Pochi ormoni e con GIUDIZIO

Corbis
T E R A P I A O R M O N A L E I N M E N O PA U S A
Pochi ormoni
e con GIUDIZIO
di Agnese Codignola
Diversi studi epidemiologici
confermano la relazione tra ormoni
e tumori e aiutano a stabilire modi
e tempi di questa cura
a terapia ormonale sostitu- coordinatori del WHI e molti
tiva (TOS) per la meno- esperti abbiano da subito invitapausa può essere assunta to tutti, le donne e i loro curanda chi soffre di disturbi partico- ti, alla cautela, a causa dell’imlarmente fastidiosi legati alla possibilità di dimostrare in
menopausa senza mettere a maniera inoppugnabile una
rischio la salute, o è meglio cer- relazione di causa-effetto tra i
care rimedi alternativi? Molte due fatti, già nel luglio dello
stesso anno, negli
donne aspettano
una risposta a L’incidenza del Stati Uniti le venquesta domanda cancro al seno dite delle principali combinazioni
dall’ormai lontano
è calata
di estrogeni e pro2002, anno in cui
il grande studio con l’abbandono gestinici erano
dimezzate, e da
Woman’s Health
della TOS
allora la situazioInitiative (WHI),
finanziato dal Governo degli ne non è mai cambiata, anche se
Stati Uniti, è stato bruscamente nel frattempo sono state pubbliinterrotto a causa di un aumen- cate molte precisazioni e distinto di rischio di tumore della guo sui risultati del WHI.
Ora un secondo studio, premammella (oltre il 20 per
cento), di infarti e ictus emerso sentato alla San Antonio Breast
tra le donne ultrasessantenni Cancer Symposium, uno dei
principali appuntamenti delche facevano uso di TOS.
Infatti, nonostante gli stessi l’anno sull’argomento, sembra
L
confermare l’esistenza di un
legame tra l’assunzione di combinazione estro-progestiniche e
l’aumento di incidenza di
tumori mammari, soprattutto
del tipo ormono-dipendente.
Peter Ravdin, dell’Anderson
Cancer Center di Houston, ha
infatti verificato l’andamento
delle neoplasie della mammella
secondo i dati contenuti nei
Registri Tumori degli Stati
Uniti, e notato un’improvvisa,
vistosa diminuzione dell’incidenza (meno 7 per cento) nel
2003, che mal si concilia con la
tendenza in atto dalla fine degli
anni Novanta, cioè quella di un
calo lento, pari a circa l’uno per
cento annuo.
Secondo alcuni si tratta della
prova provata della responsabilità della TOS, perché il minor
numero di tumori deriverebbe
dalla drastica diminuzione del
numero di donne in
TOS. Altri elementi rafforzano questa tesi: per esempio, il fatto che le riduzioni più
marcate (meno 12 per cento) si
sono avute nelle donne di età
compresa tra i 51 e i 69 anni,
cioè tra coloro che avevano
assunto la TOS negli anni precedenti e che avevano poi smesso di farlo. Inoltre i tumori che
sono diminuiti di più sono stati
quelli sensibili agli ormoni, che
negli ultimi anni erano diventati sempre più numerosi fino a
essere, negli Stati Uniti, ben
sette su dieci. La tendenza, poi,
è stata più evidente tra le donne
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Tra i 45 e i 55 anni
bianche, benestanti e istruite, Ravdin invita alla prudenza,
cioè tra quelle che hanno sem- ricordando che i suoi dati si
pre fatto un uso più pronuncia- limitano a fotografare la realtà e
to di TOS, e che se ne sono non danno in alcun modo
allontanate per prime.
dimostrazioni scientifiche di un
Ci sono poi i dati di labora- rapporto di causa-effetto. A
torio: da almeno trent’anni è complicare ulteriormente il
noto che, in vitro, sia gli estro- quadro, il periodico dei CDC
geni sia il progesterone alimen- di Atlanta (il maggior centro di
tano, in modo
epidemiologia
diverso, la prolifestatunitense) ha
Le prove
razione tumorale: epidemiologiche pubblicato un
infatti se si asporallarmato resosono dalla
tano le ovaie,
conto nel quale si
parte
azzerando la prodenuncia un fatto
duzione ormonale
dei prudenti inatteso e periconelle donne non
loso: una diminuin menopausa malate di tumore zione dell’1,8 per cento (pari a
della mammella, nel 35 per 1,1 milioni) del numero di
cento dei casi la massa diminui- donne che, pur rientrando in
sce, talvolta fino a sparire.
programmi di screening, non si
sono sottoposte alla mammografia nel periodo 2000-2005.
