La dermatite atopica

La cute come bersaglio
La dermatite atopica è il nome abituale dell’eczema costituzionale per eccellenza ed ha come
bersaglio l’apparato cutaneo. La cute rappresenta il confine tra il mondo interno definito e
conosciuto e lo spazio esterno infinito e sconosciuto, evocatore dunque, in special modo nel
bambino, di minacce o aspettative. Limite quindi, ma anche tramite perché essa rappresenta una
via di comunicazione privilegiata. Attraverso un linguaggio fisiologico che si avvale del colorito, del
rossore, del pallore e dell’odore, o fisiopatologico come l’eccesso di traspirazione, la secchezza e
il prurito, o francamente patologico con la comparsa della lesione cutanea, la pelle del lattante,
bambino e adolescente esprime emozioni, erige barriere, richiede ascolto!
Non a caso dal punto di vista embriologico l’epidermide origina dal foglietto ectodermico, come il
sistema nervoso, mentre derma e ipoderma originano dal mesoderma.
Le citochine e i mediatori prodotti dalle sue cellule viaggiano nell’ organismo a diluizioni guarda
caso infinitesimali, attivati da stimoli di vario tipo e non necessariamente locali. Una rete di
informazioni e “controinformazioni” collega l’apparato tegumentario ad altri organi nobili, il
sistema nervoso centrale e periferico, anch’essi di derivazione ectodermica, il fegato, l’intestino, i
polmoni, gli organi di senso.
Il “terreno” del bambino atopico
In questo delicato equilibrio tra disregolazione e immunomodulazione si colloca la DA, che
rappresenta la prima e spesso rimane la sola manifestazione di un terreno atopico in cui possono
conferire anche la rinite allergica e l’asma. Parassitata nel corso degli anni da varie mode e
contesa tra superspecialisti, la DA ci consente a tutt’oggi, fatta eccezione per la contagiosità, di
applicare il modello di lettura in chiave psorica proposto da Hahnemann e poi rivisitato dai suoi
successori.
Claude Bernard, fisiologo francese e dopo di lui Antoine Béchamp, medico, biologo, chimico e
naturalista, convertendo il concetto di “miasma di natura contagiosa” in diatesi intesa come
“predisposizione di terreno”, sono stati i pionieri della complessità in medicina, ma questo
paradigma sarà destinato a sfumare con Pasteur e la nascita della microbiologia in una visione
della malattia come un qualche cosa di totalmente esterno all’individuo ed eludibile con l’uso di un
farmaco.
In realtà la diatesi psorica ha molti punti in comune con il terreno atopico. Il bambino eredopsorico mostra sempre una tendenza centrifuga con aumento delle eliminazioni attraverso la cute
e le mucose , un “epatismo” di base ed urine cariche pur con esami perfettamente normali. La
periodicità dei sintomi, le successioni e/o le alternanze morbose e l’evoluzione per crisi sono una
costante, così come le recidive.
Altrettanto avviene nel bambino con dermatite atopica. Essa, con le sue molteplici pantomime
cliniche, rappresenta una sfida per il curante che deve saper ricomporre in una visione olistica i
sintomi patognomonici e i sintomi della RIM (risposta individuale del malato) per evitare al piccolo
paziente, conteso tra pediatri, dermatologi e allergologi, una eccessiva medicalizzazione, rischi
iatrogeni e diete incongrue.
“Le plus grand danger pour le médicin est de traiter les manifestations (psoriche) comme
maladies séparées” ammonisce R. Sananes e noi con lui.
L’epidemiologia della dermatite atopica
La DA è una malattia cronica, recidivante e intensamente pruriginosa, per la quale si è assistito
negli ultimi anni ad un notevole incremento nei paesi industrializzati, passando da percentuali del
3-5% negli anni ’60-‘70 all’attuale 5-20% . In Italia ne soffrono circa il 20 % dei bambini e degli
adolescenti da 1 a 18 anni . Nel 90% dei casi l’esordio avviene nei primi 5 anni di vita, mentre in 6
casi su 10 si verifica nel primo anno; tende poi a regredire spontaneamente. Tuttavia in circa il
40% dei casi persiste dopo la pubertà e nel 10% anche in età adulta.
