2_14_12 – Impianti ad uso privato

attività commerciali – impianti di distribuzione dei carburanti – modello 2_14_12
AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO
U Sportello Unico per le Attività Produttive – Corso Sangallo, 38 52048 Monte San Savino (Arezzo)
Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE
SEGNALAZIONE CERTIFICATA
DI INIZIO ATTIVITA’ (S.C.I.A.)
(Ad efficacia immediata)
1. Dati impresa
Il sottoscritto:
Cognome: _______________________________________ Nome: _________________________________
Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ____/____/__________ Cittadinanza ___________________________ Sesso M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________ Comune ______________________________
Residenza:
Provincia __________________ Comune _______________________________________
Via/P.zza ____________________________________ n. ______ C.A.P. _____________
E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________
in qualità di:
titolare di ditta individuale
Partita IVA (se già iscritto)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Denominazione _________________________________________________________________________
Con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ________________
Via/P.zza ___________________________________________________ n. _______ C.A.P. ___________
N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) __________________ CCIAA di _________________
legale rappresentante della società
Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|- P.I.:(se diverso dal C.F.)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Denominazione / ragione sociale ____________________________________________________________
con sede a nel Comune di ________________________________________ Provincia _________________
Via/P.zza ___________________________________________________ n. ________ C.A.P. ___________
N. di iscrizione nel Registro Imprese _________________________ CCIAA di ______________________
E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________
SEGNALA
Ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998 e della L.R. n. 28/2005 e succ. modificazioni ed integrazioni, di:
ATTIVARE UN CONTENITORE-DISTRIBUTORE
MOBILE AD USO PRIVATO
2. Codice attività e tipologia dell’impianto
Codice attività: 47.30.02
Tipologia dell’impianto: impianto ad uso privato
Per contenitore-distributore mobile ad uso privato, tutte le attrezzature mobili con capacità geometrica non
superiore a 9 metri cubi, ubicate all’interno di cave per estrazione di materiali, di cantieri stradali, ferroviari
ed edili nonché di attività industriali, artigianali, agricole e agromeccaniche destinate al rifornimento di
macchine e automezzi di proprietà dell’azienda presso la quale viene usato il contenitore-distributore, con
carburanti liquidi di categoria C) di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 31/07/1934.
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3. Tipo di attività
Indicare il tipo di attività dove viene attivato il contenitore-distributore mobile destinato al
rifornimento di macchine e automezzi di proprietà dell’azienda con carburanti liquidi di categoria C
di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 31/07/1934:
All’interno di cava per estrazione di materiali;
All’interno di cantiere stradale;
All’interno di cantiere ferroviario;
All’interno di cantiere edile;
All’interno di attività industriale o artigianale;
(Attenzione: L’installazione e l’utilizzo del contenitore-distributore deve avvenire previa presentazione
al competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, per il tramite del SUAP, di apposita
segnalazione certificata di inizio attività di prevenzione incendi, corredata dalla documentazione
prevista da apposito decreto del Ministero dell’Interno).
4. Automezzi e macchine di proprietà dell’azienda
Indicare gli automezzi e le macchine da rifornire:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Caratteristiche del contenitore-distributore
Indicare le caratteristiche del contenitore-distributore:
Su area privata non aperta al pubblico
Prodotto:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Pompa erogatrice:
numero totale _______, di cui:
( ) singola
( ) doppia
Serbatoio:
serbatoio di mc.: _______________________
(Attenzione: Il contenitore-distributore non può avere una
capacità geometrica superiore a 9 metri cubi)
Distanze:
dal primo edificio di civile abitazione
metri: ___________
da _______________________________
metri: ___________
(Attenzione: Le distanze devono assicurare il rispetto della
normativa di sicurezza antincendio)
Altro: (specificare):
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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6. Ubicazione del contenitore-distributore
Il contenitore-distributore è installato in:
Comune:
Frazione, Via, n.:
Monte San Savino
___________________________________________________________________
Il contenitore-distributore insiste su:
Area interamente privata
Di avere la disponibilità dell’area in quanto:
o
o
o
in proprietà
in affitto
altro (specificare):
da persona fisica:
da società:
_________________________________________________
Cognome e nome
Denominazione
_________________________________________________
_________________________________________________
Identificazione catastale:
Catasto terreni:
Categoria catastale:
Classe catastale:
Foglio:
Numero (mappale):
Subalterno:
_________________
_________________
_________________
__________________
__________________
7. Intervento previsto
•
Attivazione contenitore-distributore mobile ad uso privato
8. Dichiarazioni
Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
DICHIARA
Titolarità alla presentazione
Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A.;
Requisiti morali
Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 71, c. 1 del
D.Lgs. n. 59/2010;
