Modulo di adesione

1° copia per la Direzione
ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A.
Sede Legale: Piazza Fidia 1, 20159 Milano
tel. +39 02 62961 - fax +39 02 6296202 - www.alleanza.it
Capitale Sociale Euro 210.000.000,00 i.v. - Iscrizione nel Registro Imprese di
Milano, C.F. e Partita IVA n. 10908160012 - Pec: [email protected] Società iscritta all’Albo Imprese IVASS n. 1.00178, soggetta all’attività di
direzione e coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A. ed appartenente
al Gruppo Generali, iscritto al n. 026 dell’Albo dei gruppi assicurativi.
PIANO INDIVIDUALE PENSIONISTICO DI TIPO ASSICURATIVO - FONDO PENSIONE
(Iscritto all’Albo COVIP con il N° 5006)
AGENZIA GENERALE DI
____________________________________________________ _______________
(in lettere) (in codice)
____________________________________________ / ____________ / _________
(Ispettorato Agenziale)
(Settore)
(Zona)
MODULO DI ADESIONE
È parte integrante e necessaria della Nota Informativa
TIPO OPERAZIONE
❑ Nuova adesione ❑ Versamento aggiuntivo - Polizza N. ____________ ___________________________
DATI DELL’ADERENTE
Cognome e Nome _______________________________________________________ M ❑ F ❑ Data di nascita
Comune di nascita (o Stato estero) ___________________________________________________________________________ Prov.
Codice Fiscale
Recapito (per inoltro della corrispondenza)
C.A.P.
Comune ______________________________ Prov.
Via/P.zza _____________________________
Presso (facoltativo) _____________________________________________________________________________
Residenza (solo se diversa dal recapito)
C.A.P.
Comune ______________________________ Prov.
Via/P.zza _____________________________
N. telefono ______________________________ Cell./altro recapito tel. __________________________________________________________
e-mail __________________________________________@____________________________________________________ . __________________
Prof. (Inserire codici) Tipo: Dipendente ❑ Autonomo ❑ Altro ❑ Settore: Privato ❑ Pubblico ❑ Altro ❑
Data 1a Iscrizione a previdenza complementare
Data 1a Occupazione
Stato civile (Inserire codici) Titolo di studio: Scuola dell’obbligo ❑ Scuola superiore ❑ Laurea ❑
❑ Carta d’identità
❑ Passaporto
❑ Patente
❑ Altro
Numero _________________________________
Data di Rilascio
Scadenza
Comune/Ente rilascio ____________________________
Professione
Tipo Profess.
mod. 10307050 - 03/2016
S I CURA
1
Artigiano
Dipendente
Autonomo
2
Commerciante/Esercente
Dipendente
Autonomo
3
Imprenditore Agricolo
Dipendente
13
Autonomo
Autonomo
Autonomo
Auton./Dip.te
Auton./Dip.te
Auton./Dip.te
Auton./Dip.te
4
5
6
7
8
9
10
Imprenditore Industriale
Lavoratore Autonomo
Libero Professionista
Infermiere
Insegnante
Medico
Militare o Equiparato
Dipendente
Dipendente
Dipendente
Dipendente
Dipendente
14
15
16
17
18
LEANZA
02 Convivente
Tipo Profess.
Cod. Professione
Altro
19
Altro
20
Dirigente
Altro
21
Funzionario/Quadro
Impiegato
Magistrato
Operaio
Altre Professioni Dip.ti
Altro
Altro
Altro
22
23
24
03 Divorziato(a)/Separato(a)
04 Nubile/Celibe
L’Aderente dichiara di voler versare
❑un contributo, secondo le disposizioni contenute nell’art. 8 del Regolamento,
pari a Euro _______________,____ con frequenza
❑ mensile
❑ bimestrale
❑ quadrimestrale
❑ semestrale
❑ il TFR maturando
❑ l’importo derivante dal trasferimento della posizione pensionistica da altro Fondo
Z
IO
NI S . p. A
.
