DAN EUROPE NEWS

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DAN EUROPE NEWS

Organo ufficiale del Divers Alert Network Europe
Periodico trimestrale - Anno 2005 - n. 1
Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Sped. in abb. post. art. 2 comma 20/c Legge 662/96 - Filiale di Teramo
DAN EUROPE NEWS
I QUARTER - 2005
European edition of
Your dive safety association
TAXE PERÇUE
PORT BETAALD
TASSA PAGATA
POSTGEBÜHR BEZAHLT
ENVÍO POSTAL INCLUIDO
POSTAGE PAID
with translations in
CHILDREN AND DIVING: medical aspects
HEALTH AND FITNESS
No More Crunches! No More Back Pain!
nners:
i
w
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tes
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bo
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s
DAN AND THE MANAGEMENT OF DIVING
ACCIDENTS IN REMOTE AREAS
The 2004 Pho
toc
italiano
deutsch
français
español
nederlands
Divers Alert Network (DAN), a nonprofit organization, exists to
provide expert medical information and advice for the benefit of
the diving public. DAN´s historical and primary function is to provide emergency medical advice and assistance for underwater
diving accidents, to work to prevent accidents and to promote
diving safety. Second, DAN promotes and supports underwater
DAN EUROPE FOUNDATION
Territory: Geographical Europe, European territories
and protectorates, with regional IDAN responsibility for
the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the
Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives.
REGISTERED ADDRESS AND HEADQUARTERS: 26, TRIQ FIDIEL
ZARB, GHARGHUR NXR07, MALTA. TEL: +356 2141 9804;
FAX: +356 2141 9294 - EMAIL: [email protected]
OPERATIONS HEAD OFFICE:
P.O. BOX: DAN, 64026 Roseto, Italy,
PHONE: +39 085 893 0333
FAX: +39 085 893 0050
E-MAIL: [email protected]
WEBSITE: http://www.daneurope.org
DAN Europe Regional Offices
DAN Europe Balkans
(Serbia and Montenegro, Bosnia and Herzegovina)
AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni
REGIONAL DIRECTOR: Dr. Dragana Ivkovic, M. D.
Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade,
Serbia and Montenegro
PHONE AND FAX: +381 (0) 11 47 10 40
MOBILE +381 (0) 63 8129 687
DAN Europe BeNeLux
(Belgium, Netherlands, Luxembourg)
AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D.
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D.
REGIONAL HEAD OF Training (Dutch): Guy Thomas
REGIONAL HEAD OF TRAINING ( FRENCH): Frédéric Venderschueren
PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy
EMAIL: [email protected]
ˇ
DAN Europe Cesko
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Pavel Macura M.D.
K brizkam 4, Hradec Kralove, PSC 500 09,
Czech Republic
PHONE + 420 495 512 959
Fax-phone + 420 495 264 641
DAN Europe Croatia
AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Darko Kovacevic M.D.
Kruge 19A, 10000 Zagreb, Croatia,
FAX: +385 (0)1 6151900
DAN Europe France
AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D.
AREA MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D.
NATIONAL MEDICAL DIRECTOR: Dr. Bruno Grandjean M.D.
Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie,
20303 AJACCIO CEDEX
PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy
diving research and education, particularly as it relates to the
improvement of diving safety, medical treatment and first aid.
Third, DAN strives to provide the most accurate, up-to-date
and unbiased information on issues of common concern to the
diving public, primarily, but not exclusively, for diving safety.
DAN Mission Statement
FAX: +34 93 450 3736
FAX:+972-3-9213838
DAN Europe Italia
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis
MEDICAL DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni M.D.
P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy,
PHONE: +39 085 893 0333
FAX: +39 085 893 0050.
The other International DAN Organizations
DAN Europe Malta
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D.
26, Triq Fidiel Zarb, Gharghur NXR07, Malta.
Tel: +356 2141 9804; Fax: +356 2141 9294
DAN Europe Polska
MEDICAL DIRECTOR: Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D.
MEMBERSHIP ASSISTANCE COORDINATOR: Jacek Kot, M.D.,
National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime
and Tropical Medicine, Medical University of Gdansk Powstania Styczniowego 9B
Gdynia 81-519, Poland
PHONE +48 58 699 8610 (08:00 – 15:00)
FAX: +48 58 622 2789
DAN Europe Skandinavien
(Denmark, Norway, Sweden, Finland)
AREA DIRECTOR: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D.
P.O.Box 306, 2830 Virum, Denmark.
PHONE: +45 45 836330
FAX: +45 45 836 331
DAN Europe Slovenia
NATIONAL DIRECTOR: Prof. Dr. Igor Mekjavic
Department of Automation, Biocybernetics and Robotics
Jozef Stefan Institute
Jamova 39, SI-1000 Ljubljana, Slovenia
TEL: +386 41 696 558
FAX: +386 1 423 2209
DAN Europe Suisse
NATIONAL DIRECTOR: Dr.Jürg Wendling M.D.
Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland,
PHONE: +41 (0)32 322 3823
FAX: +41 (0)32 322 3839
DAN Europe United Kingdom & Ireland
AREA DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D.
REGIONAL MANAGER: Christopher Young CertEd
Unit 11, The Courtyard, - Whitwick Business Park, Stenson Road Coalville LE67 4JP, United Kingdom
PHONE: national 0870 872 8888; Ireland
+44 870 872 8888; international +44 870 872 8888
FAX: national 0870 872 5555; Ireland +44 870 872 5555;
international +44 870 872 5555
DAN Europe Affiliate Organizations
DAN Europe Germany, Austria & Hungary
AREA DIRECTOR: Dr. Ulrich van Laak M.D.
Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany
PHONE: +49 (0)431 549 861
(Monday and Thursday 18 until 21 h CET)
FAX: +49 (0)431 544 288
DAN Maldives
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Guenter Frey, M.D.
Bandos Hyperbaric & Medical Clinic
Bandos Island Resort. Republic of Maldives
FAX: +960 44 0060
DAN Europe Hellas
MEDICAL DIRECTOR: Dr Bassilis Zachariades
C/o Hyperbaric Medical Center, 5 Klazomenon st.,
Tavros Athens, 17778
Fax +30 210 3462898
(workdays, 13:00 to 19:00 pm)
DAN Egypt
REGIONAL DIRECTOR: Dr. Adel Taher, M.D.
Hyperbaric Medical Center
Sharm el-Sheikh, Egypt
TEL: +20 69 3 660 922 OR 23 (from 10:30 till 18:00-daily)
FAX: +20 69 3 661 011
DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain)
AREA DIRECTOR: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D.
CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig
301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain
PHONE: +34 93 347 7366
DAN Israel
REGIONAL DIRECTOR: Mr. Shai Roth
P.o.box 36667, Tel – Aviv, 61366, Israel
DAN America
Territory: United States and Canada, with regional
IDAN responsibility for Central and South America, the
Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia
(except Fiji), and any other area not designated for the
other DAN entities
PRESIDENT Dr. Michael Curley, M.D.
The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place,
Durham, NC 27705, USA,
PHONE: +1 919 684 2948 Fax: +1 919 490 6630
WEBSITE: http://www.diversalertnetwork.org
DAN America - Mexico
DIRECTOR: Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D.
Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710,
PHONE: +52 55 5568 8082,
FAX: +52 55 5568 8083
WEBSITE: http:// www.diversalertnetwork.org
DAN Japan
TERRITORY: Japan Marine Recreation Association
Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome
Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan
PHONE: +81 45 228 3066
FAX: +81 45 228 3063
WEBSITE: http://www.danjapan.gr.jp
DAN S.E. Asia-Pacific
TERRITORY: Australia and New Zealand, with regional
IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar,
Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand,
Hong Kong, Korea, China and Taiwan
DIRECTOR: Mr. John Lippmann
49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia.
POSTAL ADDRESS: PO Box 384 Ashburton,
Vic. 3147, Australia
PHONE: +61 - 3 -9886 9166 - Fax: +61 - 3 - 9886 9155
WEBSITE: http://www.danseap.org
DAN S.E. Asia Pacific - Philippines
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.
Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.;
Makati City 1200; Philippines
PHONE/FAX: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone:
+63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours);
DAN Southern Africa
TERRITORY: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zan-zibar (for residents
only, European expatriates refer to DAN Europe)
Director Dr. Frans J. Cronje, M.D.
Private Bag X 197, Halfway House, South Africa 1685
PHONE: +2711 254 1991 or 2
FAX: +2711 254 1993
E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.dansa.org
Telephone Dialing Guide: the telephone numbers are
inclusive of the international Country code;
omit it when dialing from within the Country.
The numbers in brackets should only be dialed for
national calls and omitted when calling that number
from abroad.
DAN Europe E-mail address list
General [email protected],
Membership [email protected]
Medical [email protected]
Training [email protected]
DAN Europe Sponsor Program [email protected]
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ATTENTION ALL NEW AND RENEWING MEMBERS
Please note that the address you supply DAN Europe in
your application/renewal form is considered for all intents
and purposes as your declared place of residence.
Moving? If you have moved in the last year, please send DAN your new address.
Questions? Call DAN Europe at +39 085 893 0333 or any of your regional offices indicated above.
Your dive safety association
European version of
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DAN Europe
P.O. Box DAN - 64026 Roseto -Italy
Tel. (+39).085.8930333
Fax (+39).085.8930050
DIRETTORE RESPONSABILE EDITOR
Nuccia De Angelis
COLLABORATORI CONTRIBUTORS
Costantino Balestra - Be.Ne.Lux
Ramiro Cali Corleo - Malta
Jordi Desola - España
Ole Hyldegaard - Danmark
Alessandro Marroni - Italia
Ulrich van Laak - Deutschland und Österreich
Jürg Wendling - Suisse
COVER PHOTO
Rudi Rombouts
TRADUTTORI TRANSLATORS
Manuela Bonacina &
Sergio Discepolo - Italiano
Brid Deely - English
Sabine Hoehn - Deutsch
Gwendolyn Hayden - Français
Marta Jover Cornejo - Español
Els Knaapen - Nederlands
DAN EUROPE NEWS
Copies: 60.000
DISTRIBUTION:
Andorra, Austria, Australia, Belgium,
Canada, China R.P., Colombia, Croatia,
Curacao, Cyprus, Czech Republic,
Danmark, Egypt, Finland, France,
Germany, Greece, Iceland, Indonesia,
Ireland, Israel, Italy, Jordan, Kenya,
Leibanon, Liechtenstein, Luxembourg,
Maldives, Malta, Mexico, Nederland,
Norway, Oman, Peru, Philippines,
Portugal, Russia, Saudi Arabia,
Serbia & Montenegro, Slovenia,
South Africa, Spain, Suisse, Sweden,
Tanzania, Thailand, Turkey, Ukraina,
United Arab Emirates, United Kingdom,
U.S.A., Vietnam, Zanzibar.
E-MAIL
[email protected]
WEBSITE
http://www.daneurope.org
ART DIRECTOR
Vania Pasqualini - Graphìa
PRINTED BY
Rotopress - Loreto
SUMMARY
4 Editorial
By Dr. Alessandro Marroni
4 Guest Editorial
By Dr. Peter B. Bennett
6 Letters to DAN
6 Report
7 Bulletin Board
8 Features
DAN AND THE MANAGEMENT OF DIVING ACCIDENTS
IN REMOTE AREAS
20 Health and Fitness
NO MORE CRUNCHES! NO MORE BACK PAIN!
Here's A Revolution In Abdominal Muscle Fitness
By Dr. Jolie Bookspan
FOCUS
ON...
12 CHILDREN AND DIVING: MEDICAL ASPECTS
By: Dr Maurizio Schiavon, M.D.
PHOTOCONTEST
25 DAN PHOTOCONTEST the winner 2004
26 4th DAN PHOTOCONTEST session 2004
TRANSLATIONS
28
36
44
51
59
Italiano
Deutsch
Français
Español
Nederlands
DAN EUROPE NEWS N. 1 - 2005
Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Distribuzione gratuita
DAN EUROPE NEWS 3
editorial
Editorial
Dear DAN Europe Members,
Prof. Alessandro Marroni
President, DAN Europe
This first issue of 2005 is mainly dedicated to safety and fitness issues. This is appropriate in this
season, when many of us do not dive so intensively and are now preparing for the next diving
season!
Many safety issues are important and frequently neglected by divers, and the situations which may
lead to drowning while diving are most often ignored or overlooked.
I have the privilege to host in this issue of the European Alert Diver an article from my good Friend
and extremely valuable Scientist, Dr Peter Bennett, about the importance of this specific issue and
how it was dealt with, with special regard to diving and diving safety, at the recent World Congress on Drowning, held in Amsterdam in 2002 and the proceedings of which are now in press.
Equally important and frequently not enough known is the issue of children and diving: what and
where is the safety in this? What are the physiological constraints and limitations for a diving child?
What is the minimum age to stat diving? What are the risks and the dangers?
This is a very “hot” topic and there is quite a lot f controversy on the matter internationally. Major
Training Agencies have issued very specific guidelines in that respect, and it would appear that the
general safety of diving at a very young age is satisfactory. However the matter needs particular
attention and special cautions. The article by Dr Maurizio Schiavon, a Diving and Sports Medicine
Specialist from Padova, Italy, covers this interesting topic.
Finally, as diving involves more and more “mature” divers, the issue of physical fitness is becoming more and more important and the prevention of frequent, minor, but disturbing ailments, such
as low-back pain, becomes important to assure that our dives will always be a relaxing and nice
experience. I am sure you will find Dr Bookspan’s article very interesting in this respect.
Clear waters to all of you!
Prof. Alessandro Marroni
President, DAN Europe
A REPORT ON THE RECENT WORLD CONGRESS ON DROWNING
By Dr. Peter B. Bennett
The World Congress on Drowning, Prevention, Rescue and Treatment was held in Amsterdam in
2002 and DAN was one of the international sponsors of this important conference for prevention and emergency treatment of drowning and near-drowning.
This is an important issue for recreational divers: in approximately half (40-60 percent) of the
dive fatalities, death was due to drowning. Other factors such as cardiac disease and gas
embolism are sometimes overlooked if there is no autopsy. Nearly 9,000 drownings of all kinds
occur in the United States each year, with an estimated 80,000 near-drownings. Drownings occur
more with men than women (with a 10-to-1 ratio). Ninety percent are accidental, 10 percent via
suicide. Alcohol or drugs are often involved.
Dr. Carl Edmonds covers these issues in the fourth edition of his excellent book Diving and Subaquatic Medicine, published in 2002, with several fascinating chapters on drowning syndromes
pertinent to divers.
From a comparison of divers who drown with those who survive a near-drowning incident,
Edmonds concluded the following factors are important:
• Personal factors, including medical and physical fitness;
• Diving experience;
• Faulty equipment and misuse of equipment;
• Hazardous environments;
• Maintaining neutral buoyancy during dive.
Other factors that can lead to a possible drowning include:
• An inadequate air supply;
• Failure to correct buddy diving practices;
• Inadequate buddy communication;
• Failure of positive buoyancy after an incident;
• Inappropriate or delayed rescue and resuscitation.
The last factor - inappropriate or delayed rescue and resuscitation - is a complex problem, which,
in fact, has received little real attention in diving. One would hope that divers today are more
aware that the preferred treatment of an injured diver is a supply of 100 percent oxygen delivered at 15 liters per minute. This recommendation is taken further by the South Pacific Under-
4 DAN EUROPE NEWS
Guest Editorial
sea Medical Society, which recommends that "all near-drowned compressed gas divers should
receive 100 percent oxygen." In addition, for "all near-drowned compressed gas divers, decompression illness should be considered irrespective of the dive profile."
CONSENSUS STATEMENTS OF THE AMSTERDAM CONGRESS
The Amsterdam Drowning Task Force on Breath-Hold, Scuba and Hose Diving produced a number of consensus statements about recreational diving:
1. Self-regulation within the worldwide recreational diving industry continues to be the practical
route for further improvement. There is a need to counter a perception that there is a conflict
between commercial interests and safety.
2. Training agencies comply with international quality assurance procedures and encourage
independent monitoring to assure the effective and safe use of existing and new procedures.
3. The collection of diver morbidity and mortality data and the associated contributing factors
for each incident is a necessary first step in reducing drowning incidents among divers. Also
needed are the denominator data (based on the total number of divers) that will allow the calculation of risk.
4. Recreational divers are free to dive when, where and how they like, but divers also have an
obligation to the public. Any underwater accident to a diver can put buddy divers and rescuers
to considerable risk.
We need greater stringency in the assessment of the physical, mental and medical fitness of all
who choose to dive. A single assessment of fitness for diving at the beginning of diver training
should not remain valid throughout the rest of the diver's life. Reassessments are recommended
at intervals that may diminish with advancing years; reassessment may also be needed after illness or injury.
To give a medical opinion on a diver's fitness, the physician should have prior knowledge of the
unique hazards faced by a diver. Whenever possible, the medical assessment should be conducted by a doctor acknowledged as competent in this special subject. The training of diving
doctors is recommended, both for the medical examination of divers and also for the treatment
of medical emergencies in diving. This training should comply with guidance by recognized
organizations, with periodic revision training.
The mental, physical and medical standards of fitness in each category of diving should be
voiced internationally.
5. Greater emphasis should be placed at all levels of training on the cause and prevention of inwater fatalities. After some three to five years without regular diving, the individual should be
subject to a formal reassessment of competence before re-entering the water.
