MODELLO 3: Dichiarazione requisiti di capacità tecnica con

MODELLO 3: Dichiarazione requisiti di capacità tecnica con contestuale autocertificazione /
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai
sensi del D.P.R. n. 445/2000.
APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI CIMITERIALI
(CIMITERO CAPOLUOGO, CIMITERI FRAZIONALI DI VERGANO, SANTA CRISTINA E SAN MARCO)
PERIODO 01/01/2015-31/12/2016 – CODICE CIG 5932840E6F CPV 98371110-8
DICHIARAZIONE REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICA
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
nato a ............................................................................................ il ….......................………………………................. residente
in …………………………………………………………….………………………. Via ………………………………………..………………………………. n. ………
nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa ...............................………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …………………………………………….. del …….…………………………………………………………..,
quale:
TITOLARE
PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA
AMMINISTRATORE DELEGATO
PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Cod.Fiscale ………………………….……………………….…………… partita IVA ……………..………………………………………………………………
Cod. attività ………………………………………………………………… con sede legale in ……………………………………………………………
Via/P.za ……………………………………………. n. ……….…… tel. ……………….….…………………..…… fax …….……………….……………………
e-mail …………………………..………………………………………………………………….………………, indirizzo di posta elettronica certificata
(PEC) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ai fini dell’ammissione alla gara in oggetto ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di dichiarazioni false e mendaci, con la presente
DICHIARA
Che il concorrente
È in possesso dei requisiti di capacità tecnica-organizzativa previsti dal disciplinare di gara, in quanto:
A) ha effettuato negli ultimi tre esercizi (2011-2012-2013) almeno tre servizi inerenti i servizi cimiteriali, per conto di
pubbliche amministrazioni, per un importo complessivo non inferiore all’importo a base di gara, ossia non inferiore a
euro € 100.664,00.
Tali servizi sono stati svolti in maniera consecutiva, regolarmente e con buon esito (senza che si siano verificate
inadempienze gravi formalizzate con provvedimenti definitivi, anche amministrativi, aventi caratteristiche ed effetti
sanzionatori:
Modello 3
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MODELLO 3: Dichiarazione requisiti di capacità tecnica con contestuale autocertificazione /
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai
sensi del D.P.R. n. 445/2000.
APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI CIMITERIALI
(CIMITERO CAPOLUOGO, CIMITERI FRAZIONALI DI VERGANO, SANTA CRISTINA E SAN MARCO)
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1
Anno 2011
3
Durata
Valore contratto
Oggetto
Anno 2012
Durata
Valore contratto
Oggetto
Anno 2013
Durata
Valore contratto
Committente
Oggetto
Committente
Committente
2
4
1
Committente : Indicare i dati identificativi (denominazione, forma giuridica, sede)
Oggetto : Indicare i dati identificativi (denominazione, forma giuridica, sede)
3
Durata : Indicare il periodo di servizio effettivamente svolto
4
Valore contratto : Indicare il valore di appalto indicato nel contratto al netto di IVA
2
Modello 3
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dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai
sensi del D.P.R. n. 445/2000.
APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI CIMITERIALI
(CIMITERO CAPOLUOGO, CIMITERI FRAZIONALI DI VERGANO, SANTA CRISTINA E SAN MARCO)
PERIODO 01/01/2015-31/12/2016 – CODICE CIG 5932840E6F CPV 98371110-8
B) ha effettuato negli ultimi tre esercizi (2011-2012-2013) almeno tre servizi inerenti il servizio di manutenzione del
verde, per conto di pubbliche amministrazioni, per un importo complessivo non inferiore all’importo a base di gara,
ossia non inferiore a euro € 96.000,00.
Tali servizi sono stati svolti in maniera consecutiva, regolarmente e con buon esito (senza che si siano verificate
inadempienze gravi formalizzate con provvedimenti definitivi, anche amministrativi, aventi caratteristiche ed effetti
sanzionatori:
Anno 2011
5
6
7
8
Committente
Oggetto
Durata
Valore contratto
Committente
Oggetto
Anno 2012
Durata
Valore contratto
Committente
Oggetto
Anno 2013
Durata
Valore contratto
5
Committente : Indicare i dati identificativi (denominazione, forma giuridica, sede)
Oggetto : Indicare i dati identificativi (denominazione, forma giuridica, sede)
7
Durata : Indicare il periodo di servizio effettivamente svolto
8
Valore contratto : Indicare il valore di appalto indicato nel contratto al netto di IVA
6
Modello 3
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MODELLO 3: Dichiarazione requisiti di capacità tecnica con contestuale autocertificazione /
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai
sensi del D.P.R. n. 445/2000.
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Data, ___________________
Timbro dell’impresa o società
firma del legale rappresentante
_____________________________________________________
(Sottoscrizione autenticata ai sensi dell’art 1, lett. i), del T.U. n.
445/2000; ovvero non autenticata, ma corredata da fotocopia del
documento di identità del firmatario - art.38, co. 3, del T.U. n.
445/2000 )
N.B.
− Si precisa che la Stazione appaltante acquisirà d’ufficio presso i committenti sopra indicati, le informazioni oggetto
della presente dichiarazione, ai sensi dell’art. 15 Legge 12/11/2011, n, 183.
− Il requisito deve essere posseduto in caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio nella misura
indicata al paragrafo 4 del Disciplinare di gara.
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