Diapositiva 1

CONI
SCUOLA REGIONALE DELLO SPORT
Molise
Traumatologia dello sport in età
evolutiva
Dottor Pancrazio La Floresta
U.O.C. Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Antonio Cardarelli
Campobasso
Lesione acuta
Dovuta ad un evento traumatico unico,
concentrato nel tempo e che determina
un danno immediato
Lesione cronica
Determinata dal sovraccarico funzionale,
cioè conseguente a sollecitazioni abnormi
o ripetute successivamente
Le fratture del
bambino
Tipi di frattura nel bambino
Inflessione
Frattura a panetto di burro
Frattura a legno verde
Frattura completa
Frattura a legno verde
Anche nel bambino
possono essere
presenti fratture
complete con
spostamento così
come nell’adulto
Fratture diafisarie
• Nel caso di frattura diafisaria il trattamento
ortopedico è la regola
• Il trattemento chirurgico è indicato quando è
impossibile la riduzione incruenta
• Nel bambino non è possibile effettuare un
inchiodamento endomidolare come nell’adulto a
causa della presenza delle cartilagini di crescita
che non bisogna ledere
• L’inchiodamento elastico, con chiodi sottili che
passano distanti dalle dalle zone fertili deve
essere preferito alle placche ed alle viti.
Inchiodamento elastico
(Métaizeau)
Preservazione delle
cartilagini di crescita
Proprietà meccaniche che
favoriscono la consolidazione
Rimozione dopo 2 o 3 mesi
Fratture metafisarie
•
•
•
•
Prognosi buona
Trattamento ortopedico
Rimodellamento
Sorveglianza della crescita ulteriore
– Talvolta è stimolata la crescita
Eterometria
(talora eccezionalmente epifisiodesi alla fine della crescita)
– Asincronismo di crescita tibia-perone : valgo varo
Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso
Frattura esposta di
III grado
 Toilette e debridement
 Stabilizzazione con
fissatore di Hoffmann
 Medicazione in AG ogni
2 giorni
 Si scongiura
l’amputazione
4 ans
Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso
Rimozione del fissatore, gesso, spostamento
Callo vizioso in varo
Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso
25
12
Correzione spontanea pressocchè
completa fra l’8 e il 30 mese
dopo 30 mesi
• Vista normale
• Varo residuo discreto
Rimodellamento della frattura con rimodellamento
in situ e riorientamento assiale della metafisi
Crescita asimmetrica
della metafisi
Esempio di asincronismo fra la crescita della tibia e del perone
4 ans
Frattura isolata della tibia
Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi
Dopo 3 osteotomie successive per correggere il valgo,
epifisiodesi realizzata a 13 anni
Si può frenare la crescita dalla parte interna della tibia con delle
cambre si ottiene così la progressiva correzione della deformità in valgo
Stimolo alla crescita
Seguire le linee «di arresto della crescita» o linee de Park et Harris
Distacchi epifisari e
distacchi epifisari misti
Potenziale di
crescita delle
diverse epifisi
Crescita
media
della
tibia
Traumi della cartilagine di crescita
Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti di
Salter et Harris
Tipo 1
Tipo 4 - 15%
Tipo 2 - 40%
Tipo 3 - 20%
Tipo 5
Cartilagine di coniugazione, placca di
crescita
Aspetti delle cartilagini di crescita all’esame RX e RMN
Tipo 1 di Salter ed Harris
12 anni
 Trauma in iperestensione del ginocchio
 Assenza di lesioni vascolari ma disestesie del dorso del piede
 Sofferenza della cute della porzione postero esterna del ginocchio
Frattura in iperesetensione con spostamento
 Trazione assiale dolce sul ginocchio flesso finchè
l’operatore riposiziona l’epifisi in basso ed in dietro
 Eventuale correzione della traslazione laterale
Inchiodamento percutaneo
retrogrado con fili di Kirschner
Rimozione dei mezzi di sintesi dopo 5 settimane
Tipo 2
(40 %)
Possibile
innterposizione del
periostio
Tipo 2 di Salter e Harris
Tipo 2 di Salter e Harris
Tipo 3
(20 %)
3
1
Malleolo interno di tipo 3 con malleolo esterno di tipo 1
Trattamento: sintesi con vite
epifisiodesi
Tipo 4
(15 %)
Tipo 4
Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland
(Salter IV del malleolo interno)
•
•
•
Necessità di una riduzione anatomica
In caso di piccoli frammenti: fili
Altrimenti sintesi con viti parallele alla cartilagine di cresita
Frattura triplanare a 4 frammenti
Tipo 5
Contusione della cartilagine
