approccio topico e sistemico alla prevenzione e terapia delle lesioni

APPROCCIO TOPICO E SISTEMICO
ALLA PREVENZIONE E TERAPIA DELLE
LESIONI CUTANEE CRONICHE
Domenico Ribatti
Carla Pezzuto
Andrea Bianco
Roberto Cassino
Piero Secreto
AIUC Associazione Italiana Ulcere Cutanee
X Congresso Nazionale AIUC - Ancona 21-24 Settembre 2011
Approccio topico e sistemico alla
prevenzione e terapia delle
lesioni cutanee croniche
Domenico Ribatti
Il ruolo delle cellule
infiammatorie nell’angiogenesi
Dipartimento di Science
Mediche di Base,
Facoltà di Medicina e
Chirurgia Università
degli Studi di Bari
L’angiogenesi, ovvero la neoformazione di vasi sanguiferi a partire da
vasi preesistenti (capillari e venule post-capillari), si svolge schematicamente secondo le seguenti fasi:
L’angiogenesi, ovvero
la neoformazione di
vasi sanguiferi a parti-
1
produzione di uno stimolo angiogenico locale, costituito
in genere da citochine angiogeniche, come il “vascular
endothelial growth factor” (VEGF) ed il fibroblast growth
factor-2 (FGF2);
2
digestione proteolitica della membrana basale che
sottende il vaso parentale, che consente la migrazione
delle cellule endoteliali che andranno a formare il nuovo
vaso nella matrice extracellulare sottostante;
3
proliferazione delle cellule endoteliali con formazione di
gettoni endoteliali solidi;
4
canalizzazione dei vasi neoformati e circolazione del
sangue al loro interno;
5
reclutamento e differenziamento delle cellule
periendoteliali (periciti) che stabilizzano la parete del
vaso neoformato.
re da vasi preesistenti (capillari e venule
post-capillari), si svolge schematicamente
secondo 5 fasi...
2
IL RUOLO DELLE CELLULE INFIAMMATORIE NELL’ANGIOGENESI
L’angiogenesi ha
luogo in condizioni
fisiologiche e patologiche.
L’angiogenesi ha luogo in condizioni fisiologiche e patologiche.
L’angiogenesi fisiologica avviene durante lo sviluppo embrionale e
fetale, nella vita adulta dove nelle donne è attiva durante l’ovulazione
e la formazione del corpo luteo, e nel processo di cicatrizzazione delle
ferite.
L’angiogenesi patologica comporta la crescita incontrollata di microvasi in differenti tessuti affetti da malattia.
Mentre in condizioni fisiologiche c’è un
equilibrio costante
tra la secrezione di
fattori angiogenici e
quella di fattori antiangiogenici endogeni, in condizioni
patologiche questo
equilibrio è alterato
ed ha luogo quello
che è stato definito
lo “switch angiogenico” ovvero un’aumento del rilascio di
Mentre in condizioni fisiologiche c’è un equilibrio costante tra la
fattori angiogenici
secrezione di fattori angiogenici e quella di fattori antiangiogenici endo-
e/o una riduzione
geni, in condizioni patologiche questo equilibrio è alterato ed ha luogo
della secrezione di
quello che è stato definito lo “switch angiogenico” ovvero un’aumento
fattori antiangioge-
del rilascio di fattori angiogenici e/o una riduzione della secrezione di
nici.
fattori antiangiogenici.
3
IL RUOLO DELLE CELLULE INFIAMMATORIE NELL’ANGIOGENESI
Particolarmente rile-
Particolarmente rilevante è il contributo che le cellule infiamma-
vante è il contributo
torie danno all’angiogenesi, tanto quelle che presiedono all’immunità
che le cellule infiam-
innata (macrofagi, granulociti neutrofili, basofili, eosinofili, mastociti,
matorie danno all’an-
cellule dendritiche), quanto quelle che presiedono all’immunità adatta-
giogenesi, tanto quel-
tiva (linfociti B e T) attraverso la secrezione di diversi fattori che sono in
le
grado nel contempo di stimolare e di inibire l’angiogenesi.
che
presiedono
all’immunità
innata
(macrofagi, granulociti neutrofili, basofili,
eosinofili, mastociti,
cellule
dendritiche),
quanto
quelle
che
presiedono all’immunità adattativa (linfociti B e T) attraverso la
secrezione di diversi
fattori che sono in
grado nel contempo
di stimolare e di inibire l’angiogenesi.
4
IL RUOLO DELLE CELLULE INFIAMMATORIE NELL’ANGIOGENESI
Tra le cellule infiammatorie quelle
che maggiormente
concorrono all’angiogenesi nel corso
del processo di riparazione delle ferite
sono i macrofagi
che sono in grado
di rilasciare diverse
citochine angiogeniche.
Il rilascio di queste
ultime è favorito in
particolare da una
condizione di ipossia che si viene a
creare nel letto della
ferita.
Nel corso del processo di riparazione di una ferita, l’angiogenesi
ricostituisce una rete vascolare tridimensionale ed è modulata dall’interazione tra cellule endoteliali e la matrice extracellulare. In particolare,
le integrine hanno un ruolo importante nel determinare la polarità di
crescita e la stabilizzazione dei vasi neoformati.