6. The policy of training children as young as 8 years old to dive should emphasize the immaturity of mental outlook that many young persons may have if they face an emergency.
7. Emergency procedures should be consistent with a variety of equipment in a variety of configurations.
Programs of refresher training should be established to maximize practical relearning and updating of basic emergency skills. Refresher training is needed particularly after an individual's equipment has been modified.
Self-rescue and buddy rescue procedures should be compatible with the equipment used and
the environmental conditions.
Training should include procedures for recovery of the injured diver from the water into a boat,
with transfer of the individual from the deck of a boat to a helicopter or other emergency transport vehicle.
8. Rescuers should know that the treatment of drowning in a diver might be complicated by other
medical conditions such as carbon monoxide poisoning, envenomation by a marine animal and
omitted decompression arising from that same dive. National and international standards of medical
care should be written for all medical emergencies in diving by suitable academic bodies.
9. Drowning is mostly a diagnosis of exclusion (i.e., other causes of death - such as a coronary
event - are excluded, leaving drowning as the only plausible cause) and often is a presumptive
diagnosis based on purely circumstantial evidence. All dive-related deaths should be thoroughly investigated; this includes a complete autopsy, evaluation of the equipment and a review of
the circumstances surrounding the fatality by knowledgeable investigators with appropriate training and experience.
The post-mortem examination of a drowned diver should be conducted by a pathologist knowledgeable about diving - or by a pathologist who is advised by a doctor knowledgeable about
diving.
Clearly, more attention to education and training in regard to drowning prevention and treatment
would also be helpful. To this end DAN instructors, who are already experienced at training for the
DAN Oxygen, Automated External Defibrillators and Aquatics programs, are well equipped to provide such instruction. DAN will be looking for ways to help in this regard.
It is likely a further meeting will be held in three years.
A REPORT ON
THE RECENT
WORLD
CONGRESS
ON DROWNING
Dr. Peter B. Bennet
DAN EUROPE NEWS 5
Letters to Dan
@
Report
R E P O R T S O N D I V I N G I NCIDENTS
Dear DAN
Friends,
Dear
DAN
In reference to the incident report published on Alert Diver 3 / 04 I
would like to know what your position is on this.
I have been wearing a resin ocular prosthesis since 1987 and have been
a diver since 1998. I have logged around 200 dives in different locations around the world and of varying degrees of difficulty. With regard
to the ocular prosthesis, until now I have not had any problem other
than an increase in secretion which is always cured with an antibiotic
eyewash.
Some time ago, on reading the web site of the French Federation I
realised that ocular prosthesis is actually listed among the contraindications. I had an operation in France and I specifically asked the surgeon
about this. The reply was “no problem” as regards diving.
I carried out a lot of research on the Internet but I have not found
much; fortunately this is a problem that “statistically” does not affect
many people and thus is little documented.
At this point I am becoming doubtful and I am wondering whether I
can still continue. Have you come across other cases? Is there any medical documentation with regard to this?
Yours sincerely
M.B. DAN Member from Italy
Answer
The contraindication regards essentially hollow eye prosthesis, which
can implode during a dive (see Alert Diver 3 and 4 2004). Resin, non
hollow implants are normally not contraindicated for diving
Hello DAN
Europe,
Hello
DAN
I cannot express my gratitude enough for all the assistance, help and
support you gave me. My travel from Nha Trang went very well, Vietnam Airlines from Nha Trang to Saigon was fine, but there was no-one
around to help with my bags, so a very nice Scottish couple took care of
me, carrying my bags on and off the plane, putting my hold luggage on
a trolley, taking me to check in etc. From there however, I could not
have asked for anything more! At Bangkok there was someone waiting
to take me to the lounge, who then came back to take me to the departure gate, same again at Heathrow, and on arrival at Newcastle, I was
delivered to a waiting friend.
I went straight to the hospital from there. Perhaps on my DAN records,
it shows that I was taken ill in Egypt last year, the resulting disaster that
happened there involving emergency surgery back in the UK, had
meant that on arrival in a hospital in Nha Trang the emotional state I
was in was not good either. So, to be brought back to Europe to be taken
care of here was not only a physical necessity, but an emotional one
too, thank you. Newcastle General Infirmary has a very busy accident
and emergency department, where I was taken. After perhaps 20 x-rays,
which they apologised for needing to do, but wanted to be sure, it has
been decided that I have a chipped bone in the shoulder, torn muscles
and tendons all around it, two cracked ribs, some damage to one of the
vertabrae in my neck and that I had suffered concussion. I will be honest and tell you, that just getting back to Europe was enough to make
me start to feel better. Each hour that passes, I now seem to improve.
DAN Europe, you have my most heartfelt thanks.
Janice C. Sherriffs
6 DAN EUROPE NEWS
Dear DAN, my name is Fabrizio and I am one of
your members.
In the last issue of Alert Diver you asked us to tell
you about incidents or near miss incidents during
diving.
Some days ago I witnessed a near miss incident that
I am going to tell you about now. I was going diving with a diving centre.
In the boat with us there was also an instructor and
students of a rebreather course who had all of their
equipment separate.
They were the last of three groups to get into the
water from the boat.
We assembled our equipment and did our dive;
since it was the first dive we went deep - between
40 and 45 meters, avoiding decompression.
On getting back into the boat the guide noticed that
a diver in the group had put on a bottle (15 litres)
that was not from the diving centre. He became
alarmed and asked if anyone knew what the mix of
the bottle was (since it had green valves, after all).
Nobody replied because whoever knew about the
contents was in the water with a rebreather.
At the time it was thought that it was a nitrox 32%
blend. The maximum depths were checked and the
partial pressure was calculated and the diver was
asked how he felt etc.
The surprise evolved when the instructor surfaced
with the rebreather and said that it wasn’t a nitrox
32% mix but rather a nitrox 50% mix and that the
bottle was for emergency use for possible decompression or if the students had problems.
Now I ask myself how on earth a bottle with a
nitrox mix of 50% could end up having green
valves and how come it did not have the nitrox
symbol CLEARLY visible.
The diver who had breathed the nitrox 50 was
asked to rest, was given fluids to drink and kept
warm. Several times he said he was fine and did
not complain of any particular symptoms.
If I am not mistaken a nitrox 50 mix breathed at 45
meters has a partial pressure of 5.5 bar x 50/100=
2.75 bar, while the limit in recreational training is a
maximum of 1.6 bar.
It was a miracle that he did not have convulsions.
What I don’t understand is why they didn’t want to
call DAN and why they didn’t do so even for advice
over the telephone or for suggestions as to what to
do.
Best regards,
Fabrizio
Dear Fabrizio,
Thank you sincerely for this testimony which is
enough to make one shudder, not only because of
the consequences that could have ensued and that
fortunately didn’t, but especially because of the
carelessness with which the logistics and safety
aspects of a complex outing involving diverse
groups were “organised” Kind regards
Prof. Alessandro Marroni, M.D.
Chief Medical Officer, DAN Europe
Bullettin Board
SCANDINAVIAN
DIVE SHOWS
THANK YOU TO
“ SU B N O V A R A L A G H I”
AND ITS EXCEPTIONAL SUPPORT T O
DAN Europe Skandinavien was present at the Copenhagen diveshow
in January 2005 as well as the DYKEXPO in Stockholm in March
2005. Thanks to the help and much appreciated assistance from DANIT’s Allan Holst Hansen (Denmark) and Richard Lovik and Marie Lovik
(both Sweden) we have had good representation of the organisation
within the Scandinavian region. Since the very start of DAN Europe in
Scandinavia back in 1995 we have had continuous development and
growth assisting many Scandinavian divers all over the globe. As DAN
Europe’s representation in Scandinavia is now close to it’s 10 years
birthdate we can conclude that many and still more divers within the
region find our training program and medical assistance a valuable
partner in their daily diving activities. As area- and managing director
of DAN Europe Skandinavien I wish you all clear waters and safe diving in the future.
THE
D A N EU R O P E D E E P S T O P S T U D Y
Sincerely Yours,
Ole Hyldegaard, MD, Ph.D.
Area Director, DAN Europe Skandinavien
The enthusiastic and extremely professional dedication of the divers
of the Italian Dive Club “Sub Novara Laghi” made the results achieved
by DAN Europe Deep Stop Study possible. These divers relentlessly
and almost stoically dived all the necessary, and frequently boring,
dive profiles – not caring about weather conditions and underwater
visibility, which were sometimes poor – in order to keep to the time
table. The data they provided – which include the dive profiles and
Doppler recordings of excellent quality – have made an invaluable
contribution to the advancement of recreational dive safety.
Alfonso Sacco, Carlo Bussi, Daniele Pes, Mario Savoini (on the inflatable, preparing for a Research Dive) and Loreno Artoni, Marco Facchini, Renzo Fenice, Marco Fontana, Adriano and Andrea Martinoli, Massimo Maurone, Ruggero Zanetta (you can’t see them, because
they are diving!!).
DAN EUROPE NEWS 7
Features
DAN
and the
MANAGEMENT
of DIVING
ACCIDENTS
in REMOTE
AREAS
contributed to providing a strong impetus to the development of sport diving.
Among the many favourable factors four have certainly been particularly influential:
• The spread of new, modular, English-style teaching methods that are
much more immediate, effective and less demanding in terms of the time
that it takes to learn the basic skills;
• Technological advances in the equipment and the materials used to
manufacture it that have made equipment nowadays more complete, practical, light, easy to use and above all, safe;
• Advancements in hyperbaric medicine, which have made it possible to
8 DAN EUROPE NEWS
Photo by Daniele Perucci
middle of the eighties a favourable collusion of circumstances
FFrom
rothem
provide basic instructions for diving with an increased level of safety;
• The development of tourism, which has begun to offer specific destinations for divers in response to the demand for new experiences on the
part of a growing number of divers.
The opening of borders to the dynamics of the free market has in addition served to enrich the choice of places that can be reached while the
ease of movement offered by the many airlines and the big savings to be
had as a result of the development of charter flights have further contributed to the improvement.
All of these have therefore combined to make it increasingly easier and
cheaper to get to destinations that until a few years ago would have been
rather difficult if not at times impossible to reach.
However, some organizational and operational problems have emerged as
a result that are associated with these developments, in particular the
assistance of divers affected by mild decompression in remote areas, when
it is practically inevitable that there can be a delay in the assistance of
more than 12 hours.
Recreational diving is a sport (or a hobby according to some) that has
reached a high level of safety, much higher than that of other sports that
are more or less in vogue nowadays, but it is still not completely without
its dangers and drawbacks.
If we then also add to the number of recreational divers the segment of
sport divers who practice what is known as “technical diving” (deep diving with mixed gases, in caves or in wrecks) that is, dives with a particular level of intrinsic difficulty, the risk of accident can increase considerably.
The two principal questions that we want to discuss are:
• Is it possible that some patients do not need to be evacuated?
• Can we devise improvements in the guidelines for the management of
mild cases of DCI based on severity of the symptoms and the delay in
treatment?
Studies of an epidemiological nature have shown that the delay in recompression in cases of mild DCI can be the cause of in non-complete remission of the symptoms.
Incidences of DCI of this type typically present with pain, skin manifestations such as rash or itching, itchiness or changes in skin sensation, feeling of weakness and/or general restlessness, headache, nausea, numbness, changes in reflex.
In the studies carried out by DAN, more than 70% of those cases of DCI
treated with a delay of more than 12 hours show mild residual symptoms,
while less than 8% of cases present with more serious sequelae such as
paralysis or difficulty in walking.
The problem is that in some areas it is not always possible to provide
immediate treatment.
In the world in fact, there are many remote areas in which diving is
spreading more and more, such as the vast area of the Pacific for example (with more than 28,000 islands, most of which are very far apart from
one another).
For economic as well as operational reasons it is not always possible to
provide every community with a hyperbaric chamber, even a basic
portable chamber.
When there is a suspected case of DCI, therefore, the decision whether to
have the patient evacuated or not is often collegial, subjective and also
varies depending on the experience and the perception of the risk by the
person who takes the call, as well as the reliability and completeness of
the information presented and on other contingent factors.
Unfortunately, some divers may not communicate symptoms of DCI in
good time because of a fear of being swept into the evacuation system
mechanism but, if a more simple treatment method were available on site
DAN EUROPE NEWS 9
many more people would probably seek help when they need it.
In the period between 1989 and 1997, for example, DAN America, taking
into account only those cases in which the distances to cover were considerably long, reported a total of 370 air evacuations even though the vast
majority of patients transported was made up of ambulatory patients, with
patients alert, conscious and hemodynamically stable and thus for many
of them there might have been some doubt as to the need for evacuation.
The average delay in the transport for the 19 cases in particularly difficult
to reach areas was around 30 hours and among these there were after
effects in 10 cases (53%).
Photo by Nilva
Among the 30 country-to-country evacuation cases, 40% had delays of
around 24 hours, precisely because evacuation by air cannot always be
carried out immediately and cannot always be guaranteed.
One plane was delayed for over 30 hours due to an engine fire, which
caused the pilot to change the course and turn around. A similar case happened in Ecuador due to a fuel tank that went on fire and in yet another
case the adverse monsoon weather conditions caused a delay in treatment
of over 3 days.
Other times there can be delays for bureaucratic reasons (government permission to fly over or other reasons), the work schedules of the crew or
the unavailability of airports. Many airfields in remote areas for example,
can only be used in daylight.
Some areas in the world have very few air ambulance aircraft in comparison to others. Among these, the Western Pacific where diving activity is
increasing is one of the most poorly served areas.
In all of this area there are no more than 15 air ambulance companies and
a total of around 20/30 available aircraft, which have to provide all transport for all types of medical emergencies (not just diving) in an area that
is enormous.
In any case, transport by air has its own risks. In one case, the air ambulance blew up mid air, killing the patient, her boyfriend, the pilot and two
crew members; this was in a case that had been already delayed by 36
hours with no objective serious signs or symptoms of DCI!
To date several different workshops have been held that have looked at
the problem of evacuation transport in the case of DCI in remote areas.
Although in-water recompression is strongly disadvised for the majority of
cases, at the workshop “Treatment of Decompression Illness” in 1996 it
was found that this method could sometimes prove useful in warm waters
but no conclusive evidence was noted in support of this.
In a later workshop held in Seattle in 1998 it was noted that in-water
recompression seems to work well in some situations but not in others. It
was also recognised that it requires appropriate and specialised training
on the part of the rescuer in order to be carried out properly.
A better alternative of course would be that of making portable recompression chambers more widely available. However, this involves considerable expense not only for the initial purchase, but especially for their
management which requires people with considerable technical/scientific
skills in order to operate them correctly.
In addition they also present obvious limitations in comparison to the
multi-place type.
Each alternative to evacuation of the patient therefore has its own set of
problems, but better preparation in dealing with diving emergencies on
the part of professionals could allow better progress in the prognosis of
patients as well as in the worldwide management of accidents.
Finally, better preparation in the prevention of diving accidents and the
treatment of first aid is required on the part of everyone, particularly when
we dive in far away locations that are difficult to reach. DAN has been
involved in this area for many years.
In fact, as well as supporting and developing clinical and epidemiological
studies on divers when diving, DAN has also been engaged for some time
in promoting First Aid training programmes.
These courses follow the latest guidelines of the European Resuscitation Council and are recognised by many international medicine
and diving organizations:
• Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries is in fact entry-level training
in the recognition of signs and symptoms of diving accidents as well as
the provision of emergency first aid with oxygen while activating the local
emergency medical services (EMS) and/or arranging for evacuation to the
nearest available medical facility;
• Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries provides further
training for anyone who has successfully completed the DAN Oxygen First
Aid for Scuba Diving Injuries course and candidates learn how to use a
positive pressure valve and/or a bag-valve-mask;
• Automated External Defibrillator (AED) for Scuba Diving is a training
course intended to educate candidates to recognise the premonitory signs
of Sudden Cardiac Arrest and administer first aid using the techniques of
Basic Life Support (BLS) and an Automated External Defibrillator while
activating the local emergency medical services (EMS) and/or arranging
for evacuation to the nearest available medical facility;
• First Aid for Hazardous Marine Life was conceived with the aim of educating divers in how to identify the forms of hazardous marine life, how
to recognise the possible injuries caused by hazardous marine life, how to
prevent them and how to provide first aid in the event that it is needed.
• Finally, in conjunction with this DAN Europe currently has epidemiological studies underway with the aim of continually improving the management of accidents in remote areas:
• residual effects in patients not treated in recompression chambers
• the effect of altitude on stable cases in which help was delayed
• post treatment sequelae from specific symptoms.
CHILDREN and DIVING:
medical aspects
By: Dr Maurizio Schiavon, M.D
12 DAN EUROPE NEWS
SCUBA DIVING ACTIVITIES HAVE BEEN INVOLVING MORE AND MORE CHILDREN.
SPECIFIC BEHAVIOURS ARE DERIVED FROM PHYSIOPATHOLOGY IN ORDER
TO IMPROVE SAFETY IN DIVING.
PROGRAMMES
FOR THE TRAINING FROM MAIN INTERNATIONAL AGENCIES ARE ANALYSED,
AS WELL AS INTERNATIONAL MEDICAL STANDARDS.
PHYSICIANS
MUST DEFINE MINIMUM AGE,
EVALUATE THE RELATION RISK/BENEFIT, DETERMINE THE SUITABILITY FOR DIVING COURSES.