di crescita
Invisibile all’esame RX
Rischio di epifisiodesi
Traumatismo in compressione (caduta dall’alto)
Radiografia
iniziale normale
Diagnosi
retrospettiva
per l’arresto
della crescita
Frattura associata
dell’astragalo
Tipo 5
La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi
Complicazioni delle fratture
distacchi epifisari
 Precoci
– Sindrome compartimentale
– Complicazioni vascolari 10%
– Complicazioni nervose 3%
 Tardive
– 20% instabilità e lesioni degenerative
– 10% difetti di crescita
Complicazioni dei distacchi epifisari del
ginocchio
•
Rischio iniziale
– Vascolare
– Nervoso
 Doppler + +
•
Rischio successivo
– Epifisiodesi centrale
o periferica
Disturbi vascolari
Bilancio vascolare pre-operatorio preciso = medico-legale
Riduzione urgente :
- Scomparsa del polso dopo riduzione => osteosintesi et surveillance
(ricomparsa del polso nelle 24 - 48 ore successive)
- Piede ischemico prima della riduzione: avvertire il chirurgo
vascolare. Assenza di rivascolarizzazione dopo riduzione =>
Arteriografie sul tavolo di Osteosinthesi poi riparazione vascolare
per via posteriore
Disturbi nervosi
 Neuroaprassia da stiramento
 Manovre di riduzione dolci (soprattutto nella
trazione in varo )
 Assenza di indicazioni chirurgiche immediate
 Esplorazione chirurgica riparazione (se EMG fra 3
e 6 mesi dimostra velocità di conduzione ridotta o
attività di denervazione dei muscoli distali)
Conseguenze dell’epifisiodesi
 Epifisiodesi totale o parziale centrale
– Ineguaglianza di lunghezza senza
alterazione dell’asse
– Ginocchio: varo per la crescita del perone
 Epifisiodesi periferica
– Disassiamento in varo o in valgo
– In recurvato
– In fleso
 Eterometria nel 25 % dei casi
– Epifisiodesi controlaterale
– Allungamento
 Difetti dell’asse nel 20% dei casi
– Desepifisiodesi
– Osteotomia
Fattori che favoriscono l’epifisodesi
 Trauma violento
 Esposizione del focolaio di
frattura
 Infezione
 Errori di trattamento
 Riduzione forzata
 Osteosintesi inappropriata
Disturbi di crescita
 Tentativi di desepifiodesi ?
– Crescita residua > 2 anni
– Importanza del ponte osseo <30 %
 Completamento dell’epifisiodesi ?
– In base alla crescita residua
 Tecnica della distrazione epifisaria ?
 Correzione dell’eterometria ?
– Ginocchio controlaterale a seconda della previsione di crescita
 Osteotomie di riassiamento ?
Deformazioni diverse del ginocchio come
conseguenza di una epifisiodesi parziale del femore
Ginocchio valgo ginoccio varo
ginocchio recurvato ginocchio flesso
 Ginocchio valgo da
epifisiodesi asimmetrica
 Osteotomia femorale di
varizzazione alla fine
della crescita
Epifisiodesi causata da un traumatismo della
cartilagine di coniugazione della tibia
Normale
Epifisiodesi anteriore
recurvato
Correzione del recurvato con osteotomia di apertura anteriore
Distacchi Apofisari
Adolescenti che praticano attività sportiva
Avviene in seguito a violente contratture muscolari
Dolore a livello inserzionale
Impotenza funzionale
Possibile ecchimosi locale
Brusca contrazione del muscolo sartorio
Brusca contrazione del retto femorale
Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - S.I.A.I. = m. quadricipite femorale
Traumi (avulsioni apofisi pelviche:
- tuberosita’ ischiatica = bicipite f.)
Trattamento
• Riposo a letto e rilassamento del
muscolo interessato per 2/3 settimane,
in posizioni semi fowler con anche flesse
a 30 -45
• Raccomandare esercizi con caviglia e
piede
• Eventuale gesso pelvi podalico
• Osteosintesi con viti
L’articolazione dell’anca: enartrosi
Contiguità di superfici sferiche una concava ed
una convessa
Diminuzione dell’angolo di inclinazione durante la crescita
Il collo è antiverso
Diminuzione dell’angolo di antiversione con la crescita
La
vascolarizzazione
dell’anca
Arteria
circonflessa
femorale
laterale
Arteria del
legamento
rotondo
Arteria
circonflessa
femorale
mediale
I muscoli dell’anca
M. medio gluteo
M. piccolo gluteo
M. piriforme
M. gemelli
M. quadrato del femore
M. grande gluteo
Nervo sciatico
L’ osteocondrosi
E’ una lesione che si instaura a carico di
tutte quelle zone in cui è presente una
elevata attività osteogenica, nel periodo
che intercorre fra la comparsa del nucleo
di ossificazione epifisario e la sua fusione
con il restante segmento osseo.
