La diagnosi di morte - Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata

La diagnosi di morte:
la morte encefalica
Dr. Maurizio Cecconi
A.O. San Giovanni Addolorata
Roma, 12 Ottobre 2012
• Premessa indispensabile per poter parlare di
prelievi d’organo a scopo di trapianto è il
concetto di morte encefalica.
• In realtà si dovrebbe parlare solo di morte,
concetto assoluto ed immodificabile, la
quale si può verificare con diverse modalità.
Maurizio Cecconi
La morte encefalica
MORTE ENCEFALICA O CEREBRALE
Si tratta di Pazienti nei quali la gravità delle Lesioni
Encefaliche riportate, in seguito a trauma cranico, emorragia
cerebrale, danno ischemico – anossico o tumori cerebrali,
comporta la cessazione irreversibile delle funzioni
dell’Encefalo e del Tronco Encefalo.
Queste regioni anatomiche sono sede della Coscienza, della
Consapevolezza, dello stato di Veglia, della Volontà e dei Centri
Regolatori dell’equilibrio dell’intero organismo (respiro,
mantenimento della temperatura corporea, stabilità pressoria e
cardiaca, equilibrio idro – elettrolitico, ect).
Maurizio Cecconi
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Tuttavia è possibile garantire la perfusione con
mezzi tecnologici e farmacologici, e solo per un
breve periodo di tempo, di organi quali reni,
fegato, cuore, ecc., che saranno destinati al
trapianto.
Maurizio Cecconi
• Vi è un chiaro rapporto tra la qualità del
trattamento rianimatorio e il numero e la
qualità delle donazioni di organi a scopo di
trapianto; solo un corretto trattamento
intensivo permettono di preservare l’omeostasi
e la funzionalità circolatoria e metabolica nel
periodo critico che precede e segue la morte
del cervello e, in particolare, la cessazione
delle funzioni regolatrici del tronco cerebrale.
Maurizio Cecconi
• I segni che indicano il passaggio dal coma
profondo alla morte cerebrale devono essere
prontamente riconosciuti; ciò permette di
trattare precocemente gli squilibri
circolatori e metabolici che accompagnano
la fase terminale del coma ed il primo
periodo successivo alla morte cerebrale.
Maurizio Cecconi
• La diagnosi clinica di morte encefalica è
posta dal medico Rianimatore ed è del tutto
indipendente dall’eventuale processo di
donazione d’organi.
• Avvia obbligatoriamente come da legge
l’accertamento della morte con criteri
neurologici.
Maurizio Cecconi
Diagnosi di morte con criteri neurologici
criteri clinici e strumentali
PRE - CONDIZIONI
- Evidenza dei segni clinici della morte
- Certezza della eziologia della morte
- Esclusione di fattori concomitanti che possono interferire nella diagnosi
stessa
CRITERI CLINICI
- Assenza dello stato di coscienza e vigilanza
- Assenza dei riflessi del Tronco Encefalo
- Assenza di attività respiratoria spontanea
CRITERI STRUMENTALI
- EEG piatto (assenza di attività elettrica cerebrale)
- Test di flusso cerebrale (nei casi previsti dalla Legge)
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precondizioni
CAUSA NOTA DELLA MORTE
-
Emorragia cerebrale
Trauma cranico
Danno ischemico - anossico
Neoplasia cerebrale
Maurizio Cecconi
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Precondizioni
Fattori concomitanti
(possono in varia maniera influenzare la
diagnosi)
• Instabilità emodinamica (ipotensione )
• Ipotermia
• Alterazioni metaboliche (iper o ipoglicemia,
coma epatico ed uremico,acidosi
metaboliche o respiratorie)
• Intossicazioni acute (alcool, droghe)
• Fattori depressori del SNC (barbiturici,
oppioidi, benzodiazepine, propofol, curari)
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Fattori concomitanti
Criteri clinici
• Stato di incoscienza
• Assenza dei riflessi del tronco
• Assenza di attività respiratoria spontanea
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Stato di incoscienza
• Vanno esclusi tutti quei fattori in grado di
interferire nella diagnosi di M.E.
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Assenza dei riflessi del tronco
(determinata con l’esplorazione dei riflessi dei nervi
cranici)
• Fotomotore
• Corneale
• Stimolazione sul territorio di innervazione
del trigemino e facciale
• Riflesso oculo-vestibolare
• Riflesso faringeo
• Riflesso carenale
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Riflessi del tronco
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Assenza di attività respiratoria
spontanea
• Test d’apnea
Verifica l’assenza di attività respiratoria
spontanea in condizioni di ipercapnia
accertata (PaCO2>60mmHg e PH<7,40),
condizioni che costituiscono uno stimolo
certo all’attività respiratoria.
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Attività spinale
• I riflessi spinali spontanei o provocati non
hanno rilevanza alcuna ai fini
dell’Accertamento della morte, essendo
compatibili con la morte neurologica.
• Encefalo in necrosi→midollo spinale senza
controllo superiore→ipereccitabilità spinale
.
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• E’necessario conoscere detti riflessi onde
evitare errate valutazioni diagnostiche e
senso di insicurezza negli operatori e nei
familiari.
Maurizio Cecconi
Attività spinale
• Riflessa
riflessi osteotendinei, plantari
cutanei:addominali, cremasterico, tonico cervicale
viscero viscerali, priapismo
vegetativi:aumento PA, FC ecc
• Spontanea
flesso-estensione delle estremità degli arti
segno di Lazzaro (flessione del tronco, movimenti
degli arti inferiori)
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Criteri strumentali
• EEG
• Test di flusso cerebrale
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Criteri strumentali
• EEG (eseguito per 30 min all’inizio e alla
fine dell’osservazione)
In caso di M.E. si dovrà verificare la
condizione di silenzio elettrico cerebrale
Maurizio Cecconi
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• Indagini di flusso (dimostrano l’assenza
del flusso ematico cerebrale)
• Angiografia cerebrale
• Doppler transcranico
• Angio TC
• Scintigrafia cerebrale
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L’assenza di fattori che possano imitare una condizione di
Morte Encefalica, la diagnosi certa e la presenza dei segni
clinici obbliga il Medico Rianimatore ad informare la
Direzione Sanitaria dell’Ospedale e ad attivare la
procedura di
ACCERTAMENTO DELLA MORTE
ENCEFALICA
Maurizio Cecconi
COMMISSIONE PER L’ ACCERTAMENTO DELLA
MORTE ENCEFALICA
La Legislazione Italiana prevede la convocazione di un’apposita
Commissione di Esperti il cui compito è quello di Certificare la Morte con
criteri neurologici:
- 1 Specialista in Anestesia e Rianimazione
- 1 Neurologo o neurofisiopatologo o Neurochirurgo con nozioni di
neuroelettrofisiologia
- 1 Medico di Direzione Sanitaria o Medico Legale o Anatomo Patologo
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L’Accertamento di Morte Encefalica, la cui durata è minimo di 6 ore,
prevede una doppia valutazione del paziente: all’inizio ed al termine di
tale periodo.
Ogni valutazione indagherà:
- Assenza dello stato di Coscienza e Vigilanza
- Assenza dei riflessi del Tronco Encefalo
- Assenza di attività respiratoria spontanea (Test d’apnea)
- Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG “piatto”)
Al termine dell’osservazione vengono sospesi tutti i trattamenti di
supporto delle funzioni vitali e la Salma torna a disposizione dei Familiari
ed Amici. Tale sospensione, nel caso vi sia consenso alla Donazione,
viene effettuata al termine del prelievo degli organi.
Maurizio Cecconi
Grazie
Maurizio Cecconi