AL
Cod. Professione
Collaboratori Coordinati
11
e Continuativi
Dipendenti di Coltivatori
12
Diretti Mezzadri o Coloni
Casalinga
Clero e Altri Ministri di
Culto
Non Occup./In Cerca di
1a Occup.ne
Pensionato
Soci di Coop.ve di Prod.ne
Studente
05 Vedovo(a)
CONTRIBUZIONE (SUCCESSIVA ALL’ADESIONE)
AGENZIA
DELLE ENTRATE
UFFICIO
REGISTRO
MILANO
- M
ILANO
Tipo Profess.
Autonomo
Stato Civile
01 Coniugato(a)
AS
Cod. Professione
❑ trimestrale
❑ annuale
MODALITÀ DI VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO VOLONTARIO VERSATO DIRETTAMENTE (ad eccezione del deposito cauzionale)
❑ Addebito diretto Sepa Direct Debit - SDD (compilare la sezione sottostante)
❑ Invito a pagare - MAV inviato al recapito della Polizza (da pagare presso qualsiasi sportello bancario o postale)
❑ Assegno bancario o circolare non trasferibile all’ordine di Alleanza Assicurazioni S.p.A.
N° ____________________________________
ABI _______________
CAB _______________
euro___________________
Alleanza Assicurazioni S.p.A. provvederà a riconoscere ai mezzi di pagamento di cui sopra la valuta indicata sul retro di questo modulo.
Mandato per addebito diretto SEPA
7
0
1
2
5
4
Riferimento del mandato:
Codice Identificativo Creditore: I T 3 3 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 9 0 8 1 6 0 0 1 2
La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione ad Alleanza Assicurazioni S.p.A. a richiedere alla banca del soggetto
pagante l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla banca del soggetto pagante di procedere a tale addebito conformemente alle
disposizioni impartite da Alleanza Assicurazioni S.p.A.. Il soggetto pagante ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo
gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8
settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Nota: i diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.
Nome e cognome del soggetto pagante ___________________________________________________________________
IBAN:
CIN
IBAN
BIC/SWIFT:
CIN
ABI
CAB
Numero di conto corrente
BIC/SWIFT
Luogo e data ________________________________ Firma del Soggetto Pagante (leggibile) _____________________________________________________
Soggetto Pagante (Titolare c/c) coincide con: ❑ Aderente
Desidero attivare il pagamento tramite SDD anche sulle seguenti Polizze (indicare numero di Polizza e prime tre lettere del cognome del Contraente):
Autorizzo a provvedere all’addebito dei premi della presente Proposta e delle Polizze indicate appoggiando i pagamenti sull’autorizzazione permanente di
addebito già in essere per la Polizza N° _________________________
Cognome e Nome del Soggetto Pagante _________________________________ Firma del Soggetto Pagante (leggibile) _________________________________
SOGGETTO PAGANTE (se diverso dall’Aderente) - Il Delegato in caso di Persona Giuridica
Cognome e Nome ____________________________________________________________ ❑ M ❑ F Data di nascita
Località di nascita (o Stato estero) _______________________________________________________________________________ Prov.
Legame con l’Aderente: ❑ marito/moglie/convivente ❑ fratello/sorella ❑ padre/madre ❑ figlio/a ❑ ________
Prof.
(inserire i codici)
Codice Fiscale
Indirizzo di residenza ______________________________________________________________________________________ N° Civico _______
Presso (facoltativo) _________________________________ C.A.P. ___________ Comune ______________________________ Prov.
(o Stato estero)
Documento ❑ Carta d’identità ❑ Passaporto ❑ Patente
Numero ______________________________________
Data rilascio
Scadenza
Ente/Località rilascio ______________________________________
Da compilare con i dati della Società se Soggetto Pagante Persona Giuridica
Denominazione ___________________________________________________________ Partita IVA
Sede Legale _____________________________________ C.A.P. ____________ Comune _________________________________ Prov.
(o Stato estero)
DATI DEL DATORE DI LAVORO
Denominazione Azienda ____________________________________________________ P. IVA
C.A.P.
Comune ______________________________ Prov.
