Richiesta della prestazione assicurativa

Dipartimento: LP-NBC-C
Richiesta della prestazione assicurativa
Il formulario „certificato medico per degenza ospedaliera stazionaria“ deve essere compilato dal Suo medico
curante e poi rispedito al seguente indirizzo:
Generali Assicurazioni per persone SA
Dr. med. Didier Lohner
Dipartimento LP-NBC-C
Casella postale 1040
8134 Adliswil 1
La preghiamo di voler compilare dettagliatamente, sottoscrivere e poi rispedire il formulario per la richiesta
della prestazioni assicurative.
Indirizzo:
Generali Assicurazioni per persone SA
Dipartimento LP-NBC-C
Soodmattenstrasse 10
8134 Adliswil 1
Sussiste altresì la possibilità di procedere ad un regolamento telefonico per un'ospedalizzazione dalla durata
massima di 14 giorni. A tal fine voglia cortesemente tener a portata di mano le informazioni sottoelencate e
prender contatto telefonico con noi non appena la degenza ospedalierà sarà terminata. La informeremo poi
direttamente per via telefonica se possiamo regolare il caso telefonicamente, o se si rendesse necessaria la
richiesta di ulteriore documentazione medica al fine di valutare il Suo caso.
- Date della degenza ospedaliera
- Nome e ubicazione dell'ospedale
- Nome e luogo d'esercizio del Suo medico di famiglia
- Diagnosi
- Da quando è nota la diagnosi
- Riferimenti riguardo il conto bancario o postale
Dipartimento: LP-NBC-C
Ärztliche Auskunft
Certificat médical
Certificato medico
für stationären Aufenthalt
pour séjour en établissement hospitalier
per degenza ospedaliera stazionaria
Versicherte Person / Geburtsdatum
Personne assurée / Date de naissance
Persona assicurata / Data di nascita
_____________________________________________
Police Nr.
Police No
Polizza No ______________
vom/du/dal
______________________
______________________
1. Dauer des Spitalaufenthaltes:
Durée du séjour hospitalier:
Durata della degenza ospedaliera:
bis/au/al
____________________
____________________
2. Name des Spitals:
Nom de l’hôpital:
Nome dell’ospedale:
_______________________________________________
Abteilung/service/reparto:
_______________________________________________
Intensivstation? Wenn ja:
Service des soins intensifs?
Sala di rianimazione?
vom/du/dal _______________
3. Ursachen des Spitalaufenthaltes? Genaue Diagnosen (ICD Codes):
Raisons du séjour à l’hôpital? Diagnostics exacts:
Causa della degenza ospedaliera? Diagnosi esatte:
bis/au/al _____________
_______________________________________________
_______________________________________________
4. Seit wann ist dem Patienten die Hauptdiagnose bekannt?
Depuis quand le patient est-il au courant du diagnostic exact?
Da quando il paziente è a conoscenza della diagnosi principale?
_______________________________________________
5. Kurze Darstellung von Beginn, Verlauf und Folgen der Krankheit;
_______________________________________________
bei Unfall, Hergang und Folgen. Welche Nebendiagnosen haben auf
den Spitalaufenthalt einen Einfluss gehabt?
Description sommaire du début, du cours et des suites de la
maladie; en cas d’accident, causes et suites de celui-ci. Quels sont les
diagnostics secondaires qui ont aussi influencé l’hospitalisation ?
Concisa descrizione circa l’inizio, il decorso e le conseguenze della
malattia; in caso d’infortunio, causa e conseguenze del medesimo.
Quali diagnosi collaterali hanno avuto rilevanza per la degenza
ospedaliera?
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
6. Wann wurde wegen des Leidens, das einen Spitalaufenthalt erforderte, ein Arzt konsultiert (Name des Arztes angeben)?
(Festellung, Diagnose, Kontrolle, Behandlung, Behandlungsempfehlung oder sonstiger ärztlicher Rat).
Quand est-ce qu’un médecin a été consulté concernant le cas ayant nécessité l’hospitalisation (indiquer le nom du médecin)?
(constatation, diagnostic, contrôles, traitement, recommandations ou autres conseils médicaux).
Quando è stato consultato un medico per la malattia causa della degenza ospedaliera (indicare il nome del medico)?
(Accertamento, diagnosi, controllo, terapia consigliata o altra terapia alternativa consigliata dal medico)
Erstmalige Konsultation/première consultation/prima consultazione:
Datum/date/data: ________________________________
Letztmalige Konsultation/dernière consultation/ultima consultazione
Datum/date/data: ________________________________
Name/nom/nome: ________________________________
7. Einweisender Arzt (Name, Adresse):
Quel médecin a ordonné l’hospitalisation (adresse):
Medico che ha ordinato l’ospedalizzazione (indirizzo):
_______________________________________________
8. Bei welchem Arzt/Spital erfolgt die weitere Behandlung?
Auprès de quel médecin/hôpital le traitement continue-t-il?
Presso quale medico/ospedale viene continuato il trattamento?
Ort und Datum:
Lieu et date:
Luogo e data: _______________________________
_______________________________________________
Stempel und Unterschrift des Arztes:
Timbre et signature du médecin:
Timbro e firma del medico: _____________________________________
Die Kosten dieses ärztlichen Zeugnisses gehen zu Lasten des Versicherungsnehmers.
