minerva medica copyright - Prof. Federico Biglioli

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MINERVA STOMATOL 2009;58:157-80
Surgical therapy of oral cancer
F. BIGLIOLI
Treatment of squamous cell carcinoma, 90%
of oral cancers, is unimodal (surgery vs. radiotherapy) for small tumors, multimodal (surgery
and radiotherapy or chemoradiotherapy) for
big ones. If a patient undergoes surgical treatment for an oral cancer, this implies two equally important phases: the resection of the tumor
and reconstruction of the operated region. The
sole eradication of the tumor, though extremely important, cannot be considered the single
goal of the treatment. Indeed, negative functional and esthetic outcomes of surgery, affecting negatively the quality of life of the patient
must be avoided as much as possible. In order
to achieve this result, it is fundamental to utilize surgical accesses that allow the safe and
complete removal of the lesion, minimizing at
the same time esthetic and functional impact.
It is also necessary to reconstruct the amputated region to the best of actual possibilities.
Modern surgery aims to restitutio ad integrum
of operated regions. That is particularly important in tumor surgery of the maxillo-facial area,
where mutilations may worsen patients’ quality of life. All these concepts apply, excluding
only rare exceptions, also in advanced cases,
cases with poor prognosis, patients with subAcknowledgments.—The author wishes to thank Prof.
Roberto Brusati for sharing his knowledge and skill; Prof.
Alberto Bozzetti for his guidance in exploring this fascinating
field; the team of the Maxillofacial Surgical Unit directed by
Prof. R. Brusati for their cooperation, in particular, Luca
Autelitano, MD, Dimitri Rabbiosi, MD, Luca D’Alessandro,
MD; Dr. Massimo Schiappadori (Milan) for cooperating with
dental prosthetic rehabilitation.
Corresponding author: F. Biglioli, Maxillofacial Surgery
Unit, S. Paolo University Hospital of Milan, via A. Di Rudinì
8, 20142 Milan, Italy. E-mail: [email protected]
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Maxillofacial Surgery Unit
S. Paolo University Hospital, Milan, Italy
optimal general conditions, older people independently to the residual life expectancy. On
the contrary, if prognosis is unfavorable and
life expectancy brief, residual time should be as
livable as possible. Reconstructive microsurgery, widely spread during the last 20 years,
led to the full implementation of this concept
and to the accomplishment of surgical operations once not even conceivable.
Key words: Mouth neoplasms - Tongue Reconstructive surgical procedures.
T
reatment of squamous cell carcinoma
(SCC) (90% of oral cancers) is unimodal
(surgery vs. radiotherapy) for small tumors
and multimodal (surgery and radiotherapy
or chemoradiotherapy) for large tumors.1
Very small tumors (<2 cm in diameter) have
similar cure rates with surgery and radiotherapy. But this has to be weighed against
side effects which are generally greater after
radiotherapy than after surgery of a small
tumor.
In lesions extending into the bone, surgery
is more effective than radiotherapy, also for
small tumors. Large tumors are better cured
surgically than with radiotherapy, though
appropriate treatment is multimodal therapy
(surgery and radiotherapy and chemothera-
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SURGICAL THERAPY OF ORAL CANCER
plementing the efficacy of radiation therapy.
The goal of chemotherapy alone is not to
cure the tumor, but rather to delay disease
progression. In advanced cases, its role may
be purely palliative.
Surgical treatment for oral cancer entails
two equally important phases: tumor resection and reconstruction of the operated
region. Though extremely important, sole
eradication of the tumor cannot be considered as the single goal of treatment. Indeed,
negative functional and esthetic outcomes of
surgery which diminish the quality of life of
the patient must be avoided whenever possible.
Fundamental to achieving this result is the
use of surgical accesses that allow safe and
complete lesion removal, while minimizing its
esthetic and functional impact.2 Also necessary is reconstruction of the resected region
according to best current practices. Modern
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py). Hence, surgery plays the main role in
the treatment of SCC of the oral cavity.
Chemotherapy has gained importance during the last decade, strengthening and com-
Figure 1.—Diagram of skin incision for selective neck dissection of levels I-II-III.
Figure 2.—The surgical field after dissection of levels I-II-III with all important cervical structures preserved.
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Aside from rare exceptions, these concepts
apply also in patients with advanced disease,
poor prognosis, suboptimal general conditions,
or advanced age—all variables that need to
be considered when deciding whether to operate or to choose another type of cure such as
chemoradiotherapy. When surgical treatment
has been selected, the expectation is that the
result will ensure the best quality of life for
the patient, independent of residual life
expectancy. If the prognosis is poor and life
expectancy brief, residual time should be made
as livable as possible. But these concepts are
not universally shared among surgeons, and
cancer centers may differ in their policy regarding this specific surgery.
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surgery aims to restitutio ad integrum of the
operated regions. This concept is particularly important in tumor surgery of the maxillofacial area, where mutilation may worsen
the patient’s quality of life.
Team approach
Figure 3.—Diagram of skin incision for functional neck
dissection of levels I-II-III-IV-V.
In the treatment of oral cancer, the oncology team will ideally have at least three mem-
Figure 4.—The surgical field after dissection of all five levels with all important cervical structures preserved also in the
supraclavicular fossa.
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Figure 5.—A posterior and lateral maxillary tumor of the
minor salivary glands: clinical view.
Figure 6.—A posterior and lateral maxillary tumor of the
minor salivary glands: radiological aspect.
bers: the surgeon (with specific experience in
resection and reconstruction, otherwise two
specialists need to work together), the oncologist and the radiotherapist.3 All three will
study the case together to choose the best
solution for the patient and when a shift from
one therapy to another is appropriate.
As mentioned, surgery is often the first
choice for treating SCC of the oral cavity, but
it sometimes has to be complemented by
chemoradiotherapy; sometimes it cannot
address the problem because of anatomic
limits of resectability or because long operations are unsuitable for the patient. In these
cases, the team shares its knowledge in the
best interest of the patient.
Even after accurate free flap reconstruc-
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Figure 7.—The surgical specimen.
tion, some deficits in swallowing, speaking
and chewing may persist. Here, the work of
the speech therapist is as fundamental, as
refined microsurgical reconstruction to
improve results.4 The physiotherapist may
play an important role in the rehabilitation of
imbalances resulting from surgery-related
nerve and muscle injury. The implantologist
and prosthodontist do not usually share in
planning the treatment protocol of a cancer
patient, because at least part of the expensive
treatment is charged to them. In addition,
since patients are often old, with a partially or
completely missing dentition, they do not
feel they need to improve dentition at their
stage of life.
In Italy, the psychologist is usually less
involved in cancer patient care. This is unfortunate, as it does not take the sensitivity of a
poet to understand the stressful psychological situation a patient with oral cancer is facing. So, it would be desirable that a psychologist be included on the team, and that
all those dealing with cancer patients show
compassion.
Ablative surgery
Many parameters need to be considered
before deciding how to treat the patient.5
Some relate directly to the lesion, others
specifically to the patient, while still others to
the physician.
Lesion size is one of the main factors to
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Figure 8.—The temporalis muscle harvested to mime its translation for setting it into the oral cavity by passing under
the zygomatic arch. Figure 9.—Bent inferiorly to mime its translation for setting it into the oral cavity by passing under
the zygomatic arch.
Figure 10.—The temporalis muscle flap on completion of surgery. Figure 11.—The temporalis muscle flap at one year
postoperatively.
consider when deciding which type of
approach to use. An endoral approach may
be adequate for smaller tumors, while large,
deep infiltrating ones may require a specific
surgical approach to expose and excise the
lesion. The surgeon’s experience is a determinant factor: previous surgeries and personal skill may direct the physician toward
one way of access or another.
Tumor site is also important. Generally,
posterior tumors deeply set into the tuber
maxillae with cranial and posterior extension
are mainly approached by variants of the
paralateral nose incision with upper lip splitting. Tumors at the base of the tongue or
those extending into the soft palate and pha-
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ryngeal walls are ordinarily approached
through mandibulotomy with or without lip
splitting.6 Many variants on these approaches have been described, and different routes
may be chosen in selected cases.
Finally, intermediate cases may be treated
using a more cosmetically acceptable access
so as to obviate unaesthetic lip splitting: the
visor approach, with middle face degloving
for upper tumors, and the pull-through technique for lesions with posterior tongue extension.
Tumor thickness, which is best evaluated
on the postsurgical specimen, may be understood preoperatively by palpation and imaging studies such as computed tomography
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Figure 12.—Clinical view of a squamous cell carcinoma of the lateral border of the tongue. Figure 13.—MRI view of a
squamous cell carcinoma of the lateral border of the tongue.
Margine di resezione
linguale
Pelvi orale
Arcata dentaria
Vena
cefalica
Arteria
radiale
Nervo antibrachiale
laterale
Figure 14.—Diagram of a planned reconstruction. The
thin, pliable skin of the forearm flap is harvested to allow
complete movement of the residual tongue.
(CT) and magnetic resonance imaging (MRI).
This parameter is fundamental for deciding
how extensive the resection should be and
whether structures adjacent to the lesion
should be sacrificed.
Tumor ablation is done by removing a cuff
of “normal tissue” around the lesion, because
what we see may not be what is really present in the patient’s mouth. Since microscopic
infiltration of tissues adjacent to tumors is
not visible or palpable, a 2 cm margin is cut
around the mass the surgeons sees and palpates.
