patologia correlata allo sport: eziopatogenesi e

PATOLOGIA CORRELATA ALLO SPORT:
EZIOPATOGENESI E DIAGNOSI
LO SPORT FA MALE
Discrepanza tra caratteristiche morfo funzionali
e sport praticato
Scarsa progettazione dell’attività di allenamento
e gara
Esecuzione scorretta del gesto
Approccio psicologico patologico
Errata gestione dell’infortunio
50 metri stile libero = 150 rotazioni di spalla 150
torsioni del tronco 150 iperestensioni del rachide
lombo-sacrale
Fattori predisponenti
INTRINSECI
ESTRINSECI
*
CONDIZIONI
APPARATO OSTEOMUSCOLOARTICOLARE
(TEST PERIODICI)
*
ATTEGGIAMENTO
POSTURALE
*
STATO DI FORMA
(TEST PERIODICI)
*
EQUIPAGGIAMENTO
*
FATTORI
AMBIENTALI
*
CARICHI E
TIPOLOGIA DI
ALLENAMENTO
Estrinsecazione del danno
*
AGENTE ESTERNO
DIRETTO OD
INDIRETTO
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
INTRINSECHE
E
O
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
ESTRINSECHE
PATOLOGIA ACUTA
- DISTRAZIONE O
STRAPPO MUSCOLARE
- TENDINITE,
TENOSINOVITE,
LESIONE TENDINEA
*
- ARTROPATIA
SUPERAMENTO
- OSTEOPATIA
DELLE RESISTENZE
TISSUTALI INTERNE
PATOLOGIA
CRONICA
*
MICROTRAUMA
RIPETUTO
- MIOSITE CRONICA
- TENDINOPATIA
CRONICO
DEGENERATIVA
- PERIOSTITE
ARTROPATIA CRONICO
DEGENERATIVA
ATLOPATIA
E' opportuno superare la definizione di
"atlopatia". Le differenze principali tra la
patologia da sport e quella più
genericamente riscontrabile in soggetti non
praticanti riguardano: la frequenza con cui si
possono riscontrare alcuni quadri patologici
e l’eziopatogenesi degli stessi, che spesso
sono dipendenti dalla attività di allenamento
e gara ed in relazione al tipo di sport
praticato
DIAGNOSI DELLO SPORTIVO:
Anamnesi: relazione con durata e intensità dell’attività
motoria sport specifica, calo di prestazione
Sintomi: alterazione del gesto tecnico in rendimento e
ripetibilità (quale deficit di quale entità in quale gesto)
Esame obiettivo: considerare alterazioni morfologiche e
funzionali sport-correlate fisiologiche – squilibri muscolari
e posturali più frequenti
Terapia: cambiano esigenze su tempi di recupero,
integrità funzionale e disponibilità ai vari protocolli
terapeutici (tempo e danaro)
INFORTUNIO
Il National Athletic Injury Registration System (NAIR)
degli Stati Uniti definisce l’infortunio come un evento tale
da limitare la partecipazione dell’atleta all’attività sportiva
per almeno un giorno dal momento in cui si è verificato.
Un infortunio si definisce “minore” se ad esso ne
consegue un’astensione dall’attività sportiva inferiore alla
settimana, “moderato” se lo stop è compreso tra gli 8 e i
30 giorni e “severo” se la ripresa non avviene prima di un
mese.
INCIDENZA NEL CALCIO
Schmidt-Olsen e coll (1991) hanno dimostrato che l’incidenza di
infortuni nei giovani calciatori (12-18 anni) è di 3,7 infortuni per
1000 ore giocate e che il 70% è localizzato agli arti inferiori (
ginocchio 26% e caviglia 23% )
Ekstrand e coll. hanno preso in considerazione 11 top-club
professionistici partecipanti nella stagione 2001-2002 alla UEFA
Champion League. In questo studio sono stati registrati 658
infortuni con un’incidenza media di 9,4 infortuni in 1000 ore di
attività (3,5 infortuni su 1000 ore di partita e 5,8 infortuni su
1000 ore di allenamento).
È da sottolineare inoltre che il numero degli infortuni
verificatosi in partita non mostra differenze statisticamente
significative rispetto a quello degli eventi verificatisi in
allenamento.
