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a cura di
Antonella Diamanti
La nutrizione artificiale
E se l’intestino non riprende la sua
funzione? Indicazioni e complicanze
della nutrizione parenterale nella
insufficienza intestinale cronica benigna
And if the gut does not work?
Indications and complications of parenteral nutrition
in chronic benign intestinal failure
Indicazioni
La nutrizione parenterale è una tecnica di nutrizione artificiale in cui i nutrienti vengono somministrati per via venosa nei casi di fallimento della
nutrizione enterale oppure di severa compromissione del tratto digestivo (Tab. I); in quest’ultima
indicazione si parla di insufficienza intestinale
temporanea se la noxa patogena è transitoria
(per es. dopo intervento di atresia digiunale) e di
insufficienza intestinale cronica; quest’ultima si
definisce benigna (per distinguerla dalla forma
ad eziologia oncologica, e pertanto definita maligna, che è tipica dell’adulto) ed è considerata
tale quando vi è la necessità obbligata di coprire
per via parenterale il 50% dei fabbisogni per un
periodo di almeno 3 mesi. L’insufficienza intestinale cronica benigna è identificata dalle malattie
che alterano la funzionalità dell’apparato digerente: la sindrome dell’intestino corto, i disturbi della
motilità intestinale ed i difetti genetici strutturali
dell’enterocita; nell’ambito di queste condizioni
patologiche può essere necessario protrarre la
nutrizione parenterale per un periodo molto lungo, configurandosi pertanto la condizione di insufficienza intestinale irreversibile.
Paolo Gandullia (foto)
Serena Arrigo
U.O.C. di Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva Pediatrica,
IRCCS G.Gaslini, Genova
Key words
Parenteral nutrition • Intestinal
failure • Intractable diarrhoea
of infancy • Intestinal failure
associated liver disease
Abstract
Parenteral nutrition, the intravenous provision
of nutrients, may be appropriate in gastrointestinal, medical and surgical conditions associated with temporary or chronic intestinal insufficiency. Although parenteral nutrition has proved
to be life saving in children, it is important to
consider its potential complications.
Complicanze
La nutrizione parenterale è una tecnica salva-vita;
tuttavia è associata a complicanze significative.
Grazie alla continua ricerca in campo clinico e
biologico al giorno d’oggi è possibile perfezionare
la sua efficacia riducendo le complicanze correlate che possono essere meccaniche, infettive e
metaboliche (Tab. II).
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:77-79
Indirizzo per la corrispondenza
Paolo Gandullia
via Gerolamo Gaslini 5, 16147 Genova
E-mail: [email protected]
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P. Gandullia, S. Arrigo
Tabella I.
Indicazioni alla nutrizione parenterale.
Malattie digestive chirurgiche:
Gastroschisi, onfalocele, atresia intestinali
multiple, ileo da meconio, malrotazione e
volvolo, m. di Hirschsprung con enterocolite, ernia diaframmatica
Diarrea intrattabile dell’infanzia
Malattia infiammatoria cronica
intestinale
S. dell’intestino corto
Malattie digestive acute:
Pancreatite, colite pseudomembranosa,
enterocolite necrotizzante
Pseudo-ostruzione intestinale cronica
Fistole gastrointestinali
Stati ipermetabolici:
Ustioni e traumi
Insufficienza renale
Prematurità
Malattie oncologiche
Trapianto d’organo e di midollo
Altro:
Anoressia nervosa, fibrosi cistica, insufficienza epatica, sepsi, chilotorace/ ascite
chilosa, linfangiectasia intestinale
Tabella II.
Complicanze delle nutrizione parenterale.
Correlate al catetere venoso centrale
• Infezioni
• Occlusione
• Trombosi venosa
• Rimozione o rottura accidentali
Compatibilità dei componenti della miscela
S. da rialimentazione
Malattia dell’osso
Malattia epatica
• Epatopatia correlata all’insufficienza intestinale
• Litiasi biliare
Le complicanze meccaniche
più frequenti sono correlate alla presenza del catetere
venoso centrale: la trombosi
venosa profonda (ed il rischio
di depauperamento del patrimonio venoso) e l’occlusione,
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la rottura e la dislocazione del
catetere.