This concept is interpreted differently
depending on the tumor site and, unfortunately, the surgeon’s skills. Some lesion loca-
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tions, for example those adherent to the internal carotid artery or the periorbital fascia, are
waived from these principles, as it is universally accepted that physical damage to the
patient would outweigh any eventual
improvement in prognosis.
In other cases, technical shortcomings of
the surgeon or concerns related to “closure of
the residual defect” may limit correct surgical
extension of resection, resulting in inadequate ablation of the lesion. This is why high
reconstructive techniques should be a component of the surgical oncologic team.
Bone infiltration is another important parameter in the surgical treatment plan. Often, it
is clinically suspected, but its real presence
and extension should be confirmed by preoperative CT with iodine contrast medium
and bone window. While MRI may be a proper tool to identify soft tissue infiltration and
characteristics, a CT scan is always necessary
to understand cortical bone erosion.
When discontinuation of the external cortex is minor, a marginal resection of the
mandible and maxilla, leaving their continuity may be sufficient. But with gross invasion
of the bone, the correct therapeutic option is
partial mandibulectomy or maxillectomy. If
bone invasion is extensive, the entire bone
has to be removed.
Depth of infiltration also influences decision-making about whether to dissect the
neck in clinical and radiological negative cases. Tumors deep set into soft tissues are more
likely to hide occult metastases, being candidates for elective neck treatment. Large
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Figure 15.—The radial forearm free flap during harvesting. Figure 16.—The
radial forearm free flap before setting it into the oral cavity.
Figure 18.—The reconstructed tongue immediately after
surgery.
Figure 17.—Detail of anastomoses of the vessels of the
pedicle to the superior thyroid artery and vein.
tumors and those of the oral floor or the
tongue also have higher metastatic rates, making it necessary to treat the preoperatively
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negative neck. Of all these factors, depth of
infiltration is the most important in deciding
when to treat the neck.
Clinical positive necks and nodes suspected
at preoperative radiological examination dictate the need to dissect the neck. Palpable
nodes may just be inflamed, but the suspicion
of nodal metastasis is sufficient to opt for
neck treatment.
This is an elective neck dissection of level
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Figure 19.—Upward movement of the tongue 6 months
after surgery. Figure 20.—Right movement of the tongue
6 months after surgery. Figure 21.—Left movement of the
tongue 6 months after surgery.
I-II-III (Figures 1, 2) for preoperative negative
necks or for one or two small positive nodes
at level I-II.7 Multiple positive nodes, large,
contralateral, bilateral nodes and those located at level III-IV-V should be treated with
more extensive dissection. The most popular
one is the famous functional dissection of all
V levels as proposed by the Italian surgeons
Bocca and Pignataro in 1967 8 (Figures 3, 4).
If potentially positive nodes are adherent to
the sternocleidomastoid muscle, the internal
jugular vein or the spinal-accessory nerve,
one or more of these structures may need to
be sacrificed.
No tumor of the oral cavity should be
excised without having obtained a histology.
While SCC of the oral mucosa accounts for
nearly 90% of these lesions, small salivary
gland tumors, sarcomas, lymphomas and others may also be present. Surgery is not indicated for all or may simply have to be preceded by other treatment modalities.9
Neck dissection may be indicated for those
that metastasize to locoregional lymph nodes,
primarily SCC, but it is meaningless for oth-
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ers such as sarcomas, lymphomas, and some
carcinomas of the salivary glands.
In SCC, differentiation may influence the
choice of treatment as differentiated tumors
are best cured by surgery, while poorly differentiated tumors are generally more aggressive and more radio-responsive.
Other parameters relevant to histological
examination (e.g., tendency to angioinvasiveness, neurotropism and positive margins)
may be determinant findings in deciding
when to administer adjunctive postoperative
radiotherapy.
Other fundamental factors for surgical strategy are patient related. General conditions,
and especially cardiopulmonary system status, should be accurately investigated. An
operation for a T2 tumor of the tongue
implies hemiglossectomy, neck dissection,
tracheostomy, microsurgical free-flap transfer,
with significant blood loss and 5-8 hours of
general anesthesia. As these place an enormous physical burden on the patient, very
compromised subjects may be better candidates for non-surgical treatment.
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Figure 22.—Clinical view of an anterior maxillary osteosarcoma. Figure 23.—CT view of an anterior maxillary osteosarcoma.
Other situations like diabetes, diffuse
peripheral vascular disease, and serious cardiologic problems should be taken into
account to judge whether the increased risk
of surgery is reasonable or whether a different therapeutic protocol offers a better option.
Specific prophylactic means for concomitant pathologies may be undertaken to minimize operative risk. Malnutrition is typical
of patients with advanced oral cancer due to
difficulty and pain on swallowing. Persons
with a history of alcohol abuse frequently
present with this clinical status.
A special hypercaloric diet may be administered by nasogastric tube before surgery to
increase compliance to surgery.
Immunodeficiency or less common
pathologies are all situations that may
increase the risk of complications among
these patients. The physician should evaluate
all these factors together to understand
whether surgery is the best choice for the
patient.
Finally, patient age. These pathologies are
typical of older people (but not only). And as
the population ages, it would be mistaken
to think that the elderly are not amenable to
cures. So while we cannot say that age per se
constitutes a limitation to surgery, as a 90year-old patient may undergo 2-3 hours of
surgery without negative sequelae. By the
same token, age is related to the patient’s
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general health status, which generally
declines with advancing years.
An all-round assessment of the patient’s
physical condition will make surgery safer
and the choice most accurate. Accordingly,
consultation with other physicians external to
the oncology team (usually the cardiologist,
pneumologist, diabetologist, and anesthesiologist) will benefit the patient.
Another parameter to be considered concerns the patient, though not strictly related
to his or her health. For example, a patient’s
socioeconomic status may significantly influence the type of operation. In the case of a
reliable patient where prophylactic neck dissection is not absolutely necessary, a “wait
and see” policy may be appropriate, under
the condition that patient is visited monthly and undergoes an ultrasound evaluation
every two months for the first postoperative year, reducing the frequency of control
visits over the following years. As a person
with a low socioeconomic status living very
far from the hospital will probably not return
for frequent clinical postsurgical observation, it might be safer to perform a selective neck dissection contemporarily with
tumor surgery.
Furthermore, in cases of bone segment
reconstruction, later rehabilitation with an
implant-supported prosthesis should be
reserved for those who can afford to attend
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Reconstructive surgery should be done to
the best of our ability. Except for very few
cases, delay in oral cancer reconstruction is
unwarranted. The main excuse is “to monitor”
possible subsequent recurrences which unfortunately follow the 4-S rule: “Salvage Surgery
Seldom Succeeds”. So it makes no sense to
delay reconstruction, inevitably diminishing
the patient’s quality of life, in order to be
able to detect earlier a recurrence that can seldom be cured.
The main types of reconstructions are
based on the use of grafts, traditional flaps
and microvascular flaps. A graft is a piece of
tissue (skin, bone, fat, nerve, etc.) detached
from its vascular supply at a donor site and
transposed to a recipient site, where new
vascular ingrowth will occur. Graft conditions for successful take are: good contact
between its entire surface and the recipient
bed and good adherence to well vascularized tissue, as even minor movements can
break the new capillaries that proliferate into
the graft at a rate of 0.3-0.4 mm or less per
day, depending on the grafted tissue.11, 12
This is the reason why split-thickness skin
grafts generally do not survive when set over
the floor of the mouth or the tongue. Things
are a little better when they are used for internal cheek lining.
A sterile environment is also fundamental,
because non-vascularized tissues are susceptible to bacterial colonization. Contamination during surgery or leakage of saliva carrying bacteria onto the graft can lead to infection with consequent graft loss. Since a tumor
margin of 2 cm of tissue is removed together with the lesion, it will be very difficult to
cover, for example, a bone graft that reconstructs a segmental mandibulectomy. Therefore, skin and bone grafts are seldom used in
oncological reconstructions. The only grafts
with a reliable success rate are nerve grafts.4
Their setting allows easy coverage with wellvascularized tissues and their structure is
excellent for the exchange of nutrients and
oxygen through diffusion.
The main difference between flaps and
grafts is that the transposed tissues maintain
their original vascular supply. Tissue pieces
are harvested from a donor site, taking care
Figure 24.—Surgical specimen.
rehabilitation and who have already demonstrated that they care about their teeth.
Finally, the tissue status of the region to
be operated is related to the patient’s clinical
history. Previous local surgery, for the same
problem or for different pathologies, raises
particular technical difficulties for the surgeon in finding recipient vessels if a free flap
is planned. Intraoperative problems may
involve estimation of tumor extension, owing
to scars and a lack of surgical landmarks.
Moreover, an irradiated field is more difficult to operate because tissue fibrosis limits
the surgeon’s ability to understand tumor
extension. Increased risks are related to the
possible rupture of more fragile vessels and
to higher infection rates due to a lack of vascularization of tissues, especially the bones.
Reconstructive surgery
Reconstruction of the operated region is
mandatory to reduce esthetic and functional
impairment following ablative surgery.10
Defects are generally extensive. A lesion 2 cm
in diameter cleaved with 2 cm of apparent
free margins will create a residual loss of substance 6 cm in diameter! Because of the importance of facial expression for maintaining social
relationships, disfigurement clearly impacts
on the quality of life as does difficulty or inability to speak, swallow, and eat.