SEDE ED ENTITA’
Kujala (BMJ 1995: 311: 1465-8) ; Snellmon (Int J Sport Med 2007: 22: 513-6) ; Molso (Am J
Sports Med 2000: 28: 322-7)
38% di natura muscolare, 28% articolare con interessamento
legamentoso, 16% di tipo contusivo, 5% fratture, 4% casi di
tendinopatia, 4% lombalgie e 2% condropatie
L’infortunio più frequente è rappresentato dalla lesione muscolare
della coscia (16%) che interessa con maggior frequenza gli
hamstrings rispetto alla muscolatura della regione anteriore
Gli infortuni più rilevanti (assenza dal campo di gioco superiore alle
4 settimane) rappresentano il 15% di tutti gli infortuni
59% infortuni “minori”, 26% infortuni “moderati”
TRAUMATISMI
Attivazione processi
infiammatori umorali e
cellulari
Liberazione di sostanze ad
azione lesiva diretta e
indiretta (citochine, linfochine,
prostaglandine etc.)
Rallentamento microcircolo,
aumento permeabilità vasale,
edema tissutale ed ulteriore stasi
di metaboliti ad azione lesiva.
Richiamo ed accumulo cellule
dell’infiammazione con ingorgo
linfatico, riduzione del drenaggio
ed ulteriore azione lesiva tissutale
•FLOGOSI UMORALE E\O CELLULO MEDIATA
•ALTERAZIONI VASCOLARI
•LESIONE CELLULARE E DEL CONNETTIVO
PATOLOGIA MUSCOLARE
DANNO FIBRILLARE
METABOLICO - STRUTTURALE - RETRAZIONE
STATO FLOGISTICO
EDEMA PERIFIBRILLARE - EDEMA PERIFASCIALE ALTERAZIONI CIRCOLATORIE
STASI MICRO E MACROCIRCOLO LOCALE E A VALLE DELLA LESIONE - EMATOMA E\O ECCHIMOSI - LINFEDEMA
LA CLASSIFICAZIONE DEVE ESSERE
SOSTANZIALMENTE ECOGRAFICA
1° GRADO: EDEMA PERIFIBRILLARE, CONTRAZIONE LOCALE, ASSENZA DI LESIONE
MACROFIBRILLARE PROGNOSI BENIGNA
2° GRADO: AREA IPO-ANECOGENA CON ROTTURA MACROFIBRILLARE INFERIORE AL 30% DELLA
SEZIONE O DELLA PIANTA MUSCOLARE PROGNOSI INCERTA – TERAPIA CONSERVATIVA
3° GRADO: AREA IPO-ANECOGENA CON ROTTURA MACROFIBRILLARE SUPERIORE AL 30% DELLA
SEZIONE O DELLA PIANTA MUSCOLARE CON RETRAZIONE DEI MONCONI DI LESIONE
PROGNOSI INCERTA – TERAPIA CONSERVATIVA
LACERAZIONE - ROTTURA: DALL’80 AL 100% DEL VENTRE MUSC.
PROGNOSI NEGATIVA – POSSIBILE CHIRURGIA
DIAGNOSI
CLINICA
•
CONTUSIONE - DISTRAZIONE I GRADO
Dolore, tumefazione, ecchimosi e irrigidimento
locale, impotenza funzionale
•
DISTRAZIONE II GRADO - III GRADO LACERAZIONE - ROTTURA
Dolore (trafittivo), tumefazione, irrigidimento
locale e a distanza, impotenza funzionale,
ecchimosi declive
INSORGENZA ACUTA
FITTA - BRUCIORE
AUMENTO COL CARICO, SOLLIEVO
COL RIPOSO
SEDE: più frequentemente la giunzione
miotendinea dei gruppi muscolari
biarticolari
STRUMENTALE
1° LIVELLO
ECOGRAFIA: presidio con ottimo rapporto
costo\beneficio permette la definizione di
grado, estensione e posizione della
lesione. E’ consigliabile anche il
monitoraggio evolutivo per poter
intervenire precocemente in prevenzione
di fibrosi e calcificazione (Ultrasuonoter.)
2° LIVELLO
RMN: peggior rapporto costo\beneficio. Si
può ottenere con sequenze T1 dipendenti
una migliore definizione dell’estensione
del danno, con sequenze miste e T2
dipendenti la reale entità della lesione
fibrillare. Migliori possibilità di valutazione
precoce e di valutazione dell’evoluzione
dell’ematoma.