Tra le cellule infiammatorie quelle che maggiormente concorrono
all’angiogenesi nel corso del processo di riparazione delle ferite sono i
macrofagi che sono in grado di rilasciare diverse citochine angiogeniche.
Il rilascio di queste ultime è favorito in particolare da una condizione di
ipossia che si viene a creare nel letto della ferita.
Diversi presidi farmacologici sono in grado di accelerate il processo
di guarigione delle ferite. Uno dei più recenti è rappresentato dal Vulnamin®, una miscela di 4 aminoacidi (glicina, lisina, prolina e leucina) e di
acido ialuronico, che si è rivelato particolarmente efficace nel favorire la
guarigione delle ulcere venose croniche degli arti inferiori.
Diversi presidi farmacologici sono in
grado di accelerate
il processo di guarigione delle ferite.
Uno dei più recenti è rappresentato
dal Vulnamin®, una
miscela di 4 aminoacidi (glicina, lisina,
prolina e leucina)
e di acido ialuronico, che si è rivelato
particolarmente efficace nel favorire
la guarigione delle
ulcere venose croniche degli arti inferiori.
5
Approccio topico e sistemico alla
prevenzione e terapia delle
lesioni cutanee croniche
Carla Pezzuto,
Dipartimento di Chirurgia
Plastica e Banca della
Cute CTO Torino - Centro
Grandi Ustionati CTO Torino
La lesione da pressione di 3° e 4°
stadio nei pazienti
mielolesi è una lesione che diventa
cronica
in
quasi
tutti i casi, la situazione locale e generale porta il tem-
Enhancement esogeno nella riparazione tissutale: medicazioni attivanti il processo riparativo locale
Introduzione.
La lesione da pressione di 3° e
4° stadio nei pazienti mielolesi è una
lesione che diventa cronica in quasi
tutti i casi, la situazione locale e generale porta il tempo di guarigione
oltre le sei settimane e quasi inevitabilmente all’intervento chirurgico.
po di guarigione
oltre le sei settima-
La localizzazione delle lesioni
ne e quasi inevita-
e l’assenza di sensibilità, assodate
bilmente all’inter-
all’alterato trofismo di cute e sotto-
vento chirurgico.
cute, in pazienti spesso defedati con
incontinenza fecale o urinaria non
facilita la rapida guarigione.
Inoltre
la
guari-
gione per seconda
intenzione ove avvenisse non garantisce l’assenza di
recidive.
6
Inoltre la guarigione per seconda intenzione ove avvenisse non garantisce l’assenza di recidive.
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
La nostra esperien-
La nostra esperienza nel trattamento di tali lesioni risale al 1994
za nel trattamento
e, mentre le tecniche chirurgiche hanno subito poche variazioni, le
di tali lesioni risale
modalità di medicazione sono radicalmente cambiate.
al 1994 e, mentre le
tecniche chirurgiche
hanno subito poche
variazioni, le modalità di medicazione
sono
radicalmente
Gli studi effettuati sulle componenti delle lesioni (cellulari ed
umorali), sul microcircolo, sulle patologie sottostanti e sui comportamenti
di batteri, sulle interazioni con l’interfaccia delle medicazioni e molto
altro hanno in parte svelato il mistero della guarigione delle ferite.
Tutte le lesioni acute presentano determinate caratteristiche ben
note, mentre le lesioni croniche presentano cellule senescenti, ridotto
cambiate.
afflusso ematico, aumentato hif che segnala segni di ipossia.
Tutte le lesioni acute presentano determinate
caratte-
ristiche ben note,
mentre
croniche
le
lesioni
presenta-
no cellule senescenti, ridotto afflusso
ematico, aumentato
hif che segnala segni di ipossia.
7
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
Lo studio tissutale in molte delle
sue
componenti
ha permesso di acquisire
modalità
di medicazioni attivanti il processo
Trasformare una lesione cronica in acuta è possibile con metodi
chirurgici o artifizi tecnici ormai a disposizione di tutti.
Lo studio tissutale in molte delle sue componenti ha permesso di
acquisire modalità di medicazioni attivanti il processo riparativo locale
mediante l’applicazione esogena di componenti fondamentali alla riparazione tissutale.
riparativo
locale
Il nostro progetto di ricerca prende spunto dalla relazione del Dr.
mediante
l’appli-
Corsetti (Fisiologia delle miscele aminoacidiche topiche” studio sperimentale
cazione esogena di
su lesioni cutanee in ratto anziano) presentata al Congresso AIUC 2008.
componenti fondamentali alla riparazione tissutale.
Partendo dal presupposto che un
sistema vascolare
mal
funzionante
porta a ipossia tissutale e mancanza
di nutrienti essenziali al progredire
verso la guarigione, la ricerca in
corso porta ad uno
studio osservazionale che evidenzia
modifiche
della
fase
infiammato-
ria,
dell’angioge-
nesi e della proli-
Partendo dal presupposto che un sistema vascolare mal funzionan-
ferazione cellulare
te porta a ipossia tissutale e mancanza di nutrienti essenziali al progre-
dopo applicazione
dire verso la guarigione, la ricerca in corso porta ad uno studio osser-
di aminoacidi ed
vazionale che evidenzia modifiche della fase infiammatoria, dell’angio-
acido ialuronico.
genesi e della proliferazione cellulare dopo applicazione di aminoacidi
ed acido ialuronico.