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Figure 25.—The surgical field after resection. Figure 26.—The surgical field after osteocutaneous fibula insetting.
to respect at least part of their vascularization.
Studies by Taylor on angiosomes led to the
expansion of flap design.13 The main advantage of flaps is that the tissue can defend
itself against bacteria and local infection with
the body’s natural defenses the blood carries to the tissues.
Flaps are local when harvested adjacent
to the defect, regional when from the same
region as the defect, and loco-regional when
from an anatomic region near that of the
recipient bed.
Skin defects subsequent to ablative surgery
for thorough tumors or the oral cavity are
best reconstructed with local and regional
skin flaps because they are similar in color,
texture, thickness and pliability.
Among the most widely used regional
flaps, the temporal muscle 14 is transposed
under the zygomatic arch into the oral cavity to fill lateral and posterior maxillary defects
(Figures 5-11).
The most popular loco-regional flap is the
pectoralis major muscle flap.15, 16 It may be
harvested together with the skin overlaying it
and rotated to the lower part of the oral cavity. Despite its bulk, it is reliable and versatile.
With time, the limitations of traditional
flaps began to emerge. Because flap rotation, advancement or placement is limited
by the origin of vascular supply, flaps cannot
always be placed where they would be more
useful (e.g., the temporalis muscle flap can-
Vol. 58, No. 4
not reach the lower part of the oral cavity).
Furthermore, tissue choice is limited by what
is near the reconstruction site. In partial
mandibulectomy, the available bone is the
rib (too thin and weak) conveyed by the pectoralis major muscle, or the border of the
scapula together with the trapezius muscle
flap, but these carry high morbidity rates and
are unsuitable for dental implant placement.
The quantity of tissues, their texture, the
possibility to put different tissues together
are limited as well. Finally, flaps cannot be
harvested in the same session with tumor
resection, thus prolonging operating time.
With the advent of microsurgery in the
1970s and its popularization in the 1980s
came the widespread use of free-flap reconstructions. These are tissues taken from a
donor site by surgical detachment of a vascular pedicle that is microsurgically anastomosed to selected vessels of a recipient site.1719 Specific technical refinements were necessary to improve final results and success
rates.20
Their advantages are several: flap harvesting may be done distant from the tumor
region contemporarily with the ablative
phase, thus reducing operating time. Free
flaps may easily be made to reach recipient
sites without being limited in their positioning as with traditional flaps. Tissues for specific defects are chosen from among a great
variety and irrespective of location. Tissue
with good vascularization may be set even in
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The small bowel flap initially seemed to
be the best solution and was strongly popularized by Reuther in the 1980s.25 Its histological similarities to the oral mucosa clash
with the highly dense secretions of the intestine that a patient operated for mouth cancer
will have difficulty swallowing and who may
have decreased production of saliva because
of prior irradiation. Moreover, harvesting is
associated with a certain degree of morbidity.
Finally, the anterolateral thigh flap, popularized by Wei in the last decade,27 belongs
to the new generation of perforator flaps
which are superior to traditional free flaps
because of their very low morbidity. The
only residual in the donor site is a cutaneous
scar. The flap may measure up to 35x18 cm
and also has advantage of a very reliable
vascular flow. Its suppleness and pliability
seem to be higher among Asian than
Caucasian subjects.
The main microsurgical solutions for bone
reconstruction are the iliac crest and the fibula free flaps.28, 29 The first is very reliable
owing to its vascular flow, may be harvested
high enough to fit any mandibular body, and
may be compounded together with the internal oblique muscle and an overlaying skin
paddle. Contraries are the limit of reconstruction length (15-18 cm) and postoperative
pain for a few weeks after surgery.
Popularized by Hidalgo, 30 the fibula flap
became the warhorse for mandible reconstruction in the 1990s. The bone may be up
to 30-35 cm long, depending on the patient’s
height, and it is generally 10-15 mm thick.
Consequently, a double barrel may have to be
placed to reach correct vertical height of the
mandibular body in order to have acceptable prosthetic rehabilitation.29 A big skin
paddle (30x15 cm) may be harvested together as well as a part of the soleus muscle.
Morbidity is fairy low. Flap vitality is debated, especially when small segments of bone
are harvested or the skin paddle fails.
The most popular microvascular flaps for
bulk problems are the latissimus dorsi flap
and the rectus abdomini flap.31-33 The bulk of
the rectus abdomini flap consists mainly of
subcutaneous fat tissue. Over the last decade,
Figure 27.—Postoperative CT view of the transplanted
bone after implant placement.
poorly vascularized recipient sites (previous
surgery or irradiation). A large amount of tissue can be transposed and different tissues
can be compound together. According to
these principles, incredible reconstructions
may be carried out with results once not even
conceivable.21
Microvascular flaps or free flaps may be
subdivided into three categories according
to the defect to be reconstructed: those for lining, those for bone replacement and those
where a bulk problem exists. The most commonly used flaps for lining are the radial
forearm fasciocutaneous flap, the lateral arm
fasciocutaneous flap, the anterolateral thigh
fasciocutaneous flap and the small bowel
flap.22-25 All possess different characteristics of
pliability, extension, thickness, pedicle length
and vessel diameter.
Up until 8-10 years ago, the gold standard
was the forearm flap, and in many cases it is
still a very valid solution. Excellent for small
and medium size defects (up to 6x8 cm), this
very thin, pliable tissue mimes the oral mucosa
in a very satisfactory manner.26 Contraindications are a relatively bad scar on the donor
site, the need to sacrifice an important vessel
like the radial artery, and hairy growth depending on the patient’s characteristics.
The lateral arm flap differs from the forearm flap in that it is generally somewhat thicker and has a shorter pedicle with smaller vessels, making it a second choice flap, though
still very reliable.
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it has become one of the main perforating
flaps, although morbidity is not negligible,
as it weakens abdominal wall strength. Its
chief advantage is that vascularized fat does
not reabsorb over time.
The latissimus dorsi flap may be taken with
a huge amount of muscle, as well as the overlaying skin paddle (up to 50x30 cm). Its folding may cover very big bulk problems.
However, the muscle shrinks considerably
with time. This will not happen if it is used for
facial reanimation, with constant nervous
input coming from the contralateral facial
nerve that provides trophism.34 The flap pedicle may be up to 15 cm long with good vessel diameter.
As far as which reconstructive solution to
choose according to the defect, the most
common surgical defects will be discussed
separately.
The floor of the mouth, cheek mucosa,
gingiva are best reconstructed with thin, pliable tissues. The choice invariably falls
between the forearm flap and the anterolateral thigh flap. The latter is preferred for large
defects (>10x8 cm) and the thigh skin thickness is thin.
Reconstruction of the tongue may be divided into two categories: in the first a small
part of the mobile tongue was left; in the
second a total glossectomy was carried out.
In the first case, the key point of reconstruction is to leave the residual tongue completely
free to move around, so that a very thin and
pliable tissue like the forearm flap will provide the ideal solution (Figures 12-21). With
this type of reconstruction functional astonishing results can be achieved.35
In cases of total glossectomy, residual
tongue movement cannot be obtained. The
reconstruction goal is to provide enough bulk
to allow swallowing and speaking. Neither
function is guaranteed after reconstruction.
Patients are generally able to resume a liquid
or semi-solid diet and to talk with impaired
but understandable speech. The best flaps
for total tongue replacement are perforator
flaps: rectus abdominis, anterolateral thigh
and latissimus dorsi.36
Reconstruction of the mandible is fairly
standardized. Obviously, a bone flap is need-
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Figure 28.—The patient with implant-supported prosthesis one year after surgery (prosthetic rehabilitation done by
Dr. Massimo Schiappadori).
ed. Good proportions of the mandibular borders must be mimed, while the exact position
of the part of the bone carrying the implants
will allow for successive prosthetic rehabilitation.37 Choices among iliac crest and fibula flaps depend on the defect length and the
surgeon’s preferences.
Maxillary reconstruction (Figures 22-28)
may be more challenging as the reconstruction of the bone miming alveolus is similar to
what was said for the mandible, but the contour of bone of the midface, in cases of
extended maxillectomies, may be quite challenging.
Finally, nerve reconstruction is a separate
matter. Nerves can be included in sensitive
flaps, especially for partial tongue reconstruction, to improve speaking, swallowing
and chewing.38 These flaps add another anastomosis between the cutaneous nerve of the
flap and the proximal stump of the transected lingual nerve (Figure 29). Recovery of tactile sensation takes between 4 and 6 months.
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Figure 29.—Anastomosis of the sensitive nerve of the
forearm flap, the antibrachial lateral nerve (small arrow),
with the proximal stump of the lingual nerve (large arrow).
The procedure will allow later recovery of sensation of
the transplanted microvascular flap.
Sometimes, a part of the nerve is resected
together with the tumor, but both the proximal and distal part of the nerve are present.
In these cases, a graft of a less important
nerve is taken and interposed to restore at
least partial nerve function (Figure 30).
Less commonly, the facial nerve is involved
in resection of very extended lesions. Direct
suture, reconstruction with an interpositional nerve graft or anastomosis to the masseter
motor nerve must be done primarily during
surgery.
Airway management
Radical demolition of the tongue and floor
of the mouth, as well as setting of swelling of
big free flaps, may partially impair deglutition
and breathing for the first postoperative days.