L’eziopatogenesi
Si tratta di una malattia multifattoriale; il polimorfismo genetico che la caratterizza coinvolge
mediatori dell’infiammazione dislocati su differenti cromosomi, alcuni dei quali coinvolti anche
nell’atopia respiratoria.
Nella sua patogenesi giocano un ruolo importante e documentato da studi recenti le proteasi e le
defensine. Nella pelle dell’atopico le proteasi, enzimi deputati a mantenere nella cute sempre il
suo giusto spessore, si attivano prima del dovuto col risultato che la pelle si “sbriciola”
precocemente e la barriera cutanea risulta meno efficiente. Al contrario le defensine, peptidi ad
azione antimicrobica, risultano carenti determinando riacutizzazioni e sovra infezioni batteriche.
Ma anche fattori ambientali e stili di vita intervengono nel determinismo delle lesioni atopiche: la
polvere, gli irritanti cutanei, i solventi dei lipidi , i disinfettanti, gli aero-allergeni, gli allergeni da
contatto, la lana e le fibre sintetiche, i giocattoli elasticizzati (ftalati), l’aria secca, il freddo
eccessivo, il caldo umido, il sudore, malattie sistemiche, l’eruzione dentaria, un’acqua troppo
“dura”, ricca di calcio e di magnesio, con un pH più elevato in grado di attivare le proteasi, gli
stress emozionali. Tanto più si va verso l’età giovanile adulta, tanto più assume significato il
vissuto, la coscienza e il meccanismo dell’autoimmunità.
E’ proprio quando non riesce a “cambiar pelle”, ovvero ad adattarsi ai mutamenti interni o
all’aggressione esterna, che il lattante, bambino o adolescente atopico si trova ad affrontare
l’esperienza della malattia!
Il lattante atopico e la dieta
Le più recenti acquisizioni scagionano il ruolo dell’allergia alimentare nella patogenesi della DA:
non vi è alcuna evidenza scientifica che l’esclusione dalla dieta della gravida, della nutrice e del
lattante di alimenti considerati allergizzanti, prevenga qualsiasi tipo di manifestazione allergica
(Cavagni). E’anzi probabile che l’introduzione precoce (tra il quarto e il settimo mese), durante il
sévrage, di alimenti comuni nel nostro contesto culturale, come il frumento, il latte, l’uovo, la
mela, i vegetali, possa favorire una tolleranza nei loro confronti, dal momento che il prerequisito
essenziale per lo sviluppo della tolleranza immunologica è l’esposizione orale e ripetuta a piccole
dosi di alimento.
Ciò che può determinare una eventuale sensibilizzazione è casomai l’esposizione cutanea! La
mamma che alita sulle guance del bambino, lo bacia o lo tocca con le mani sporche di farina o
qualsivoglia alimento ad esempio durante il cambio del pannolino, o l’uso di prodotti topici non
idonei, può determinare nel lattante atopico con difetto di barriera, una risposta immunitaria di
tipo TH2 con produzione di IgE specifiche verso quell’alimento (Longo e coll.).
Questa ”rivoluzione copernicana” comporta incredibili risvolti pratici nella diagnosi e nella terapia
della DA che potremo condensare nell’invito a dimenticare che ci possa essere nell’ atopico anche
una sensibilizzazione allergica, evitando così di prescrivere diete di eliminazione al lattante con
eczema sulla base di confondenti Prick test o costosi ed inutili RAST !
La clinica
L’eterogeneità clinica è tale per cui si può definire l’eczema atopico come uno scenario in cui
fragilità cutanea, sensibilizzazione, colonizzazione, impetiginizzazione, xerosi si avvicendano, ma
forse il vero deus ex macchina è, come nella psora, il prurito, sintomo tutt’altro che secondario, in
quanto sempre presente. Non a caso autori anglosassoni affermano che non è la dermatite ad
essere pruriginosa, ma è il prurito che è eruttivo! La complessità della malattia è anche fenotipica:
gli aspetti clinici variano con l’età, le sedi, la stagione.