TERAPIA CONSERVATIVA
•FLOGOSI UMORALE E\O CELLULO MEDIATA
•ALTERAZIONI VASCOLARI
•LESIONE FIBRE
72 – 120 ore R.I.C.E.
FARMACI ANTIEDEMIGENI
(FIBRINOLITICI) E MIORILASSANTI
NO FANS (antiaggregante – pgE)
DIATERMIA (ultrasuono)
SOFT LASER
POWER LASER (SOLO I GRADO)
RECUPERO FUNZIONALE
PATOLOGIA
CAPSULO-LEGAMENTOSA
E TENDINEA ACUTA
DANNO FIBRILLARE
METABOLICO - STRUTTURALE: ELONGAZIONE - ROTTURA FIBRILLARE - LACERAZIONE STATO FLOGISTICO
EDEMA PERIFIBRILLARE - EDEMA PERITENDINEO E VERSAMENTO INTRACAPSULARE O
NEL PERITENONIO- RACCOLTA NODULARE PERITENONIO
ALTERAZIONI CIRCOLATORIE
- EMARTRO O EMATOMA PERITENDINEO - STASI DA COMPRESSIONE
TENDINOPATIE E BORSITI INSERZIONALI
PERITENDINITI
LUSSAZIONI
LESIONI PARZIALI - SUBTOTALI - TOTALI
DIAGNOSI
CLINICA
STRUMENTALE
LESIONI TENDINEE E\O LEGAMENTOSE
CONTUSIONE (Tumefazione, ecchimosi
locale, irrigidimento locale, impotenza
ECOGRAFIA: presidio con ottimo rapporto
funzionale)
costo\beneficio permette la definizione della
STIRAMENTO (Dolore, irrigidimento locale,
lesione EXTRAARTICOLARE.
impotenza funzionale)
RADIOLOGIA AD ALTA RISOLUZIONE:
LACERAZIONE - ROTTURA (Dolore,
tumefazione locale e a distanza, impotenza A BASSO KILOVOLTAGGIO E XERORADIOGRAFIA
funzionale, ecchimosi declive, alterazioni
Visione anatomica d’insieme dei tendini lunghi di
morfologia)
dimensioni maggiori e a decorso superficiale e
INFIAMMAZIONE ACUTA
delle strutture paraarticolari: valutazione giunzione
osteo-tendinea e stato fibro-calcifico
LESIONI ARTICOLARI
CONTUSIONE (Dolore, tumefazione,
ecchimosi e irrigidimento locale,
RMN e TAC: Per la valutazione di strutture
impotenza funzionale)
intraarticolari e peritendinee si rende necessaria
DISTORSIONE - SUBLUSSAZIONE
un indagine di secondo livello. Per la valutazione
LUSSAZIONE (Dolore, impotenza
integrità delle guaine tendinee e struttura fibrillare
funzionale, alterazioni morfologia)
del ligamento poche informazioni in più rispetto ad
INFIAMMAZIONE ACUTA
ecografia..
1° LIVELLO
2° LIVELLO
TERAPIA CONSERVATIVA
•FLOGOSI UMORALE E\O CELLULO MEDIATA
•ALTERAZIONI VASCOLARI
•LESIONE FIBRE
72 – 120 ore R.I.C.E.
FARMACI ANTIEDEMIGENI E FANS
POWER LASER (NO SOFT LASER)
DIATERMIA (ultrasuono)
RECUPERO FUNZIONALE
Il 50% delle lesioni da sport sono provocate dal
SOVRACCARICO, inteso come effetto lesivo di
sollecitazioni iterative, ripetute ciclicamente
per tempi molto prolungati o con intensità elevate,
su varie sedi e tessuti”
Santilli
ALTERAZIONI MICRO-CIRCOLO E
DRENAGGIO VENO-LINFATICO
STASI METABOLITI PROINFIAMMATORI LESIVI
STIMOLO MACROFAGICO E
FLOGOSI CRONICA CELLULOMEDIATA
DEGENERAZIONE CELLULARE
CON FENOMI RIPARATIVI
FIBROTICI
SOVRACCARICO
FUNZIONALE
Anche nelle discipline definite come “sport di
contatto” in cui prevalgono i traumi di natura diretta,
alcuni studi epidemiologici affermano tuttavia che
molti degli infortuni sono conseguenza di altre cause
quali i sovraccarichi e le eccessive sollecitazioni.