Furthermore, bleeding at the surgical site during the first 24-48 hours postoperative is possible. This may be dangerous, disturbing and
predispose to lower airway infections.
In order to prevent these situations, a temporary tracheostomy should be placed in
such cases.39 The airway is secured by nasotracheal intubation during surgery to obtain
a surgical field free of tubes. If a tracheostomy is planned, nasotracheal intubation should
be done first in order to gain easy control of
the trachea without involuntarily spilling the
tumor during oral intubation. The trachea is
then opened, spreading the space between
the second and the third cartilage rings and
setting a tracheal cannula to remove the naso-
170
Figure 30.—Surgical field after left mandible splitting: note
the reconstruction of the lingual nerve by interposition of
a great auricular nerve graft, and the reconstruction of the
inferior alveolar nerve after interposition of the antibrachial
lateral nerve graft.
tracheal tube and to have complete freedom
of action during surgery. Complications with
this maneuver are extremely rare.
Feeding
Pre- and postoperative feeding should not
be neglected. It is widely known that gastroenteric feeding is better and more physiological than parenteral feeding.40 Medicine,
saline solutions and others may be released
intravenously at the beginning but, starting
from the first or second day postoperative,
gastroenteric feeding is instituted. Patients
may not be able to accomplish oral alimentation because of discomfort or swelling of
intraoral tissues. Swallowing may also be
temporarily impaired. Furthermore, since the
mouth floor will have sutures that close the
access to the operated neck, even minor leakage through the stitches may give rise to a
major cervical infection.
All this leads to the widespread use of a
nasogastric tube for the first few days after the
operation to provide correct and complete
food intake, while permitting adequate
hygiene of the oral cavity.
In patients undergoing total glossectomy,
large amputations, or considerably delay
swallowing for any other reason, the placement of a temporary percutaneous endo-
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in a major artery. Risk of suffocation in case
of absence of tracheostomy, hemorrhagic
shock, and death are possible.
A frequent complication, operating inside
the oral cavity, is postoperative infection. The
bacterial flora is particularly rich and spillage
of saliva into the neck during surgery, or
dehiscence of the suture, may lead to an
infection, which is generally managed with
frequent saline water washes. The situation
usually resolves as soon as delayed healing
of the wound occurs.
Another typical source of infection are
grafts attacked by bacteria before they are
new-vascularized, or flaps which lose their
vascular supply for any technical reason. In
those cases, tissues act as pabulum for bacteria. In fact, the lack of vascularization
implies the absence of local immune defenses normally conveyed by blood. Infection
may proliferate undisturbed despite specific
antibiotic therapy.
A more rare complication is chylous fistulae, due to the rupture of the thoracic duct
when dissecting the IV cervical level on the
left (this is present on the right side in 8% of
cases). Its immediate recognition is generally easy as intraoperative spillage of a milky
white liquid. In this case, careful closure of
the duct with stitches solves the problem. If
recognition is postoperative, oral feeding
must be discontinued for several days and
parenteral nutrition devoid of fat instituted. A
constant compressive dressing of the supraclavicular fossa accelerates healing.
One final complication is the partial, or
total, loss of reconstruction. Unfortunately,
flaps are not 100% safe. Thrombosis of the
anastomoses, venous congestion due to hemorrhage or kinking of the pedicle and, lack of
vascularization are all reasons for surgical
failure.
These eventualities must be explained to
the patient and new solutions to the problems
devised.
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scopic gastrostomy should be considered.
This will permit correct feeding of the patient,
with quicker recovery from surgery, which is
especially important for patients who will
undergo subsequent radiotherapy. Earlier discharge from the hospital and return to a familiar environment will have a positive psychological effect on the patient.
Complications
Major and minor complications are not
negligible in head and neck surgeries.41 The
main ones are consequent to inadvertent
or voluntary injury to nerves and vessels. If
the nerve lesions are voluntarily made to
radically excise the tumor, when technically possible, they are managed immediately
by reconstructing or anastomosing the nerve
or reconstructing it with an interpositional
nerve graft of lesser importance. A typical
example is excision of the lingual nerve
repaired with a great auricular nerve graft.
Other important nerves that can be damaged are the hypoglossal, whose lesion
leads to paralysis of the hemi-tongue, or
the facial nerve, which leads to feared facial
paralysis.
Lesions of vessels are generally managed
by ligating them in order to prevent dangerous hemorrhages. The ligatures are generally well tolerated in small and medium size
vessels. They may be well tolerated for the
internal jugular vein as well, if the contralateral vein is patent. Otherwise, they lead to
serious venous congestion of the face and
brain. Closure of the external carotid artery
generally has no evident consequences, but
it may lead to necrosis of parts of the face in
cases of previous irradiation or embolization,
or because of the presence of vascular anomalies.
Finally, interruption of the common or
internal carotid artery may be tolerated by
the patient due to active collateral circulation or lead to massive brain injury such as
postoperative hemiplegia.
Postoperative rupture of a vessel or release
of its ligature leads to hemorrhage, which is
more intense and life-threatening if it occurs
Vol. 58, No. 4
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Terapia chirurgica dei tumori del cavo orale
I
il paziente in sala operatoria, bisogna tendere a raggiungere un risultato che garantisca al paziente la
miglior qualità di vita possibile. Questo indipendentemente dalla spettanza di vita residua del paziente,
breve o lunga che sia.
A maggior ragione, qualora la prognosi sia sfavorevole e l’aspettativa di vita residua sia breve, questi
ultimi tempi debbono poter essere il più possibile
dignitosi e “vivibili”.
Tali concetti non sono attualmente universalmente accettati e, seppur sempre più condivisi, rappresentano un atteggiamento individuale dei singoli centri oncologici.
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l trattamento del carcinoma squamocellulare, 90%
circa di tutti i tumori del cavo orale, è unimodale
(chirurgia o radioterapia) per lesioni di piccole dimensioni, multimodale (chirurgia e radioterapia o chemioradioterapia) per lesioni estese 1.
Tumori molto piccoli, inferiori ai 2 cm di diametro
massimo, presentano tassi di cura sovrapponibili con
trattamento radioterapico o chirurgico. Questo a fronte, però, di reliquati generalmente più invalidanti a
seguito di un trattamento radiante, se comparato a una
chirurgia applicata a un tumore di piccole dimensioni.
La localizzazione è ossea la chirurgia è più efficace della radioterapia anche per tumori di piccole
dimensioni.
Anche tumori di dimensioni maggiori vengono
affrontati con maggiori tassi di cura tramite intervento chirurgico piuttosto che con la radioterapia. Ne
consegue che la chirurgia ricopre di fatto il ruolo
principale nel trattamento del carcinoma squamocellulare del cavo orale.
Allo stato attuale, il ruolo della chemioterapia è
complementare a quello radioterapico per potenziarne e completarne l’efficacia. La sola chemioterapia non ha, invece, intento di portare alla guarigione
dalla patologia, ma di ritardarne la progressione o, in
casi molto avanzati, può rivestire un ruolo palliativo.
Nel caso in cui si opti per trattare chirurgicamente un tumore maligno del cavo orale, il trattamento
comprende due momenti di pari importanza: la demolizione e la ricostruzione della regione operata.
La sola guarigione dalla malattia oncologica, per
quanto importantissima, non può rappresentare l’unico obiettivo del trattamento. Infatti, esiti di chirurgia altamente demolitivi che comportino un grave
deterioramento estetico e funzionale per il paziente
dovrebbero essere evitati, ricorrendo in fase demolitiva ad accessi che permettano la corretta asportazione della lesione ma che al tempo stesso minimizzino l’impatto estetico e funzionale per il paziente 2.
È inoltre necessario ricorrere al massimo delle possibilità ricostruttive attualmente a disposizione. In
generale, la chirurgia moderna tende alla restitutio ad
integrum della regione operata. Concetto ancora più
importante quando le mutilazioni possano deteriorare
la qualità di vita e inficiare i rapporti sociali del paziente sottoposto al trattamento, come nel caso di interventi per motivi oncologici oro-maxillo-facciali.
Questi concetti si applicano, con solo rarissime
eccezioni, anche ai casi più avanzati, a prognosi
modesta, con condizioni generali non ottimali, a
pazienti anziani.
I fattori elencati rientrano nella valutazione circa
l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico
piuttosto che, ad esempio, optare per un approccio
chemio-radioterapico. Qualora si decida per portare
Vol. 58, No. 4
Il team oncologico
Il team ideale per il trattamento del tumore del
cavo orale prevede almeno tre componenti: il chirurgo (identificabile nella figura di due specialisti che
si occupino distintamente della fase demolitiva e di
quella ricostruttiva, oppure un singolo professionista
che sia competente in entrambi i campi), l’oncologo
e il radioterapista 3. Tutti e tre devono studiare il
paziente e capire qual è il trattamento migliore per lui
e quando è meglio optare per un trattamento piuttosto che per l’altro.
Come detto, precedentemente, la chirurgia rappresenta spesso la prima scelta per il trattamento del
carcinoma squamocellulare ma talora è necessario
integrarla con un trattamento chemioradioterapico.
Altre volte la sola chirurgia non è in grado di affrontare correttamente il caso per limiti anatomici di resecabilità o, inoltre, perché interventi lunghi e pesanti
non sono proponibili per quel determinato paziente.
In tutti questi casi il team mette a disposizione le proprie professionalità per scegliere al meglio per il
paziente.
