domanda di partecipazione - Bezirksgemeinschaft Burggrafenamt

An die Bezirksgemeinschaft Burggrafenamt
Otto-Huber-Straße 13
39012 Meran
Alla Comunità Comprensoriale Burgraviato
via Otto Huber, 13
39049 Merano
TEILNAHME AN DER MARKTERKUNDUNG FÜR
DIE
ERMITTLUNG
VON
WIRTSCHAFTSTEILNEHMERN FÜR DIE EINLADUNG ZUM
VERHANDLUNGSVERFAHREN ZUR VERGABE
DES DIENSTES ALS BETRIEBSARZT DER
BEZIRKSGEMEINSCHAFT
BURGGRAFENAMT
IM
BEREICH
ARBEITSMEDIZIN
GEMÄSS
GESETZESVERTRETENDEM DEKRET NR. 81/2008
PARTECIPAZIONE ALL'INDAGINE DI MERCATO
PER L’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DA
INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER
L’AFFIDAMENTO
DELLE
PRESTAZIONI
RELATIVE
AL
SERVIZIO
DI
MEDICO
COMPETENTE
PER
LA
COMUNITÀ
COMPRENSORIALE
BURGRAVIATO
DEL
SETTORE MEDICINA DEL LAVORO AI SENSI DEL
DECRETO LEGISLATIVO N. 81/2008
Der/die Unterfertigte ______________________________
Il/la sottoscritto/a ________________________________
geboren in _______________________ am ___/___/_____
nato/a a ______________________ il ___/___/_________
Adresse Büro ____________________________________
indirizzo studio __________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Tel. Nr. _______________ Fax Nr. ___________________
tel. n. ______________ fax n. ______________________
e-mail
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e-mail
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ERSUCHT
CHIEDE
um Einladung zum Verhandlungsverfahren zur Vergabe des
Dienstes als Betriebsarzt der Bezirksgemeinschaft Burggrafenamt im Bereich Arbeitsmedizin gemäß Gesetzesvertretendem Dekret Nr. 81/2008.
di essere invitato/a alla procedura negoziata relativa al servizio di medico competente per la Comunità Comprensoriale Burgraviato del settore medicina del lavoro ai sensi
del Decreto Legislativo n. 81/2008.
Zu diesem Zwecke, im Sinne des D.P.R. 445/2000, und
sich der strafrechtlichen Maßnahmen bewusst, welche im
Falle unwahrer Unterlagen und Erklärungen vorgesehen
sind,
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle
sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
ERKLÄRT
DICHIARA
•
im Besitz der Voraussetzungen gemäß Art. 38 des
GvD 81/2008 zu sein.
•
di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 38
del D.Lgs. 81/2008.
•
im Besitz der allgemeinen Voraussetzungen gemäß
Art. 38 des GvD 163/2006 zu sein.
•
di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006.
•
im Besitz der weiteren geforderten Voraussetzungen zu sein.
•
di essere in possesso degli ulteriori requisiti richiesti.
Datum/Data______________
Anlage: Kopie der Identitätskarte
Unterschrift / firma __________________________________________
Allegato: copia fotostatica documento d'identità