Le infezioni correlate al catetere rappresentano la più comune complicanza della nutrizione
parenterale; queste dipendono
dall’età del bambino, dalla pa-
tologia di base e dalle comorbidità, dal tipo di catetere, dalla
frequenza delle manipolazioni
e dalla sede di ingresso del
catetere. Le infezioni possono
essere limitate all’emergenza
cutanea del catetere oppure
coinvolgere il tunnel sottocutaneo; l’infezione sistemica da
colonizzazione del catetere è
caratterizzata dalla positività delle emocolture centrali e
periferiche per lo stesso patogeno e da segni e sintomi
settici. Gli agenti eziologici comunemente responsabili sono
gli Stafilococchi Epidermidis e
Aureus; l’infezione fungina da
Candida è caratteristica per la
sua virulenza e la resistenza al
trattamento specifico.
Il trattamento antibiotico sistemico viene eseguito per le infezioni sistemiche e per l’infezione dell’emergenza cutanea; nel
caso dell’infezione del tunnel è
frequentemente necessaria l’ablazione del catetere. In caso
di segni e sintomi sistemici di
infezione è opportuno iniziare
un trattamento antibiotico ad
ampio spettro che viene modificato in un secondo tempo
sulla base del risultato delle
emocolture. Recentemente è
stato descritta l’efficacia del
trattamento antibatterico profilattico del catetere venoso
centrale.
Tra le complicanze metaboliche, la malattia epatica correlata alla insufficienza intestinale
(comunemente indicata in letteratura con l’acronimo IFALD
acronimo di intestinal failure
associated liver disease) è una
condizione potenzialmente fatale ma può anche essere reversibile. I fattori associati sono
diversi e tra questi l’inadeguato
La nutrizione artificiale
E se l’intestino non riprende la sua funzione?
apporto orale, la traslocazione
batterica, le sepsi, l’apporto errato di nutrienti e calorie sono
i principali elementi su cui articolare una strategia efficace di
prevenzione e di trattamento
(Tab. III). Se non è possibile sospendere la nutrizione parenterale è opportuno ciclizzarla
(ridurre i tempi di infusione), iniziare una nutrizione enterale anche con piccoli apporti, ridurre
l’apporto calorico e proteico,
utilizzare miscele lipidiche di
nuova generazione contenenti
omega3 e somministrare antibiotici a rotazione.
Anche la ridotta mineralizzazione dell’osso è una complicanza della nutrizione parenterale;
la causa della ridotta densità
minerale, dell’osteoporosi, del
dolore e delle fratture è probabilmente multifattoriale: eccesso di vitamina D, sbilanciamento negli apporti di fosforo,
azoto ed energia e contaminazione da alluminio.
Nell’ambito delle complicanze
metaboliche si possono verificare: a) iperglicemia per apporti che superano la velocità
di ossidazione del glucosio, o
per sepsi o per utilizzo di farmaci glucocorticoidi; b) ipoglicemia per brusca sospensione
dell’infusione; c) iposodiemia
generalmente legata ad un errato calcolo delle perdite, soprattutto digestive.
Tabella III.
Etiologia dell’epatopatia correlata
all’insufficienza intestinale.
• Prematurità
chimico e strumentale. Queste
attenzioni richiedono la gestione da parte di un team multidisciplinare esperto.
• Durata della parenterale
• M. di base
• Costituenti della sacca
• Sepsi
• Mancanza di nutrizione enterale
• Sovrainfezione batterica
• Ostruzione biliare extraepatica
• Sbilaciamento dei nutrienti
Le complicanze della nutrizione parenterale possono comparire durante la fase iniziale, la
fase di incremento e durante la
fase di mantenimento del trattamento endovenoso; alcune
di queste sono potenzialmente fatali (perdita del patrimonio
venoso, sepsi ricorrenti del catetere, cirrosi epatica) oppure
compromettere la qualità della
vita (fratture spontanee, prolungate ospedalizzazioni, ritardo di crescita).
La prevenzione ed il trattamento delle complicanze rappresentano un processo dinamico
di rivalutazione critica continua
del piano nutrizionale impostato, della risposta del paziente
e dell’aderenza a protocolli
concernenti la preparazione e
l’infusione della miscela nutrizionale ed il monitoraggio bio-
Bibliografia di riferimento
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• La nutrizione parenterale è la terapia della insufficienza intestinale.
• La tecnica con cui si conduce è complessa e non scevra da complicanze.
• Le complicanze più frequenti sono a carico del catetere venoso centrale e della funzionalità epatica.
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