Anche dopo un’accurata ricostruzione con lembi
microvascolari possono esitare deficit di deglutizione,
fonazione e masticazione. In questi casi la figura del
logopedista acquisisce un’importanza fondamentale
per migliorare i risultati finali, al pari della più raffinata ricostruzione microchirurgica 4.
Anche il fisioterapista può occupare un ruolo
importante a seguito delle lesioni nervose e muscolari riportate dal paziente durante l’atto chirurgico.
L’implantologo e il protesista entrano più raramente nel protocollo di trattamento riabilitativo di
questi pazienti oncologici per diversi motivi: almeno
parte del trattamento implantoprotesico è a carico
del paziente. Molti sono anziani, a volte parzialmente o completamente edentuli, e non sentono l’esigenza di ripristinare una corretta dentatura dopo il lungo iter terapeutico-riabilitativo che hanno dovuto
sopportare.
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BIGLIOLI
non sono né visibili né palpabili da parte dell’operatore. Pertanto, è importante resecare a circa 2 cm di
distanza dalla lesione che il chirurgo vede e palpa.
Questi principi sono interpretati diversamente in
relazione alla posizione del tumore e, purtroppo, alle
capacità dell’operatore. Alcune localizzazioni della
lesione, ad esempio in contiguità con la carotide
interna o la fascia periorbitaria, derogano da questi
concetti ed è universalmente appurato che i danni
conseguenti alla asportazione della carotide e dell’occhio supererebbero gli eventuali vantaggi in termini prognostici.
Altre volte, i limiti tecnici del chirurgo o i timori circa l’impossibilità di “chiudere il difetto residuo” possono limitare la corretta estensione della resezione che
risulta pertanto inadeguata. Ne consegue che è obbligatorio che un membro dell’equipe chirurgica possegga alte capacità ricostruttive.
L’infiltrazione ossea è un altro parametro fondamentale per programmare l’intervento. Questa è
sospettata clinicamente nella gran parte dei casi ma
è opportuno che ne venga stabilita la reale presenza
ed estensione tramite una CT preoperatoria eseguita
con somministrazione di mezzo di contrasto e finestra
per osso. La RMN è spesso più accurata nell’identificazione dell’estensione della lesione nei tessuti molli, ma l’erosione corticale è sicuramente meglio definita dalla CT. Quando questa è minima, una resezione “a scalino” della corticale e di alcuni millimetri
di midollare sottostante, che permetta di mantenere
la continuità del mascellare o della mandibola, è sufficiente. Quando però l’invasione ossea è massiva,
la corretta opzione terapeutica consiste in una mandibulectomia o maxillectomia parziale. Se tutto l’osso è coinvolto dalla neoplasia, le resezioni saranno
ovviamente complete.
La profondità dell’infiltrazione influenza anche la
decisione circa la dissezione linfonodale laterocervicale in caso di colli clinicamente e radiologicamente
negativi. Tumori infiltranti profondamente manifestano più frequentemente il rischio di metastatizzazione occulta (microinfiltrazione ancora non evidente clinicamente) e si candidano per uno svuotamento profilattico del collo. Anche tumori di grosse dimensioni o quelli localizzati nella lingua e nel pavimento della bocca presentano maggiori rischi di metastasi linfonodali e i colli preoperatoriamente negativi possono venir sottoposti a svuotamento profilattico. Tra tutti i fattori precedentemente citati, la profondità di infiltrazione rappresenta il parametro più
importante per decidere di sottoporre il collo a svuotamento linfonodale.
Colli positivi clinicamente o con sospetto radiologico di positività preoperatorio obbligano alla dissezione linfonodale. Linfonodi palpabili possono risultare essere di natura infiammatoria ma il semplice
sospetto di una possibile metastatizzazione è sufficiente per optare per un trattamento profilattico.
Questo consiste in uno svuotamento linfonodale
laterocervicale profilattico dei livelli I-II-III (Figure 1,
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Lo psicologo in Italia è tradizionalmente ed erroneamente meno coinvolto nella cura dei pazienti
oncologici. Non serve comunque la sensibilità di un
poeta per capire la difficile situazione psicologica in
cui si trova una persona ammalata di cancro. Pertanto
sarebbe auspicabile che questa figura professionale
fosse stabilmente parte del team e, a mio modesto
avviso, che almeno tutte le persone che abbiano in
cura il paziente oncologico dimostrino sensibilità ed
empatia per chi soffre.
Chirurgia demolitiva
Prima di programmare il trattamento chirurgico si
devono prendere in considerazione numerosi parametri 5.
Alcuni sono correlabili direttamente alla lesione,
altri al paziente, mentre alcuni dipendono direttamente dal chirurgo.
La dimensione della lesione è uno dei parametri
principali per decidere il tipo di accesso. Quello endorale viene preferito per tumori piccoli, mentre quelli grandi e che infiltrano in profondità possono richiedere un approccio specifico per meglio esporre e
asportare la lesione. In questo caso, l’esperienza del
chirurgo è un fattore determinante, in quanto le esperienze operatorie precedenti e le capacità personali
possono orientare verso una scelta piuttosto che per
un’altra.
La posizione del tumore rappresenta un altro fattore determinante. In genere, tumori siti nel tuber
maxillae con estensione craniale e posteriore sono
approcciati con varianti dell’incisione paralateronasale
con labiotomia. Tumori posizionati alla base della
lingua o estensioni della lesione al palato molle e
alla regione parafaringea sono in genere trattati con
mandibulotomia, con o senza aggiunta della labiotomia 6. Sono state descritte molte varianti di questi
approcci labiotomici e vie diverse possono venir preferite in casi particolari.
Infine, alcuni casi, a cavallo delle due situazioni
descritte, possono venir approcciati senza la labiotomia, ma con un accesso più favorevole esteticamente: si tratta del mid-face degloving per i tumori mascellari e della tecnica pull-through per i tumori linguali
con estrinsecazione posteriore.
Lo spessore del tumore, stabilito in modo più accurato all’esame anatomopatologico, può essere valutato
preoperatoriamente alla palpazione e con l’aiuto degli
esami di tomografia computerizzata (computed tomography, CT) e risonanza magnetica nucleare (RMN).
Questo parametro è fondamentale per decidere quanto debba essere estesa la resezione e quali strutture
viciniori alla lesione debbano essere sacrificate.
La resezione del tumore comporta l’asportazione
di una cuffia di “tessuto sano” attorno alla lesione.
Questo perché quello che vediamo non è necessariamente ciò che è realmente presente nel cavo orale del paziente. Infatti, le infiltrazioni microscopiche
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è tipica di pazienti con stadi avanzati della malattia
oncologica, a causa della difficoltà e dolore a deglutire. Anche gli alcolisti spesso presentano questo stato clinico.
Una dieta ipercalorica personalizzata può essere
impostata e somministrata tramite sondino nasogastrico preoperatoriamente per migliorare lo stato fisico generale.
Deficit immunitari o patologie più rare rientrano tra
le situazioni che possono aumentare i rischi operatori.
È compito del medico tenere in considerazione tutti
questi fattori per decidere quale sia la terapia più
opportuna per il paziente.
Infine l’età. La patologia oncologica non è esclusivo appannaggio dell’anziano, ma è tipica di questa
età, e la nostra popolazione sta diventando gradualmente più anziana. Sarebbe illogico pensare che questa parte della società non debba essere sottoposta a
cure. Pertanto non si può affermare in linea di massima che l’età avanzata sia un limite per l’esecuzione
di un intervento, tenendo conto che un novantenne
in buone condizioni di salute può essere sottoposto
a 2-3 ore di chirurgia senza conseguenze negative.
Ovviamente, però, l’età deve essere messa in relazione alle condizioni generali, generalmente più scadenti nell’anziano.
Pertanto, valutazione a tutto-tondo delle condizioni fisiche del paziente renderanno la scelta chirurgica più sicura e accurata. A questo scopo, colleghi specialisti in altre discipline debbono collaborare con il team oncologico per il bene del paziente:
questi sono più frequentemente il cardiologo, il pneumologo, il diabetologo e l’anestesista.
Altri parametri da tenere in considerazione sono in
stretta relazione con il paziente, sebbene non con il
suo stato di salute.
Ad esempio, le condizioni socio-economiche possono influenzare le scelte chirurgiche. In caso di un
paziente “affidabile”, che non debba essere necessariamente sottoposto a svuotamento profilattico dei
linfonodi laterocervicale, si può optare per un controllo frequente postoperatorio. Ciò consiste in valutazioni cliniche mensili ed ecografiche ogni due mesi
per il primo anno, riducendo la frequenza negli anni
successivi. Una persona con modeste possibilità economiche, proveniente da una regione molto distante dal luogo di trattamento, non verrà con ogni probabilità ai frequenti controlli postoperatori programmati. In questo caso sarà probabilmente corretto effettuare uno svuotamento profilattico del collo contemporaneamente all’intervento demolitivo per tumore.
Anche la ricostruzione ossea può tenere in considerazione la possibilità di una successiva riabilitazione implantoprotesica postoperatoria solo per persone che possano permettersi tale trattamento e che
dimostrino di tenerci.