Per esempio nel calcio, in Europa secondo lo studio
di Ekstrand, le lesioni da overuse sono risultate
essere il più frequente tipo di infortunio e di gran
lunga la prima causa di reinfortunio (59% del totale)
DANNO OSTEO-MUSCOLO-ARTICOLARE
Reazione flogistica con intensa vasodilatazione locale, edema,
migrazione di cellule infiammatorie polinucleate e di macrofagi
GUARIGIONE
CRONICIZZAZIONE
Rapido ripristino normalità
microcircolo
con buona tensione O2 tissutale
(sovraccarico da sport)
Esaurimento processi
di flogosi umorale e cellulo mediata
Flogosi cellulo-mediata e
degenerazione tissutale
⋅
⋅
Proliferazione cellulare normale
con
recupero integrità e funzione
tessuto
Persiste ischemia relativa
⋅
⋅
Proliferazione fibroblastica →
calcificazione
CASISTICA E POLEMICA
PERSONALE
Oltre l’80% degli sportivi praticanti agonisti e non
si rivolgono al medico specialista dopo un lungo
iter tra fisioterapisti, massaggiatori, chiropratici,
osteopati, agopuntori, sciamani e stregoni
RISULTATO: nell’80% dei casi il quadro
patologico che affronta lo specialista è
rappresentato dalla riacutizzazione di un
danno cronicizzato
DANNO E CRONICIZZAZIONE
TENDINO - LEGAMENTOSA
DEGENERAZIONE CELLULARE E VACUOLARE
EDEMA PERIFIBRILLARE
VERSAMENTO PERITENDINEO
FENOMENI FIBROPROLIFERATIVI
FIBROSI E FIBROCALCIFICAZIONE TESSUTI MOLLI PERIARTICOLARI
CLASSIFICAZIONE PATOLOGIA TENDINEA SECONDO PERUGIA
TENDINOPATIE INSERZIONALI
TENDINOPATIE STENOSANTI
TENOSINOVITI IPERTROFICO-ESSUDATIVE
PERITENDINITI
TENDINOSI
PERITENDINITI E TENOSINOVITI ASSOCIATE A TENDINOSI
ROTTURE SOTTOCUTANEE
DANNO E CRONICIZZAZIONE
ARTICOLARE
DEGENERAZIONE CARTILAGINE ARTICOLARE
FENOMENI FIBROPROLIFERATIVI SINOVIALI
FENOMENI IPEROSTOSICI CORTICALE OSSO
PROCESSO DEGENERATIVO CORPO
EPIFISARIO
DEGENERAZIONE E FIBROSI TESSUTI MOLLI
PERIARTICOLARI
DIAGNOSI
CLINICA
DOLORE
INSORGENZA SUBDOLA, SORDO, COSTANTE
NOTTURNO, AL RISVEGLIO, DIMINUISCE CON
IL MOVIMENTO
TUMEFAZIONE
ANDAMENTO CICLICO, LIEVE ENTITA’
CARATTERISTICHE DI CONSISTENZA
LINFEDEMATOSA
IMPOTENZA FUNZIONALE
STRUMENTALE
1° LIVELLO
RADIOLOGIA CONVENZIONALE: Buona
informazione su integrità superfici ossee e stato
fibro-calcificazione dei tessuti molli. Importante
eseguire proiezioni idonee
RADIOLOGIA AD ALTA RISOLUZIONE
A BASSO KILOVOLTAGGIO E XERORADIOGRAFIA
Visione anatomica d’insieme dei tendini lunghi di
dimensioni maggiori e a decorso superficiale e
delle strutture paraarticolari: valutazione giunzione
osteo-tendinea e stato fibro-calcifico
ECOGRAFIA: definizione stato fibrosi e localizzazione
lesione nei tessuti molli
MINORE ENTITA’, PROGRESSIVA RIDUZIONE
2° LIVELLO
COL TEMPO
RMN e TAC: spesso necessaria per la valutazione
PRESENTE AL MATTINO, DIMINUISCE CON IL
MOVIMENTO
dello stato degenerativo delle strutture cartilaginee
intraarticolari e dei tessuti periarticolari
SCINTIGRAFIA: lesioni periostiali e subperiostiali
TERAPIA CONSERVATIVA
•FLOGOSI UMORALE E\O CELLULO MEDIATA
•ALTERAZIONI VASCOLARI
•LESIONE FIBRE
FARMACI ANTIEDEMIGENI E FANS
INTEGRATORI PRO ANABOLICI
POWER LASER (HILT - HFPL)
DIATERMIA
ULTRASUONO AD ALTA
CAVITAZIONE
RECUPERO FUNZIONALE
GOLF
Il golf sembra uno sport innocuo e a basso
rischio. Tuttavia da recenti statistiche un
professionista subisce in media due infortuni
all’anno e perde circa cinque settimane di
gioco per il recupero.