8
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
La
nostra
ricer-
ca ha inizio nel
2007/2008
con
l’arruolamento di
20
pazienti
sot-
toposti a biopsia
locale, previo consenso
informato,
al tempo 0, dopo
7 giorni e dopo 15
giorni dopo applicazione di miscele
Materiali e metodi.
La nostra ricerca ha inizio nel
2007/2008 con l’arruolamento di 20 pazienti sottoposti a biopsia locale, previo
consenso informato, al tempo 0, dopo 7
giorni e dopo 15 giorni dopo applicazione di miscele aminoacidiche 3 volte alla
settimana, per lo studio della trasformazione tissutale nelle sue varie componenti.
Lo studio, già illustrato in preceden-
3
ti occasioni, sta arrivando finalmente al
volte alla settima-
termine con l’analisi dettagliata delle
na, per lo studio
componenti cellulari quali i fibroblasti,
della trasformazio-
principali artefici della strutturazione
ne tissutale nelle
del tessuto rigenerato.
aminoacidiche
sue varie componenti.
Ulteriori dettagli sono emersi sulla componente vascolare ed infiammatoria, sempre mediante metodi immunoistochimici. Per l’analisi
Lo studio, già illustrato in precedenti
occasioni,
sta arrivando finalmente al termine
della componente cellulare si sono utilizzati gli anticorpi CD3, CD8 per
i linfociti, l’anticorpo antiCD68 per i macrofagi, l’anticorpo antiCD20
per i linfociti B, l’antiCD57 per le cellule NK, l’anti CD31 per l’endotelio
dei vasi. Per la valutazione dell’ipossia tissutale sono stati studiati i fattori HIF, IDO ed il CD71 per la transferrina.
con l’analisi dettagliata delle componenti
cellulari
Il campione è stato
quali i fibroblasti,
valutato istologicamente
principali
comparativamente
artefici
ap-
della strutturazio-
plicando le stesse me-
ne del tessuto rige-
todiche laboratoristiche
nerato.
in pazienti con lo stesso
quadro locale e generale.
9
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
I risultati ottenuti possono considerarsi
definitivi
con necessità di
validazione anche
oltre il tempo indicato, per meglio
apprezzare
l’evo-
luzione delle lesioni, ma l’attenzione
deve essere posta
sul
cambiamento
possibile mediante
l’applicazione
esogena di principi attivanti o interagenti con il complesso insieme di
cellule e prodotti
cellulari del tessuto di granulazione.
La neoangiogenesi
è nettamente potenziata.
Il tessuto di granulazione riprende trofismo.
10
Risultati.
I risultati ottenuti possono considerarsi definitivi con necessità di
validazione anche oltre il tempo indicato, per meglio apprezzare l’evoluzione delle lesioni, ma l’attenzione deve essere posta sul cambiamento
possibile mediante l’applicazione esogena di principi attivanti o interagenti con il complesso insieme di cellule e prodotti cellulari del tessuto
di granulazione.
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
In particolare il modificarsi dei livelli
di ossido nitrico, la
neoangiogenesi,
la persistenza dei
macrofagi e la comparsa significativa
di fibroblasti e fibre collagene, portano alla conclusione che stiamo
assistendo ad una
trasformazione di
un tessuto cronico
ed ipossico ad un
tessuto con caratteristiche di vitalità
incrementata grazie all’apporto esogeno di medicazioni in qualche modo
attivanti.
In particolare il modificarsi dei livelli di ossido nitrico, la neoangiogenesi, la persistenza dei macrofagi e la comparsa significativa
di fibroblasti e fibre collagene, portano alla conclusione che stiamo
assistendo ad una trasformazione di un tessuto cronico ed ipossico ad un tessuto con caratteristiche di vitalità incrementata grazie all’apporto esogeno di medicazioni in qualche modo attivanti.
Il numero dei macrofagi aumenta
fin dai primi giorni
e si mantiene successivamente.
I macrofagi producono TGF-ß1 Transforming growth
factor.
Il TGF-ß1 stimola
i fibroblasti a produrre collagene a
fibre sottili.
11
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
I fibroblasti rimangono numerosi nel
tempo.
I linfociti T sono
numerosissimi rispetto ad una cute
sana e in 3 casi su 4
diminuiscono a 14
giorni.
Si può notare come
il tessuto col passare del tempo appaia
più organizzato:
aumenta il numero
di vasi, di cellule e
di matrice extracellulare e come diminuisca il tessuto
necrotico.
12
ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE:
MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE
Conclusioni preliminari in 14 giorni
di applicazione di
miscele aminoacidiche topiche:
Discussione.
Trasformare lesioni non healing in lesioni che giungono a guarigione nel minor tempo possibile è il goal per il paziente e per il vulnologo.