Via/P.zza ______________________________________
Persona di riferimento ________________________________________________________________________________________________________
N. telefono _______________________________ e-mail _________________________________@___________________________ . __________
DATI DEL FONDO CEDENTE LA POSIZIONE PREVIDENZIALE
N° contratto ___________________________________________
Denominazione Fondo _____________________________________________________ P. IVA
C.A.P.
Comune ______________________________ Prov.
Via/P.zza _______________________________________
L’ Aderente autorizza Alleanza Assicurazioni S.p.A. a richiedere il trasferimento della posizione individuale, con tutte le
informazioni ad essa inerenti, ad Alleata Previdenza Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo Fondo Pensione,
anche a seguito di istruzioni già impartite al predetto Fondo.
Firma Aderente (leggibile) ___________________________________________________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
LINEE DI INVESTIMENTO
I contributi indicati verranno investiti secondo il seguente piano di investimento:
❑ Libero
con la seguente ripartizione:
❑ Alleata Garantita ______ %
❑ Alleata Bilanciata ______ % ❑ Alleata Azionaria ______ %
❑Programmato
BENEFICIARI
In caso di premorienza i Beneficiari indicati sono i seguenti:
❑ Coniuge
❑ Coniuge in difetto figli
❑ Eredi testamentari
❑
Eredi legittimi
❑
Altri, specificare
_____________________________________________________________________________________________________________________________
indicare cognome, nome, luogo e data di nascita
QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO
Obiettivi che voglio raggiungere con questo contratto:
❑ Previdenza Complementare
❑ Risparmio (versamenti periodici)
❑ Protezione
❑ Investimento (versamento unico)
Risparmio annuo che ho a disposizione per questo contratto in considerazione del mio reddito, nucleo familiare ed
eventuale esposizione finanziaria (mutui, rate, ecc.):
❑ fino a euro 1.200
❑ da euro 1.200 a euro 6.000
❑ da euro 6.000 a euro 12.000
Orizzonte temporale che ho previsto per questo contratto:
❑ Breve termine - fino a 5 anni
❑ Medio termine - 6/10 anni
❑ Lungo termine - oltre 10 anni
Ritengo di avere una conoscenza e/o esperienza finanziaria:
❑ Base - Conosco i seguenti prodotti: titoli di stato, obbligazioni, azioni, fondi monetari/obbligazionari/azionari, buoni fruttiferi postali, prodotti assicurativi
❑ Consolidata - Conosco i seguenti prodotti: prodotti assicurativi con contenuti finanziari non protetti, index linked,
unit linked
❑ Avanzata - Conosco i seguenti prodotti: obbligazioni strutturate/subordinate, strumenti derivati, prodotti finanziari
complessi
La mia propensione al rischio per questo contratto:
❑ Bassa: mantenimento del valore del capitale e suo costante e graduale aumento nel tempo
❑ Media: crescita del capitale, limitando in modo consistente la possibilità di perdite
❑ Alta: crescita significativa del capitale, con possibilità di subire perdite anche rilevanti
Ritengo probabile di avere la necessità di riscattare il contratto, anche in considerazione della mia situazione
lavorativa:
❑ No
❑ Sì specificare: ❑ nei primi 3 anni ❑ tra il quarto e il decimo anno
❑ successivamente al decimo anno
Ho in corso contratti assicurativi con la stessa finalità di questo contratto di cui ho sospeso i versamenti nel
corso degli ultimi 12 mesi: ❑ Sì ❑ No
L’ADERENTE DICHIARA DI: non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valutazione
dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che la mancata risposta, anche solo
parziale, ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative.
FIRMA ADERENTE (leggibile) ___________________________________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI SOTTOSCRIZIONE IN CASO DI EVENTUALE INADEGUATEZZA
(Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte del questionario per la valutazione dell’adeguatezza, o
di qualsiasi altra informazione disponibile, non risulta o potrebbe non risultare adeguato)
Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il Cliente dei principali motivi, di seguito riportati,
per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non
risultare adeguata alle sue esigenze assicurative.
Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.