La
lesione
anatomo
patologica
fondamentale è riferibile ad un quadro di
necrosi asettica su base vascolare
Le osteocondritiosteocondrosi
 ANCA: Malattia di Legg-Perthes-Calvé
 RACHIDE: Scheuermann
 TTA: Osgood Schlatter
 ROTULA INF: Sinding Larsen-Johansson
 CALCAGNO: Haglund
 TESTA METATARSO: Freiberg
 SCAFOIDE TARSALE: Koler
 SESAMOIDI: Renander-Freiberg
Osteocondrite
primitiva dell’ anca
Malattia di Legg-Perthes-Calvé
Malattia di Legg-Perthes-Calvé
E’ l’osteocondrite più frequente
Più frequente nei maschi
Al di sotto dei 14 anni
Più frequentemente monolaterale
Eziopatogenesi: teoria classica
meccanico-vascolare
A livello dell’ articolazione dell’ anca si
fondono fra di loro sia le lesioni
microtraumatiche legate alle alterazioni
delle costanti biomeccaniche che lo stato
meiopragico legato a particolari condizioni
circolatorie dell’ estremo prossimale del
femore.
Quadro clinico
Claudicazione con dolore a carico
dell’articolazione
coxo
femorale
accompagnati in un secondo tempo da
ipotrofia delle masse muscolari della
coscia e della natica.
Diminuzione dell’ abduzione e della
rotazione interna, dovuta in massima parte
allo spasmo dei muscoli adduttori.
Stadi radiografici della malattia di LeggPerthes-Calvé






Irregolarità del profilo
Addensamento
Osteolisi
Frammentazione
Appiattimento
Riparazione
Anca normale
Irregolarità del nucleo
Frammentazione del nucleo
Frammentazione del nucleo
Metallizzazione del nucleo
Guarigione possibile senza
reliquati
Coxa plana
Esiti di una osteocondrite a 25 anni (trattamento
con trazione a 11 anni)
Irregolarità
del nucleo
Trattamento
• Scarico con staffa di Thomas
• FKT, mobilizzazione in scarico, nuoto
Epifisiolisi dell’ anca
Scivolamento progressivo o rapido
dell’epifisi femorale superiore
RX: anca
normale,
epifisiolisi
Epifisiolisi
anatomia e
radiologia
Epifisiolisi
anatomia e
radiologia
• Biomeccanica
– Peso
– Obliquità epifisaria
– Retroversione relativa
• Biochimica
– Ormone tiroideo
– G.H
– Ormoni sessuali
• Placca epifisaria più sottile
• Scivolamento
 Adolescente
 Morfotipi adiposo-genitale
 60% maschi
 60% a destra
 Più frequente in estate
Epifisiolisi cronica
Dolore meccanico, zoppia, diminuzione della mobilità
Epifisiolisi acuta
Dolore acuto, impotenza fonzionale totale
Epifisiolisi acuta-cronica
Quadro acuto su un fondo di dolore cronico (Difficile
da riconoscere)
Opzioni terapeutiche







Fili di Kirschner
Viti
Viti-fili
Osteotomia del collo (Dunn)
Osteotomia basi cervicale (Kramer)
Osteotomia per trochanterieca
Piallatura della protrusione anteriore della
testa (Heyman)
Epifisiolisi acuta :
riduzione in urgenza
Fili di Kirschner introdotti
percutaneamente dopo riduzione sul
tavolo ortopedico
Riduzione dolce ++
Fili o Fili filettati (ragazze < 10 anni e
ragazzi < 12 anni)
Possibilità di viti percutanee
Fissazione controlaterale sistematica
Se insuccesso: Osteotomia di Dunn
Complicanze
 Necrosi epifisaria
 Coxite laminare
 Epifisiolisi controlaterale
 Artrosi
 Complicazioni iatrogene
Complicanze della chirurgia
• Necrosi e coxite
• Infezioni
• Eterometria
• Fratture de collo de femore dopo rimozione
della sintesi
Coxite laminare
• Eziologia ?