Infine, le condizioni dei tessuti della regione operatoria sono in relazione alla storia clinica del paziente. Coloro che sono già stati sottoposti a chirurgia in
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2) per i colli negativi preoperatoriamente o per quelli con uno o massimo due linfonodi di piccole dimensioni positivi nei primi due livelli. Linfonodi multipli, grossi, controlaterali o bilaterali, e quelli localizzati ai livelli III-IV-V indicano svuotamenti più estesi
del collo. Il più utilizzato è il famoso svuotamento funzionale del collo con dissezione di tutti e cinque i
livelli, proposto dagli italiani Bocca e Pignataro nel
1967 8 (Figure 3, 4). Se linfonodi sospetti risultano
adesi al muscolo sternocleidomstoideo, alla vena giugulare interna o al nervo accessorio-spinale, una o più
di queste strutture devono essere sacrificate.
Nessun tumore del cavo orale dovrebbe essere
asportato in assenza di una diagnosi istologica preoperatoria. Circa il 90% di queste lesioni è costituita dal
carcinoma squamocellulare della mucosa orale, ma
non bisogna dimenticare la possibile presenza di
tumori delle ghiandole salivari minori, sarcomi, linfomi, ed altri ancora. La chirurgia non è indicata per tutte queste lesioni o può semplicemente essere necessario farla precedere da altri trattamenti 9.
Inoltre lo svuotamento linfonodale laterocervicale può essere indicato per i tipi istologici che metastatizzano per via linfatica, primo tra tutti il carcinoma squamocellulare, ma non avrebbe senso per altri
come i sarcomi, i linfomi, alcuni carcinomi delle
ghiandole salivari, ecc.
Focalizzandoci sul carcinoma squamocellulare, il
grado di differenziazione può influenzare la scelta
del trattamento, in quanto lesioni ben differenziate
rispondono meglio alla chirurgia, mentre quelle scarsamente differenziate sono in genere più aggressive
e più radio-sensibili.
Altri parametri che possono emergere dall’esame
istologico sono l’angioinvasività, il neurotropismo, la
positività dei margini di resezione, tutti fondamentali per optare per un’eventuale trattamento radiante
post-operatorio.
Altri fattori fondamentali per decidere circa l’opportunità di un trattamento chirurgico sono in relazione al paziente. Le condizioni generali dell’organismo, e in particolare del sistema cardiocircolatorio, devono essere indagate accuratamente.
L’intervento per un tumore T2 della lingua comporta l’emiglossectomia, lo svuotamento linfonodale laterocervicale, la tracheostomia, il trapianto di un lembo microvascolari, una perdita ematica significativa e
5-8 ore di anestesia generale. Tutto ciò rappresenta un
impegno fisico importante per il paziente ed è forse
meglio che soggetti gravemente compromessi da un
punto di vista generale vengano sottoposti a trattamenti non chirurgici.
Altre situazioni cliniche come diabete, arteriopatia
periferica diffusa, gravi problemi cardiologici devono
essere tenuti in considerazione per valutare se sia
opportuno effettuare un intervento chirurgico piuttosto che un trattamento chemio-radioterapico.
Si devono mettere in atto alcuni accorgimenti specifici per minimizzare i rischi operatori in relazione alle
patologie di cui sono affetti i pazienti. La malnutrizione
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colonizzazione batterica. La contaminazione intraoperatoria dell’innesto o la semplice permeazione di
saliva ricca di carica batterica attraverso la ferita comportano infezione e conseguente perdita dell’innesto.
Tenendo presente che debbono essere asportati
insieme alla lesione 2 cm di margini liberi macroscopicamente, ci si rende facilmente conto che è molto difficile coprire, ad esempio, un innesto osseo
posto a ricostruire una resezione segmentaria di mandibola. Ne consegue che difficilmente innesti di cute
e osso vengono utilizzati in chirurgia oncologica ricostruttiva.
Gli unici innesti che presentano un alto tasso di
successo sono quelli nervosi 4. Il loro posizionamento
permette di coprirli con tessuto ben vascolarizzato e
la loro struttura facilita scambi nutritizi per il nervo e
la sua ossigenazione.
I lembi differiscono dagli innesti prevalentemente
perché i tessuti trasposti mantengono la propria vascolarizzazione. Delle porzioni di tessuto vengono preparate nel sito donatore avendo cura di mantenere
almeno parte del proprio apporto vascolare. Gli studi di Taylor sugli angiosomi hanno dato forte impulso all’ideazione di nuovi lembi 13. Il vantaggio principale di un lembo è la possibilità di difendersi dalle infezioni locali grazie alle difese immunitarie veicolate dal sangue nei tessuti trasposti.
Il lembi sono detti locali quando il loro allestimento è adiacente al sito ricevente, regionali quando
provengono dalla stessa regione anatomica del sito
ricevente e loco-regionali quando sono allestiti in
una regione anatomica differente seppur vicina a
quella del sito ricevente.
I difetti cutanei conseguenti alla chirurgia demolitiva di tumori del cavo orale coinvolgenti la cute vengono ricostruiti in modo ottimale con lembi locali o
regionali per la similarità del colore, trama, spessore
e plicabilità della pelle.
Tra i lembi regionali più utilizzati c’è il muscolo
temporale 14, ampiamente utilizzato trasponendolo al
di sotto dell’arco zigomatico per coprire difetti postero-laterali del mascellare (Figure 5-11).
Il lembo loco-regionale che ha riscosso in assoluto maggior successo è quello di muscolo grande pettorale 15, 16. Può essere allestito unitamente a parte della cute che lo ricopre e trasposto agevolmente nel
cavo orale inferiore. È un lembo piuttosto spesso,
affidabile e versatile.
Con il passare del tempo, si sono evidenziati i limiti dei lembi tradizionali. La rotazione, avanzamento o,
più in generale, il posizionamento di un lembo, è
limitato dal punto di origine della propria fonte vascolare e non può sempre raggiungere il punto ove
sarebbe più utile che arrivasse (per esempio, il muscolo temporale non raggiunge il cavo orale inferiore).
Inoltre, appare limitata la scelta dei tessuti da trasporre a ciò che si trova in prossimità del sito ricevente. Se il paziente è stato sottoposto a resezione
mandibolare, l’osso a disposizione è la costa (troppo
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tale regione per motivi oncologici o per altre ragioni, presentano condizioni locali più difficili per il chirurgo, sia in termini di reperimento dei vasi riceventi per il lembo microvascolare, o semplicemente per
la comprensione dei limiti del tumore a causa della
presenza di cicatrici e perdita di reperi chirurgici.
Chirurgia ricostruttiva
La ricostruzione della regione operata è fondamentale per limitare i deficit estetici e funzionali susseguenti alla demolizione 10. I difetti residui sono
generalmente molto ampi. Se prendiamo in considerazione una lesione di 2 cm di diametro asportata
con apparenti margini liberi di 2 cm, possiamo aspettarci una perdita di sostanza di circa 6 cm di diametro!
Siccome il viso ha un’importanza fondamentale
per la vita di relazione, è facilmente intuibile il detrimento della qualità di vita conseguente a essere sfigurati. Inoltre, bisogna assolutamente evitare la perdita di funzioni fondamentali quali parlare, deglutire,
mangiare.
Ne consegue che la chirurgia ricostruttiva debba
essere condotta al meglio delle attuali possibilità e
contemporaneamente alla fase demolitiva. Eccetto
rare eccezioni, non vi è ragione per demandare a un
secondo tempo la ricostruzione. La giustificazione
più frequente per tale atteggiamento è rappresentata dalla necessità di monitorare meglio il paziente in
fase postoperatoria per individuare eventuali recidive. Queste rispondono purtroppo alla regola delle
quattro S: “Salvage Surgery Seldom Succeed”, cioè la
chirurgia di salvataggio ha raramente successo. Per cui
non ha senso rendere scadente la qualità di vita del
paziente al fine di individuare precocemente una
recidiva quando difficilmente questa verrebbe curata.
I principali tipi di ricostruzione si distinguono in tre
categorie: innesti, lembi tradizionali e lembi microvascolari.
Un innesto è costituito da una porzione di tessuto (cute, osso, grasso, nervo, etc.) staccato dalle proprie fonti vascolari presenti nel sito donatore e trasposto nel sito ricevente ove avverrà una neovascolarizzazione. Le condizioni per il successo di un innesto sono: uno stretto contatto di tutta la sua superficie esterna con il letto ricevente e una sua immobilizzazione in un letto ben vascolarizzato. Questo perché, movimenti anche modesti comporterebbero la
rottura di fini neo-capillari che proliferano nell’innesto a una velocità di circa 0.3-04 mm al giorno o
meno, a seconda del tipo di tessuto trasposto 11, 12. Per
questa ragione innesti di cute a spessore parziale in
genere non attecchiscono quando posizionati nel
pavimento orale, lingua. Un po’ meglio è l’andamento
per la superficie interna della guancia.
Anche un ambiente sterile è fondamentale, perché tessuti non vascolarizzati sono facile preda di
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quanto è leggermente più spesso di quello di avambraccio e possiede un peduncolo più corto e con
vasi di calibro inferiore.
Il lembo di intestino tenue è sembrato all’inizio
essere la miglior soluzione ed è stato proposto con
convinzione da Reuther negli anni Ottanta 25. In realtà
le sue somiglianze istologiche con la mucosa del cavo
orale si scontrano con la produzione di un denso
secreto intestinale. Questo può risultare particolarmente difficile da deglutire per un paziente operato
per tumore del cavo orale, a volte privo di salivazione a causa del trattamento radiante ricevuto. Inoltre
l’allestimento presenta una morbilità non indifferente.