Motivi di inadeguatezza
❑ 1 - Capacità di risparmio non sufficiente in relazione all’importo di premio
❑ 2 - Prodotto non conforme agli obiettivi espressi
❑ 3 - Prodotto non conforme alle esigenze assicurative/finanziarie espresse in proposta
FIRMA INTERMEDIARIO (leggibile)
FIRMA DELL’ADERENTE (leggibile)
__________________________________________________
________________________________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto, letto e compreso prima della sottoscrizione del presente modulo:
-il Regolamento, la Nota Informativa, le Condizioni Generali di contratto, il Progetto Esemplificativo Standardizzato e
l’ulteriore materiale informativo (solo per i nuovi contratti);
- il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento dell’Intermediario e la dichiarazione contenente i dati
essenziali dell’Intermediario e della sua attività (qualora previsto).
Il sottoscritto è responsabile della completezza e della veridicità delle informazioni fornite nel presente modulo ivi compresa
la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti e si impegna a comunicare alla Società ogni variazione
che dovesse intervenire.
Firma dell’Aderente (leggibile) ____________________________________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
(o di chi ne esercita la patria potestà)
L’ADERENTE
-Dichiara ai sensi dell’Art. 1341, comma 2, del C.C. di approvare specificatamente i seguenti articoli del Regolamento di
Alleata Previdenza: modalità di adesione e trasparenza nei confronti degli Aderenti (Artt. 18 e 19); modifiche al Regolamento
e trasferimento in caso di modifiche peggiorative (Artt. 21 e 22). Dichiara di approvare specificatamente il contenuto
della clausola sub B) di cui alla Premessa delle Condizioni Generali di contratto (Accettazione tacita delle modifiche degli
Allegati).
Firma dell’Aderente (leggibile) __________________________________________________
-Versa i seguenti importi a titolo di:
❑ deposito cauzionale, pari a n. 1 rata di premio di € _____________,_________ restituibile sia in caso di mancata accettazione
che di revoca;
spese di emissione pari a € ______________,__________
❑ versamento aggiuntivo di € ______________,_________
secondo le seguenti modalità:
❑ Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato a Alleanza Assicurazioni S.p.A.
N. ____________________________________ Banca __________________________________ Importo € _______________ , _______
❑ Versamento su c/c postale
Bollettino N. _____________________________________
❑ Bonifico bancario sul conto corrente di Banca Generali codice IBAN: IT 96 F 03075 02200 CC 0300166824
BIC/SWIFT: BGENIT2T
IMPORTANTE: specificare il numero di adesione e il nome e cognome dell’Aderente nell’apposito riquadro destinato alla
causale
❑ Disinvestimento da Fondi Alleanza Sgr Fondi N. ____________________ N. ____________________ N. ___________________
❑P.O.S.
Alleanza Assicurazioni S.p.A. provvederà a riconoscere ai mezzi di pagamento di cui sopra la valuta indicata sul retro di questo modulo.
- Prende atto che entro 30 giorni dal ricevimento della lettera di avvenuta adesione ha la facoltà di comunicare a mezzo
lettera raccomandata A.R., indicando “Recesso” sulla busta, a Alleanza Assicurazioni S.p.A., Piazza Fidia, 1 - 20159 Milano
il proprio recesso alle condizioni indicate sul retro di questo modulo.
LUOGO E DATA DI ADESIONE
FIRMA DELL’ADERENTE
(leggibile) __________________________________ ________ /________ /_________
(giorno
mese
anno)
(leggibile) ________________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi ai sensi del D.Lgs.196/2003
(richiesto solo per soggetti persone fisiche)
Presa visione dell’Informativa Privacy riportata sul retro, l’Aderente apponendo la propria firma autorizza il trattamento dei
dati che lo riguardano – eventualmente anche sensibili – da parte della nostra Società, la loro comunicazione ai soggetti
indicati e il trattamento da parte di questi ultimi a fini assicurativi.