Le medicazioni del futuro saranno basate su ingegneria tissutale o su
cellule staminali, ma la comprensione istologica, immunoistochimica,
chimica è la base per ogni evoluzione di trattamento.
aumentano la vascolarizzazione,
Per questo motivo l’applicazione delle medicazioni o di medical device deve essere studiata al microscopio e non solo più macroscopicamente con misurazioni cliniche.
diminuiscono l’infiammazione,
Il nostro studio si è basato sulla curiosità di trovare spiegazione
istologica alle valutazioni basate sulla progressione della guarigione
delle lesioni trattate, mediante applicazione di miscele aminoacidiche
topiche.
mantengono
la
stimolazione fibroblastica da parte
dei macrofagi,
contribuiscono a
ridurre la componente necrotica,
concorrono a mantenere il tessuto di
granulazione più
trofico all’istologia,
favoriscono
una
situazione paragonabile alla trasformazione da cronico in acuto.
13
Approccio topico e sistemico alla
prevenzione e terapia delle
lesioni cutanee croniche
Andrea Bianco
Residenza Nuovo Baulino
Caselle Torinese (TO)
La prevenzione delle lesioni da pressione deve essere
considerata
ben
più importante della cura: se la prevenzione fosse ben
realizzata l’incidenza delle lesioni da
pressione potrebbe ridursi drasticamente.
Vulnamin gel spray nella
prevenzione delle aree a rischio
di lesione da pressione
La prevenzione delle lesioni da pressione deve essere considerata ben più importante della cura: se la prevenzione fosse ben
realizzata l’incidenza delle lesioni da pressione potrebbe ridursi
drasticamente.
Senza dover addentrarsi nell’argomento specifico, che prevede
la valutazione di nutrizione, idratazione, mobilizzazione ed utilizzo di superfici congrue, abbiamo voluto confrontare alcune procedure topiche di supporto finalizzate ad aiutare gli operatori nel
realizzare una buona prevenzione. Si parla quindi di valutare l’efficacia e l’appropriatezza d’uso di vari trattamenti nella prevenzione
delle lesioni da pressione ed in particolare negli eritemi persistenti
delle lesioni di I grado.
La motivazione per
cui si è scelto di
confrontare Vulnamin® Gel Spray con
l’argento katadinico è che, nonostante non ci siano evidenze scientifiche
a supporto, questo
prodotto ha visto il
suo maggior impiego in prevenzione,
ottenendo il primato italiano di utilizzo per molti anni...
14
Lo studio condotto è stato in realtà una rivisitazione di quello
effettuato l’anno precedente che poneva a confronto, per l’utilizzo
sulle aree a rischio, due prodotti, cioè un gel spray fluido a base
di aminoacidi e jaluronato (Vulnamin® Gel Spray) versus argento
katadinico spray.
La motivazione per cui si è scelto di confrontare Vulnamin®
Gel Spray con l’argento katadinico è che, nonostante non ci siano
evidenze scientifiche a supporto, questo prodotto ha visto il suo
maggior impiego in prevenzione, ottenendo il primato italiano di
utilizzo per molti anni; giusto quindi confrontare un nuovo prodotto con quello maggiormente utilizzato nella realtà italiana.
VULNAMIN GEL SPRAY NELLA PREVENZIONE DELLE AREE A RISCHIO
DI LESIONE DA PRESSIONE
Ricordando le ultime direttive EPUAP
che parlano, tra l’altro, di necessità di
idratare e nutrire la
cute, in particolare
quella dell’anziano,
si è messo in evidenza il razionale del
corretto trattamento della cute che
presenta un arrossamento persistente.
Sono state valutate
le aree a rischio mediante osservazione
clinica e saturimetrica locale (SpO2) in
situazione di “non
carico” da almeno
30 minuti. L’applicazione del prodotto
è stata prescritta a
cadenza giornaliera.
Tale studio si era prefissato di valutare 500 pazienti, ma, a
causa del ritiro dal commercio dell’argento katadinico spray ed
alla conseguente impossibilità di raggiungere il target prefissato, si è proceduto alla modifica dello stesso suddividendolo in 3
bracci:
il primo con valutazione di Vulnamin® Gel Spray versus argento katadinico spray (utilizzando i pazienti trattati fino al
momento del ritiro di Katoxyn),
il secondo versus argento colloidale + collagene ed
il terzo versus crema all’ossido di zinco + vitamina E.
Ricordando le ultime direttive EPUAP che parlano, tra l’altro, di necessità di idratare e nutrire la cute, in particolare quella
dell’anziano, si è messo in evidenza il razionale del corretto trattamento della cute che presenta un arrossamento persistente.
I pazienti arruolati erano ospiti di una Residenza Sanitaria
Assistenziale, tutti a rischio di sviluppo di lesioni da pressione.
Sono state valutate le aree a rischio mediante osservazione
clinica e saturimetrica locale (SpO2) in situazione di “non carico”
da almeno 30 minuti. L’applicazione del prodotto è stata prescrit-
Le valutazioni saturimetrica e visiva
sono state ripetute
dopo due settimane
di trattamento; per
quanto riguarda la
valutazione
della
saturimetria locale,
si è utilizzato un saturimetro a brillanza con trasduttore
piano.
ta a cadenza giornaliera.