Il ruolo dell’omeopatia nella dermatite atopica
La terapia convenzionale della DA, per il polimorfismo che la caratterizza e il decorso cronicorecidivante, non sempre è soddisfacente ed espone il bambino a importanti effetti iatrogeni, in
primis l’assottigliamento cutaneo provocato dai corticosteroidi topici, che riducono la densità dei
cornodesmosomi.
La farmacologia del simile invece abbraccia questo polimorfismo e non si limita a curare le
riacutizzazioni con rimedi sintomatici, ma apporta una informazione correttiva e preventiva al
terreno reattivo del bambino atopico, con le sua costituzione e il suo imprinting temperamentale,
grazie all’uso dei Nosodi e dei rimedi biotipologici.
I rimedi della fase infiammatoria più gettonati sono: Apis, con la sua flogosi rosata ad esordio
improvviso, dolori piccanti, edema e prurito che migliorano con il fresco; Belladonna, la cui cute
rossa e iperestesica teme il minimo contatto; Urtica urens il cui prurito intollerabile è aggravato
dall’acqua fredda.
Se l’eczema è umido, con tendenza a formare piccole vescicole pruriginose circondate da eritema,
faremo ricorso a Rhus toxicodendron, soprattutto nel bambino agitato in cui il prurito migliora
con impacchi di acqua calda. Cantharis , rimedio delle vescicole di grosse dimensioni formatesi
per confluenza, desidera le applicazioni locali fresche. Nel caso di eruzioni vescicolose,
pruriginose e confluenti, con bruciore e dolore piccante a livello della regione genitale, è utile
Croton tiglium.
Qualora l’eczema appaia trasudante, con rischio di impetiginizzazione, ci viene in soccorso
Graphites le cui zone affette ( pieghe flessorie, regione retroauricolare, volto e commessure
labiali ) si coprono di croste giallastre sotto cui geme un liquido mieloso. Il prurito peggiora di
notte, con il calore del letto; è impossibile non grattarsi! Nella suppurazione dolorosa con
gemizio di pus misto a sangue, il rimedio è Hepar Sulfur. Petroleum, aggravato con il freddo e
d’inverno, trova indicazione sia nell’eczema vescicoloso e trasudante che dà origine a piccole
croste giallastre, con le stesse localizzazioni di Graphites, sia, più raro in pediatria, nell’eczema
fessurato delle mani su pelle secca e lichenificata.
Nell’eczema crostoso con infezione conclamata sono utili infine: Mezereum, nel lattante eredoluetico, agitato e lamentoso con eczema impetiginizzato al volto e al cuoio capelluto; Antimonium
crudum, con sedi simili, nel lattante grosso, irascibile e ingordo; Staphysagria, nel bambino
fosfo-fluorico, vessato, irritabile e scontroso al risveglio, con gemizio irritante, prurito intenso e
vescicolazioni al volto e sul bordo palpebrale.
Come gli strumenti in un’orchestra questi rimedi spesso si avvicendano nella cura della DA a
seconda degli stadi clinici; se necessario, dato il polimorfismo delle lesioni, potranno essere
somministrati in preparazioni sinergiche, ad uso anche del piccolo lattante, diluendo i granuli nel
biberon; a volte infine possono trascendere il ruolo più angusto di rimedi lesionali ricoprendo essi
stessi la totalità dei sintomi.
Con i rimedi satelliti si vincono le battaglie della DA, risparmiando al bambino terapie sistemiche e
topiche a base di corticosteroidi. “E’ doloroso-scriveva Hahemann- dover annoverare tra le
malattie croniche affezioni assai comuni, conseguenza di cure allopatiche e dovute all’uso
continuativo di medicine violente, eroiche a dosi abbondanti e crescenti”. Il rimedio sintomatico
smorza quindi le acuzie senza operare una soppressione e ci consente poi di vincere la guerra
agendo in profondità con i Nosodi e il rimedi biotipologici.