Consenso al trattamento dei dati per fini commerciali (Codice Privacy e Reg. Isvap 34/2010)
L’Aderente autorizza la nostra Società a trattare i Suoi dati personali, per i fini di cui al punto 1 dell’Informativa, mediante tecniche
di comunicazione a distanza (posta, e-mail, chiamate con o senza operatore, sms, e altre tecniche di comunicazione a distanza,
messaggi tramite social media od applicazioni web) al fine di presentare prodotti e servizi della nostra Società e prodotti e servizi
non assicurativi di altre Società:
Sì
No
L’Aderente autorizza la nostra Società a trattare i Suoi dati per l’analisi dei Suoi comportamenti, scelte e modalità d’uso dei nostri
servizi e per individuazione, anche attraverso elaborazioni elettroniche, delle Sue reali esigenze/preferenze per migliorare la nostra
offerta:
Sì
No
Firma dell’Aderente (leggibile) __________________________________________________________
DATI DELL’ACQUISIZIONE
Nominativo segnalato da __________________________________________________________________________________________
(cognome e nome in stampatello)
Presentatore __________________________________________
(cognome e nome in stampatello)
Data ________________________________________________
Firma del Presentatore _____________________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PER FINI ASSICURATIVI E COMMERCIALI
(EX ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 - CODICE PRIVACY)
La informiamo che la nostra Società, Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene i Suoi dati personali,
eventualmente anche sensibili o giudiziari ove indispensabili, al fine di prestare i servizi assicurativi(1) (danni,
vita, previdenziali) richiesti o in Suo favore previsti, ivi compresi l’adempimento dei correlati obblighi normativi
e la prevenzione di eventuali frodi assicurative.
I soli dati necessari per perseguire i fini suddetti, da Lei forniti od acquisiti da terzi(2), saranno trattati in Italia
o all’estero con idonee modalità e procedure anche informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri
soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o Incaricati del trattamento, o comunque operanti quali Titolari
autonomi, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa(3).
Sempre nell’ambito del servizio assicurativo prestato, i Suoi dati, potranno essere inoltre comunicati ove
necessario a soggetti, privati e pubblici, connessi allo specifico rapporto assicurativo o al settore assicurativo e
riassicurativo operanti in Italia o all’estero(4). I Suoi dati non saranno diffusi.
Senza i suoi dati - alcuni dei quali richiesti in forza di un obbligo di legge - non potremo fornirLe, in tutto o in
parte, i nostri servizi.
La informiamo inoltre che Lei può autorizzare la nostra Società a trattare i suoi dati personali (con esclusione dei
dati sensibili e giudiziari), da Lei forniti e/o acquisiti anche da terzi (es.: elenchi, registri o documenti pubblici
conoscibili da chiunque), per utilizzarli, se Lei ci autorizza, per le seguenti finalità:
1)invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, comunicazioni commerciali, compimento di ricerche di
mercato, rilevazione della qualità dei nostri servizi, mediante tecniche di comunicazione a distanza (posta,
e-mail, chiamate con o senza operatore, sms, e altre tecniche di comunicazione a distanza, messaggi tramite
social media od applicazioni web);
2)analisi dei Suoi comportamenti, scelte e modalità d’uso dei nostri servizi ed individuazione, anche attraverso
elaborazioni elettroniche dei dati, delle Sue reali esigenze/preferenze per migliorare la nostra offerta.
Il conferimento dei Suoi dati per le finalità indicate ai punti 1) e 2), è facoltativo e il loro mancato rilascio non
incide sull’erogazione dei nostri servizi assicurativi.
Lei potrà conoscere quali sono i Suoi dati presso di noi ed, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti
relativi al loro utilizzo (rettifica, aggiornamento, cancellazione) nonché opporsi per motivi legittimi ad un loro
particolare trattamento e comunque al loro uso a fini commerciali, in tutto o in parte anche per quanto riguarda
l’uso di modalità automatizzate rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 della Società: Privacy, piazza Fidia 1,
20159 Milano - [email protected]. Sul sito della Società troverà l’elenco aggiornato delle informative, dei
Responsabili e delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati, nonché le politiche privacy
della nostra Società.