An article from Pneumologia Pediatrica no. 15, edited
by Primula Multimedia S.r.L. (Pisa)
with the permission of the Società Italiana di Malattie
Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.)
Photo by Nilva
Correspondence: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova,
Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4,
35143 Padova; e-mail: [email protected]
INTRODUCTION
In the last 30 years there has been a considerable increase in the numbers
of people devoted to sport diving whether breath-hold diving or using
scuba equipment and this has involved both genders and all age groups.
Although, originally modern diving in the second half of the 20th century
was derived from the military experience of the second World War and
involved mostly male subjects with above average physical strength, more
recently scuba diving has become considered as a recreational activity, with
training techniques and diving becoming more focused towards fun and
relaxation, with better equipment and training in part also aimed at younger
candidates, that allow everyone, including children, teens and adolescents
to experience it.
At the same time we ask what is the right risk/benefit relationship connected with diving for premature ages, independently from the economic
goals of the market which involve the companies that manufacture the
equipment, shops, tour operators and specialised magazines.
The physician must intervene in the path of prevention to protect the health
of young diving candidates. Every child, teenager or adolescent who takes
part in diving - whether breath-hold diving or scuba diving - has their own
individual anatomical and physiological characteristics. They are not simply “little adults” for whom partially adapted courses can be administered
and for whom diving tables that are derived from experimental studies and
algorithms tested on adults can be applied.
In a recent revision of scientific literature on diving and children and the
possible risks associated with it, Panchard points to a considerable lack of
studies1.
A prospective study was conducted using clinical evidence criteria by Vandenhoven et al. on 234 children divers between the age of 6 and 13 from
Belgium. The study included a follow-up of 8 years, which excluded important incidents in 2.216 dives in the sea, noting a single case of hypoxic syncope in free diving, while during the course and the dives there were minor
ORL problems with complete recovery after treatment (tuba dysfunction,
otitis externa, tympanic perforation)2.
In other studies the theoretical and conceptual risk was passed off as real
data, and for this reason their recommendations should be regarded as
empirical and are for a large part based on emotions.
In this blend of theory and reality certain questions are being asked more
frequently to doctors about diving and children
1. Are there differences between free diving and diving with a scuba unit?
2. What are the physiological effects of diving?
3. Is the risk of Decompression Illness (DCI) or other accidents greater for
youths?
4. Are there any limitations that apply to diving due to the physical and
physiological characteristics of children?
5. At what age can children begin to dive?
6. What type of medical assessments are necessary?
An analysis of the characteristics of the courses offered by the main organ-
DAN EUROPE NEWS 13
isations that provide scuba diving instruction and a review of the international literature will help to reduce rather than eliminate the grey area that
exists between theory and reality.
Photo by Nilva
Diving Techniques
The techniques used by divers date back to antiquity, when primitive man
tried to dive using only his own ability to hold his breath in search of food
(underwater fishing) and riches (breath-hold fishing for sponges and
pearls). As well as working dives there were also military dives; Thucydides mentions how, during the siege of Syracuse by the Greeks in 414
B.C., divers played a crucial role by breaking down the underwater barriers that protected the gate3.
The appeal of breath-hold diving, apnoea, or free diving as it is called in
English, still survives today because of the sense of freedom experienced as
a result of the small amount of equipment required while at the same time
opening up the opportunity to anyone to experience the underwater
world4.
The limitation of storing oxygen on the surface imposed by physiology was
further overcome with the advent of the scuba unit or aqualung (SCUBA
= Self Contained Underwater Breathing Apparatus) containing air or a mixture of gases using various concentrations of oxygen and nitrogen. Diving
(scuba diving) can thus be carried out while breathing “normally” and the
duration of the dive is limited depending on the amount of gas available,
but also by the bond between the physical and physiological changes
caused by hyperbarism. Diving candidates must learn about these effects by
following specific training courses and by carrying out suitable physical and
technical practice. Physicians who intend to conduct assessments of fitness
for diving must also learn about them.
Underwater Activity and the Physiological Effects of Diving
Diving is characterised by an extraordinary activity in an extraordinary environment that causes physical and physiological changes. There is an
increase in the ambient pressure of 100 kPa, equivalent to 1 atmosphere (1
bar) for every 10 metres of sea water descent. The volume of a gas at a constant temperature contained in a body cavity (chest, sinuses, middle ear or
intestine) changes inversely in proportion to the absolute pressure
(PxV=constant), compressing on the descent and expanding on the ascent
(Boyle’s law). In an adult breath hold diver with an intrathoracic gas volume of 6 litres at sea level the volume will be compressed to 2 litres at 20
metres deep (3 bar) and to 1.5 litres at 30 metres (4 bar). When a diver
breathes continuously without holding his/her breath using a scuba unit
underwater, the volumes stay constant because the pressure within the rib
cage and outside the rib cage is equal as is guaranteed by the regulator. If
during the ascent air is not expelled, according to Boyle’s law overdistension with pulmonary barotrauma can occur. If we remember that the human
body is almost an incompressible fluid and that in order for barotrauma to
occur there has to be gas in an internal space and that the same space had
appeared rigid and closed, it is clear then that there are changes in the
ambient pressure.
When breathing during diving there are also gas changes that happen
according to other physics laws. The partial pressure of the gas increases in
proportion to the increase in the ambient pressure (Dalton’s law) and the
quantity of the gas that dissolves in a liquid at a given temperature depends
on the partial pressure of the gas, rather than on its coefficient of solubility (Henry’s Law). A greater amount of inert gas, particularly nitrogen, dissolves in the tissues at depth and becomes eliminated during the ascent
with the formation of bubbles, even in correct diving. The lungs trap and
remove the complex gas/protein/blood platelet bubbles formed in the tissues from the circulation and carried in the blood to the right atrium and to
the pulmonary circulation. It is only when bubbles are not eliminated
because of their excessive production that there is a risk of Decompression
Illness (DCI). It is known that the presence of an intrapulmonary lung shunt
(congenital heart disease with a right-left shunt, previous pulmonary
embolism or arterio-venous malformations) can increase the risk of DCI5.
In addition, breathing while diving is more difficult because the density of
the inhaled gas increases (an increase in the number of molecules in a
given volume in proportion to the absolute pressure), the kinematic viscosity decreases (and hence there is the possibility of greater turbulence),
there is an increased resistance in the air supply of the air as a result of the
density of the gas in the hoses, regulator stages and snorkel and there is
also an increase in dead air space. The respiratory effort increases thus
because of the combination of greater densities of gas, the increase in the
hydrostatic pressure and changes in the mechanics of the respiratory system6.
Hence a greater negative pressure is required to inhale and greater positive
is required to exhale, with a reduction in the static loading of the lungs and
the possibility of hypercapnia with physical exertion.
The Maximum Voluntary Ventilation (MVV) of an adult in water reduces
considerably - from 200 l/min on the surface to 65 l/min at 50m - as a result
of the increase in the density of the gas and resistance of the airways and
the redistribution of the peripheral blood volume towards the centre (chest)
of around 700 ml, with a parallel reduction in the pulmonary volume (blood
shift)7.
The ventilation/perfusion ratio becomes altered with inhomogeneous pulmonary gas exchanges and a reduction in the maximum respiratory capacity.
Although in normal circumstances the large reserve capacity of the lung is
sufficient to tolerate these factors that limit its function, in pathological circumstances the reduction of the pulmonary function can become critical in
Epidemiology of diving incidents in youth
Pouliquen notes that in a scuba diving programme for children from 4 to
12 years in which instruction and diving under supervision was provided,
no problems were recorded in an overall total of 7.000 dives9.
The Professional Association of Diving Instructors (PADI) has issued
122.298 Junior Open Water certifications between 1988 and 1998, with one
case of death as a result of a diving accident. The Confédération Mondiale
des Activités Subaquatiques or World Underwater Federation (CMAS) has
recorded no serious incidents in almost 1.000.000 dives in its training programme for children. From this data it is evident that the risk of serious incidents in this activity is objectively very low10.
Among a total of 70.501 members, the database of the Divers Alert Network
(DAN) Europe has recorded 46 members below the age of 10 and 1.053
members in the age range between 10-20 years. There have been no incidents among the younger group, while in the second group over the last
20 years a single diving incident involving a teenager of 16 years was
noted11.
Finally, we note the only prospective work already cited, with a follow up
of 8 years in which Vandenhoven et al., in a study of 234 children divers
between the ages of 6 and 13 in Belgium, did not record any significant
incident in 2.216 dives in the sea and recorded only one case of hypoxic
syncope during breath-hold diving and some other minor ORL problems
during the course and the dives, all with complete recovery2.
Anatomophysiological characteristics and physiopathology of the
developing child and their implication for diving
The rate of development, growth and maturity of teenagers under 18 varies
greatly and for this reason the age at which they can take up sport diving
cannot be uniform because of the psychological, intellectual and physical
factors. Traits that are important for this sporting activity (good judgement,
responsibility, attention to detail, respect for rules and regulations) can
develop slowly in some minors12. The sense of danger and an understanding of death are reached gradually towards the age of 10-12 years. However, it is not necessary to make children do a standard dive of the same type
that would be done by an adult, but rather “accompany” them diving, as
happens in other situations (in the mountains or in a sailing regatta); likewise it is not imperative for a child to have the ability to know the theoretical basis of diving in order to assimilate it, just as a child does not need
to know about the physiology of the high mountains or how to read a map
in order to ski or follow his/her parents during trekking1.
Let us not forget finally that scuba diving is considered a formative sport,
which develops the sense of responsibility and helps psychomotor development13. Experiencing water and the sea in particular in a more complete
way, overcoming natural fears is important in the maturation between the
child and the surrounding environment. Tactile and proprioceptive stimulation allows the child to understand the relationship between objects outside
of his/her own body. The motor activity thus becomes a determining factor, which contributes to both emotional and intellectual personality development and is mainly effective if conducted in a natural environment that
is rich in pleasant physical and human stimuli14.
The motivations of the child are also important as is the child’s independent choice and the doctor should be mindful of any excessive coercion by
the parents since in this case the required concentration and calm could not
be expected from the diver candidate15.
A survey was conducted using a questionnaire of 34 questions given to a
sample of 12 children between 8-12 years who were participants in a “babydiver” experimental course conducted in a swimming pool and organised
Photo by Nilva
water. When there is already a reduction in the MVV on the surface the
reduction becomes much more marked when diving and this could create
serious respiratory problems for the diver in an emergency situation when
a medium to high level of activity could be required.8
by FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee). The
survey, which examined their motivation, what they did in the water, their
relationship with the instructor and with the other children, showed that
they were calm and relaxed; before (77.3%), during (81.8%) and after the
lesson (72.7%). There were no exercises that caused the children to be
frightened and on the contrary they enjoyed the exercises a lot. Among the
motivations of the parents, recorded in a sample of 22 parents using a questionnaire of 30 questions, 31.82% of them had decided to enrol their son
because he was confident in the water; in order to conquer the fear of the
water (18.18%); to introduce him to a new experience (13.64%) and
because the child had requested it himself (13.64%). Both parents (72.7%)
and children (83.3%) were satisfied by the course and all (100%) intended
to continue16.
Related to this is the recommendation that dive programmes for children
must be adapted to the age (maturity) and unnecessary stress should be
avoided; tests are not necessary and the child must not be in any way
responsible for the safety of the team11.
In all cases methods for avoiding anxiety should be used during diving: the
child should have good visual references in open water, such as the edge
of the pool, with descents and ascents along a line (anchor line) or a reef
or along the sea bed2.
In the past, on the basis of studies on animals, the risk of DCI in the growth
cartilage of the long bones with localisation of micro-bubbles and compromised growth was emphasised17. The damage can be considered low for
good vascularisation: the growth cartilage probably has a washout period
of inert gas that is shorter in comparison to that of the adult bone. Limiting
DAN EUROPE NEWS 15
16 DAN EUROPE NEWS
a larger surface for heat exchange. This, together with higher rates of
peripheral blood flow puts children at an increased risk of cold stress:
swimming in the sea at 20.3°C, an 8-year old child loses 2.5-3°C in core temperature, while teenagers of 16-19 years experience little thermal stress. For
this reason children need greater thermal protection than adults do and the
duration of the dive itself should be proportionally reduced in comparison
to that of the adult. The greater sensitivity of children to dehydration,
increased by breathing dry, compressed air, can increase the risk of
hypothermia23. Good hydration and changing immediately out of the wet
suit into warm clothes after diving can reduce this risk of hypothermia2. In
addition, for better thermal protection, wet suits are now available in sizes
that are specially tailored for children, as are buoyancy compensators and
the only problem is the expense due to the need to frequently replace
them as the child grows. The most significant problems that emerged in
children are linked to their particular ORL anatomical conformation
(smaller, flatter and horizontal Eustachian tube, that closes with deglutition, in contrast to that of an adult), which is associated with frequent adenoid hypertrophy. Particular care should be taken to
ensure that each child understands and practises equalisation techniques both during the visit to the doctor and in the pool at school.
In this way there will be few problems in practise24-2.
At what age can you begin to dive?
A big difference concerns the type of diving, whether breath-hold
using only a mask, fins and snorkel, observing completely from the
surface or using scuba equipment. The use of the scuba unit with
a gas mix other than air, which is also reserved for adults with
special training, should obviously never be permitted for children.
In the USA the Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) has
considered it reasonable to use the scuba system from the age of 1225.
The South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) recommends a
minimum age of 14 years for scuba diving, in harmony with the Australian Standards26.
This recommendation is based on the idea that younger children do not
have the emotional maturity and confidence to safely manage underwater emergencies. Some emergencies, which may include running out of
air, being separated from your diving buddy, being caught in a strong current or equipment malfunction can lead to panic and then typically a rapid
ascent to the surface, with the risk of pulmonary barotrauma and decompression illness27.
In contrast, in 1999 the Recreational Scuba Training Council (RSTC), which
comprises the main organisations in the USA, with the aim of promoting
scuba diving and based on European and in particular French experience,
decided to eliminate its own minimum age recommendation of 15 years for
junior certification. From then on other organisations have lowered the age
Photo by Nilva
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depth and duration of the dive allow us to reduce the theoretical risk of DCI
even more. The risk of osteoarticular complications in paediatric ages is on
the other hand associated with lifting heavy objects (bottles, weights) with
possible injury to the centres of ossification. However, the physical requirement to be strong enough to carry the equipment does not seem as important as it was in the past, when it was recommended that divers should
weigh at least 45kg and be at least 150cm tall, since special tailored equipment can now easily
be found on the market with 5, 8
and 10 litre cylinders18-19.
Before the age of 7-8
there is a risk of
dyspnoea,
hypoxia
and pulmonary barotrauma due to pulmonary immaturity. In fact the pulmonary
maturation progresses in line with
the growth of the body: the
bronchial growth and the increase in
the number of alveoli is complete at the
age of 8. Pulmonary elasticity continues to
develop until the age of 12. The resistance
of the airways is higher and passive expiration is longer. More than 30% of the alveolar
unit demonstrates a low ventilation/perfusion
ratio before the age of 7 due to the premature closure of the small airways, with the
theoretical risk of air trapping and pulmonary barotrauma. These changes in ventilation/perfusion and the possible increased incidence of
patent foramen ovale (PFO) can change the washout of inert gas
in children2-11.
Bubbles are actually formed in every dive, which in the presence of
PFO could in some circumstances cause paradoxical embolism, with
passage of the bubbles from the right atrium to the left, transgressing the
pulmonary filter. Since it is well known that the percentage incidence of
PFO in the general adult population is estimated at (20-30%)20, the incidence
in children under the age of 10 could be much greater, as in many children
the defect would not yet have become closed21. The strategies adopted for
minimising the risk do not however provide for echocardiograph tests using
a treadmill, even for adults, but are based essentially on the non-formation
or reduction in the formation of bubbles, limiting the saturation of the tissues, using shallower depths and dive times that are associated in specific
cases with a longer safety stop than that for adults22.
Since children have higher oxygen consumption relative to that of adults,
the respiratory reserve in breath-hold diving is therefore reduced, giving
rise to greater complications on surfacing in the case of an incident1.
Hypoxic syncope can be prevented by limiting breath-hold diving to 30 seconds for children over the age of 8 years and precluding hyperventilation
until the age of 10 and limiting it stringently until the age of 142.
The anatomical dead space is comparatively greater in the child and so this
should be taken into account when choosing underwater breathing equipment so as not to increase it further (snorkel of a good length and diameter). Finally, if we consider the respiratory system as a structure that is growing, small injuries could be regarded as more significant than would be otherwise thought until the end of development1. This hypothesis was not
confirmed by the follow-up study of the young children divers in Belgium,
in which no problems were found, particularly in relation to growth, pubertal development and hearing2.
Children generate more metabolic heat and burn more energy than adults
and typically have a greater body surface area to body mass ratio and thus
Photo by Nilva
limit for their own breath-hold diving and/or scuba courses for children and
teenagers.