Les frais de cette attestation médicale vont à la charge du preneur d’assurance.
L’onorario per il presente certificato è a carico dello stipulante.
GENERALI Personenversicherungen AG – Soodmattenstrasse 10 – 8134 Adliswil 1 - Schweiz
Tel. +41 (0)58 472 44 44 - Fax +41 (0)58 472 55 55 – www.generali.ch - [email protected]
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Dipartimento: LP-NBC-C
Richiesta di prestazioni Assicurative
per indennità ospedaliera (tariffa SP01 e SPD)
(da compilare dalla stessa persona assicurata oppure dal Suo rappresentante legale; insieme al presente avviso di sinistro si prega di inviare
anche il formulario „Certificato medico per degenza ospedaliera stazionaria“ debitamente compilato dal Suo medico al più tard i sei settimane dopo
la fine dell’ospedalizzazione)
Persona assicurata
Nome, Cognome, data di nascita:
Indirizzo:
E-Mail:
Numero di polizza :
_______________________________________ _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dove effettuare il pagamento?
sul conto corrente postale no. (intestato a): _______________________________________________ _____________
sul conto corrente bancario no. (intestato a): ____________________________________________________________
IBAN:
1.
____________________________________________________________
Motivo del ricovero (breve descrizione della malattia o dell’incidente)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.
Quando ha scoperto di essere malato / quando è avvenuto l’incidente? (data)
____________________________________________________________________________________
3.
Quando è ricorsa per la prima volta ad un medico a causa della Sua malattia o dell’incidente? (data)
____________________________________________________________________________________
4.
Quale medico ha ordinato il ricovero? (nome ed indirizzo esatto)
____________________________________________________________________________________
5.
Chi è il Suo medico di famiglia? (nome ed indirizzo esatto)
____________________________________________________________________________________
6.
Vi sono altri medici che La curano? (nome ed indirizzo esatto)
____________________________________________________________________________________
7.
Quale è il nome del la Sua cassa malati ed a quale sezione appartiene?
____________________________________________________________________________________
8.
Ha già avuto precedentemente qualche consultazione medica inerente la malattia attuale oppure
correlata a questa?
Sí
9.
No
Negli ultimi 5 anni é stato/a comunque sotto controllo medico?
Sí
No
voltare pagina!
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Tel. +41 (0)58 472 44 44 - Fax +41 (0)58 472 55 55 – www.generali.ch - [email protected]
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Qualora avesse risposto in maniera affermativa alla domanda no. 8 opure no 9. La preghiamo
di darci maggiori indicazioni: (date delle consultazioni, motivo, durata del trattamento, nome,
cognome ed indirizzo del medico)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Inizio della degenza:
____________________________________________________
Fine della degenza:
____________________________________________________
Oppure indicare all’incirca la durata:
____________________________________________________
____________________________________________________
Nome ed indirizzo dell’ ospedale:
La preghiamo di rispondere alla seguente domanda solo qualora è assicurata con un DUO BA RGELD HOSPITAL PLAN:
11. Richiede il doppio pagamento della prestazione sulla base di una malattia grave secondo
l’art. 4 delle condizioni generali di contratto?
Sí
Luogo e date
No
Firma del contraente dell’assicurazione
(solo se non si tratta della medesima persona)
Firma della persona assicurata
La legge federale sulla protezione dei dati (LPD) prevede un obbligo di informazione in caso di raccolta di dati personali de gni di
particolare protezione. In modo particolare si deve indicare lo scopo per cui vengono trattati. Per il trattamento di questi dati pe rsonali è necessaria l’esplicita autorizzazione della persona coinvolta.
Affinché si possano raccogliere i documenti necessari al fine di esaminare e chiarire il diritto alla prestazione assicurativa, La
preghiamo di voler sottoscrivere e poi rispedire a noi la presente procura.
GENERALI Assicurazioni per persone SA si obbliga ad utilizzare in modo confidenziale le informazioni così ricevute.
Nell’ambito dell’istruzione del suddetto dossier, in modo particolare per l’esame del diritto alla prestazione assicurativa,
la Compagnia è autorizzata a trattare i dati personali del/la sottoscritto/a.
Procura
Il/la sottoscritto/a esonera gli ospedali, i dottori, gli psicologi, i terape uti o altre persone con formazione medica, datori di lavoro,
assicurazioni vita, infortunio e malattia, casse malati, assicurazioni di invalidità e la SUVA/INSAI , ma anche terze persone , in
rapporto con le informazioni relative all’evento sopravvenuto, dall’osservanza del segreto professionale e rispettivamente
dall’obbligo di riservatezza nei confronti della GENERALI Assicurazioni per persone SA ed autorizza a rendere note tutte le informazioni necessarie e di prendere visione degli atti richiesti per l’e same del dossier, in modo particolare per la valutazione del
diritto alla prestazione assicurativa.
Con la presente procura autorizzo espressamente la GENERALI Assicurazioni per persone SA a rendere noti i dati ed i documenti
medici nell’ambito richiesto ad altri assicuratori, alle compagnie di riassicurazione, ai periti ed a richiedere informazioni a questi
e/o a terzi.
Luogo e date
Firma della persona assicurata
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