Che non sussistono nei miei confronti “cause di divieto, di decadenza, o di sospensione” di cui all’articolo 67
del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia);
Requisiti generali
Che l’attivazione del contenitore-distributore mobile è realizzata in conformità alle disposizioni in materia
di sicurezza antincendio;
Che l’attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge;
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Caratteristiche del contenitore-distributore
Di essere consapevole che il contenitore-distributore mobile non può avere una capacità geometrica
complessiva superiore a 9 metri cubi;
Condizioni per l’attivazione e l’utilizzo del contenitore-distributore
Che il rifornimento di carburanti liquidi di categoria C di cui al Decreto del Ministero dell’Interno del
31/07/1934 è destinato alle macchine ed agli automezzi di proprietà dell’azienda presso la quale viene usato
il contenitore-distributore;
Conformità urbanistica ed edilizia dei locali /dell’area
Che la struttura /l’area dove si esercita l’attività possiede i requisiti strutturali ed igienico-edilizi previsti ed è
conforme alle vigenti disposizioni e norme regolamentari in materia urbanistica ed edilizia, di sicurezza e di
destinazione d’uso, nonché in possesso dei titoli edilizi per l’esercizio dell’attività;
(indicare gli estremi dei titoli edilizi o gli estremi di presentazione della DIA /SCIA edilizia)
concessione edilizia
_____________________________________________________________
permesso a costruire
_____________________________________________________________
autorizzazione
_____________________________________________________________
DIA / SCIA edilizia
_____________________________________________________________
certificato di conformità e
_____________________________________________________________
di agibilità
_____________________________________________________________
Impianti installati
Che gli impianti installati nei locali/nell’area di cui trattasi sono stati realizzati secondo la regola d’arte, in
conformità alla normativa vigente, per i quali è stata rilasciata la dichiarazione di conformità nel rispetto
dell’articolo 6 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37;
(indicare gli estremi delle dichiarazioni di conformità alla regola d’arte)
dichiarazione di conformità
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Prevenzione incendi
Che l’attività esercitata:
o non rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell’allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151
“Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli
incendi”;
o rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell’allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151
“Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi”
ed è soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi;
(indicare gli estremi di presentazione della SCIA di prevenzione incendi)
SCIA prevenzione incendi
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR
28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi
dell’articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non
veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione.
9. Privacy
Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per
il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento
delle funzioni istituzionali da parte del Comune.
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10. Normativa
La presente segnalazione certificata di inizio attività viene effettuata ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998,
dell’articolo 61, comma 3 della L.R. 07/02/2005, n. 28, del D.Lgs, n. 59/2010 e dell’articolo 19 della Legge
n. 241/1990.
Lì, ________________
Il dichiarante
firma digitale obbligatoria
Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente segnalazione
certificata di inizio attività e chiedere informazioni presso l’ufficio comunale competente e/o ai propri
professionisti di fiducia.
La SCIA deve essere presentata al Comune competente.
L’attivazione del contenitore-distributore mobile ad uso privato può essere effettuata dalla data di
ricevimento della SCIA, fermo restando le eventuali ulteriori procedure da attivare previste da
specifiche normative di settore.
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DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci)
Il sottoscritto ________________________________ nato a ___________________________ il __________________
residente a ___________________________________ Via _____________________________________ n. ________
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n.
59/2010;
Che non sussistono nei miei confronti “cause di divieto, di decadenza, o di sospensione” di cui all’articolo 67 del D.Lgs.
06/09/2011, n. 159 (codice antimafia);
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti
contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000).
Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti
dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento delle funzioni istituzionali da
parte del Comune.
Lì, ___________________
firma digitale obbligatoria
Il sottoscritto ________________________________ nato a ___________________________ il __________________
residente a ___________________________________ Via _____________________________________ n. ________
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n.
59/2010;
Che non sussistono nei miei confronti “cause di divieto, di decadenza, o di sospensione” di cui all’articolo 67 del D.Lgs.
06/09/2011, n. 159 (codice antimafia);
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti
contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000).
Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti
dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento delle funzioni istituzionali da
parte del Comune.
Lì, ___________________
firma digitale obbligatoria
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