In 2003, CMAS, an international organisation that is predominantly European, devised standards for children and scuba diving proposing, in complete safety, specific courses that provide the child with a leisure experience
in a different environmental situation through a pleasant experience. The
minimum requirements recommend an age range of between 8 and 14
years; the child must be able to swim at least 25 metres and a medical certificate must be completed by a doctor who is experienced with the problems associated with children's diving and which includes an examination
of the eardrum. Appendices 1, 2 and 3 of the standards are interesting, outlining the most significant characteristics of the development of the child in
terms of morphology and growth; the functional aspects and psychomotor characteristic of various age groups (4-8, 8-10 and 10-12
years) and the psychological and sociological aspects typical of the
afore-mentioned groups. They conclude with specific indications and
suggest precautions for the instructors. Safety standards for scuba diving are also established in accordance with the age groups (8-12 and
12-14 years) and experience (first experience, bronze, silver and gold
dolphin awards) including depth limits of 3, 5 and 10 metres, restrictions in the number of dives in 24 hours (max 2), dive duration (max
25 minutes) as well as recommendations in relation to water temperature. In addition, the standards specify that specific equipment,
adapted for children (fins, regulator, mask, wetsuit, weights and
buoyancy compensator) should be used for children. The standards
also specify requirements in relation to the instructor's equipment,
structure as well as safety on the surface and at the diving site. The
teaching is based on theoretical lessons that in addition to the use of
the equipment and diving methods also cover basic knowledge about
marine biology (recognising plants and animals, especially dangerous
ones), archaeology, photography and respect for the environment. These
are then followed by practical lessons either in an artificial (pool) or natural (lake, sea) environment, and the different objectives are set out according to the level28.
PADI, initially established in the USA, and which has now spread to many
parts of the world, also offers various levels, the first for children from 5
years, called “SASY” (Supplied AIR Snorkelling for Youth) in which the child
breathes from scuba equipment on the surface just as from a snorkel without going underwater. Then, from 8-9 years, in the “Bubblemaker” course
children use scuba equipment in a pool at a maximum depth of 2 metres,
finishing with the “Seal Team” where children learn the basics of safe diving through the “AquaMissions” adventure. True and proper scuba certification can be obtained from the age of 10 years with the PADI Junior Scuba
and PADI Junior Open Water courses, in which the maximum depth limit is
12 metres29.
SSI (Scuba Schools International), another international organisation, has a
training programme for children between 8 and 12 years. “Scuba Ranger” is
aimed at children who have the basics of swimming and are relaxed in the
water and in a good state of health. In five Ranger levels the techniques of
water safety are gradually learned: swimming and snorkelling (Red Ranger);
review and advancement of the preceding level and first time on scuba
(White); and using scuba equipment in fun and games (Blue, Silver and
Demo). Lastly, at level 5 the child can join the “Scuba Ranger Club”30.
FIPSAS, an Italian sport organisation and a member of CONI, provides
introductory courses in scuba diving, for children younger than that prescribed for the attainment of the first qualification brevet, which is fixed at
14 years. These children are encouraged to reach a reasonable level of
familiarity with the aquatic environment (water skills and basic diving skills,
THE
DOCTOR HAS AN IMPORTANT ROLE TO PLAY IN
CONDUCTING PREVENTATIVE AND PERIODICAL MEDICAL
CHECKS, NOT LIMITING THEM TO THE CLINICAL AND
HISTORIC ASSESSMENT, BUT ALSO EXAMINING THE
PSYCHOLOGICAL AND MOTIVATIONAL ASPECTS,
INTEGRATING THEM WITH THE OTHER COMPONENTS
INVOLVED
IN
(PARENTS,
INSTRUCTORS).
THIS WAY THE DIVING EXPERIENCE CAN BE
ENJOYED BY YOUTHS IN SAFETY.
without equipment and with a mask, snorkel and fins) for Baby-divers (47 years) in a delimited pool. Two paths are offered for children between 813 years, each one in three levels (Paguro, Cavalluccio, Delfin and 1-2-3
Stars) and with specialisations: Mini-APNEA (with the objective of promoting the safe practice of snorkelling and sea watching) and Mini-ARA (with
the objective of carrying out simple scuba dives using with air accompanied
by the course instructor). Particular attention is recommended for safety,
especially as regards the instructor-student ratio, the maximum depth that
can be reached (1-1,5-3-5-10 metres depending on the level) and the duration (maximum 30 minutes). A natural progression from free diving to scuba
diving encouraged, emphasising the educational value of free diving. The
instructor must also recognise and not disregard situations in which the
involvement in diving is linked to coercion on the part of the parents rather
than a natural inclination on the part of the child31.
Finally, at the international level, a meeting of independent experts during
the World Congress on Drowning 2002 reached a consensus on such recommendations: “the policy of training children as young as 8 years old to
dive should emphasise the immaturity of the mental outlook that many
young persons may have in an emergency”11.
Preventative and regular health checks
In the monitoring of Belgian children already mentioned, Vandenhoven et
al. recommended initial medical assessment, annual checks, including respiratory function tests, ECG at rest and after exertion as well as EEG on initial selection2.
The importance of the respiratory system for safe diving has already been
emphasised; it is the only system directly connected to the external hyperbaric environment. Recent guidelines on the respiratory fitness for diving in
adults and published on the Thorax website, emphasize the necessity of
respiratory function tests, especially in subjects with asthma. Traditionally
asthma has been one of the permanent and absolute preclusions to diving
activity, both in Italy and abroad. Such evaluations were based on the the-
DAN EUROPE NEWS 17
ation is recommended in fact at intervals that should decrease as the child
gets older, and a reassessment must be carried out after incidents or illnesses. To give a medical opinion on a diver’s fitness, the doctor must have
prior knowledge of the unique hazards faced by a diver and, where possible, should have specific qualifications that comply with the guidelines set
by the European Diving Technology Committee (EDTC) and the European
Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), with periodic revision training11.
According to Panchard it is always prudent to direct the child who wants
to take up diving to a physician; this can be a paediatrician, as well as a
doctor in diving medicine or a doctor with training in the field of diving
medicine or a specialist in sport medicine1.
Finally, FIPSAS, in all courses for children a medical certificate is required,
called “certificate of sport fitness for non-competitive diving activities”, in
Photo by Marco Giuliano
oretical assumption that every pathological injury that interferes with the
elimination of gas from the lungs (e.g. large obstructions of the bronchial
tree) could lead to the rupture. In effect in deaths as a result of pulmonary
barotraumas, bronchial obstruction was not shown to be a contributory
cause. Epidemiological data in support of the theoretical risk and pulmonary barotraumas is often linked in many cases to the type of dive. The
British Thoracic Society has developed guidelines on respiratory aspects of
fitness for diving, based on a review of the literature and on the consensus
of a group of experts. Recommendations developed from the literature
review were graded according to the (Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) guideline criteria for levels of evidence. The recommendations
on the protocols to follow in the evaluation and on the specific indications
are grouped mainly in grade B (levels IIa, IIb and III) i.e. well conducted
clinical studies but no randomised controlled trial; and grade C (level IV)
i.e. requires evidence from expert committee reports or opinions and/or
clinical experiences of respected authorities and indicates absence of directly applicable studies of good quality.
Specific diagnostic behaviours are advised for the respiratory fitness for
scuba diving (Table 1), and recommendations are provided for subjects
with asthma (Table 2), according to the level of evidence32. Although established for adults, the above guidelines can also be applied to children, taking into account however the fact that in children fluctuating clinical movement is more probable. In fact the possible risks linked to the extraordinary
diving environment are not omitted, and so the assessment of a child diver
candidate, with a history of asthma must involve the parents and, as well
as being thorough, it should be personalised, must take into account the
maturity of the candidate, of his/her level of understanding, sense of
responsibility and readiness to accept the presumed increase of risk on the
part of the parents.
SPUMS recommends that all candidates undertake a medical assessment
carried out by a physician trained in diving medicine, as well as the
informed agreement on the part of the parents. It also advises that the
nature of the activity, the type of equipment used and the environment in
which the activity is practised should be taken into account27.
In its standards CMAS provides for a medical certificate to be completed by
a physician with experience in the field of diving and children and which
includes an examination of the eardrum28.
In the USA the RSTC requires all participants to complete a questionnaire
and anyone who responds in the affirmative to any of the questions must
consult a general practitioner29.
Elliott and his task force, more recently, recommends that children of
around 15 years, however not below the age of 8, should be medically
assessed to determine medical, physical and mental suitability before
undertaking a diving course. An assessment at the outset of the training cannot however be considered valid for the rest of the diving life. A re-evalu-
18 DAN EUROPE NEWS
which the physician expressly declares that the subject does not present
problems related to hearing, the heart and cardiocircolatory system, the respiratory system (e.g. asthma), the nervous system (e.g. epilepsy), or general illnesses that could produce problems the effects of which could be
aggravated by scuba diving31.
Conclusions
The physiopathological implications of scuba diving studied in the adult,
should in part be adapted to children: in the light of them changes in
behaviour that are capable of increasing the safety of diving are recommended.
It is important to consider the immaturity of the mental outlook that many
children can have when they are faced with an emergency and for this reason it is advised that certification is awarded from the age of 14-15 years
upwards. Following the international guidelines, children should not be
trained to dive before the age of 8 years, with specific training provided
according to the age groups and experience.
The doctor has an important role to play in conducting preventative and
periodical medical checks, not limiting them to the clinical and historic
assessment, but also examining the psychological and motivational aspects,
integrating them with the other components involved (parents, instructors).
In this way the diving experience can be enjoyed by youths in safety.
Acknowledgements: many thanks to Prof A. Marroni President of the Divers
Alert Network Europe and of International DAN for his collaboration, Dr.
E.S. Campbell the manager of www.scuba-doc.com and the Federal School
FIPSAS-CONI of the Padova Diving Club.
TABLE 1
TABLE 2
Assessment of respiratory fitness to dive 32
• In the history, particular attention should be paid to current
respiratory symptoms, previous history of lung disease including
childhood history, previous trauma to the chest, and previous episodes
of pneumothorax.
• Respiratory system examination should be performed.
• Forced expiratory volume in 1 second (FEV1), forced vital capacity
(FVC), and peak expiratory flow rate (PEF) should be measured.
FEV1 and PEF should normally be greater than 80% of predicted and
the FEV1/FVC ratio greater than 70%.
• Routine chest radiography is not considered necessary in
asymptomatic subjects with no significant respiratory history and
normal examination findings. However, all professional divers,
including recreational divers, who plan to work as instructors are
recommended by the Health and Safety Executive to undergo
prior chest radiography.
• Chest radiography is appropriate if there is a previous history of
any significant respiratory illness-for example, pleurisy, pneumonia,
recurrent respiratory infections, sarcoidosis, chest surgery or trauma,
pneumothorax-and in those with current respiratory symptoms
and/or abnormal examination findings.
• Routine measurement of the expiratory flow-volume loop, exercise
testing, or bronchial provocation testing are not considered
necessary although these tests may be useful in specific cases.
• Thoracic CT scanning, which has greater sensitivity than standard
chest radiography to detect lung structural abnormality,
may be useful in specific cases.
Recommendations for patients with asthma 32
• Subjects with asthma should be advised not to dive if they have
wheeze precipitated by exercise, cold, or emotion.
• Subjects with asthma may be permitted to dive if, with or without
regular inhaled anti-inflammatory agents (step 2 of the BTS
guidelines), they:
- are free of asthma symptoms;
- have normal spirometry (FEV1 >80% predicted and FEV1/VC
ratio >70% predicted);
- have a negative exercise test (<15% fall in FEV1 after exercise).
• Subjects with asthma should monitor their asthma with regular
twice daily peak flow measurement and should refrain from
diving if they have:
- active asthma-that is, symptoms requiring relief medication
in the 48 hours preceding the dive;
- reduced PEF (more than 10% fall from best values);
- increased peak flow variability (more than 20% diurnal variation).
BIBLIOGRAPHY
1) Panchard MA, L’enfant et la plongée sous-marine. Quand commencer? Revue médicale de la Suisse romande, 2002;122:589-593
2) Vandenhoven G, Collard F, Schamp E, Children and diving: medical aspects. Eight years’ sports medical follow-up of the first scuba diving club for children in belgium. SPUMS J 2003; 33: 70-73
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4) Schiavon M, L’iperbarismo: immersione in apnea. Med Sport, 2002; 55: 131-36
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Prevention, Rescue, Treatment, Bierens J Co-ordinating Ed., Springer, 2004 (in press)
12) Campbell E, Diving Teens in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004
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15) Taylor MB, The Young Female Diver in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004
16) Schiavon M, Rossi MF, Meneghini L, Baby-Divers: an experimental course, Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine,
Marroni A&Oriani G&Wattel F Ed., Milano 1996: 317-319
17) Davis JC, in Medical examination of sport scuba divers, Davis JC ed, 2th ed Medical Seminars Inc, San Antonio, 1986
18) Dembert ML, Keith JF, Evaluating the potential pediatric scuba diver, Am J Dis Child, 1986; 140:1135-1141
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21) Campbell E, The Ten Foot Stop, July 19, 2001 in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com
22) Germonpré P, Dendale P, Unger P, Balestra C. Patent foramen ovale and decompression sickness in sports divers. J Appl Physiol 1998 May;84(5):1622-6
23) Taylor MB, Young, Old, and Disabled Divers. Proceeding of Medicine of Diving Course, Medical Seminars, Nov 1998
24) Taylor LH, Why I do not train kids, in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004
25) Proceeding of the Thirthy-Fourth Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop, Bethesda, Maryland, Publication Number 70 (WS-FD) 5/1/87
26) AS 4005.1 – 2000 Training and Certification of Recreational Divers – Minimum Entry level SCUBA Diving. Australian Standards, 2000
27) Walker RM, Assessing children’s fitness for scuba diving. MJA 2002; 176:450
28) Children Diving Standards 2003 of the CMAS (World Underwater Federation) in www.cmas.org
29) International PADI Inc. Children and Scuba Diving. A resource guide for instructors and parents Rancho Santa Maragrita: International PADI Pubblications, 2002
30) Scuba Rangers Kids Club in www.scubarangers.com
31) Regolamento dei corsi di Avviamento agli Sport Subacquei (Corsi Mini-Sub) rivolti ai giovani di età inferiore ai 14 anni FIPSAS 2004, (in press)
32) Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P, British Thoracic S. guidelines on respiratory aspects of fitness for diving, BTS Guidelines, Thorax, 2003; 58: 3-13
DAN EUROPE NEWS 19
Health and fitness
No More Crunches!
20 DAN EUROPE NEWS
No More Back Pain!
Here's A Revolution In Abdominal Muscle Fitness
Most people don't know what
"abs" specifically "do" or how they
do it. You've heard that abdominal
muscles help your back,
but exactly how? Your abs have
something to do with posture?
But exactly what?
You know something vague
about "support," but what
does that really mean?
By Dr. Jolie Bookspan
“
"Crunches" are practically synonymous with ab exercises but are terrible for
your posture, and they don't work your abs the way you need for real life.
What can you do instead? Using abs doesn't mean sucking them in or making them tight.
Then how do you use them? Did you know that you need your abs while
standing up and walking, and particularly while standing and walking with
scuba tanks on your back? How can you do that?
What's Wrong With Crunches?
It's practically universal to see a gym full of people cranking their necks
away doing crunches. Then they stand and walk away, with no use of abs
- or the knowledge that you're supposed to use your abs when standing
up. Crunches don't work your abs the way you need for real life. Crunch-
DAN EUROPE NEWS 21
Photo by Nilva
es don't train you how to use your abs the rest of the day. Crunches promote poor posture, even when done properly. Crunches make a person,
who likely spends much of his day already hunched over a work area,
practice that hunched posture. This may be mechanically promoting the
back and neck pain they think they are working their abs to prevent.
What Does It Mean To 'Use Your Abs'?
Using your abs does not mean "sucking them in," or "tightening them," or
"pressing your navel to your spine." Using abs means contracting them like
any other muscles. Abs connect your ribs to your hips. When abs shorten,
they pull your ribs and hips closer together, bending your spine forward.
When you stand up and don't use your abdominal muscles, that allows
your ribs and hips to be too far apart. Your low back sways, exaggerating
the normal inward curve. Too much of this kind of arching lets the weight
of your upper back press down on your lower back, grinding away your
soft tissues and discs, and irritating the joints where each vertebra attaches
to the next.
To understand what abs do for your posture when they contract, try this:
• Stand up and put one hand on the front of your ribs where your abs
begin. Put your other hand on the front of your hip bone where your abs
end. Hold these two points with your fingers.
• Draw your two hands toward each other, curling your torso forward.
Hold that position. That is what crunches do for you. They hunch you over
forward. How much do you use this posture in real life?
• Now still holding onto your ribs and hip bone, arch back and let your
ribs lift up and your abdomen curve out. See how the distance between
your two hands increases, showing how ab muscles lengthen when slack,
allowing your back to arch. Feel your body weight fall onto your low back?
That is what not using your abs allows: an arched back and your weight
smashing your low back. You even become shorter.
• Now pull your two hands on your ribs and hips toward each other so the
distance between your ribs and hips decreases. Your torso will come
upright to a straightened, taller position (Don't curl so much that you round
forward). This shows how you use your abs to control posture and stop the
strain of flopping your body weight on your low back. This is how you
need your abs working to stand up properly.
Contracting your abs changes the shape of your torso by bending your
spine forward. You want to do this just enough to take out excess arching
so your upper body weight doesn't slump onto your low back. You don't
want to do this so much that you round forward ape-like, which many people not only do all day, but practice in a gym with crunches.
Using Abs While Standing and Walking With Scuba Tanks
Tanks and gear bags don't make you arch your back or have bad posture.