Le valutazioni saturimetrica e visiva sono state ripetute dopo
due settimane di trattamento; per quanto riguarda la valutazione
della saturimetria locale, si è utilizzato un saturimetro a brillanza
con trasduttore piano.
Il lavoro è comunque tuttora in corso in quanto sono stati
trattati complessivamente 272 pazienti e l’obiettivo rimane sempre quello dei 500.
15
VULNAMIN GEL SPRAY NELLA PREVENZIONE DELLE AREE A RISCHIO
DI LESIONE DA PRESSIONE
Appare
evidente
I dati raccolti sono riepilogati nelle tabelle sottostanti.
come le aree a ri-
Appare evidente come le aree a rischio trattate con Vulnamin®
schio trattate con
Gel Spray “respirino meglio”! La saturimetria infatti mostra un
Vulnamin Gel Spray
deciso incremento dopo il trattamento con il prodotto preso in
“respirino meglio”!
esame; al contrario tutti gli altri trattamenti hanno evidenziato
®
sostanzialmente un calo della saturimetria, anche se le differenze
osservazionali non sembrano così evidenti.
La
saturimetria
infatti mostra un
deciso incremento
dopo il trattamento con il prodotto
preso in esame; al
contrario tutti gli
altri
trattamenti
hanno evidenziato
sostanzialmente
un calo della saturimetria, anche se
le differenze osservazionali
non
sembrano così evidenti.
16
VULNAMIN GEL SPRAY NELLA PREVENZIONE DELLE AREE A RISCHIO
DI LESIONE DA PRESSIONE
In conclusione pos-
In conclusione possiamo affermare che il trattamento con il gel flui-
siamo affermare che
do a base di aminoacidi e jaluronato mostra di essere sicuramente effica-
il trattamento con il
ce. Registriamo una buona performance anche dal punto di vista clinico,
gel fluido a base di
non essendosi sviluppata alcuna lesione nella popolazione trattata con
aminoacidi e jaluro-
Vulnamin® Gel Spray.
nato mostra di essere
sicuramente efficace.
Registriamo una buo-
Al contrario si segnala la comparsa di eritema persistente in una
decina di casi per ogni gruppo di controllo.
na performance an-
Ciò che sembra realmente importante da evidenziare, è che la satu-
che dal punto di vista
rimetria locale può essere un valido indicatore di rischio, anche quando
clinico, non essendosi
non vi sia evidenza clinica; gli eritemi registrati nei gruppi di controllo
sviluppata alcuna le-
risultano infatti essere a carico dei pazienti con la peggior performance
sione nella popolazio-
saturimetrica.
ne trattata con Vulnamin® Gel Spray.
Al contrario si segnala
la comparsa di eritema persistente in una
decina di casi per ogni
gruppo di controllo.
Ciò che sembra realmente importante da
evidenziare, è che la
saturimetria
locale
può essere un valido
indicatore di rischio,
anche quando non vi
sia evidenza clinica;
gli eritemi registrati
nei gruppi di controllo
risultano infatti essere
a carico dei pazienti
con la peggior performance saturimetrica.
17
Approccio topico e sistemico alla
prevenzione e terapia delle
lesioni cutanee croniche
Roberto Cassino
VULNERA
Centro Vulnologico
Italiano - Torino
Miglioramento dell’adesione
degli innesti di cute da
donatore con l’uso di gel sterile
di aminoacidi
La principale problematica dei trapianti omologhi, cioè legata all’utilizzo di cute da donatore, è la possibilità di mantenere l’impianto adeso al
La principale problematica dei trapianti
omologhi ... è la possibilità di mantenere
l’impianto adeso al letto di ferita il più a lungo
possibile ... l’impianto
deve rimanere in sede
per consentire il miglior risultato e dopo il
suo posizionamento è
molto elevato il rischio
di dislocazione.
letto di ferita il più a lungo possibile. Primariamente il problema si pone
al momento della procedura chirurgica: l’impianto deve rimanere in sede
per consentire il miglior risultato e dopo il suo posizionamento è molto
elevato il rischio di dislocazione.
Tale evenienza può
compromettere
il
buon esito dell’intervento.
Per questo motivo
molti chirurghi preferiscono suturare la
cute innestata ... spesso il tessuto di granulazione
sottostante
è piuttosto fragile e
tende a sfaldarsi, non
consentendo quindi
l’adesione della cute
per prematuro distacco della sutura.
18
Tale evenienza può compromettere il buon esito dell’intervento.
Per questo motivo molti chirurghi preferiscono suturare la cute innestata, anche se non sempre la procedura riesce a dare buoni risultati:
spesso il tessuto di granulazione sottostante è piuttosto fragile e tende
a sfaldarsi, non consentendo quindi l’adesione della cute per prematuro
distacco della sutura.
MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE
CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
Per evitare eccessivi
traumatismi e non
rischiare il prematuro distacco dovuto
alla fragilità del tessuto di granulazione
si tende a fissare gli
innesti con un bendaggio ben confezionato, ma il rischio
di dislocazione è comunque un dato di
fatto, soprattutto legato alla compliance
del paziente ad alle
manovre legate alla
sostituzione di medicazione e bendaggio.