Generalmente i traumi maggiori per i
professionisti sono conseguenza del
superlavoro, mentre tra i dilettanti sono
dovuti ad errori tecnici, in special modo alla
meccanica dell’oscillazione (swing).
GOLF
Il quadro più comune nei golfisti professionisti
maschi è il dolore lombare, seguito dal dolore al
polso ed alla spalla sinistra.
Nei professionisti femmine sono più comuni i
sintomi al polso sinistro meno frequenti alla regione
lombare.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Nei dilettanti la maggior parte ha problemi al gomito,
con percentuale maggiore nelle donne che negli
uomini.
I dilettanti di mezza età hanno più problemi agli arti
inferiori e ai piedi.
GOLF professionista
Le fratture sono rare, la più comune coinvolge l’osso
piramidale della mano.
È spesso trascurata ed il golfista si lamenta solo di un
dolore vago e profondo e di una debolezza nella presa
La tenosinovite dell’ abduttore lungo del pollice e
dell’estensore breve del pollice (muscoli profondi
dell’avambraccio anteriore) sono lesioni da sovraccarico
provocate da una stretta presa del bastone e dalla
deviazione ulnare ripetuta durante l’oscillazione (swing).
Il quadro clinico tipico è rappresenato da gonfiore nella
zona dello stiloide radiale e deficit di presa
GOLF dilettante
La tendinite dei flessori radiale del carpo (FCR) o ulnare (FCU) è
sempre all’arto dominante
Il gonfiore localizzato all’epicondilo, la debolezza ed il dolore alla
flessione palmare contro resistenza sono sempre presenti sia nelle
tendinite da FCR che da FCU.
La tendinite dell’estensore ulnare del carpo è caratterizzata da
debolezza della funzione ulnare del polso, dolore e gonfiore
all’epitroclea. Molti golfisti con tendenza a lanciare il bastone
(casting) sono a rischio di sviluppare questa infiammazione
In tutti questi casi c’è sempre un errore nello swing
con un sovraccarico muscolare-tendineo
Sindromi dolorose
compartimentali
RACHIALGIE IDIOPATICHE
SINDROME DOLOROSA MIOFASCIALE
Dolore a riposo ed al carico, diffuso e\o localizzato in trigger zone, associato
a stato muscolo-tensivo verosimilmente in rapporto a sovraccarico
funzionale o a problematiche posturali primitive o secondarie
SINDROMI VASCOLARI ISCHEMICHE
COMPARTIMENTALI
L’ipertrofia funzionale delle masse muscolari, che si verifica in
caso di prestazioni massimali, provoca un aumento della
pressione interstiziale interfasciale capace di limitare il
flusso sanguigno e di causare così una condizione di
ischemia relativa della parte.
SINDROME COMPARTIMENTALE
Aumento della pressione interstiziale
interfasciale con riduzione di flusso ed
ischemia relativa. Cause:
SQUILIBRIO
PERFUSIONALE
Addensamento fasciale
2. Ipertrofia muscolare
1.
STRESS
REACTION
1.
2.
3.