NOTE:
(1)
(2)
(3)
(4)
Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione o di previdenza complementare, raccolta dei premi, liquidazione
di sinistri o altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e
relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge
o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche.
I dati potranno essere raccolti da fonti pubbliche (elenchi, registri, documenti pubblici conoscibili da chiunque) o
acquisiti da altri soggetti (contraenti, assicurati, aderenti a fondi previdenziali o assistenziali o sanitari, società di
informazione commerciale).
Trattasi di soggetti, facenti parte della “catena assicurativa” (agenti, subagenti ed altri collaboratori di agenzia, produttori,
mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi
pensione, attuari, legali e medici fiduciari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli,
strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei contratti, ed altri erogatori convenzionati di servizi), società
del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi di gestione dei contratti e delle prestazioni,
servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della corrispondenza, di revisione
contabile e certificazione di bilancio, nonché società specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei
servizi.
Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari, assicuratori, coassicuratori,
riassicuratori e organismi associativi/consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei
dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i diritti dell’industria assicurativa, organismi istituzionali
ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo.
REVOCA DELL’ADESIONE
La presente adesione può essere revocata, finché il contratto non sia concluso, mediante comunicazione da inviarsi
a mezzo lettera raccomandata ad Alleanza Assicurazioni S.p.A., Piazza Fidia, 1 - 20159 Milano, indicando “Revoca”
sulla busta. Le somme eventualmente pagate dall’Aderente saranno restituite entro trenta giorni dal ricevimento della
comunicazione della revoca.
RECESSO DAL CONTRATTO
L’Aderente può recedere dal contratto entro trenta giorni dalla sua conclusione. La comunicazione di recesso va
inviata ad Alleanza Assicurazioni S.p.A., Piazza Fidia, 1 - 20159 Milano a mezzo lettera raccomandata, indicando
“Recesso” sulla busta. Il recesso ha l’effetto di liberare la Società e l’Aderente da qualsiasi obbligazione derivante
dal contratto dalla data di ricevimento della suddetta lettera raccomandata. Entro trenta giorni dal ricevimento
della comunicazione di recesso la Società rimborsa all’Aderente il premio pagato trattenendo le spese sostenute
per l’emissione del contratto, riportate a tergo.
Dichiaro di avere verificato la correttezza dei dati anagrafici contenuti nel presente modulo di adesione e attesto
che lo stesso risulta compilato e sottoscritto in maniera completa e conforme alle normative vigenti e alle
prescrizioni aziendali.
Firma dell’Agente Generale ­­­­­­­­­­­­­­­______________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________
(leggibile)
REINVESTIMENTO
Io sottoscritto/a __________________________________, Codice Fiscale
,
nella qualità di Beneficiario delle Polizze indicate di seguito, richiedo che l’importo di € ____________, anziché
essermi liquidato direttamente, venga impiegato a favore dell’Aderente che ha sottoscritto il presente modulo di
adesione, verso il quale ho il seguente legame di parentela:
❑ me stesso ❑ marito/moglie/convivente ❑ fratello/sorella ❑ padre/madre ❑ figlio/figlia ❑ __________
Detto importo deriva da
❑ Liquidazione della Polizza N°_______________ per € _______________
❑ Liquidazione della Polizza N°_______________ per € _______________
❑ Restituzione Assegni - Polizza N°_________________ per € _________________ Assegni N°_______________ _______________ _______________
❑ Restituzione Assegni - Polizza N°_________________ per € _________________ Assegni N°_______________ _______________ _______________
❑ Altro per € ____________________
Firma del Beneficiario (leggibile) ______________________________________
VALUTA RICONOSCIUTA AL MEZZO DI PAGAMENTO
Per la Società, i termini di valuta riconosciuta ai diversi mezzi di pagamento sono i seguenti:
- assegno bancario/circolare: fino a sette giorni lavorativi;
- bonifico bancario/disposizioni di addebito permanente/addebito diretto Sepa Direct Debit (SDD): valuta banca
ordinante;
- invito a pagare (MAV) e versamenti su CC postale con bollettino: stesso giorno del versamento.