Per ottenere una buona adesione degli innesti di cute glicerolata e/o
crioconservata si deve in ogni caso realizzare una buona preparazione
del letto di ferita che deve dunque presentarsi deterso e ben vascolarizzato; l’adesione ottimale, come già descritto in precedenza, viene realizzata con il fissaggio mediante punti di sutura. Per evitare eccessivi
traumatismi e non rischiare il prematuro distacco dovuto appunto alla
fragilità del tessuto di granulazione si tende a fissare gli innesti con un
bendaggio ben confezionato, ma il rischio di dislocazione è comunque
un dato di fatto, soprattutto legato alla compliance del paziente ad alle
manovre legate alla sostituzione di medicazione e bendaggio.
Si è valutata la possibilità di ottenere una diminuzione del rischio
di dislocazione utilizzando un gel sterile di aminoacidi come mezzo di
adesione per la cute innestata.
È stato condotto uno studio, confrontando i risultati ottenuti trattando 20 pazienti trattati con il gel, con quelli di altrettanti pazienti
sottoposti ad innesto di cute da donatore senza utilizzo di gel; l’arruolamento dei pazienti è stato di tipo consecutivo per accesso al reparto
Si è valutata la possibilità di ottenere
una diminuzione del
rischio di dislocazione utilizzando un gel
sterile di aminoacidi
come mezzo di adesione per la cute innestata.
“Ferite Difficili” della Casa di Cura San Luca di Pecetto Torinese ed il
tempo d’osservazione è stato di 8 settimane a partire dalla data dell’intervento.
È stato condotto uno
studio, confrontando i risultati ottenuti
trattando 20 pazienti
trattati con il gel, con
quelli di altrettanti
pazienti sottoposti
ad innesto di cute da
donatore senza utilizzo di gel...
19
MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA
DONATORE CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
I controlli sono stati
effettuati in 5 tempi
successivi (T7, 14, 21,
28 e 56) .
I controlli sono stati effettuati in 5 tempi successivi (T7, 14, 21,
28 e 56) e gli items presi in considerazione sono stati 3, cioè l’adesione
dell’innesto (percentuale di dislocazione), la sua durata (tempo di adesione mantenuta) e l’efficacia ripartiva della procedura (area di lesione);
sono stati indagati anche gli eventuali effetti indesiderati.
Gli items presi in
considerazione sono
stati 3, cioè l’adesione dell’innesto (percentuale di dislocazione), la sua durata
(tempo di adesione
mantenuta) e l’efficacia ripartiva della
procedura (area di
lesione); sono stati
indagati anche gli
eventuali effetti indesiderati.
In pratica si è provveduto ad istituire una
nuova procedura che
prevedesse l’utilizzo
di un medical device
specifico (gel sterile
a base di aminoacidi
e jaluronato in siringhe pronte all’uso
- Vulnamin Surgery)
dedicato alla preparazione ottimale
dell’area di lesione
ove veniva innestata
la cute da donatore.
In pratica si è provveduto ad istituire una nuova procedura che prevedesse l’utilizzo di un medical device specifico (gel sterile a base di
aminoacidi e jaluronato in siringhe pronte all’uso - Vulnamin Surgery)
dedicato alla preparazione ottimale dell’area di lesione ove veniva innestata la cute da donatore.
20
MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA
DONATORE CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
Obiettivo di Vulnamin
Surgery è quello di
accelerare il processo
di adesione al letto di
lesione della cute innestata per evitarne
il prematuro distacco
e, principalmente, la
dislocazione nell’immediato post-intervento. Tale procedura,
visto l’obiettivo che
si prefigge, trova fondamento nell’azione
svolta dalle miscele
aminoacidiche in gel,
cioè la modulazione
della fase flogistica,
la riattivazione dei
processi riparativi e la
promozione dell’attività mitocondriale.
Obiettivo di Vulnamin Surgery è quello di accelerare il processo di
adesione al letto di lesione della cute innestata per evitarne il prematuro
distacco e, principalmente, la dislocazione nell’immediato post-intervento. Tale procedura, visto l’obiettivo che si prefigge, trova fondamento
nell’azione svolta dalle miscele aminoacidiche in gel, cioè la modulazione della fase flogistica, la riattivazione dei processi riparativi e la promozione dell’attività mitocondriale.
Ma la domanda fondamentale che ci si è posti all’inizio dello studio
Ma la domanda fondamentale che ci si è posti all’inizio dello studio è stata: “L’impiego
di un gel può favorire
l’adesione riducendo
la necessità di sutura?” e sulla risposta a
tale interrogativo si è
focalizzato tutto il lavoro.
è stata: “L’impiego di un gel può favorire l’adesione riducendo la necessità di sutura?” e sulla risposta a tale interrogativo si è focalizzato tutto
il lavoro.
Sono stati inclusi pazienti con lesioni che, sulla base dello score WBP,
rispondessero ai punteggi
A-B e 1-2, e quindi esclusi
quelli con scores differenti.