Alterazione della perfusione da
disordine funzionale con iporeattività
allo sforzo. Cause:
Trauma o microtrauma ripetuto
Overtraining
Disordine neurovegetativo su base
dismetabolica
SINDROMI VASCOLARI ISCHEMICHE
COMPARTIMENTALI
DIAGNOSI
CLINICA
DOLORE
INSORGENZA SUBDOLA, BRUCIORE, FITTA,
ALL’AUMENTARE DEL CARICO
ASSENTE A RIPOSO
TUMEFAZIONE
ASSENTE
IMPOTENZA FUNZIONALE
PROGRESSIVO AUMENTO DIRETTAMENTE
PROPORZIONALE ALL’AUMENTO DEL CARICO
SEDE
IPERTROFIA MUSCOLARE
CICLISTI PODISTI: sindromi della loggia
anteriore della gamba (morfotipo resistente) e
della loggia posteriore profonda della gamba
(potente). Muscolatura plantare del piede
PILOTI, TENNISTI GOLFISTI: avambraccio
STRUMENTALE
1° LIVELLO
RADIOLOGIA CONVENZIONALE: spesso nessuna
informazione, nei casi più gravi alterazioni
corticale dell’osso
RADIOLOGIA AD ALTA RISOLUZIONE
A BASSO KILOVOLTAGGIO E XERORADIOGRAFIA
VEDI SOPRA
ECOGRAFIA: negativa o in alcuni casi stato di flogosi
muscolare con edema perifibrillare e molto
raramente degenerazione giunzione miotendinea
2° LIVELLO
RMN e TAC: VEDI RADIOLOGIA
SCINTIGRAFIA: spesso dimostra la presenza di
periostite con accumulo del segnale diffuso ed
omogeneo
ECODOPPLER DA SFORZO: rivela nei casi più
gravi una alterazione della perfusione
CONCLUSIONI
• Nella maggior parte della patologia dell’apparato
locomotore, sia acuta sia cronica, dominano il quadro clinico
i sintomi “dolore”, “tumefazione” e “functio lesa”.
• L’intensità e\o prevalenza dell’uno o dell’altro sintomo
spesso non è in relazione alla reale condizione anatomopatologica all’origine.
• Di conseguenza assume grande importanza la raccolta
dell’anamnesi in relazione anche al tipo ed intensità
dell’attività fisica e l’esecuzione di un esame obiettivo
approfondito (sport correlato), per fare emergere eventuali
segni diretti od indiretti di danno.
CONCLUSIONI
• Altrettanto importante è porre una diagnosi il più possibile
precisa, anche dal punto di vista anatomo-patologico, per poter
intraprendere rapidamente un corretto iter terapeuticoriabilitativo.
• A questo scopo è utile ricorrere più di frequente alla
diagnostica per immagini ed in particolare all’ecografia
muscolo-tendinea.
• Infatti, trattandosi per la gran parte di affezioni che colpiscono
i tessuti molli e solo in minor numero le strutture ossee,
l’ecografia offre ottime possibilità di definizione del quadro
patologico, in molti casi maggiori rispetto alla radiologia
tradizionale.
CONCLUSIONI
La definizione del quadro anatomo patologico attraverso
la diagnostica per immagini ci permette di dare risposte
efficaci; non siamo anestesisti
Le nuove tecnologie applicate alla terapia, negli ultimi 10
anni, hanno prodotto l’evoluzione di strumenti efficaci nel
determinare risposte biologiche straordinarie e di pari
passo si sono sviluppati filoni di ricerca che aprono
prospettive estremamente interessanti in campo di
terapia fisica
La rieducazione funzionale è aspetto fondamentale nel
recupero dello sportivo PER CUI
COLLABORAZIONE
MEDICO – PREPARATORE - FISIOTERAPISTA
RAPPORTO CON IL
RESPONSABILE MEDICO DI SOCIETA’
VALUTAZIONE CONDIZIONE E STATO
SISTEMA OSTEO-MUSCOLO-ARTICOLARE
•
TEST DA CAMPO PERIODICI
DI RESISTENZA , VELOCITA’ , PRESTAZIONE TECNICA
•
TEST ISOTONICI
MEDIANTE APPARECCHIATURE A PESI O PNEUMATICHE
•
TEST ISOCINETICI
VALORI OBIETTIVI DI FORZA, RESISTENZA,
EQUILIBRIO TRA GRUPPI MUSCOLARI ANTAGONISTI E ARTICOLARITA’
•
VALUTAZIONE BAROPODOMETRICA
* VALUTAZIONE FUNZIONALE