'Impresa suddetta, ai sensi degli articoli 30 e 31 della legge regionale
06.08.2007, n. 19 e dell’articolo 76 del DPR 28.12.2000, n. 445 recante “Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” consapevole
delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA INOLTRE
1
1. che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo o, nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
2. che a carico del titolare, dei soci per
S.n.c., dei soci accomandatari per S.a.s., o degli
amministratori muniti di rappresentanza, ovvero dei soggetti ai quali, a seguito di procura
speciale o generale, siano conferite le suindicate funzioni, se si tratta di altro tipo di società,
non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui
all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.
10 della Legge 31.05.1965, n. 575;
3. che l’impresa non ha violato il divieto d’intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19
marzo 1990, n. 55;
4. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio;
5. che l’impresa non ha commesso un grave errore nell’esercizio della propria attività professionale
né ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da
codesta Amministrazione;
6. l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità definitivamente accertate rispetto agli
obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione vigente;
7. di non aver reso, nell’anno antecedente la data di invito a codesta procedura, false dichiarazioni
in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
8. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la Legislazione Italiana;
9. che relativamente alla legge 12 marzo 1999, n. 68 recante norme per il diritto al lavoro dei
disabili
1 è assoggettata alla disposizioni di cui all’art. 3, comma 1 della L. 68/1999
(si prega pertanto di indicare l’ufficio territorialmente competente ai fini della verifica
della
dichiarazione):
DENOMINAZIONE
UFFICIO
_______________________________________________________________________
Via _______________________________________ Città______________ Prov ______
1 non è assoggettata alle disposizioni di cui all’art. 3 della L. 68/1999 in quanto:
1 occupa meno di 15 dipendenti;
1 occupa da 15 dipendenti a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dal 18
gennaio 2000 (data di entrata in vigore della L. 68/1999);
10. che l’Impresa non ha subito l’applicazione, con provvedimento definitivo o cautelare, del
divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ai sensi del D.lgs. n. 231 del 2001 o altra
sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i
provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36bis, comma 1 del decreto-legge 4 luglio 2006 n. 223,
convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
11.
che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
________________________________________________________________ ed attesta i seguenti dati:
2
Attività
Numero
iscrizione
Data iscrizione
Forma
giuridica
12. che la composizione societaria è la seguente (indicare le quote di partecipazione):
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
Nominativo / ragione sociale
Quota di partecipazione
TOTALE QUOTE
13. che’impresa non si trova in ogni altra situazione che determini l’esclusione dalle gare di appalto
e/o l’incapacità a contattare con la pubblica amministrazione;
FIRMA
(con allegato un documento d’identità - art. 35, comma 1,
L.R. 19/2007)*
______________________________________
INFORMATIVA D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni
Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, il sottoscritto è informato che i propri dati personali saranno
trattati dall’Amministrazione regionale anche con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, ai fini
della presente procedura di appalto e autorizza l’Amministrazione al trattamento degli stessi.
FIRMA
______________________________________
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