Ecco allora Psorinum, nel bambino iporeattivo, emaciato, freddoloso, astenico, che alterna ogni
inverno l’eczema con asma, adenoiditi , otiti a ripetizione ed otorrea. Oppure Medorrhinum (altre
diatesi si sommano alla psora!) nel lattante fosforico, agitato, con testa grossa, affetto da spasmi,
rigurgiti, singhiozzo, con eritema al podice, orifizio anale irritato e trasudante ed eczema
vescicoloso maleodorante. E ancora Tubercolinum, nel bambino magro, instabile, ciclotimico ed
iperemotivo, preda di infezioni virali o batteriche a carattere recidivante, con sclere azzurre, ciglia
lunghe, eczema secco o sieroso retro-auricolare e alle pliche flessorie o nell’adolescente
ossigenoide, distiroideo, simpaticotonico e spasmofilo con pustole sierose sopraciliari ed herpes
labiale.
Infine il rimedi più prossimi alla Tipologia sensibile, pur nel rispetto del quadro clinico e
patogenetico, esploreranno quel confine interno-esterno che la cute circoscrive, facendo luce sul
vissuto del paziente e sul suo modo unico di relazionarsi con l’ambiente e con le proprie emozioni.
Il piccolo Calcarea Carbo, testa grossa e ventre voluminoso, sudori al capo abbondanti e aciduli,
di temperamento pacifico, pigro e indolente, appare a volte spettatore “seduto”della propria
esistenza, testardo, preciso nei dettagli e privo del conforto della sintesi.
Il bambino Arsenicum è un bimbo delicato, che alterna l’eczema, bruciante come carboni ardenti
a cui solo l’acqua calda conferisce un voluttuoso benessere, con crisi asmatiche e gastriti acute; il
tutto è vissuto in un clima di iperestesia generalizzata dove agitazione, depressione e ansietà si
alternano per condurlo, precocemente negli anni, verso uno stato di retrazione psicofisica.
Il caloroso Sulfur Iodatum, atopico, longilineo, astenico è un tubercolinico auto-intossicato che
associa le manifestazioni brucianti di Sulfur all’ipermetabolismo di Iodum.
L’adolescente Natrum Muriaticum, solitario e rimuginante, vive con affanno e inibizione un
contesto familiare emotivamente non facile o una delusione sentimentale, cova il risentimento,
cristallizza le sue emozioni come il sale, ma esse emergono inaspettatamente sotto forma di
reazioni affettive paradossali !
Il fragile Lycopodium, il “cardo spinoso dal cuore tenero” già da bambino polemico, ragionatore,
pignolo, rompiscatole, sarà un adolescente intransigente, con una grande capacità di critica e di
giudizio, che non ammette compromessi e coglie vibrazioni, contraddizioni, soprusi. La sua
dermatite è una corazza che lo protegge in un solitario e lucido distacco, ma il prezzo da pagare
potrebbe essere la coercizione del suo mondo affettivo.
Sulfur, di uso meno frequente in pediatria, egocentrico, egoista, contraddittorio e impaziente, ha
sangue caldo e presenta prurito, bruciore, congestioni localizzate ed eretismo cardio circolatorio.
Sepia bambina è inquieta, triste, impressionabile e suscettibile; difende il suo io da ogni
intrusione, mostrandosi inadattabile e indifferente; l’adolescente Sepia, occhi cerchiati , colorito
opaco ed eczema periorale, rifugge il dialogo, rifiuta la propria identità di genere e sedimenta
dietro la sua dermatite molti malintesi che lei stessa si è creata, coartata e irrigidita in quell’
atteggiamento di difesa tipico di chi si crede incompresa. In lei, come in altri personaggi di questa
breve passerella, il processo di guarigione inizia nel momento stesso in cui il cambiamento viene
accettato e integrato nella propria esperienza percettiva e il rimedio omeopatico funge da
catalizzatore.
L’elenco è ovviamente incompleto nonostante siano questi i rimedi che, nella mia esperienza,
maggiormente ricorrono nella DA in età pediatrica. Sta di fatto che il loro utilizzo mirato e
rispettoso sia del sintomo, sia di ciò che ad esso soggiace, associato a dermocosmetici appropriati,
ad un corretto igiene ambientale, ad un regime alimentare sano e senza diete di esclusione,
permette un miglioramento “dentro e fuori” dei nostri giovani pazienti.