modulo iscrizione English Camp Cervarese 2015 definitivo
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modulo iscrizione English Camp Cervarese 2015 definitivo
The English Experience School of English Con sede legale al numero civico 8-10 Upper King Street, Norwich, NR3 1HB, England è una scuola di lingue britannica, accreditata dal British Council in Inghilterra, che si avvale della collaborazione di docenti di madre lingua qualificati e opera da molti anni in Italia con il progetto denominato English Camps The English Experience si propone di organizzare un English Camp in due sedi: a Fossona (PD), nei locali della Scuola Primaria “Papa Luciani” e a Bastia, nei locali della Scuola Primaria “Albanese/Battisti”, rivolto a ragazzi dalle classi prime della Scuola Primaria fino alle classi terze della Scuola Secondaria di Primo Grado . Il Camp si svolgerà dal 31/08/2015 al 11/09/2015. Termini e condizioni sono indicate nell’allegata domanda di iscrizione da compilare e ritornare per accettazione. DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ENGLISH CAMP 2015 COMPILARE IN STAMPATELLO LEGGIBILE Desidero iscrivermi all’English Camp che si terrà a Fossona Bastia Cognome e nome dello studente……………………………………………………………………………………………………………..……… nato/a a …………………………………..…………………………………………. (prov………………….…) il ……………………………….……….. Cognome e nome genitore ……………………………………………………………………………………………………………….…………..……. residente nel Comune di ………………………………………..………….……………….Via, n. ……………………..………..………….. e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………….. Telefono n. ………..…………………………………. cellulare n. ………………….……………………………………. L’Alunno frequenta la scuola primaria secondaria di I grado Scuola Primaria ………………………....….…..………….. cl. e sez. ….……..…. Città ……………………………….……………….… Scuola Media …………..….……........................…….. cl. e sez. ………...…. Città ……………………………..………………….… Solo Per gli alunni non iscritti all’Istituto Comprensivo di Cervarese Santa Croce L’Alunno frequenta la scuola primaria secondaria di I grado di……………………………………………. classe ……………… E’ disponibile ad ospitare un insegnante o un animatore inglese? SI NO In caso affermativo si prega di compilare e restituire il modulo “A” allegato entro il 20 aprile per permettere la selezione delle famiglie ospitanti prima della scadenza dell’iscrizione. I risultati della selezione saranno comunicati tempestivamente. N.B. : nella pausa pranzo non ci sarà il servizio mensa ma i ragazzi dovranno essere forniti di pranzo al sacco. 1 Dichiarazione A Il sottoscritto genitore, SI IMPEGNA a collaborare affinché la partecipazione del figlio/a sia proficua, responsabile e rispettosa delle regole , oltre che rispettosa del regolamento di istituto; SI IMPEGNA a versare la quota di partecipazione di € 320 (€ 265 per il secondo figlio) entro il 30/04/2015 e a presentare entro la medesima data il presente modulo di iscrizione debitamente compilato in tutte le sue parti e firmato, alla segreteria o alle referenti per il progetto. L’iscrizione sarà considerata valida solo se accompagnata dalla ricevuta del pagamento della quota di iscrizione anche in fotocopia o stampata. _________, lì ……………………….. …………………………………………. Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci Contatti dei referenti di progetto : Freo Francesca Ortolan Margherita [email protected] [email protected] Dichiarazione B Il sottoscritto genitore dichiara di essere consapevole che la scuola “The English Experience” può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali (Legge 31.12.96, n. 675 “Tutela della privacy” – art. 27). _________, lì ……………………….. …………………………………………. Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci Il sottoscritto genitore AUTORIZZA NON AUTORIZZA l’utilizzo ai sensi dell’art. 96 Legge n.633/1941 (Protezione del diritto di autore e di altri diritti concessi al suo servizio), delle immagini audiovisive e fotografiche del minore, ritratto in attività dell’English Camp con finalità educativodidattica, e la loro eventuale diffusione in articoli di cronaca a mezzo stampa o tv o siti web istituzionali. CHIEDE che l’alunno possa essere autorizzato ad uscire autonomamente, a conclusione delle attività giornaliere, DICHIARA di essere consapevole che, al di fuori dell’orario dell’English Camp, la responsabilità, anche penale è interamente della famiglia; di aver valutato i possibili