Not using your torso muscles to counter the pull, and allowing your back
to arch, is the problem. Try this:
• Stand up wearing tanks, or any heavy backpack. Stand sideways to see
your profile in a mirror.
• Allow the weight of the tank or gear bag to pull your upper body backward or sideways, and increase the arch in your back. This is standing up
without using your abs. (Don't do this if you get back pain.) You'll probably feel the old familiar pressure in your lower back.
• Now straighten your body as if starting to do a crunch, against the pull
of the load on your back. Don't allow your behind to stick out or your neck
to crane forward. Tuck your behind in slightly to take the exaggerated arch
out of your back. This is how you stand up using your abs to maintain
proper posture against a posterior load.
Maintain your posture when carrying gear. Don't lean back, hunch forward,
or hike your body to the sides to carry the weight: use your muscles. Use
this ab technique all the time when standing and walking with scuba tanks,
and climbing the boat ladder. Your gear could be a built-in ab exercise.
Using Abs While Passing Gear Up To The Boat
You need to use your abs to maintain torso posture when reaching for
things and lifting items overhead. This is when most people have no concept of abs. Because of that, they allow their upper body weight plus the
weight of their packages to smash their low backs. This can happen dozens
of times daily, doing things as innocuous as putting objects on shelves,
pulling off shirts, even combing and washing hair. Imagine the damage
when improperly lifting heavy equipment and supplies overhead. Try this:
• Stand up and reach overhead. See if you allow your ribs to lift up and
your back to arch.
• To fix that, straighten your body by curling enough forward, as if starting
to do a crunch, to take the exaggerated curve out of your low back until
you feel you are using your torso muscles to hold your body weight. Don't
curl your body or neck forward.
• Now reach overhead again. Wave your arms around. Keep your torso
from increasing the arch no matter what.
• Now try it while lifting weights overhead. If you use your abs properly,
you'll feel a new strength in your torso.
Transfer this skill to your daily life for healthy torso posture for lifting gear,
putting cargo up on roof racks, heavy packages up on counters, and whenever you lift and reach. Don't lean backward when carrying things. Your
gear could be a built-in ab exercise when you stand up using your abs to
maintain proper posture against an anterior load.
Using Your Abs When Swimming
All of these same principles of using your abs when standing apply to
DAN EUROPE NEWS 23
swimming horizontally through the water. Many divers allow their weight
belt to pull their back into an exaggerated arch, making them look like they
are facedown in a hammock. The fulcrum of the kick becomes their low
back joints instead of the muscles of the abs and hip. Use your abs to
straighten your posture against the pull of your belt and gear. Your body
will be streamlined, your kick will be powerful and your back will be grateful.
It's Not Arching Alone That is Bad
You're supposed to have a small inward curve in your low back. Arching
your back, by itself, is not the problem in back pain and posture control.
The problem is not using muscles to keep your upper body weight off your
low back. This is often confused, and some people think they must never
arch their back. Back extension is, in fact, one of the most important exercises for back health.
Crucial back exercises for strengthening require range of motion to an
extended position. The supported arch is important to use for tennis, gymnastics, yoga, stretching and other activities. Many people don't know to
use their abs during these kinds of moves; they just allow their low back to
fold backward under all their weight. By holding your upper body weight
with your abs, you can lean and extend back without your weight pressing
onto your low back. It's estimated that eight of 10 people develop back
pain in their life, almost all preventable. Most is simple mechanics.
of you. Even if an exercise will activate your ab muscles more than another exercise, it still may not be useful for things you need for daily life. Simply strengthening a muscle will not transfer the posture skills you need for
proper use in sports and recreation, or for back pain control.
The "experts" say to do crunches for strong muscles to "support" you. But
strengthening alone will not fix your posture or your back pain. Plenty of
people with strong muscles have terrible posture: it's like having brains and
not using them.
It's a Revolution
Next time you are standing around noticing your back hurts, check if you
are standing and moving in a way that is wrecking your back because you
are not using your muscles. Notice if you are letting your body weight and
the weight of your gear smash down on your low back. Check if your belt
or waistband tilts downward in front and up in back, showing that you may
be arching your back instead of holding straight posture. Use your muscles
to tip your hip back under you and lift your weight up and off your low
back.
With this revolutionary new knowledge and training, you'll strengthen your
abs and get ab exercise without going to a gym. You'll burn calories. You'll
be straighter and taller. You'll save your back. You'll be a better diver. You'll
exercise your brain. It's a revolution.
24 DAN EUROPE NEWS
photo by Cristian Magnani
What's Wrong With The Way Things Are?
Why not just do ab exercises to prevent all the problems? A recent fitness
industry survey looked at common ab exercises and ranked them from
most effective to least effective in using ab muscles. The problem is that the
surveyors completely missed three basic concepts. An exercise can work a
specific muscle but still promote bad posture and not be good for the rest
PhotoContest
The 2004 Winner Rudi Rombouts
THE DAN EUROPE PHOTOCONTEST 2004 WINNER
The DAN Europe Photocontest 2004 has just been concluded with the victory of Rudi Rombouts. His beautiful photo has been chosen from among the ones that have received the
most votes from the jury of expert photographers. The winner will receive the Dan Europe
Photocontest Trophy. Rudi Rombouts' photo, which has been published on the front page
of this Alert Diver issue, will also be used for the new DAN Europe Membership Card that
will be distributed to all DAN members.
DAN wishes to thank all the participants, who, with their photos, have contributed to the
realization of the photocontest.
The following are the names of the partecipants who
received more votes in the 2004 sessions, and from which
the winners have been seclected.
1° PHOTOCONTEST SESSION
JURY
OF EXPERT PHOTOGRAPERS:
ANDERS NYGREN
BOSSE ÖIJEBERG
MARCO TRACHSEL
ONLINE JURY:
Nuno Pereira
Michele De Gregorio
Claudio Vasapollo
GIORGIO PUPPI
JOACHIM NEUMANN
CLAUDIO DIONISIO
Marcello Garbagnati
Raffaele Minasi
Marco Alberto Donnini
RUDI ROMBOUTS
ALEX DAWSON
JOACHIM NEUMANN
Marco Daturi
Stefano Guerrieri
Stefano Zambianchi
JOHNNY LETELLIER
JOHANNES FELTEN
JOACHIM NEUMANN
Gianluigi Druetti
Francesco Riscica
Johnny Letellier
Biography
Rudi Rombouts:
My name is Rudi Rombouts, born in 1951
near Antwerp - Belgium. I started diving in
1984 and started OW photographer in 1988 on my
first trip to the Red Sea (Sharm El Sheik - there were just a few
hotel near Nama Bay - october this years i was back there
and....). Have already used several types of cameras (Nikonos
III, -IVA, -V, Nimar OW house and now I am using for several
years OW house Minicam (Seacam) for Nikon 801S with different tubes for 20mm, 60 mm micro, 105mm macro, 28-80. The
last years I use Fuji Provia 100 ASA film. I have already made
1250 dives on my vacations, and have been diving all around
the world (Madeira, Tenerife, Egypte, Bonaire, Curacao, Phillipines (Cebu and Bohol), Borneo (Sipidan and Mabul), Kilimanthan(Sangalaki - Kakaban- Derawan), Thailand (Pipi Island),
Sulawesi (Manado and Lembeh strait), Malediven, Bali and
Lombok, and all around Europe.
DAN EUROPE NEWS 25
Photo
Guidelines and instructions on our website: www.daneurope.org/photocontest/eng
Results by the on line jury
Winner
GIANLUIGI DRUETTI
Location of photo: Marsa Alam
Type of camera used: Olympus Camedia c750
Contest
4th
SESSION 2004
Results by the pool of expert underwater photographers:
Paolo Cassinari - Pierfranco Dilenge - Andrea Giulianini - Egidio Trainito
Winner JOHNNY LETELLIER
My name is Johnny
Letellier, born in Ghent Belgium in 1960,
i start diving in 1986, in
1987 i start whit OW-video,
won a lot of international
festivals whit my movies
but in 2001 i start whit
OW-digital-photo.
I dive in a lot of places in
the world but my favoriet
dive sites are all in the
Red Sea.
For the moment i work
whit a Nikon 5000
coolpix camera in a
Light & Motion
OW-housing whit
only one littel YS-30
flash for Sea & Sea,
my dream is to have
a Nikon D70 in a
Seacam housing.
Location of photo:
Red Sea
Type of camera used:
Nikon Coolpix 5000
Lens used:
Flat port
Film type:
digital
italiano
Editoriale
Cari membri DAN Europe,
Il primo numero del 2005 del nostro periodico è
dedicato principalmente alla sicurezza ed al
benessere.
Ciò è perfettamente in sintonia con la stagione,
poiché molti di noi in questo periodo dell’anno
non si immergono così intensivamente, ma si
stanno già preparando per la prossima stagione di immersioni!
Gli importanti problemi di sicurezza che vengono frequentemente trascurati dai subacquei sono
molti e le situazioni che potrebbero condurre
all’annegamento mentre ci si immerge spesso
sono addirittura ignorate o sottovalutate.
In questo numero dell’Alert Diver Europeo ho il
privilegio di ospitare un editoriale che il mio
grande amico e soprattutto noto ricercatore
Dott. Peter Bennett ha scritto sull'importanza di
questo argomento specifico e di cosa tratta,
soprattutto per quanto riguarda la subacquea e
la sua sicurezza, argomento di cui si è molto
discusso al Congresso Mondiale sull’Annegamento tenutosi ad Amsterdam nel 2002 e sugli
atti del congresso, che sono attualmente in corso
di stampa.
Altrettanto importante e spesso non abbastanza
discusso è l'argomento “bambini e subacquea”:
Dove e come ci può essere maggior sicurezza
per un sub giovanissimo? Quali sono i vincoli e
le limitazioni di carattere fisiologico per un bambino subacqueo? Qual’è l'età minima per
cominciare ad immergersi? Quali sono, eventualmente, i rischi ed i pericoli?
Questo è un argomento molto "scottante" ed a
livello internazionale c’è molta polemica al
riguardo.
Su questo tema le principali Agenzie di Addestramento hanno pubblicato una guida di riferimento molto specifica ed a prima vista sembrerebbe che il livello generale di sicurezza per i
subacquei di età molto giovane sia soddisfacente tuttavia, vista la sua peculiarità, la materia
merita particolare attenzione e speciali precauzioni.
L'articolo del Dr Maurizio Schiavon, specialista
in Medicina Sportiva e Subacquea di Padova,
Italia, riguarda proprio questo interessantissimo
argomento.
Per concludere, mentre la subacquea si evolve e
coinvolge subacquei sempre più "maturi", l’argomento idoneità fisica sta diventando sempre
più importante e la prevenzione di quei frequenti, secondari, ma noiosissimi disturbi, quali
ad esempio i dolori lombo-sacrali, diventa
importante per assicurarci che le nostre immersioni siano sempre rilassanti e piacevoli. Sono
sicuro che troverete l'articolo della Dott.ssa
Bookspan molto interessante a tale riguardo.
Acque chiare a tutti voi!
Presidente DAN Europe
28 DAN EUROPE NEWS
Editoriale dell'ospite
RAPPORTO SUL
RECENTE
CONGRESSO
MONDIALE
SULL’ ANNEGAMENTO
Del Dott. Peter B. Bennett.
Il Congresso Mondiale su Prevenzione, Salvataggio e Trattamento dell’Annegamento si è
tenuto ad Amsterdam nel 2002 ed il DAN è
stato uno degli sponsor internazionali di questa
importante conferenza per la prevenzione ed il
trattamento di emergenza dell’annegamento e
del semi-annegamento.
Questo problema è di grande interesse per i
subacquei ricreativi: in circa la metà (40-60 per
cento) degli incidenti subacquei mortali, la
morte era dovuta all’annegamento. In mancanza di un’autopsia che accerti la vera causa del
decesso, troppo spesso vengono infatti tirati in
ballo altri fattori quali malattie cardiache ed
embolia. Ogni anno nei soli Stati Uniti avvengono circa 9.000 casi di annegamento ed 80.000
di semi-annegamento.
Gli annegamenti coinvolgono più frequentemente gli uomini che le donne (con un rapporto di
10 a 1).
Il novanta per cento sono annegamenti accidentali, per il rimanente 10 per cento la causa è il
suicidio. Spesso, in queste circostanze, è implicata l’assunzione di alcool o di droghe.
Il Dott. Carl Edmonds tratta questi problemi nella
quarta edizione del suo eccellente libro “Diving
and Subaquatic Medicine” pubblicato nel 2002,
con parecchi affascinanti capitoli riguardanti
proprio la sindrome di annegamento nei subacquei.
Da un confronto fatto tra i subacquei che annegano rispetto a coloro che sopravvivono ad un
episodio di semi-annegamento, Edmonds ha
concluso che i seguenti fattori sono estremamente importanti:
• fattori personali, compresi l’idoneità fisica e
medica;
• esperienza subacquea;
• difetti o errato uso dell’equipaggiamento subacqueo;
• fattori ambientali pericolosi;
• mantenimento dell’assetto neutro nel corso
dell’immersione.
Altri fattori che possono condurre ad un possibile annegamento includono:
• scorta d'aria insufficiente;
• omissione della corretta applicazione del
sistema di coppia;
• inadeguate comunicazioni con il compagno di
immersione;
• mancato raggiungimento dell’assetto positivo
dopo un incidente;
• salvataggio e rianimazione inadeguati o ritardati.
L’ultimo fattore, il ritardo o l’inadeguatezza nel
salvataggio e nella rianimazione, è un problema complesso che, in effetti, ha finora riscosso
poca considerazione nella subacquea. Sarebbe
opportuno che i subacquei oggi fossero più
informati sul fatto che il miglior trattamento di un
subacqueo infortunato è la somministrazione di
ossigeno al 100 per cento con un flusso di almeno 15 litri al minuto. Questa raccomandazione
è stata adottata anche dalla South Pacific
Undersea Medical Society, (Associazione Medica Subacquea del Pacifico del Sud), che suggerisce che "tutti i subacquei in stato di semi-annegamento in seguito ad immersioni con gas compressi dovrebbero ricevere ossigeno al 100 per
cento." Inoltre, che per " tutti i subacquei in stato
di semi-annegamento in seguito ad immersioni
con gas compressi, la malattia da decompressione dovrebbe essere considerata e trattata
indipendentemente dal profilo dell'immersione
effettuata."
Dichiarazione di Intesa del Congresso di
Amsterdam
Il gruppo di esperti di apnea, snorkeling e subacquea convenuti ad Amsterdam ha redatto un
certo numero di “linee guida” per lo svolgimento dell’attività subacquea ricreativa:
1. La “metodologia dell'autoregolazione”,
all'interno dell'industria mondiale della subacquea ricreativa, continua ad essere l'itinerario
più pratico per giungere ad ulteriori miglioramenti. E’ necessario controbattere il sospetto che
vi sia un conflitto fra gli interessi commerciali e
la sicurezza.
2. Le agenzie di addestramento si uniformano
alle procedure internazionali di garanzia della
qualità ed incoraggiano un monitoraggio indipendente, per garantire l’effettivo e sicuro
impiego delle procedure attuali e di quelle
nuove.
3. Un punto di partenza, necessario per la riduzione degli incidenti per annegamento fra i subacquei, è la raccolta dei dati epidemiologici
sulle patologie, la mortalità dei subacquei ed i
fattori di rischio collegati a ciascun incidente.
Per fare ciò sono necessari dei dati di riferimento (basati sul numero totale dei subacquei) che
permettano il calcolo della percentuale di
rischio.
4. I subacquei ricreativi sono liberi di immergersi quando, dove e come vogliono, ma essi
hanno anche un obbligo verso il pubblico. Ogni
incidente subacqueo può infatti esporre i compagni di immersione ed i soccorritori ad un
rischio considerevole. C’è bisogno di un maggior rigore nella valutazione della idoneità fisica, psichica e medica per tutti coloro che vogliano iniziare a praticare la subacquea. Una singola valutazione di idoneità alla subacquea,
effettuata all’inizio dell’addestramento, non
dovrebbe però rimanere valida per tutto il resto
della vita del subacqueo. Dovrebbero quindi
essere effettuate successive rivalutazioni, ad
intervalli che possono diminuire con l’avanzare
dell’età; può anche rendersi necessaria una
rivalutazione dopo una malattia o una ferita.
Per poter esprimere un parere medico sull’idoneità di un subacqueo, il medico dovrebbe
avere pregresse ed approfondite conoscenze
sugli specifici rischi che un subacqueo affronta.
Per quanto possibile, la valutazione medica
dovrebbe essere condotta da un medico specializzato in questo settore della medicina. E’ consigliato l'addestramento di medici specializzati
in medicina subacquea sia per l'esame medico
dei subacquei, che per il trattamento delle emergenze mediche subacquee. Questo addestramento dovrebbe essere conforme con le linee
guida fornite da organizzazioni riconosciute e
dovrebbe prevedere aggiornamenti periodici.
Gli standard di idoneità psichica, fisica e medica per ogni diversa categoria di subacquei
dovrebbero essere approvati a livello internazionale.
5. In tutti i diversi livelli di addestramento
dovrebbe essere data maggior enfasi alle cause
ed alla prevenzione degli incidenti mortali in
acqua. Dopo circa tre - cinque anni passati
senza fare immersioni, il subacqueo dovrebbe
essere soggetto ad un aggiornamento delle
conoscenze prima di tornare a immergersi.
