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La terapia anticoagulante nei pazienti da sottoporre ad estrazione dentaria:
qualche mito da sfatare
Il messaggio
È, o meglio, dovrebbe ormai essere pratica comune non sospendere il trattamento con
Warfarin quando vi sia la necessità di un’ estrazione dentaria, tanto che tale approccio è
inserito in molte Linee Guida, alcune delle quali specifiche, purché l’INR sia in range 1,2 .
Tuttavia non ci sono molti studi che abbiano cercato di quantificare in termini statistici la
differenza nei sanguinamenti dopo un’estrazione dentaria tra chi sospende e chi non
sospende la terapia anticoagulante. Un gruppo di odontoiatri giapponesi ha improntato questo
studio multicentrico, osservazionale prospettico, proprio per valutare incidenza e fattori di
rischio di sanguinamento post estrattivo nei pazienti in trattamento con warfarin con un INR
misurato entro 7 giorni dalla estrazione inferiore a 3.0, confrontati con pazienti non in TAO.
Sebbene l'incidenza assoluta dei sanguinamenti sia risultata bassa in entrambi i gruppi,
i risultati dello studio dimostrano che vi è un lieve ma significativo aumento dei casi di
sanguinamento post-estrattivo clinicamente significativo nei pazienti trattati con warfarin, di
cui è bene tener conto.
Ma attenzione! a fronte di tali complicanze, tutte comunque “gestibili” vi sono quelle ben più
temibili correlate alla sospensione del Warfarin.
Per approfondire:
I dati si riferiscono a 2.817 estrazioni dentarie avvenute in 26 ospedali giapponesi in cui era
disponibile un chirurgo maxillo-facciale con esperienza di almeno 3 anni e che svolgesse anche
funzioni odontoiatriche
End point primario : tassi di sanguinamento post estrattivo, clinicamente importanti e
non controllati dalle procedure emostatiche di base.
Nella tabella i risultati :
sanguinamenti
Frequenza degli episodi
Frequenza
dei
sanguinamenti
clinicamente significativi
Incidenza dei
Sanguinamenti
Gruppo 1
pazienti
in warfarin
496
estrazioni
7,1%
(35/496
estrazioni)
3.6%
(18/496
estrazioni)
2.77%
Gruppo 2
pazienti
non scoagulati
2.321
estrazioni
2,1%
(49/2.321
estrazioni)
0.4%
(9/2.321
estrazioni)
0.39%,
Differenza
fra i
2 gruppi
3.24%
(CI
1.58%
4.90%)
al
2.38%
CI 0.65 al 4/10%
Aggiuntivamente l’analisi univariata dei vari fattori che avrebbero potuto contribuire alla
complicanza emorragica ha mostrato che le sottostanti variabili erano statisticamente correlate
con l’incidenza del sanguinamento :
Analisi univariata
OR
P
Età
0.197
p = 0.001)
PT-INR
3.635
p = 0.003)
anestesia tronculare
4.854
p = 0.050)
2.900
p = 0,031)
formazione di tessuto di granulazione anormale
nella presa di estrazione
All’ analisi multivariata i fattori di rischio significativi per un sanguinamento post estrazione
sono risultati:
Analisi multivariata
OR
P
Età
0.126
p = 0.001
Antiaggreganti piastrinici
0.100
PT-INR
7.797
Storia di infiammazione acuta
nel sito di estrazione
3.722
p = 0.049
p = 0.001
p = 0.037
I risultati inoltre hanno mostrato che l'incidenza di sanguinamenti post-estrattivi aumentano
con i valori più alti di PT-INR, anche se i valori non superano l’indice di 3.0. Questa
constatazione suggerisce che sarebbe necessaria un'attenzione speciale in pazienti cui il
PT-INR sia vicino o superiore a 3.0 per prevenire manifestazioni emorragiche post-estrazione.
A fronte di tali complicanze, tutte comunque “gestibili” vi sono quelle ben più temibili correlate
alla sospensione del warfarn, complicanze che a seconda degli studi variano dallo 0.059 all’1%
di coloro che hanno interrotto la TAO 3,4,5.
Lo studio è sulla popolazione giapponese, ma siccome la sensibilità al warfarin può variare fra
gli individui di etnie diverse, ulteriori studi saranno necessari per verificare se il i risultati
attuali sono generalizzabili ad altri gruppi etnici.
Evaluation of postextraction bleeding incidence to compare patients receiving and
not receiving warfarin therapy: a cross-sectional, multicentre, observational study
Hiroshi Iwabuchi
BMJ Open 2014;4:e005777 doi:10.1136/bmjopen-2014-005777
Marco Grandi
Note bibliografiche
1. Perry DJ et al Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring
dental surgery. Br Dent J 2007;203:389–93
2. Japanese Society of Dentistry for Medically Compromised Patient, Japanese Society of Oral
and Maxillofacial Surgeons, Japanese Society of Gerodontology: the Guidelines for
Patients on Antithrombotic Therapy Requiring Dental Extraction. 2010 version
Gakujutsusha Corporation Tokyo, 2010
3. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998;158:1610–16. ;
4. Balevi B. Should WF be discontinued before a dental extraction ? A decision-tree analysis.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:691–7. ;.
5. Balevi B. Should WF be discontinued before a dental extraction? Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2012; 113:150–2.)