C’È CHI MINIMIZZA…
Alcuni esperti, però, non Ecco spiegato, secondo alcuni
sono d’accordo con questa inte- commentatori, il calo nell’incipretazione dei fatti. Lo stesso denza dei tumori: le donne, non
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Un segnale tranquillizzante è giunto proprio in questi giorni dalla
North American Menopause Society (una società scientifica
senza fini di lucro) che, dopo aver incaricato un gruppo di
esperti indipendenti di revisionare gli studi fatti finora, ha preso
ufficialmente posizione a favore della TOS nelle donne più
giovani, cioè in quelle che entrano in menopausa quando hanno
tra i 45 e i 55 anni. “Ci preme far sapere” ha dichiarato il
presidente, Wulf Utian “che la TOS oggi è molto più sicura di
quello che pensa la maggior parte delle donne, e che l’aumento
di rischio emerso nel WHI riguardava donne che avevano più di
60 anni, più anziane rispetto a quelle che di norma fanno
ricorso alla terapia. Al contrario, la nostra analisi conferma che
nelle più giovani la TOS è realmente efficace nell’alleviare
sintomi quali le vampate, la secchezza vaginale, la depressione,
i vuoti di memoria, l’irritabilità”.
Il comitato non ha elaborato linee guida dettagliate a causa
della grande variabilità dei preparati ormonali disponibili e della
scarsità di studi, ma ha raccomandato di assumere ormoni solo
in caso di sintomi che compromettano seriamente la qualità
della vita, per periodi non superiori ai cinque anni. Nei casi
meno gravi si possono adottare alcuni accorgimenti: evitare
alcuni cibi come quelli speziati, indossare abiti leggeri e aprire
spesso le finestre, oppure far ricorso agli antidepressivi, che
sono efficaci nel 60 per cento dei casi.
p i ù
seguite
dal proprio ginecologo perché non
prendono più gli
ormoni, si sottopongono
meno di prima ai controlli, e sfuggono alla diagnosi precoce.
Andrea Genazzani, direttore del Dipartimento di medicina della procreazione e dell’età
evolutiva dell’Università di Pisa,
già presidente della Società
internazionale della menopausa, spiega perché molti ginecologi italiani, in questi anni, non
hanno sposato appieno le tesi
più allarmiste: “Innanzitutto da
noi c’è sempre stato un ricorso
più intelligente e mirato alla
TOS” spiega. “Se negli Stati
Uniti veniva consigliata quasi a
una donna su due, da noi non si
è mai andati oltre il dieci per
cento, cioè ci si è limitati ai casi
LA RICERCA CONTINUA
Lo studio di Marin County
Una conferma del possibile legame tra l’assunzione di ormoni e
l’aumento di tumori mammari viene da Marin County, una piccola
e opulenta contea della California, Stato nel quale sia la pillola
contraccettiva sia la terapia ormonale della menopausa hanno
sempre avuto uno straordinario successo. Marin County però,
abitata in grande maggioranza da bianchi benestanti, da anni
pagava uno scotto molto pesante per questo impiego disinvolto di
ormoni: tassi di incidenza di tumori al seno mai visti altrove e una
crescita, tra il 1990 e il 1999, del 3,6 per cento l’anno, non
paragonabile a nessuna area geografica analoga.