• Fattori favorenti
– Grave spostamento
– Immobilizzazione gessata
prolungata
– Protrusione in articolazione
del materiale di sintesi
• Trattemento
– Osteotomia sottotrocanterica
– Protesi totale
Epifisiolisi controlaterale
 25% al 60 % dei pazienti
 Sopraggiunge nei 18 mesi successivi
 Non si presenta in caso di ragazze mestrute
Il rischio giustifica la fissazione controlaterale sistematica
Esiti: semplice regolarizzazione
della testa
Esiti : riposizionamento
Riposizionamento della epifisi
sul collo del femore dopo
evidenziazione dei vasi,
accorciamento e rimodelamento
Via anteriore (Rigault)
Necrosi ++
Necrosi epifisaria dopo
riduzione e sintesi
Osteotomia di riorientamento
Coxartrosi come esito di epifisiolisi
100 % dei casi che hanno avuto necrosi
50 % dei casi di coxite laminare
Coxartrosi come esito di epifisiolisi, sostituzione
protesica dell’anca
Evoluzione dell’epifisiolisi
L’epifisiolisi evolve spontaneamente senza gravi
complicazioni
– L’artrosi è ben sopportata per molto tempo
– La necrosi e la coxite laminare sono spesso
iatrogene
Anatomia
del
rachide
La colonna vertebrale sul piano frontale è
rettilinea, su quello sagittale presenta
delle curve fisiologiche
Ricordi di anatomia
Generalità
• Lordosi cervicale
• Cifosi dorsale
• Lordosi lombare
• Cifosi sacrale
Acquisizione delle curve
Le 3 curve principali sono caratteristiche della stazione
eretta
La vertebra
Ap.trasversa
Corpo
Apofisi articolare
Ap.spinosa
Corpo
Lamina
Peduncolo
Ap.spinosa
Disco intervetrebrale
Legamento
interspinoso
Peduncolo
Diartrosi
Sinartrosi
Il rapporto fra il disco
la radice ed i suoi vasi
Sinartrosi:
sinfisi
Il disco
intervertebrale
Colonna del bambino
Colonna dell’adulto
Canale midollare normale
Corpo vertebrale
Il midollo, passa nel canale
osseo
Apofisi trasversa
Apofisi articolare
Apofisi spinosa
Legamento giallo
Legamento longitudinale posteriore
LOMBALGIA DA INSTABILITA’
VERTEBRALE
SPONDILOLISI - LISTESI
Spondilolisi
Sulle radiografie oblique, si può mettere in
evidenza il cagnolino il cui collo, in caso di lisi
istmica, ha il collare.
Spondilolisi
La spondilolisi è una frattura da fatica dell’istmo,
ben visibile sulle proizioni oblique
Fattori favorenti
L’iperlordosi lombare
Orizzontalità del sacro
Le sollicitazioni
meccaniche eccessive
Incavo
posteriore
Scivolamento
Uno scivolamento vertebrale posteriore o Spondilolistesi può
comparire
Evoluzione di una spondilolisi
e spondilolistesi
11 ans
La frattura evolve spesso verso la pseudoartrosi
Ci sono delle sollecitazioni eccessive sul disco che degenera prematuramente
Uno scivolamento delle vertebre è possibile : spondilolistesi
La spondilolisi può provocare lombalgia e
lombosciatalga
• Spondilolisi
•
•
•
•
Forma ipertrofica
L5
L4
L3
L4
:
81 %
:
14 %
:
2 %
+ L5 : 3 %
Evoluzione della spondilolistesi
Lo scivolamento, anche se allarga il diametro del
canale vertebrale, riduce il diametro dei forami di
coniugazione e comprime le due radici corrispondenti
Stenosi
Flessione
Le spondilolistesi con grande scivolamento sono responsabili di
una sintomatologia neurologica compressiva della cauda equina
Lo scivolamento finisce per stabilizzarsi grazie alla
distensione dei legamenti ed al contatto fra i piatti
vertebrali.
Talora si forma una consolle anteriore.