pericoli del percorso casa - scuola - casa; di aver valutato che il proprio figlio è autonomo, responsabile e a conoscenza dei comportamenti e delle regole della circolazione stradale; SI IMPEGNA a controllare i tempi di percorrenza e le abitudini del proprio figlio per evitare eventuali pericoli; a ritirare personalmente il minore su eventuale richiesta della Scuola e nel caso insorgano motivi di sicurezza; a ricordare costantemente al minore la necessità di corretti comportamenti e atteggiamenti ed il rispetto del codice della strada. In alternativa COMUNICA: che ritirerà personalmente l’alunno/a (ATTENZIONE: nessun altro potrà sostituire il firmatario per il ritiro) che delega le seguenti persone di fiducia al ritiro dell’alunno/a all’uscita dell’English Camp: Nome e cognome Legame di parentela o amicizia n. cellulare e/o telefono Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci 2 Solo per gli alunni interessati: COMUNICA che l’alunno/a è allergico/a ai seguenti alimenti : ……………………………………….………………… (Il certificato medico sarà da consegnare a _________________, prima dell’inizio del Camp); che l’alunno/a necessita particolare attenzione per (indicare anche le procedure da adottare in caso di problemi): ……………………………………………………………………………………….………… …………………………………………. Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci Istruzioni per il pagamento L’iscrizione all’English Camp è valida solo se il modulo di iscrizione viene riconsegnato insieme al documento di avvenuto pagamento. Il pagamento del saldo dovrà essere effettuato entro il 30 aprile 2015 tramite pagamento on-line con carta di credito o bonifico bancario (istruzioni nel sito https://englishexp.studypay.co.uk) . leggere attentamente le istruzioni per il pagamento , di seguito riportate : PAGAMENTO DIRETTO ENGLISH CAMPS Vi informiamo che abbiamo iniziato ad usare un nuovo Sistema di pagamento. Ecco le istruzioni necessarie per effettuare un pagamento Andare al seguente sito : https://englishexp.studypav.co.uk Cambiare la lingua, cuccando sulla bandiera italiana Appariranno i seguenti campi. Completarli seguendo le richieste: o Valuta da inviare a EnglishExp: selezionare EUR o Cifra da inviare a EnglishExp: digitare la somma da pagare o o o o o Valuta per regolare la transazione : selezionare EUR Causale/Nome dello Studente: digitare nome paese o città/nome dello studente Nome di chi paga: digitare nome di chi effettua il pagamento (genitore) Paese di residenza: selezionare Italia Indirizzo email: digitare il proprio indirizzo email Il tuo metodo di pagamento Scegliere : carta di credito/debito oppure bonifico bancario Cliccare "Calcola" e l'ammontare totale apparirà nella parte sottostante Cliccare "Ho letto e compreso I termini e le condizioni" Se si sceglie di pagare con carta di credito, completare completando I dati richiesti. Se si sceglie di pagare con bonifico bancario, verranno forniti i dati necessari, un numero di riferimento, il codice IBAN della banca a cui effettuare il bonifico e l'esatto ammontare da pagare Vi verrà inviata una mail di conferma con questi dati e avete tre giorni di tempo per effettuare il bonifico (o presso la vostra banca o con internet banking). Per ulteriori chiarimenti, preghiamo contattarci. Nel CASO DI RINUNCIA ; eventuali rinunce dovranno essere documentate (certificato medico od altro) e sottoposte al vaglio di The English Experience e le quote potrebbero non essere restituite per intero. Data: …………… ………………….................................................. (Nome e Cognome in stampatello del Genitore o di chi ne fa le veci 3 MODULO “A” SCHEDA FAMIGLIA OSPITANTE Alunno/a Scuola Classe Cognome della famiglia E-mail Numero di telefono Numero di cellulare Indirizzo completo (con il C.A.P.) Lontananza dalla scuola (si suggerisce massimo 20 minuti) Mezzi per raggiungere la scuola Composizione della famiglia Numero figli iscritti all’English Camp Fumatori si / no Animali L’ospite avrà una propria camera si L’ospite avrà un proprio bagno si / no Breve descrizione dell’abitazione ( casa, appartamento, ecc) La famiglia accetta un ospite vegetariano? si/no NOTE ( per es.: già ospitato ……….., preferenze: insegnante maschio/femmina, ecc) LA FAMIGLIA RICEVERA’ IL CONTRIBUTO DA THE ENGLISH EXPERIENCE CON BONIFICO BANCARIO: (prego fornire codice IBAN ed esatto nominativo intestatario del conto ) Nome IBAN I T 4