Sono stati esclusi dallo
studio i pazienti con lesioni di tipo infiammatorio e
quelli in terapia steroidea o
con FANS.
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MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA
DONATORE CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
La procedura:
LA PROCEDURA
1) Necrosectomia radicale mediante dissettore ultrasuoni
2) Applicazione di
Vulnamim Surgery
3) Applicazione della
Cute Glicerolata
I dati, decisamente
significativi in termini di adesione, hanno
mostrato un deciso
miglioramento
in
termini di riepitelizzazione; si rileva una
media di contrazione superiore al 20%
rispetto ai casi controllo.
Per quanto riguarda l’adesione,
il tempo di
p e rm a n e n z a
in sede della
cute innestata
è nettamente
superiore rispetto a quello dei casi controllo: circa il
55% in più!
I dati, decisamente significativi in
termini di adesione, hanno mostrato
un deciso miglioramento in termini
di riepitelizzazione; si rileva una media di contrazione superiore al 20%
rispetto ai casi controllo. Per quanto
riguarda l’adesione, il tempo di permanenza in sede della cute innestata è
nettamente superiore rispetto a quello
dei casi controllo: circa il 55% in più!
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MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA
DONATORE CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
...la percentuale di
riduzione d’area ha
raggiunto il 50% nel
gruppo Vulnamin Surgery dopo 4 settimane
(25% nel gruppo controllo), riepitelizzando
poi un ulteriore 40%
nelle successive 4 settimane (contro il 22%
nel gruppo controllo).
Nella tabella sono riportati i dati salienti dello studio: il tempo di
adesione del gruppo di pazienti con i quali è stato utilizzato Vulnamin
Surgery è stato di quasi un mese, contro poco più di 18 giorni del gruppo controllo; la percentuale di riduzione d’area ha raggiunto il 50% nel
gruppo Vulnamin Surgery dopo 4 settimane (25% nel gruppo controllo), riepitelizzando poi un ulteriore 40% nelle successive 4 settimane
(contro il 22% nel gruppo controllo).
Nella tabella sono riportate anche le percentuali relative agli eventi
avversi/effetti indesiderati: sono prevalentemente prurito e bruciore, con
prevalenza del primo a carico del gruppo controllo (3 su 20 contro 1
su 20) ed equilibrio per quanto riguarda il secondo (1 su 20 in ogni
gruppo). Discorso a parte merita il dolore che, normalmente, si riduce
fino a scomparire entro le 48 ore post-intervento: in un solo caso si è
ripresentato, e precisamente nel gruppo controllo, ma il dato non può essere considerato
statisticamente significativo.
In conclusione la performance si è dimostrata di ottimo livello
ed i presupposti teorici sembrerebbero confermati; la sola valutazione clinica sembra
evidenziare un miglioramento della vascolarizzazione del letto
e un buon controllo
della flogosi.
In conclusione la performance si è dimostrata di ottimo livello ed
i presupposti teorici sembrerebbero confermati; la sola valutazione clinica sembra evidenziare un miglioramento della vascolarizzazione del
letto e un buon controllo della flogosi.
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MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA
DONATORE CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
Le evidenze cliniche
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le evidenze cliniche
MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA
DONATORE CON L’USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI
Le evidenze cliniche
le evidenze cliniche
I dati di confronto
sono più che incoraggianti e questo fa
ben sperare, in un ormai prossimo futuro,
all’affermazione
di
una nuova procedura, efficace e sicura,
per gli innesti di cute
I dati di confronto sono più che incoraggianti e questo
da donatore, sia essa
fa ben sperare, in un ormai prossimo futuro, all’affermazione
glicerolata o criocon-
di una nuova procedura, efficace e sicura, per gli innesti di
servata.
cute da donatore, sia essa glicerolata o crioconservata.
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Approccio topico e sistemico alla
prevenzione e terapia delle
lesioni cutanee croniche
Dr. Piero Secreto,
Dr. ssa Tamara Alma
Naldi; S.C. Geriatria,
U.O. Alzheimer*LPA,
Presidio Osped. Beata
Vergine Consolata
Fatebenefratelli, Torino
La malnutrizione in pazienti
geriatrici affetti da deterioramento cognitivo con lesioni
cutanee croniche
La malnutrizione è un evento morboso che nel soggetto anziano rapLa malnutrizione è un
evento morboso che
nel soggetto anziano
rappresenta una condizione molto diffusa
e spesso sottostimata.
presenta una condizione molto diffusa e spesso sottostimata. è un even-
Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che il rischio
di malnutrizione è
piuttosto basso nei
pazienti
autosufficienti (0*6%), diviene
elevato (10*30%) tra
i pazienti istituzionalizzati e tra i pazienti
che ricevono assistenza domiciliare (fino al
50%) e raggiunge proporzioni epidemiche
negli individui affetti
da patologie acute.
della mortalità.
La prevenzione e il
trattamento della malnutrizione sono tra gli
obiettivi primari della
medicina
Geriatrica
perché le conseguenze
cliniche di tale condizione hanno un impatto notevole sulla qualità di vita con eventuali
costi sociali.
