Autocertificazione iscrizione CCIAA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA
CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA
CERTIFICAZIONE
(resa ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
(
residente in
) il
(
via/frazione/località
)
n.
tel.
in qualità di [titolare, legale rappresentante]
dell’impresa
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
DICHIARA
che l’impresa su indicata è iscritta al Tribunale di
che è iscritta dal
nel Registro delle Imprese di
nella sezione
che è iscritta al Repertorio Economico Amministrativo con il n.
forma giuridica
denominazione
sede legale
codice fiscale
partita IVA
data di costituzione
tipo di atto
n. di amministratori in carica
durata della carica
capitale sociale
Oggetto sociale:
al n.
al n.
Titolari di cariche o qualifiche:
Attività dell’impresa:
Dichiara inoltre che l’impresa non si trova in stato di liquidazione, di fallimento né di amministrazione
controllata e non ha presentato domanda di concordato e che nulla osta ai fini dell’art. 10 della Legge 31
maggio 1965, n. 575 e s.m.i..
Ai sensi e per gli effetti della vigente normativa sul trattamento dei dati personali, i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale
la presente dichiarazione viene resa.
____________________, lì
Firma del dichiarante
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, questa dichiarazione è:
□
firmata dal dichiarante in presenza del dipendente dell’ente che riceve la dichiarazione;
oppure
□
firmata dal dichiarante e inviata, unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del
dichiarante medesimo, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.