Infine, il lembo anterolaterale della coscia, reso
popolare da Wei nell’ultimo decennio 27, appartiene
all’ultima generazione di “lembi perforanti”. Questi differiscono dai tradizionali lembi microvascolari per
una morbilità ridotta. Si può, infatti, affermare che
l’unico deficit associato all’allestimento di questo lembo sia una cicatrice visibile nella coscia. Il lembo può
essere molto ampio, fino a 35x18 cm, ed è caratterizzato da alta affidabilità vascolare. La sua sottigliezza
sembra però essere maggiore nelle razze asiatiche
che tra i caucasici.
Le principali soluzioni microchirurgiche per le ricostruzioni ossee sono la cresta iliaca e la fibula 28, 29.
La prima presenta alta affidabilità vascolare, può ricostruire correttamente l’altezza del corpo mandibolare e può essere allestita unitamente al muscolo obliquo interno e a una padella cutanea. Gli svantaggi
sono il limite di lunghezza ossea (15-18 cm) e la presenza di dolore durante le prime settimane postoperatorie.
La fibula è diventata il cavallo di battaglia per le
ricostruzioni mandibolari negli anni Novanta grazie a
Hidalgo 30. L’osso può essere lungo fino a 30-35 cm,
a seconda dell’altezza del paziente, mentre il suo
spessore è limitato a 10-15 mm. Ne consegue che, in
caso di asportazione di una parte di corpo mandibolare di altezza normale, sia opportuno posizionare due barre ossee giustapposte verticalmente tra di
loro per ottenere una corretta riabilitazione implanto-protesica 29. Congiuntamente all’osso può venir
allestita una padella cutanea grande fino a 30x15 cm
ed una porzione di muscolo soleo. La morbilità è
relativamente bassa. La vitalità del lembo è discussa,
in particolare se si considera la componente cutanea
del lembo o se vengono preparati segmenti ossei
corti.
I lembi microvascolari più utilizzati per gli ampi
difetti di massa sono costituiti dai muscoli latissimo del
dorso e retto dell’addome 31-33. La massa del lembo
di retto dell’addome è costituita prevalentemente dal
grasso sottocutaneo soprastante il muscolo e nell’ultimo decennio è diventato uno dei principali lembi
perforanti. Nonostante ciò, la sua morbilità non è
nulla, esitando spesso un locus minoris resistentiae
nella parete addominale. Il vantaggio principale è
che il grasso da cui è costituito, essendo riccamente
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fine e poco resistente) veicolata dal muscolo pettore,
o il bordo della scapola veicolato dal muscolo trapezio, con tutto il carico di morbilità associato e la
scarsa recettività di quest’osso nei confronti di impianti dentali.
Anche la quantità di tessuto, la trama, la possibilità
di associare tra loro tessuti differenti sono limitati nei
lembi tradizionali. Infine, non esiste la possibilità per
l’equipe chirurgica di allestire il lembo contemporaneamente alla fase demolitiva, allungando così i tempi operatori.
L’avvento della microchirurgia negli anni Settanta
e la sua diffusione negli anni Ottanta ha dato luogo
all’ampio utilizzo dei lembi liberi in chirurgia ricostruttiva. Questi sono costituiti da tessuti prelevati
nel sito donatore ove viene sezionato all’origine il
peduncolo vascolare che viene immediatamente anastomizzato a vasi selezionati nel sito ricevente 17-19.
Devono essere utilizzati dettagli tecnici specifici della microchirurgia ricostruttiva per ottimizzare i risultati 20.
I vantaggi dei lembi microvascolari sono multipli:
l’allestimento del lembo può essere eseguito a distanza dal cavo orale e pertanto contemporaneamente
alla fase demolitiva, riducendo i tempi dell’intervento. I lembi liberi non risentono dei limiti di raggiungibilità della sede ricevente tipici dei lembi tradizionali. I tessuti più adatti per il tipo di difetto possono
venir scelti tra numerose sedi donatrici, indipendentemente dalla loro localizzazione. Tessuti con ottimo
apporto vascolare possono raggiungere zone relativamente devascolarizzate (regioni già operate o irradiate). Enormi quantità di tessuti possono venir trasposte e tessuti diversi possono essere diversamente
associati tra loro. Tenendo conto di questi aspetti, al
giorno d’oggi è possibile effettuare incredibili ricostruzioni con risultati un tempo neanche ipotizzabili
21.
I lembi microvascolari o lembi liberi possono venir
suddivisi in tre categorie in base al difetto da riparare: lembi di rivestimento, lembi ossei e lembi per
difetti di massa.
I lembi di rivestimento più utilizzati sono i fasciocutanei radiale di avambraccio, laterale del braccio,
anterolaterale della coscia ed il lembo di intestino
tenue 22-25. Tutti questi presentano caratteristiche differenti di plicabilità, estensione, spessore, lunghezza
del peduncolo e calibro dei vasi. Fino ad 8-10 anni fa,
il cavallo di battaglia era costituito dal lembo radiale
di avambraccio e ancora oggi è utilizzato in molti
casi. Questo lembo, indicato per difetti medio-piccoli (fino a 6x8 cm), è molto sottile, morbido e mima
in bene la mucosa del cavo orale 26. Per contro esita
una cicatrice relativamente brutta a livello dell’avambraccio, si sacrifica un’arteria importante come la
radiale, e talora si verifica la sgradevole crescita di peli
in relazione alla quantità presente sulla superficie
volare dell’avambraccio stesso.
Il lembo laterale del braccio costituisce generalmente una seconda scelta, seppur molto affidabile, in
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argomento a sé stante. I nervi possono essere parte integrante dei cosiddetti lembi sensitivi, specialmente se parliamo di ricostruzioni linguali, al fine di
migliorare i risultati fonetici, deglutitori e masticatori
38. In questi lembi viene confezionata un’anastomosi tra il nervo cutaneo sensitivo del lembo ed il
moncone prossimale del nervo linguale (Figura 29).
La ripresa della sensibilità avviene in media dopo 46 mesi.
Altre volte una parte del nervo viene sezionata
unitamente al tumore pur rimanendo presenti una
porzione prossimale ed una distale del nervo stesso.
In questi casi si ricorre all’innesto per interposizione
di un nervo meno importante al fine di ripristinare la
funzionalità nervosa almeno in parte (Figura 30).
Meno comunemente il nervo facciale viene coinvolto nella resezione tumorale, a causa della presenza di tumori orali particolarmente estesi. La sua sutura diretta, l’utilizzo di un innesto nervoso di interposizione oppure un’anastomosi masseterino-facciale
devono in questi casi essere eseguite immediatamente durante lo stesso intervento demolitivo.
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vascolarizzato, non va incontro a riassorbimento.
Il muscolo latissimo del dorso può essere allestito
con un incredibile quantità di muscolo e cute associata
(fino a 50x30 cm). Piegando il lembo su se stesso si
possono riempire grossi difetti di massa. Per contro
il muscolo tende a riassorbirsi nel tempo. Questo
non avviene se il lembo viene utilizzato nelle rianimazioni facciali avendo un input nervoso proveniente
dal nervo facciale controlaterale che ne favorisce il trofismo 34. Il peduncolo del lembo può raggiungere i 15
cm di lunghezza con vasi di ottimo calibro.
Se vogliamo considerare quale lembo utilizzare a
seconda del difetto da ricostruire, conviene considerare separatamente i singoli deficit.
Il pavimento della bocca, la mucosa della guancia
e la gengiva vengono riparate al meglio con un tessuto morbido e sottile. La scelta ricade pressoché
sempre sul lembo di avambraccio o sull’anterolaterale
della coscia. Quest’ultimo viene preferito per difetti
ampi (superiori a 10x8 cm) e se la cute della coscia
è sottile.
La ricostruzione della lingua deve essere divisa in
due categorie: situazioni in cui è stata risparmiata
almeno una parte della lingua mobile e situazioni in
cui si è di fronte a una glossectomia totale. Nel primo
caso, il punto chiave del successo della ricostruzione
è costituito dal garantire la maggior possibilità di
movimento al moncone linguale residuo. Questo viene ottenuto utilizzando un lembo morbido e sottile
come quello d’avambraccio (Figure 12-21). Tramite
questo tipo di ricostruzione, i risultati funzionali sono
strabilianti 35.
In caso di glossectomia totale, non si possono
sfruttare movimenti linguali residui. Lo scopo della
ricostruzione è di posizionare una massa tale che
consenta di parlare e deglutire. In realtà non è sempre garantito che entrambe queste funzioni siano
mantenute dopo l’intervento. In genere i pazienti riescono ad alimentarsi con una dieta liquida o semi-solida e a parlare in modo comprensibile, per quanto
difettoso. I lembi più indicati in queste situazioni
sono il retto dell’addome, l’anterolaterale della coscia
e il latissimo del dorso 36.
La ricostruzione della mandibola è abbastanza ben
standardizzata. Ovviamente è richiesto l’impiego di
un lembo osseo. Il valore estetico della ricostruzione
è ottenuto con la precisa riproduzione dei bordi mandibolari, mentre l’esatto posizionamento della barra
in cui verranno allocati gli impianti osteointegrati permetterà la corretta successiva riabilitazione protesica 37.
La scelta tra cresta iliaca e fibula dipende dalla lunghezza del segmento mandibolare da ricostruire e
dalle preferenze del chirurgo.