6. I metodi di addestramento subacqueo dei
bambini al di sotto degli 8 anni dovrebbero
enfatizzare maggiormente l'immaturità mentale
che molti bambini potrebbero manifestare in
caso di emergenza.
7. Le procedure di emergenza dovrebbero essere conformi con i diversi tipi di attrezzatura e
con le loro varie configurazioni. I programmi
dei corsi di aggiornamento dovrebbero essere
redatti per massimizzare il ripasso e l'aggiornamento delle abilità pratiche di emergenza di
base. Un corso di aggiornamento si rende particolarmente necessario dopo che si sia modificata l’attrezzatura. Le procedure di auto-salvamento e quelle di salvataggio del compagno
dovrebbero essere adeguate alle attrezzature
utilizzate e alle condizioni ambientali. L'addestramento dovrebbe includere le procedure per
il recupero del subacqueo infortunato dall'acqua alla barca ed il trasferimento dell'infortunato dal ponte di una barca ad un elicottero o ad
altri veicoli di trasporto di emergenza.
8. I soccorritori dovrebbero essere a conoscenza che, alla riemersione, il trattamento dell’annegamento in un subacqueo potrebbe essere
complicato da altri fattori di carattere medico
quali l’intossicazione da monossido di carbonio,
l’avvelenamento da parte di un animale marino
e l’omessa decompressione.
Gli standard di trattamento medico nazionali ed
internazionali dovrebbero essere redatti dagli
enti accademici preposti per tutte le emergenze
di carattere medico-subacqueo.
9. L’annegamento è prevalentemente una diagnosi di esclusione (se vengono escluse altre
cause di morte, come ad esempio un evento
coronarico, rimane l’annegamento come unica
causa plausibile) e spesso è una diagnosi presuntiva basata su prove puramente circostanziali. Tutte le morti relative alla subacquea dovrebbero essere studiate più a fondo; questo comprende quindi un'autopsia completa, la valutazione dell'apparecchiatura utilizzata e uno studio delle circostanze che riguardano l’incidente,
il tutto eseguito da investigatori accreditati e
dotati di addestramento ed esperienza adeguati.
L'autopsia di un subacqueo annegato dovrebbe
essere effettuata da un patologo esperto di subacquea o da un patologo che si faccia aiutare
da un medico esperto di subacquea.
Chiaramente, sarebbe molto utile da parte di
tutti un maggiore impegno nell’educazione e
nell’addestramento della prevenzione e del trattamento dell’annegamento.
A questo scopo gli istruttori DAN, che sono già
esperti nell’ insegnamento DAN Oxygen, nell’Automated External Defibrillators (Defibrillatore Automatico Esterno) e nei programmi acquatici, sono ben equipaggiati per fornire questo
tipo di addestramento.
Il DAN, a questo proposito, cercherà di trovare
il modo di aiutarli.
È probabile che al riguardo si terrà una ulteriore riunione nel corso dei prossimi tre anni.
Lettere al DAN
Report
INCIDENTE MANCATO
Caro DAN,
mi chiamo Fabrizio e sono un vostro iscritto.
Nell'ultimo Alert Divers avete chiesto di raccontare incidenti o mancati incidenti durante le
Caro Fabrizio,
La ringrazio vivamente di questa testimonianza,
che fa rabbrividire, non solo per le conseguenze che ci sarebbero potute essere e che fortunosamente non ci sono state, ma soprattutto per la
leggerezza con cui è stato organizzato l’aspetto
logistico e di sicurezza di un’uscita complessa e
con gruppi disomogenei.
Bullettin Board
A SUB NOVARA LAGHI PER L’ECCEZIONALE
CONTRIBUTO AL DAN EUROPE DEEP STOP SUDY
GRAZIE
Alfonso Sacco, Carlo Bussi, Daniele Pes, Mario
Savoini (sul gommone mentre si preparano per
un’immersione di ricerca) e Loreno Artoni,
Marco Facchini, Renzo Fenice, Marco Fontana,
Adriano and Andrea Martinoli, Massimo Maurone, Ruggero Zanetta (non li vedete perché
L’entusiastica e professionale dedizione dei subacquei del Sub Novara Laghi ha reso possibili i
risultati ottenuti dallo Studio “Deep Stop” del
DAN Europe. Questi sub, infaticabilmente e
quasi stoicamente hanno concluso tutti i necessari – ed a volte noiosi – profili di immersione,
incuranti delle condizioni del tempo e della visibilità, spesso assai scarsa, pur di terminare il
programma nei tempi previsti. I dati che hanno
raccolto – che includono i profili elettronici di
immersione e registrazioni Doppler di eccellente
qualità – rappresentano un impagabile contributo per il progresso della sicurezza in immersione.
Features
DAN
L’IMPEGNO DEL
NEL SOCCORSO PER INCIDENTI
SUBACQUEI IN ZONE REMOTE
A partire dalla metà degli anni ’80 una propizia concomitanza di circostanze ha contribuito
a fornire un forte impulso allo sviluppo dell’attività subacquea ricreativa.
Tra i tanti presupposti favorevoli, quattro in particolare sono stati sicuramente determinanti:
• La diffusione dei nuovi sistemi didattici modulari di stampo anglosassone, molto più immediati, efficaci e meno impegnativi in termini di
tempo necessario all’apprendimento delle tecniche di base;
• la tecnologia delle attrezzature e dei materiali impiegati per realizzarle, che oggi risultano
più complete, pratiche, leggere, facili da utilizzare ma soprattutto più sicure;
• i progressi effettuati dalla medicina iperbarica, in grado di fornire delle direttive di base per
poter effettuare immersioni con un elevato
grado di sicurezza.
• Lo sviluppo del turismo, che ha cominciato a
proporre mete specifiche per i subacquei, proprio per venire incontro alla domanda di novità
di un crescente numero di praticanti.
L’apertura delle frontiere alla dinamica del libero mercato ha poi ulteriormente favorito la possibilità di arricchire la gamma dei posti da raggiungere, in ciò favorito anche dalla facilità di
spostamento data dai vettori aerei e dalla maggiore economicità offerta dallo sviluppo dei voli
charter.
Tutto, insomma, ha concorso a far sì che sempre
più facilmente ed a buon mercato ci si potesse
recare verso mete che sino a qualche anno fa
sarebbe stato alquanto difficile se non, talvolta,
impossibile raggiungere.
Ciò però ha anche determinato il nascere di
alcuni problemi sia organizzativi che operativi
legati proprio a queste circostanze ed in particolare il soccorso dei subacquei coinvolti in inci-
DAN EUROPE NEWS 29
Risposta:
La controindicazione riguarda essenzialmente le
protesi oculari cave, che possono implodere
durante un’immersione ( vedi alert Diver 3 e 4
2004). Gli impiani in resina, pieni, non sono
normalmente una controindicazione per l’immersione
Cordiali saluti
Fabrizio
sono sott’acqua!!).
italiano
Cari amici del DAN,
Mi riferisco a quanto pubblicato su Alert Diver
3/04 nella rubrica Reports.
Anch’io sono portatrice di protesi oculare in
“resina” dal 1987 e subacquea dal 1998.
Ho al mio attivo circa 200 immersioni effettuate
in varie località del mondo e di diversa difficoltà.
Rispetto alla protesi oculare, finora non ho avuto
alcun problema se non un aumento della secrezione che si è sempre risolto con un collirio antibiotico.
Qualche tempo fa, consultando il sito della federazione francese mi sono resa conto che fra le
controindicazioni vi è proprio la protesi oculare
Io sono stata operata in Francia ed ho posto la
domanda specifica al chirurgo.
La sua risposta è stata “nessun problema” per
quanto concerne l’attività subacquea.
Ho effettuato numerose ricerche su Internet ma
non ho trovato molto; per fortuna questo è un
problema che “statisticamente” riguarda poche
persone e quindi poco documentato.
A questo punto mi sorge il dubbio e la domanda: potrò ancora continuare?
Avete riscontrato altri casi? Esiste della documentazione medica a riguardo?
In attesa di un Vostro riscontro, cordialmente Vi
saluto.
M.B. DAN Member from Italy
immersioni. Alcuni giorni fa ho assistito ad un
incidente mancato che ora vi riporto: ero a fare
immersioni presso un centro diving.
In barca con noi vi era anche un istruttore con
allievi di un corso rebreather con tutta la loro
attrezzatura a parte. Nell'uscita dalla barca loro
saranno gli ultimi di 3 gruppi.
Assembliamo l'attrezzatura e facciamo la nostra
immersione, poichè era la prima siamo andati
fondi, tra i -40 ed -45 mt, evitando la decompressione.
Risaliti in barca la guida si è accorta che un sub
del gruppo aveva montato una bombola (15
litri) che non era del diving, allarmata ha chiesto se qualcuno conosceva la miscela della
bombola (visto che aveva i rubinetti verdi, e
basta). Nessuno ha risposto anche perchè chi
sapeva del contenuto era in acqua col rebreather.
Al momento si è ipotizzato un nitrox 32%, sono
state viste le profondità max e calcolato la pressione parziale, fatte domande al sub su come si
sentiva ecc.
La sorpresa è venuta fuori al momento della
risalita dell'istruttore col rebreather, il quale ha
detto che non era un nitrox 32% ma un nitrox
50% e la bombola era di emergenza per eventuali decompressioni o problemi agli allievi.
Ora mi chiedo come una bombola con nitrox
50% avesse solo i rubinetti verdi e non avesse
BEN visibili i simboli del Nitrox.
Il sub che si è respirato il nitrox 50 è stato messo
a riposo, idratato e tenuto al caldo. Ha più volte
detto di star bene e non accusare nessun sintomo particolare.
Se non sbaglio, un nitrox 50 respirato a - 45 mt
ha una pressione parziale di; 5,5 bar x
50/100= 2,75 bar, quando il limite delle didattiche ricreative è al massimo 1,6 bar.
E' stato un miracolo che non abbia avuto convulsioni.
Ciò che non capito è perchè non si sia voluto
avvertire il DAN, anche solo per un consulto
telefonico o per suggerimenti sul da farsi.
30 DAN EUROPE NEWS
italiano
denti da decompressione di media entità capitati in zone remote, quando cioè è praticamente
inevitabile che vi possa essere un ritardo nel soccorso superiore alle 12 ore.
L’attività subacquea ricreativa è uno sport (od un
hobby, secondo alcuni) che ha raggiunto un elevato grado di sicurezza, molto superiore a quello di altri sport più o meno in voga al giorno
d’oggi, ma non è ancora del tutto scevro da
pericoli ed inconvenienti.
Se poi al numero dei subacquei ricreativi
aggiungiamo anche quella fetta di sportivi che
praticano la cosiddetta “subacquea tecnica”
(immersioni profonde con miscele, in grotta o
nei relitti), cioè immersioni con particolari gradi
di difficoltà intrinseca, il rischio di incidente può
aumentare sensibilmente.
Le due questioni principali sulle quali vorremmo
discutere sono:
• È possibile che alcuni pazienti non necessitino
di essere evacuati?
• Possiamo pensare di migliorare le linee guida
per la gestione delle PDD di media entità
basandole sulla severità dei sintomi e sul ritardo
nel trattamento?
Studi di carattere epidemiologico hanno evidenziato che il ritardo nella ricompressione, in caso
di PDD di media entità, può essere causa di non
completa remissione dei sintomi.
Le PDD di questo grado si presentano generalmente con: dolore, manifestazioni cutanee quali
arrossamento, prurito o alterazioni sensoriali,
senso di affaticamento e/o di irrequietezza
generalizzato, mal di testa, nausea, indolenzimento, alterazioni dei riflessi.
Negli studi effettuati dal DAN, oltre il 70% di
questi casi di PDD trattati con un ritardo maggiore alle 12 ore mostra sintomi residui di media
entità, mentre meno dell’8% dei casi presenta
sequele più serie come paralisi o difficoltà di
deambulazione.
Il problema è che in alcune località non sempre
è possibile intervenire subito.
Nel mondo, infatti, vi sono molte zone remote
nelle quali l’attività subacquea si va diffondendo
sempre più, come ad esempio quella, vastissima, dell’area del Pacifico (oltre 28.000 isole, la
maggior parte delle quali molto lontane tra
loro).
Per motivi sia economici che operativi non è
ovviamente possibile dotare ciascuna comunità
di una camera iperbarica, sia pure essa una
semplice monoposto.
Quando c’è il sospetto di una possibile PDD,
quindi, la decisione se far evacuare o meno il
paziente è spesso collegiale, soggettiva e varia
anche in base all’esperienza ed alla percezione
del rischio della persona che riceve la chiamata,
oltre che all’attendibilità ed alla completezza
delle informazioni ricevute ed ad altri fattori
contingenti.
Purtroppo alcuni subacquei potrebbero non
segnalare tempestivamente i sintomi di PDD proprio per timore di esser presi nell’ingranaggio
del sistema di evacuazione ma, se fosse disponibile in loco un sistema di trattamento più semplice, probabilmente molte più persone potrebbero essere indotte a chiedere aiuto in caso di
bisogno.
Nel periodo tra il 1989 ed il 1997, ad esempio,
il DAN America, prendendo in esame solo quei
casi in cui la distanza da percorrere era alquanto lunga, riporta un totale di 370 evacuazioni
effettuate per via aerea, anche se la stragrande
maggioranza dei pazienti trasportati era composta da casi ambulatoriali, con pazienti in
stato vigile, coscienti ed emodinamicamente stabili e quindi per molti di questi c’erano alcuni
dubbi sulla effettiva necessità del trasporto.
Il ritardo medio nel trasporto di 19 casi in zone
particolarmente difficili da raggiungere è stato
di circa 30 ore e tra questi, in 10 casi (53%), si
sono riscontrati dei postumi.
Tra i 30 casi di evacuazione effettuati da uno
Stato ad un altro il 40% ha subito ritardi di circa
24 ore, proprio perché l’intervento per via
aerea non sempre può essere immediato o possibile.
In un caso, infatti, il trasporto subì un ritardo di
oltre 30 ore a causa di un incendio ad un motore che costrinse il pilota ad invertire la rotta ed
a tornare indietro, analogo episodio è avvenuto
in Ecuador, a causa di un incendio al deposito
carburante ed in un altro caso ancora le proibitive condizioni meteorologiche causate dal monsone determinarono un ritardo nel trattamento
di più di 3 giorni.
Altre volte il trasporto può subire ritardi per
ragioni burocratiche (permessi governativi di
sorvolo o altro), per poter rispettare gli orari dei
turni di lavoro degli equipaggi o per la indisponibilità degli aeroporti.
Molti campi di atterraggio in zone remote, ad
esempio, sono infatti agibili solo durante le ore
diurne.
Alcune zone del mondo possiedono poi poche
ambulanze aeree rispetto ad altre e tra queste
l’area del Pacifico Occidentale, dove l’attività
subacquea è in forte incremento, è una delle
meno servite.
In tutta questa zona vi sono non più di 15 compagnie di ambulanze aeree, per un totale di
circa 20/30 vettori disponibili, i quali devono
però occuparsi di tutti i trasporti per qualsiasi
tipo di emergenza medica (non solo subacquea,
quindi) in una zona che di per sé è vastissima.
In ogni caso, inoltre, il trasporto per via aerea
non è sempre scevro da rischi.
In una occasione l’aereo di soccorso è precipitato, causando la morte della paziente, del suo
fidanzato, del pilota e dei due membri dell’equipaggio e ciò oltretutto è avvenuto in seguito
ad una PDD manifestatasi oltre 36 ore prima e
senza segni o sintomi obiettivamente ritenuti di
seria entità!
Finora si sono tenuti diversi convegni che hanno
preso in esame il problema del trasporto in caso
di PDD in zone remote.
Anche se nella maggior parte dei casi la ricompressione in acqua è fortemente sconsigliata, nel
1996, nel corso del simposio “Trattamento della
malattia decompressiva” si è riscontrato che
questa metodica potrebbe talvolta risultare utile
nei mari caldi, ma non sono stati riportati dati
significativi a supporto di questa teoria.
Nel successivo incontro tenutosi a Seattle nel
1998 si è messo in evidenza il fatto che la
ricompressione in acqua sembra riuscire meglio
in alcune situazioni piuttosto che in altre, riconoscendo così il fatto che essa necessita di un
adeguato e specifico training di preparazione
da parte dei soccorritori per essere portata a
buon fine.
Un’alternativa senz’altro migliore sarebbe quella di rendere maggiormente disponibili le camere iperbariche monoposto portatili, tuttavia esse
non sono certo economiche, non soltanto per
quanto concerne l’acquisto iniziale, quanto piuttosto per la loro gestione, che necessita di personale dotato di una notevole preparazione tecnico scientifica per farle funzionare correttamente.
Inoltre esse presentano ovvie limitazioni rispetto
al tipo multiplo.
Qualsiasi alternativa all’evacuazione del
paziente, quindi, presenta problematiche proprie, ma una maggior preparazione nell’affrontare le emergenze subacquee da parte degli
addetti ai lavori potrebbe consentire di fare
grossi passi avanti sia nella prognosi dei
pazienti che nella gestione globale dell’incidente.