Spondilolistesi con grande scivolamento
spondiloptosi
• Sacro verticale
• Scivolamento di L5 nel bacino
• Iperlordosi
• Sacro
verticale
•Iperlordosi
•Caduta di L5 nel bacino
•Retrazione degli ischio crurali e dello psoas
•Flessione delle anche e delle ginocchia
Trattamento delle spondilolistesi
• La spondilolisi spesso è ben sopportata
• E’ necessario trattare la lombalgia e la
lombosciatalgia
– Arresto o diminuzione dell’attività sportiva
– Trattamento sintomatico
– Rieducazione vertebrale
• Talora trattamento chirurgico
Trattamento delle spondilolistesi
• Trattamento chirurgico
–
–
–
–
Artrodesi
Artrodesi
Artrodesi
Artrodesi
intersomatica anteriore
postero laterale
intersomatica posteriore
combinate
– Riduzione dello scivolamento quando è importante
Prima del trattamento
chirurgico, per valutare
se è lo scivolamento a
provocare il dolore può
essere utile applicare
un apparecchio gessato
od un tutore di questo
tipo
Arthrodesi postero-laterale
Trapianto osseo posto sugli archi posteriori, le apofisi spinose
e trasverse
Artrodesi postero-laterale
riduzione dello scivolamento e fissazione con
placche e viti
(Roy-Camille)
Le alterazioni morfologiche tipiche delle curve
fisiologiche del rachide nel piano sagittale sono
le seguenti:
•accentuazione delle curve fisiologiche: cifosi
toracica accentuata, lordosi lombare accentuata,
cifo-lordosi accentuata nelle due curve (a-b-c).
•diminuzione delle curve fisiologiche: cifosi
toracica diminuita, lordosi lombare diminuita,
cifosi e lordosi diminuite nelle due curve.
•estensione delle curve: cifosi
.
toraco-lombare
e
lordosi
.
toraco-lombare (d-f).
•scomparsa delle curve: dorso
piatto
piatto o inversione delle curve
(e).
Le cifosi e le lordosi
patologiche si realizzano
per esagerazione della
cifosi o della lordosi
fisiologica, oppure per
inversione delle curve.
L’iperlordosi
Morbo di
Schauermann
Ipercifosi: metodo di misura
Il busto antigravitario
Artrodesi vertebrale per ipercifosi
dorsale
LOMBALGIA DISCOGENICA
 Discopatia degenerativa cronica
 Ernia discale
L’ernia del disco
Ernia del disco
Il nucleo può fare salienza sotto
il legamento intatto: ernia
contenuta o protrusione discale
Oppure esteriorizzarsi
attraverso una breccia nel
legamento : ernia espulsa
Ne può risultare la compressione
di una o di più radici nervose
Ernia contenuta
Ernia
espulsa e
migrata
Ernia espulsa
Segni clinici
• Lombalgia
• Contrattura
• Sciatalgia
Contrattura dolorosa dei muscoli paravertebrali
Atteggiamento scoliotico
Rigidità del rachide
Dolore alla compressione sui punti di Valleix
Le radici dello
sciatico: (L4), L5, S1
I dermatomeri
Segno di Lasegue:
La positività dimostra compromissione del nervo
sciatico o delle sue radici
ESAME OBIETTIVO
Segno di Bragard
ESAME OBIETTIVO
Segno di Dandy
Segno di Wassermann
La positività dimostra interessamento del nervo
crurale o delle sue radici
Compressione di L4
Dolore e sensibilità
Mobilità
Riflessi
Compressione di L5
Mobilità
Dolore e sensibilità
Riflessi
Compressione della radice S1
Doulore e sensibilità
Motricità
Riflessi
Mielografia opaca
Mielografia con Iopamiro: aspetto normale Ernia discale che comprime una radice
TAC
Risonanza Magnetica Nucleare
Ernia
ELETTROMIOGRAFIA
Terapia delle ernie discali
• Trattamento medico
• Trattamento fisioterapico e riabilitativo
• Trattamento chirurgico
Terapia delle ernie discali
• Trattamento medico:
Riposo
Antiflogistici non steroidei
Antalgici
Cortisone
Miorilassanti
Terapia delle ernie discali
• Trattamento fisioterapico e
riabilitativo:
Rieducazione posturale
Massoterapia
Elettroterapia antalgica
Terapia delle ernie discali
• Trattamento chirurgico:
Nucleolisi (Chimopapaina)
Nucleotomia percutanea
.
(Meccanica o termica)
Discectomia chirurgica
TRATTAMENTO
CHIRURGIA ( rara - solo il 4% delle ernie )
Trattamento chirurgico
Curetage chirurgicoclassico ou Nucleotomia percutanea
Ablazionedel nucleo conservando l’anulus ed il legamento
Grazie
67 Congresso SOTIC
Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO
Claudicazione in età pediatrica
per sede di localizzazione
Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
♥ Osteocondrosi ischio-pubica
(Vantancoli-Van Neck-Delitala)
67 Congresso SOTIC
Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO
Claudicazione in età pediatrica
per sede di localizzazione
Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
♥ Cisti aneurismatica
67 Congresso SOTIC
Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO
Claudicazione in età pediatrica
per sede di localizzazione
Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
♥ Disciti e spondilo-disciti