Le ricostruzioni mascellari (Figure 22-28) possono
rivelarsi più difficoltose perché, mentre per la parte
di supporto degli impianti valgono le stesse considerazioni fatte per la mandibola, la modellazione dell’osso del terzo medio facciale, in caso di maxillectomie estese, può essere tutt’altro che facile.
Infine, le ricostruzioni nervose rappresentano un
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Gestione delle vie aeree
Ampie demolizioni del pavimento della bocca e
della lingua, così come l’edema di lembi liberi voluminosi, possono ostacolare la deglutizione e la respirazione nei primi giorni post-operatori. Un’altra frequente situazione è costituita dalla possibilità di sanguinamento dal sito chirurgico nelle prime 24-48 ore
dopo l’intervento. Questi possono essere situazioni
pericolose, di disagio o anche predisponenti ad infezioni polmonari.
Per evitare questi pericoli, può venir presa in considerazione l’esecuzione di una tracheostomia da
mantenersi solo per i primi giorni dopo l’intervento
39. Il controllo delle vie aeree durante l’anestesia
generale viene inizialmente ottenuto tramite intubazione naso-tracheale, al fine di evitare manovre endorali che comportino il potenziale rischio di insemenzamento del tumore. Subito dopo si effettua la tracheostomia divaricando tra il primo e il secondo anello tracheale e posizionando una cannula tracheostomia che permette di rimuovere il tubo naso-tracheale e di lavorare con piena libertà a livello del cavo orale. Tali manovre rendono la tracheostomia molto sicura e le complicanze sono molto rare.
Alimentazione
L’alimentazione pre- e postoperatoria è molto
importante e non deve essere trascurata. È ampiamente documentato come l’alimentazione per via
gastroenterica sia di gran lunga superiore e più fisiologica di quella parenterale 40. Pertanto i medicinali,
equilibratori dei livelli idrici e altro possono essere
somministrati per via endovenosa inizialmente ma, a
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così come può condurre a conseguenze cerebrali
gravissime come l’emiplegia.
La rottura postoperatoria di un vaso o lo scioglimento di una sua legatura, comporta un’emorragia
tanto più grave e pericolosa per la vita tanto più si tratti di un grosso vaso. Il rischio di soffocamento in
caso di assenza di tracheostomia, di shock emorragico
o di morte è possibile.
Un’eventualità frequente, operando all’interno del
cavo orale , è lo sviluppo di un’infezione postoperatoria. Qui la flora batterica è molto abbondante e il
semplice stillicidio di alcune gocce di saliva nel collo durante l’intervento, o successivamente attraverso
la sutura, può dar luogo a un’ampia infezione cervicale, in genere curata con ripetuti lavaggi quotidiani
a base di soluzione salina. In genere la situazione si
risolve non appena il tessuto di granulazione dal fondo della ferita raggiunge la superficie.
Un’altra tipica causa di infezione è la colonizzazione batterica degli innesti prima che questi vengano neo-vascolarizzati. Oppure l’aggressione batterica
di lembi che perdano il loro apporto vascolare per
qualsiasi ragione tecnica. In questi casi i tessuti della ricostruzione agiscono da terreno di coltura per i
batteri. Infatti, la mancanza di vascolarizzazione comporta l’assenza di difese immunitarie locali, ivi trasportate dal sangue. Questo è il motivo per cui le
infezioni possono proliferare indisturbate, indipendentemente dalla somministrazione di antibiotici mirati.
Una complicanza più frequente è la fistola linfatica per rottura del dotto toracico durante la dissezione del IV livello linfonodale (questo è presente nel
lato destro del corpo nell’8% dei casi). Questa è facilmente riconoscibile intraoperatoriamente per l’accumulo di liquido lattescente nella regione sopraclaveare. In questo caso l’applicazione di punti di sutura occludenti il dotto risolve il problema. Se invece la
complicanza viene riconosciuta solo postoperatoriamente, deve essere sospesa l’alimentazione per via
orale, sostituita con nutrizione parenterale priva di
grassi per diversi giorni. Un drenaggio compressivo
in regione sopraclaveare accelera la guarigione.
Un’ultima importante complicanza è rappresentata dalla perdita parziale o totale della ricostruzione. I
lembi non hanno purtroppo la garanzia di successo
al 100%. La trombosi delle anastomosi, la congestione venosa legata all’angolatura del peduncolo o a
emorragia e, infine, un deficit vascolare, sono tutte
ragioni di un insuccesso.
Queste devono essere spiegate al paziente e nuove soluzioni ricostruttive ideate per risolvere i problemi.
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partire dal I o II giorno postoperatorio, deve iniziare
l’alimentazione gastroenterica. Inizialmente i pazienti possono non essere in grado di alimentarsi per
bocca a causa del recente intervento e del gonfiore del
lembo. La deglutizione può, infatti, essere difficoltosa all’inizio. Inoltre va tenuto in considerazione che
quando le suture sono nel pavimento della bocca, il
passaggio di piccoli residui alimentari nel collo può
dar luogo ad ampie infezioni laterocervicali.
Tutti questi fattori fanno propendere per l’utilizzo
di un sondino naso-gastrico per l’alimentazione durante i primi giorni. Questo garantisce un corretto apporto alimentare consentendo al contempo un’adeguata igiene orale.
Coloro che vengono sottoposti a glossectomia totale, ampie demolizioni, o abbiano una lenta ripresa della deglutizione per altri motivi, sono candidati alla
temporanea alimentazione tramite gastrostomia percutanea endoscopicamente assistita. Questa permette di alimentare correttamente il paziente consentendo una rapida ripresa postoperatoria, fondamentale soprattutto per coloro che debbono essere sottoposti a radioterapia. Il paziente può inoltre essere
dimesso prima dall’ospedale per rientrare nel suo
ambiente famigliare, fatto sicuramente positivo sotto
il profilo psicologico.
Complicanze
Le complicanze maggiori e minori di questa chirurgia non sono trascurabili 41. Le principali sono
conseguenza di lesioni volontarie o involontarie delle strutture vascolari e nervose. Se queste ultime siano state prodotte intenzionalmente al fine di eradicare
il tumore, debbono essere riparate immediatamente. Il nervo viene ricostruito anastomizzando i due
segmenti prossimale e distale, piuttosto che interponendo un innesto nervoso in caso di perdita di sostanza. Un esempio tipico è costituito dalla lesione del nervo linguale riparato con un innesto di nervo grande
auricolare. Altre strutture nervose importanti sono l’ipoglosso, la cui sezione comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale e il nervo facciale, la cui sezione determina la temuta paralisi facciale.
La lesione dei vasi viene generalmente gestita con
la loro legatura al fine di evitare pericolose emorragie. La loro legatura è generalmente ben tollerata per
vasi di piccola-media entità. Lo stesso avviene in
genere per la chiusura della vena giugulare interna se
la controlaterale è pervia. Altrimenti questo comporta una grave congestione venosa dell’estremo cefalico. Anche la legatura dell’arteria carotide esterna non
comporta in genere conseguenze evidenti, ma può
conseguirne la necrosi di parti della faccia in caso di
pregressa irradiazione ed embolizzazione o per la
presenza di anomalie vascolari.
Infine, l’interruzione della carotide interna o della carotide comune può essere tollerata dal paziente
grazie alla presenza di attivi circoli collaterali cerebrali,
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Riassunto
Il trattamento del carcinoma squamocellulare, 90%
circa di tutti i tumori del cavo orale, è unimodale
(chirurgia o radioterapia) per lesioni di piccole dimen-
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concetti si applicano, con solo rarissime eccezioni,
anche ai casi più avanzati, a prognosi modesta, condizioni generali non ottimali, pazienti anziani, indipendentemente dalla spettanza di vita residua del
paziente, breve o lunga che sia. A maggior ragione,
qualora la prognosi sia sfavorevole e l’aspettativa di
vita residua sia breve, questi ultimi tempi debbono
poter essere il più possibile dignitosi e “vivibili”.
L’avvento della microchirurgia ricostruttiva e la sua
ampia diffusione negli ultimi 20 anni hanno permesso l’applicazione piena di tali principi e l’effettuazione di interventi chirurgici altrimenti neanche ipotizzabili.
Terapia tumore cavo orale, terapia carcinoma orale, microchirurgia ricostruttiva, ricostruzione mandibolare, ricostruzione linguale.
Parole chiave: Neoplasie - Lingua - Procedure chirurgiche ricostruttive.
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sioni, multimodale (chirurgia + radioterapia o chemioradioterapia) per lesioni estese. Nel caso in cui si
opti per trattare chirurgicamente un tumore maligno
del cavo orale, il trattamento comprende due momenti di pari importanza: la demolizione e la ricostruzione della regione operata. La sola guarigione dalla
malattia oncologica, per quanto importantissima, non
può rappresentare l’unico obiettivo del trattamento.
Infatti, esiti di chirurgia altamente demolitivi che comportino un grave deterioramento estetico e funzionale
per il paziente dovrebbero essere evitati, ricorrendo
in fase demolitiva ad accessi che permettano la corretta asportazione della lesione ma che al tempo stesso minimizzino l’impatto estetico e funzionale per il
paziente. E’ inoltre necessario ricorrere al massimo
delle possibilità ricostruttive attualmente a disposizione. In generale, la chirurgia moderna tende alla
restitutio ad integrum della regione operata. Questi
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minerva medica copyright - Prof. Federico Biglioli

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