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to progressivo che determina ridotta sintesi proteica, carenze multiple
di micro e macro nutrienti, diminuzione delle difese immunitarie, maggiore suscettibilità alle infezioni, mancata cicatrizzazione, sviluppo di
ulcere da decubito, alterazioni cognitive, prolungata degenza, aumento
Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che il rischio di malnutrizione è piuttosto basso nei pazienti autosufficienti (0*6%), diviene
elevato (10*30%) tra i pazienti istituzionalizzati e tra i pazienti che ricevono assistenza domiciliare (fino al 50%) e raggiunge proporzioni epidemiche negli individui affetti da patologie acute. La prevenzione e il trattamento della malnutrizione sono tra gli obiettivi primari della medicina
Geriatrica perché le conseguenze cliniche di tale condizione hanno un
impatto notevole sulla qualità di vita con eventuali costi sociali.
La valutazione geriatrica multidimensionale offre al clinico tutti gli
strumenti per un assessment completo. In particolare il Mini Nutritional
Assessment (MNA) rappresenta un valido strumento per indagare i disturbi nutrizionali, tra i più utilizzati per la valutazione nutrizionale del
paziente geriatrico. La metodica si caratterizza per la sua non-invasività,
la semplicità d’uso e per l’economicità.
La malnutrizione è un evento morboso che interessa trasversalmente
tutte le strutture sanitarie. Sospetto di malnutrizione deve essere preso in
considerazione in tutte le situazioni di stati morbosi cronici, nei soggetti
anziani, allettati; l’andamento ponderale dovrebbe essere considerato tra i
parametri di elezione per il controllo dell’alimentazione.
LA MALNUTRIZIONE IN PAZIENTI GERIATRICI AFFETTI DA DETERIORAMENTO
COGNITIVO CON LESIONI CUTANEE CRONICHE
Nel paziente geriatrico la cronicità e la
pluripatologia sono
importanti fattori di
rischio per l’insorgenza delle lesioni
cutanee.
Esiste una correlazione statisticamente
significativa tra malnutrizione, deterioramento cognitivo e
presenza di lesioni
da decubito.
La malnutrizione associata alla malattia che determina il ricovero si
riscontra, se ricercata, in una percentuale molto elevata di pazienti. Se
si esaminano i dati presenti in letteratura risulta che i pazienti ricoverati
per esacerbazioni di bronco pneumopatie croniche ostruttive (BPCO)
presentano, al momento del ricovero, una situazione di malnutrizione
proteico-energetica oscillante tra il 20 ed il 70%; in caso di insufficienza
cardiaca cronica congestizia la percentuale è del 1025%, nei ricoveri per
ischemia cerebrale acuta 8-16% e in caso di insufficienza renale cronica
3075%.
Oltre un quarto dei pazienti con età superiore ai 75 anni presenta gradi variabili di malnutrizione e nei ricoveri per frattura di femore
Nella nostra esperienza in pazienti ricoverati in strutture
geriatriche risultano
malnutriti più del
50% dei soggetti che
hanno un deterioramento grave, mentre
in quelli che presentano un deterioramento moderato/lieve la malnutrizione
è presente nel 30%
circa, e nei pazienti
non aventi deterioramento la malnutrizione è presente
in meno del 10% dei
ricoverati.
l’incidenza può raggiungere il 50% dei casi; nei pazienti chirurgici la
Un adeguato stato
di idratazione e nutrizione, come un incrementato apporto
calorico, proteico e
vitaminico, oltre a un
aumentato apporto
di specifici nutrienti
e l’impiego di integratori
alimentari
possono prevenire
l’insorgenza di lesioni cutanee nel
paziente demente o
accelerarne la guarigione.
malnutrizione è presente nel 30% circa, e nei pazienti non aventi dete-
frequenza è del 27%, e in caso di chirurgia addominale maggiore può
raggiungere il 60%.
Nei pazienti affetti da demenza la malnutrizione carenziale proteico
calorica è molto frequente, così come la perdita di peso per la difficoltà
ad alimentarsi e per la concomitante presenza di disturbi neurologici.
Nel paziente geriatrico la cronicità e la pluripatologia sono importanti fattori di rischio per l’insorgenza delle lesioni cutanee.
Esiste una correlazione statisticamente significativa tra malnutrizione, deterioramento cognitivo e presenza di lesioni da decubito. Nella
nostra esperienza in pazienti ricoverati in strutture geriatriche risultano
malnutriti più del 50% dei soggetti che hanno un deterioramento grave,
mentre in quelli che presentano un deterioramento moderato/lieve la
rioramento la malnutrizione è presente in meno del 10% dei ricoverati.
Tutti i pazienti dementi con ulcera cutanea non sono autonomi nelle
ADL e hanno in media quattro malattie diverse (alta concomitanza tra
demenza e presenza di lesioni gravi, 30 - 4 0 stadio).
Un adeguato stato di idratazione e nutrizione, come un incrementato apporto calorico, proteico e vitaminico, oltre a un aumentato apporto
di specifici nutrienti e l’impiego di integratori alimentari possono prevenire l’insorgenza di lesioni cutanee nel paziente demente o accelerarne
la guarigione.
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