In definitiva occorrerebbe una maggior preparazione, da parte di tutti, nella prevenzione
degli incidenti subacquei e nel trattamento del
primo soccorso, soprattutto quando ci si reca a
fare immersioni in zone lontane e difficilmente
accessibili ed il DAN, come sempre, anche in
questo settore è da diversi anni fortemente impegnato.
Il DAN, infatti, oltre a sostenere ed a sviluppare
studi clinici ed epidemiologici sui sub in immersione, da tempo è impegnato a promuovere
programmi di addestramento di primo soccorso.
Questi corsi seguono le ultime linee guida dell’European Resuscitation Council (www.daneurope.org/italiano.htm) e sono riconosciuti da
diverse organizzazioni internazionali di Medicina e di Subacquea:
• L’Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries
rappresenta infatti l’addestramento iniziale sia
per il riconoscimento dei segni e sintomi degli
incidenti subacquei che per fornire il primo soccorso di emergenza con ossigeno mentre viene
attivato il locale servizio medico di emergenza
(EMS) e / o organizzata l’evacuazione al più
vicino presidio medico disponibile;
• L’Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving
Injuries, che fornisce ulteriore addestramento a
coloro che hanno completato con successo il
corso DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving
Injuries, è studiato per insegnare ad usare una
valvola a pressione positiva e/o un pallone
ambu;
• L’Automated External Defibrillator (AED) for
Scuba Diving rappresenta invece l’addestramento progettato per educare a riconoscere i
segni premonitori dell’Arresto Cardiaco Improvviso ed a prestare il primo soccorso utilizzando le
tecniche di Basic Life Support (BLS) (Supporto di
Base alla Vita) ed un Defibrillatore Automatico
Esterno, mentre viene attivato il locale servizio
medico di emergenza (EMS) e / o organizzata
l’evacuazione al più vicino presidio medico;
• Il First Aid for Hazardous Marine Life è stato
infine ideato allo scopo di educare i subacquei
a identificare le forme di vita marina pericolose,
riconoscerne le possibili lesioni, apprendere
come prevenirle e provvedere, nel caso, al loro
primo soccorso.
Unitamente a questo, infine, allo scopo di rendere sempre più efficace il management degli
incidenti in zone remote, il DAN Europe ha
attualmente in corso studi di carattere epidemiologico su:
• esiti residui sui pazienti non trattati in camera
iperbarica,
• effetti dell’altitudine sui casi stabili in cui è
stato ritardato il soccorso,
• sequele post trattamento da sintomi specifici.
FOCUS
ON
...
IL BAMBINO e L’IMMERSIONE
SUBACQUEA:
aspetti medici
"Articolo tratto Pneumologia Pediatrica n. 15, edito da
Primula Multimedia S.r.L. (Pisa)" e con il permesso della
Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili
(S.I.M.R.I.)
Riassunto. La diffusione sempre maggiore degli
sport subacquei vede coinvolti anche i bambini.
Dalle basi fisiopatologiche vengono desunti
comportamenti specifici, con l’obiettivo di
aumentare la sicurezza dell’immersione. Vengono analizzate le offerte formative delle maggiori agenzie internazionali e gli standard previsti
dalle organizzazioni mediche. Stabilire un’età
minima per l’accesso del bambino alle attività
subacquee è anche compito del medico, che si
pone a pieno titolo nella valutazione del rapporto rischi/benefici, a tutela della salute del
giovane candidato sub. Un controllo sanitario
per valutare l’idoneità al corso di addestramento, e periodico durante l’attività, è fondamentale nella prevenzione anche delle piccole patologie.
Corrispondenza: Dott. Maurizio Schiavon, Centro di
Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova,
Introduzione
Le tecniche di immersione
Le tecniche usate dai sub risalgono all’antichità,
quando l’uomo primitivo ha cercato di immergersi sfruttando la propria capacità di trattenere
il respiro, dedicandosi alla ricerca di cibo
(pesca subacquea) e ricchezza (pesca in apnea
di spugne e perle). Immersioni lavorative quindi,
ma anche militari: Tucidide riferisce come, nell’attacco ateniese a Siracusa nel 414 a.C., sia
stato fondamentale l’intervento di alcuni subacquei per tagliare le barriere immerse, stese a
protezione del porto.3
Il fascino dell’immersione in apnea, definita nei
paesi anglosassoni free diving, resta intatto
anche ai giorni nostri per la sensazione di libertà offerta dalla ridottissima attrezzatura richiesta, e nello stesso tempo apre la possibilità a
chiunque di avvicinarsi al mondo subacqueo.4
La limitazione di immagazzinare ossigeno in
superficie imposta dalla fisiologia è stata inoltre
superata con gli autorespiratori (SCUBA = Self
Contained Underwater Breathing Apparatus)
contenenti aria (ARA= auto-respiratore ad aria)
o miscele di gas a varie concentrazioni di ossigeno e azoto. L’immersione (scuba diving) può
quindi essere effettuata con la “normale” respirazione, limitata nel tempo in funzione della
quantità di gas disponibile, ma pur sempre con
il vincolo delle modificazioni fisiche e fisiologiche dell’iperbarismo. Quest’ultime devono quindi essere conosciute dal candidato sub frequentando specifici corsi di apprendimento, con
adeguato training fisico e tecnico, ma anche dal
medico che intenda occuparsi di valutazione di
idoneità.
Il lavoro subacqueo e gli effetti fisiologici dell’immersione
Epidemiologia degli incidenti subacquei nel
giovane
Pouliquen riferisce come in un programma di
immersioni subacquee con ARA per bambini
dai 4 ai 12 anni, che prevedeva istruzione ed
immersioni con supervisione, in 7.000 immersioni complessive non si siano registrati problemi.9
La Professional Association of Diving Instructors
(PADI) ha rilasciato 122.298 certificazioni
Junior Open Water tra il 1988 e il 1998, con un
solo caso di morte per incidente subacqueo.
La Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS) ha registrato quasi
1.000.000 di immersioni nel suo programma
didattico per bambini, senza seri incidenti. Da
questi dati si evince come il rischio di seri incidenti in queste attività sia oggettivamente molto
basso.10
Il data base del Divers Alert Network (DAN)
Europe, su un totale di 70.501 iscritti, ha annotato 46 giovani membri, di età inferiore ai 10
anni, e 1.053 nel range 10-20 anni. Non ci
sono stati incidenti nel gruppo dei più giovani,
mentre nel secondo gruppo, negli ultimi 20
anni, è segnalato un solo caso di emergenza
subacquea per un giovane di 16 anni.11
Infine si ricorda l’unico lavoro prospettico già
citato, con un follow-up di 8 anni, in cui Vandenhoven et al. su 234 bambini sub tra i 6 e i
13 anni del Belgio non hanno registrato incidenti significativi in 2.216 immersioni in mare,
DAN EUROPE NEWS 31
L’immersione è caratterizzata da un lavoro in
ambiente straordinario, che condiziona modificazioni fisiche e fisiologiche. Ogni 10 metri di
discesa in acqua di mare si ha un aumento della
pressione ambiente di 100 kPa, equivalenti a 1
atmosfera (1 bar). Il volume di un gas, a temperatura costante, contenuto in una cavità (torace,
seni paranasali, orecchio medio ed intestino)
cambia in maniera inversamente proporzionale
alla pressione assoluta (PxV=costante), con
compressione durante la discesa ed espansione
durante la risalita (legge di Boyle). Un soggetto
adulto in apnea con un volume di gas intratoracico di 6 litri a livello del mare sarà compresso
a 2 litri a 20 metri d profondità (3 bar) e a 1.5
litri a 30 metri (4 bar). Con l’uso dell’autorespiratore, i volumi si mantengono costanti, in presenza di una respirazione senza pause, per l’equilibrio pressorio all’interno ed all’esterno della
gabbia toracica garantito dall’erogatore. Se
durante la risalita non si espelle aria, per la
legge di Boyle si può avere una sovradistensione con barotrauma polmonare (PB). E' bene
ricordare che il corpo umano è pressochè un
fluido incomprimibile, e che per avere un barotrauma sono necessari la presenza di gas in uno
spazio interno, che lo stesso spazio abbia pareti rigide e sia chiuso, che ovviamente ci siano
modificazioni della pressione ambiente.
Nel caso si respiri in immersione, si hanno
anche modificazioni a livello dei gas, secondo
altre leggi fisiche. La pressione parziale dei gas
aumenta infatti in maniera proporzionale all’aumento della pressione ambiente (legge di Dalton) e la quantità di gas che si solubilizza in un
liquido, per una data temperatura, dipende
dalla pressione parziale del gas, oltre che dal
suo coefficiente di solubilità (legge di Henry).
Una maggior quantità di gas inerte, soprattutto
azoto, si solubilizza nei tessuti in profondità e
viene rimosso durante la risalita con formazione
di bolle, anche in immersioni corrette. Il polmone cattura e rimuove dalla circolazione i com-
plessi bolle gassose/proteine/piastrine formatesi nei tessuti, veicolati nel sangue fino all’atrio
destro e alla circolazione polmonare. Solo nel
caso non si riesca ad eliminare le bolle per una
loro eccessiva produzione si andrà incontro ad
una Patologia Da Decompressione (PDD o DCI =
Decompression Illness degli autori anglosassoni). E’ noto come la presenza di shunt intrapolmonari (malattie congenite cardiache con shunt
destro-sinistro, embolie polmonari pregresse,
malformazioni artero-venose) aumentino il
rischio di DCI.5
Respirare in immersione è inoltre più difficile
perché aumenta la densità del gas inalato (per
aumento del n° di molecole in un volume, proporzionalmente alla Pressione assoluta), diminuisce la viscosità cinematica (e quindi c'è la
possibilità di maggiori turbolenze), aumentano
le resistenze nella fornitura d'aria per la densità
del gas nei tubi, stadi dell'erogatore, boccaglio,
con aumento anche dello spazio morto. Il lavoro respiratorio aumenta quindi per la combinazione di maggior densità del gas, aumento della
pressione idrostatica ed alterazione della meccanica respiratoria.6
Diventano necessarie quindi una maggior Pressione negativa per inspirare e una maggior
Pressione positiva per espirare, con caricamento statico del polmone ridotto e possibilità di
ipercapnia durante esercizio fisico.
La Massima Ventilazione Volontaria (MVV) di un
adulto in acqua si riduce notevolmente, da 200
l/min della superficie a 65 l/min a 50 m, oltre
che per l’aumento di densità del gas e delle resistenze delle vie aeree, per ridistribuzione del
volume sanguigno dalla periferia verso il centro
(torace) pari a circa 700 ml, con parallela diminuzione del volume polmonare (blood shift).7
Viene alterato il rapporto ventilazione/perfusione, con disomogeneo scambio gassoso polmonare e riduzione della massima capacità respiratoria.
Se in circostanze normali la larga capacità di
riserva del polmone è sufficiente a tollerare questi fattori limitanti l’esercizio, in circostanze
patologiche la riduzione della funzionalità polmonare può divenire critica in acqua. Una riduzione della MVV già presente in superficie si
trasferirà in immersione con una riduzione
ancora più marcata, creando seri problemi alla
respirazione del subacqueo, al quale può essere richiesto, in situazioni di emergenza, un livello di attività anche medio-alto.8
italiano
Negli ultimi 30 anni si è avuto un notevole
aumento di soggetti che si dedicano all’immersione sportiva, sia in apnea che con autorespiratore, coinvolgendo entrambi i generi e tutte le
età.
Se infatti all’origine dell’attività subacquea
moderna, nella seconda metà del 20° secolo,
questa era derivata dalle esperienze militari
della seconda guerra mondiale e coinvolgeva
prevalentemente soggetti maschi con particolare
prestanza fisica, più recentemente l’immersione
subacquea si è caratterizzata in senso ricreativo, impostando le tecniche di addestramento e
di immersione sul divertimento ed il relax, con
migliori attrezzature, in parte dedicate anche ai
più giovani, che permettono a chiunque di avvicinarsi ad essa, anche a bambini, ragazzi e
adolescenti.
Nello stesso tempo ci si chiede qual’è il giusto
rapporto rischi-benefici connesso all’immersione
in età precoce, indipendentemente dalle spinte
economiche del mercato, che coinvolge industrie
produttrici di attrezzature, negozi, operatori
turistici e riviste specializzate.
Il medico deve inserirsi nel percorso di prevenzione, a tutela della salute del giovane candidato sub.
Il bambino, il ragazzo, l’adolescente che si
immerge, sia in apnea che con autorespiratore,
porta con sé le proprie caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Non si tratta di “piccoli adulti” a cui somministrare corsi in parte adattati, a
cui applicare tabelle di immersione desunte da
studi sperimentali e algoritmi testati nell’adulto.
Panchard in una recente revisione della letteratura scientifica sull’applicazione dell’immersione al
giovane e sugli eventuali rischi ad essa connessi,
ha rilevato una notevole scarsità di lavori. 1
Un solo studio prospettico è stato effettuato con
i criteri dell’evidenza clinica da Vandenhoven et
al. su 234 bambini sub tra i 6 e i 13 anni del
Belgio. In quest’ultimo lavoro, un follow-up di 8
anni ha escluso incidenti significativi in 2.216
immersioni in mare, segnalando un unico caso
di sincope ipossica in apnea, mentre durante il
corso e le immersioni si sono evidenziati problemi ORL minori e con completo recupero dopo
trattamento (disfunzioni tubariche, otiti esterne,
perforazione timpanica).2
In altri lavori il rischio teorico e concettuale è
stato spacciato per dato reale, per cui tali raccomandazioni sono da considerare empiriche e
per gran parte basate sull’emotività.
In questa mescolanza tra teorie e realtà, alcune
domande vengono sempre più frequentemente
poste al medico circa l’immersione subacquea
nel giovane:
1. ci sono diversità tra immersione in apnea e
con autorespiratori?
2. quali sono gli effetti fisiologici dell’immersione?
3. il giovane è più a rischio per Patologia da
Decompressione (PDD) o altri incidenti?
4. ci sono limitazioni all’immersione per le
caratteristiche fisiche e fisiologiche del giovane?
5. a che età si può iniziare l’attività subacquea?
6. che tipo di accertamenti sanitari sono necessari?
Un’analisi delle caratteristiche dei corsi offerti
dalle più importanti agenzie di istruzione subacquea e la revisione della letteratura internazionale ci permetteranno di ridurre, non eliminare, l’area grigia sottesa tra teorie e realtà.
segnalando un unico caso di sincope ipossica in
apnea e alcuni problemi ORL minori, durante il
corso e le immersioni, con completo recupero.2
32 DAN EUROPE NEWS
italiano
Caratteristiche anatomo-fisiologiche e fisiopatologiche del soggetto in età evolutiva e loro
implicazioni sull’immersione
Le velocità di sviluppo, crescita e maturità dei
soggetti sotto i 18 anni variano considerevolmente, per cui l’età in cui poter iniziare lo sport
subacqueo non può essere uniforme per fattori
psicologici, intellettuali e fisici.
I tratti più importanti richiesti in questa attività
sportiva (capacità di giudizio, responsabilità,
attenzione ai dettagli, rispetto delle regole e dei
ruoli), si sviluppano lentamente in certi minorenni.12
Il senso del pericolo e la conoscenza della morte
vengono raggiunti gradualmente, verso i 10-12
anni. D’altra parte non è necessario far fare al
bambino una immersione standard di tipo adulto, ma solo “accompagnarlo” in immersione,
come avviene in altre occasioni (in montagna o
in una regata velica); parimenti non è indispensabile che il bambino abbia la capacità di comprendere le basi teoriche dell’immersione per
assimilarle, come non deve conoscere la fisiologia dell’alta montagna o come leggere una
mappa per sciare o seguire i genitori durante
trekking.1
Non dimentichiamo infine che l’immersione subacquea è considerata come sport formativo, che
sviluppa il senso di responsabilità e favorisce lo
sviluppo psicomotorio.13 Avvicinare in modo più
completo il bambino all’acqua, al mare in particolare, superando i naturali timori, diventa
importante nella maturazione tra il bambino e
l’ambiente circostante. Una appropriata stimolazione tattile e propriocettiva permette allo stesso
di conoscere le relazioni tra gli oggetti al di fuori
del proprio corpo. L’attività motoria dunque
diventa un fattore determinante, che concorre
allo sviluppo della personalità sia a livello affettivo che intellettivo, maggiormente efficace se
svolta in un ambiente naturale, ricco di piacevoli stimoli fisici e umani.14
Anche le motivazioni del bambino sono importanti, come scelta autonoma dello stesso, ed il
medico non deve trascurare le sollecitazioni
eccessive dei genitori in tal senso: in questo caso
non ci si potrà attendere dal candidato sub la
concentrazione e la calma sufficienti.15
Una valutazione con questionario di 34 domande rivolte ad un campione di 12 ragazzi di 812 anni, partecipanti ad un corso sperimentale
organizzato dalla Federazione Italiana Pesca
Sportiva ed Attività Subacquee (FIPSAS) di
baby-sub in piscina sulle loro motivazioni, sulle
attività svolte in acqua, sul loro rapporto con l’istruttore e con gli altri bambini…ha evidenziato
che essi erano tranquilli e sereni prima (77.3%),
durante (81.8%) e dopo la lezione (72.7%). Non
c’erano esercizi che facevano paura, ma anzi li
divertivano molto. Tra le motivazioni dei genitori, rilevate su un campione di 22 genitori con
questionario di 30 domande, il 31.82% di loro
aveva deciso di iscrivere il proprio figlio perché
prendesse confidenza con l’acqua, perché vincesse la paura dell’acqua (18.18%), perché
facesse nuove esperienze (13.64%) e perché lo
aveva richiesto il bambino stesso (13.64%).