Per questo erano stati attivati da tempo programmi di prevenzione
che puntavano ad azzerare il tumore al seno con la prevenzione,
che tuttavia non avevano avuto alcun esito. Poi, nel 2002, la svolta
con la pubblicazione dello studio WHI, i cui risultati vengono
immediatamente recepiti dalle donne di Marin County, che
abbandonano in massa la TOS.
A Marin County il consumo di TOS tra il 2001 e il 2003 è sceso del
68 per cento e subito dopo, nel 2003, l’incidenza di tumori della
mammella è diminuita del 10-11 per cento, in proporzione dunque
anche superiore a quanto accaduto a livello nazionale. Lo stesso
vale per il 2004, e questo conferma che non si tratta di una strana
casualità, ma che con ogni probabilità l’aumento dei casi era
dovuto proprio all’eccesso di ormoni.
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di reale necessità. Inoltre, i dati rischio eccessivo. Tra gli elemendel WHI riguardavano donne ti a favore di un legame c’è il
più anziane di quelle che di fatto che il calo nei tumori non
norma fanno, in Italia, ricorso è spiegabile altrimenti (non è
alla TOS (l’età media era di 63 stata individuata alcuna altra
anni) e sono stati più volte causa ambientale o farmacologimessi in discussione anche da ca che possa spiegare questo
alcuni degli autori. Quanto alla cambiamento nelle statistiche),
riduzione della frequenza dei e inoltre che il tipo di donne in
tumori nel 2003, a mio avviso cui si è verificato è proprio quello che prendeva
esso non si spiega
la TOS e che i
con un cambio di
Gli ormoni
comportamenti vanno usati per tumori interessati sono per lo più
avvenuto solo un
anno prima: i il più breve tempo quelli sensibili
possibile
agli ormoni stestumori mammari
si. Quanto all’oimpiegano anni
prima di svilupparsi, e non biezione che sarebbe passato
basta qualche mese di sospen- troppo poco tempo, molti
sione per avere conseguenze così ritengono che gli ormoni non
marcate. Infine, va detto che i contribuiscano tanto alla fase di
preparati di oggi – e, ancora di iniziazione del tumore, ma a
più, quelli che dovrebbero arri- quella di propagazione. Essi,
vare tra qualche mese – hanno cioè, innescano la crescita di
dosaggi molto inferiori rispetto microtumori già presenti, che
ai primi introdotti, a parità di magari non diventerebbero attiefficacia. Il nostro consiglio vi nell’arco dell’intera esistenza
rimane dunque quello di consi- della donna ma che, se sottopoderare la TOS come una possi- sti a stimolazione ormonale,
bilità in caso di reale bisogno, crescono in brevissimo tempo”.
A questo punto, la TOS ha
una terapia cui fare ricorso con
serenità, quando è il caso, per i ancora un ruolo? Risponde l’eprimi anni della menopausa, sperto: “Il suo utilizzo dovrebbe
anche se sempre su consiglio del essere limitato a quelle donne
che davvero ne hanno bisogno,
medico”.
e per periodi di tempo molto
brevi. Per tutte le altre la faccen… E CHI È PREOCCUPATO
Di opinione diversa sono da è diventata più complicata,
invece i ricercatori che si occu- perché i molti fastidi della
pano di cancro, anche in base a menopausa non sono più gestidati scientifici incontrovertibili, bili con un solo farmaco come
che puntano il dito accusatorio prima. Bisogna pensare a proproprio verso gli ormoni. È il teggere le ossa, ai disturbi perifecaso di Riccardo Vigneri, diret- rici, alle vampate, all’umore:
tore del Dipartimento di endo- tutto ciò richiede senza dubbio
crinologia dell’Ospedale Gari- uno sforzo maggiore da parte
baldi di Nesima (Catania), che dei medici, ma la posta in gioco
spiega: “Nessuno può affermare – non dimentichiamo che la
con certezza che sia più giusta TOS aumenta anche il rischio
un’interpretrazione piuttosto di infarti, ictus e trombosi – è
che un’altra. Tuttavia, a questo troppo alta per continuare a
punto, la bilancia sembra pro- prescrivere ormoni con leggependere decisamente verso un rezza”.