Entrambi, genitori (72.7%) e bambini (83.3%),
erano soddisfatti del corso e tutti (100%) avevano intenzione di continuare.16
A ciò correlata è la raccomandazione che i programmi di immersione per bambini debbano
essere adattati all’età (maturità) e debbano evitare stress non dovuto; non sono necessari esami
di valutazione e il bambino non può essere
responsabile in alcun modo della sicurezza del
team.11
In ogni caso dovranno essere applicate tecniche
per evitare ansietà durante l’immersione: il bambino deve avere in acqua libera buoni riferimenti visivi, come il bordo della piscina, con
discesa e risalita lungo una linea (sagola del-
l’ancora) o il reef o il fondo del mare.2
In passato, in considerazione di studi sugli animali, è stato enfatizzato il rischio di PDD nelle
cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe,
con localizzazione di microbolle e compromissione dell’accrescimento.17 Il danno è da considerarsi basso per l’ottima vascolarizzazione: la
cartilagine di accrescimento ha probabilmente
un periodo di washout del gas inerte più breve
rispetto a quello dell’osso dell’adulto. Limitare
profondità e durata dell’immersione permettono
di ridurre ancor più i rischi teorici di PDD. Il
rischio osteoarticolare in età pediatrica è invece
collegato al sollevamento di pesi (bombola, pesi
per la zavorra…) con possibile lesione dei centri di ossificazione. La necessità fisica di avere
forza sufficiente per il trasporto dell’attrezzatura
non sembra però più così rilevante come in passato, in cui era richiesta una taglia con almeno
45 kg di peso e 150 cm di altezza, dato che
ormai nel mercato si possono facilmente trovare
attrezzature dedicate con autorespiratori di 5-810 litri.18-19
Prima dei 7-8 anni c’è rischio di dispnea, ipossia e PB dovuti all’immaturità polmonare. Infatti
la maturazione polmonare progredisce parallelamente all’accrescimento corporeo: la crescita
bronchiale e l’aumento del numero degli alveoli
si completa infatti fino agli 8 anni. L’elasticità
polmonare continua a svilupparsi fino ai 12
anni. La resistenza delle vie aeree è più alta e
l’espirazione passiva più lunga. Più del 30%
delle unità alveolari dimostra un rapporto ventilazione/perfusione basso prima dei 7 anni,
dovuto alla precoce chiusura delle piccole vie
aeree, con rischio teorico di air trapping e PB.
Questi cambiamenti di ventilazione/perfusione
e la possibile aumentata incidenza di pervietà
del forame ovale (PFO) può modificare il washout del gas inerte nei bambini. 2-11
Infatti in ogni immersione si formano bolle, che
in presenza di PFO possono, in alcune occasioni, determinare embolia paradossa, con passaggio delle stesse dall’atrio destro al sinistro,
saltando il filtro polmonare. Se è ben nota nella
popolazione generale adulta la percentuale con
PFO (20-30%)20, maggiore sarà quella dei soggetti di età inferiore ai 10 anni, in cui una certa
quota non ha ancora raggiunto la chiusura.21
Le strategie attuate per minimizzare il rischio
non prevedono comunque, nemmeno per l’adulto, indagini ecocardiografiche a tappeto, ma si
basano essenzialmente nella non/ridotta formazione di bolle, limitando la saturazione dei tessuti, con minor profondità e tempo d’immersione, associati, nel caso specifico, a una tappa di
sicurezza più severa dell’adulto.22
Se il consumo di ossigeno nel bambino è relativamente più elevato dell’adulto, la riserva respiratoria in caso di apnea è dunque diminuita,
con maggiori difficoltà di riemersione in caso di
incidente.1 La prevenzione della sincope ipossica viene attuata limitando l’apnea a 30 secondi
dopo l’età di 8 anni, proibendo l’iperventilazione fino ai 10 anni e limitandola in maniera
meticolosa fino ai 14 anni.2
Lo spazio morto anatomico è relativamente più
grande nel bambino e di questo si dovrà tener
conto nella scelta delle attrezzature respiratorie
subacquee, per non incrementarlo ulteriormente
(snorkel di lunghezza e diametro adeguati). Se
infine consideriamo il sistema respiratorio come
una struttura in crescita, lesioni minime potranno essere più importanti di quanto si immagini
alla fine dello sviluppo.1 Peraltro tale ipotesi non
è confermata dal follow-up dei bambini-sub del
Belgio, in cui non si sono registrati problemi, in
particolare riguardo all’accrescimento, sviluppo
puberale e udito.2
Il bambino genera più calore metabolico e brucia più energia dell’adulto, tipicamente ha un
rapporto area di superficie/massa corporea
maggiore, presenta una più larga superficie di
dispersione calorica. Ciò detto, associato ad un
maggior flusso ematico periferico, pone il preadolescente in una situazione di maggior rischio
di stress da freddo: nuotando in mare a 20.3°
C, una ragazza di 8 anni perde 2.5-3° C nella
temperatura del core, mentre una ragazza di
16-19 anni dimostra un piccolo stress termico.
Per questo motivo il bambino necessita di una
miglior protezione termica, rispetto all’adulto, e
la durata dell’immersione stessa dovrà essere
proporzionalmente ridotta rispetto a quella dell’adulto. La maggiore sensibilità alla disidratazione del bambino, accresciuta dalla respirazione di aria compressa deumidificata, possono
aumentare il rischio di ipotermia.23 Una buona
idratazione e il cambio immediato della muta
con indumenti caldi dopo l’immersione minimizzeranno viceversa il rischio stesso di ipotermia.2
Anche per la protezione termica con la muta,
come pure per i giubbetti equilibratori, sono
oggi disponibili taglie di dimensioni adatte
anche ai bambini, e il solo problema risulta
essere quello economico, per la necessità di
cambiare spesso tali presidi, in funzione dell’accrescimento del bambino.
I problemi più rilevanti emersi nei bambini sono
legati alla loro particolare conformazione anatomica ORL (la tuba di Eustachio più piccola,
piatta ed orizzontale si chiude con la deglutizione, diversamente dall’adulto), associati alla frequente ipertrofia delle adenoidi. Particolare
attenzione dovrà essere posta perché ciascun
bambino capisca e metta in pratica la manovra
di compensazione, sia durante la visita medica
che nella scuola in piscina. In questo modo si
avranno in pratica pochi problemi.24-2
A che età si può iniziare l’attività subacquea?
Una prima differenziazione riguarda il tipo di
immersione, sia essa in apnea, con il solo ausilio di maschera pinne e boccaglio, completamento dell’osservazione dalla superficie, sia con
autorespiratore in aria (ARA). L’uso degli autorespiratori con miscele gassose diverse dall’aria,
riservato anche per gli adulti a casi particolari,
non viene ovviamente promosso per i bambini.
Negli USA la Undersea and Hyperbaric Medical
Society (UHMS) ha considerato ragionevole iniziare l’uso dell’ARA dai 12 anni.25
La South Pacific Underwater Medicine Society
(SPUMS) raccomanda tutt’ora un’età minima di
14 anni per le attività subacquee con ARA, in
sintonia con gli Standard Australiani.26
Queste raccomandazioni si basano sull’idea che
il bambino non abbia la maturità emotiva e la
confidenza per operare in sicurezza in caso di
emergenza subacquea. Alcune emergenze, che
includono l’aver finita l’aria disponibile, separarsi dal proprio compagno di immersione,
essere coinvolti da forte corrente o in caso di
malfunzionamento dell’equipaggiamento, possono portare al panico e tipicamente ad una
rapida risalita verso la superficie, rischiando il
PB e la PDD.27
Diversamente, e con lo scopo di promuovere lo
sport subacqueo, nel 1999 il Recreational
Scuba Training Council (RSTC), che raggruppa
le maggiori agenzie USA, basandosi su esperienze europee, in particolare francesi, ha deciso di eliminare la propria raccomandazione sull’età minima di 15 anni per le certificazioni
junior. Da allora alcune agenzie hanno abbassato il limite di età per i propri corsi dedicati a
bambini e ragazzi in apnea e/o con autorespiratori.
La CMAS, agenzia internazionale prevalentemente europea, ha stilato nel 2003 gli standard
per l’immersione dei bambini con autorespiratore proponendosi, in completa sicurezza, di individuare corsi specifici che forniscano al bambino gli elementi per divertirsi in una differente
situazione ambientale, attraverso una esperienza piacevole. I requisiti minimi prevedono un
range di età tra 8 e 14 anni, la capacità di nuotare per almeno 25 metri, un certificato di idoneità rilasciato da un medico con esperienza nel
campo dell’immersione dei bambini e che includa un controllo del timpano. Interessanti le
appendici 1, 2 e 3, con le caratteristiche più
viene suggerita, sottolineando la valenza formativa dell’apnea. Compito dell’istruttore è anche
individuare, e non assecondare, situazioni in cui
l’avvicinamento alla subacquea, più che una
naturale inclinazione del ragazzo, sia legata a
forzatura da parte dei genitori.31
Infine, a livello internazionale, un meeting di
esperti indipendenti durante il World Congress
on Drowning 2002 ha raggiunto il consenso su
tale raccomandazione: “la politica di addestrare all’immersione bambini di 8 anni dovrebbe
sottolineare l’immaturità dell’atteggiamento
mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza”.11
Il controllo sanitario preventivo e periodico
Conclusioni
Le implicazioni fisiopatologiche dell’immersione
subacquea studiate nell’adulto, devono in parte
essere adattate nel bambino: alla loro luce vengono suggerite modificazioni di comportamento
in grado di aumentare la sicurezza dell’immersione.
Fondamentale è considerare l’immaturità dell’atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza, per
cui si consiglia il rilascio di certificazione (brevetto) a partire dai 14-15 anni. Seguendo le
linee guida internazionali, il bambino non deve
essere addestrato all’immersione prima degli 8
anni, prevedendo training specifici in funzione
dei gruppi di età e dell’esperienza.
Il medico competente riveste un ruolo importante nel controllo sanitario preventivo e periodico,
non limitandosi alla valutazione anamnestica e
clinica, ma approfondendo anche gli aspetti psicologici e motivazionali, integrandosi con le
altre componenti coinvolte (genitori, istruttori).
In questo modo l’esperienza subacquea potrà
essere goduta dal giovane in sicurezza.
Ringraziamenti: si ringraziano per la collaborazione il
Prof A. Marroni Presidente del Divers Alert Network
Europe e dell’International DAN, il Dott. E.S. Campbell
curatore di www.scuba-doc.com e la Scuola Federale
FIPSAS-CONI del Club Sommozzatori Padova
Tabella 1
Inquadrare l’idoneità respiratoria all’immersione subacquea32
• Nell’anamnesi particolare attenzione deve
essere posta ai sintomi respiratori in atto, storia
DAN EUROPE NEWS 33
Nel monitoraggio dei bambini subacquei belgi
già citato, Vandenhoven et al. prevedeva la
valutazione medica iniziale, con controlli
annuali, inclusi test di funzionalità respiratoria,
ECG a riposo e dopo sforzo; alla prima selezione anche EEG.2
Già è stata sottolineata l’importanza dell’apparato respiratorio per una immersione sicura,
unico apparato direttamente connesso con l’ambiente iperbarico esterno. Recenti linee guida
sull’idoneità pneumologica all’attività subacquea, rivolte all’adulto, pubblicate su Thorax,
valorizzano la necessità di test di funzionalità
respiratoria, specie nel soggetto asmatico. Classicamente l'asma è stata una delle preclusioni
permanenti e assolute all’attività subacquea, sia
in Italia che all’estero. Tale valutazione si basava sul presupposto teorico che ogni lesione
patologica che interferisca con la fuoriuscita del
gas dal polmone (ad es. ostruzioni importanti
nell'albero bronchiale) possa causare la sua rottura a monte. In effetti nei deceduti per PB non
si è evidenziata come causa favorente l’ostruzione bronchiale, scarsi sono i dati epidemiologici che supportino il rischio teorico e il PB oltre
che raro è legato in molti casi al tipo di immersione. La British Thoracic Society ha invece tracciato delle linee guida sugli aspetti respiratori
dell’idoneità all’immersione, basandosi su una
revisione ragionata della letteratura e sul consenso di un gruppo di esperti. Le raccomandazioni scaturite sono graduate secondo i livelli di
evidenza del SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network). Le raccomandazioni sul protocollo da seguire nella valutazione e sulle indicazioni specifiche sono raggruppate prevalentemente nel grado B (livelli IIa, IIb e III), cioè da
studi clinici ben condotti, ma non trial controllati e randomizzati, nel grado C (livello IV), cioè
da reports di un comitato di esperti o opinioni
e/o esperienza clinica di autorità rispettate,
indicando l’assenza di studi direttamente applicabili di buona qualità.
Vengono consigliati comportamenti diagnostici
specifici per l’idoneità respiratoria all’immersione subacquea (Tab. 1), e fornite raccomandazioni per i soggetti con asma (Tab 2), secondo i
livelli di evidenza.32 Pur essendo stabilite per l’adulto, le suddette linee guida possono essere
applicate anche nel bambino, considerando
peraltro come nello stesso sia più probabile un
andamento clinico fluttuante. Non vanno infatti
dimenticati i possibili rischi legati all’ambiente
straordinario in cui il soggetto opera, per cui la
valutazione del bambino, candidato subacqueo,
con storia di asma deve coinvolgere i genitori e,
oltre che approfondita, deve essere personalizzata, deve tener conto della maturità del soggetto, del suo livello di comprensione, senso di
responsabilità e disponibilità ad accettare un
presunto aumento di rischio da parte dei genitori stessi.
La SPUMS raccomanda a tutti i candidati di sottoporsi a valutazione medica effettuata da medico formato in medicina subacquea, oltre al consenso informato da parte dei genitori. Suggerisce inoltre di tener conto della natura dell’attività, del tipo di equipaggiamento usato e dell’ambiente in cui tale attività viene praticata.27
La CMAS prevede nei suoi standard un certifi-
cato di idoneità rilasciato da un medico con
esperienza nel campo dell’immersione dei bambini e che includa un controllo del timpano.28
Negli USA il RSTC richiede a tutti i partecipanti
di completare un questionario, e a chiunque
risponda in maniera affermativa ad una qualsiasi domanda, di sottoporsi a consulto medico
presso un medico di medicina generale.29
Elliott e la sua task force, più recentemente, raccomandano che il bambino di circa 15 anni,
comunque di età non inferiore agli 8 anni, sia
valutato per idoneità medica, fisica e mentale,
prima di iniziare un corso per sub. Una valutazione all’inizio della preparazione non può
comunque essere considerata valida per il resto
della vita subacquea. Una rivalutazione è raccomandata infatti ad intervalli che devono diminuire con l’avanzare degli anni, come pure una
rivalutazione deve essere effettuata dopo incidenti o malattie. Per avere un’opinione sull’idoneità all’immersione, il medico dovrebbe essere
edotto sui rischi dell’attività subacquea e,dove
possibile, essere in possesso di specifica formazione secondo le linee guida dell’European
Diving Technology Committee (EDTC) e dell’European Committee for Hyperbaric Medicine
(ECHM), con le opportune revisioni periodiche.11
Secondo Panchard indirizzare il bambino che
desideri iniziare l’attività subacquea ad un
medico sarà sempre prudente; questo potrà
essere un pediatra, anch’egli subacqueo o un
medico con formazione nel campo della medicina subacquea o specialista in medicina dello
sport.1
Infine, per la FIPSAS, in tutti i corsi per bambini
è richiesto un certificato medico di sana e robusta costituzione, chiamato “certificato di idoneità sportiva per attività subacquee non agonistiche”, in cui il medico espressamente dichiara
che il soggetto non presenta problematiche a
carico dell’apparato uditivo, del sistema cardiocircolatorio, di quello respiratorio (es. asma), di
quello neurologico (es. epilessia), o in generale
patologie che possano produrre crisi i cui effetti
verrebbero aggravati dal fatto di trovarsi in
immersione con autorespiratore.31
italiano
significative dello sviluppo del bambino in senso
morfologico e di accrescimento, con gli aspetti
funzionali e psicomotori caratteristici dei diversi
gruppi di età (4-8, 8-10 e 10-12 anni), con gli
aspetti psicologici e sociologici tipici dei suddetti gruppi. Esse si concludono con indicazioni
specifiche e suggeriscono precauzioni per gli
istruttori. Vengono inoltre stabiliti degli standard
di sicurezza per l’immersione con autorespiratore in funzione del gruppo di età (8-12 e 12-14
anni) e dell’esperienza (prima esperienza, delfino di bronzo, delfino d’argento e delfino d’oro)
con limitazione della profondità a 3, 5 e 10
metri, del numero di immersioni nelle 24 ore
(max 2) e del tempo (max 25 minuti), anche in
rapporto alla temperatura dell’acqua. Vengono
inoltre previste attrezzature specifiche, adattate
al bambino (pinne, erogatore, maschera, muta,
pesi e giubbetto equilibratore), come pure quelle per l’istruttore; specifiche strutture organizzative che comprendono la sicurezza in superficie
e nei luoghi di immersione. L’insegnamento si
basa su lezioni teoriche che prevedono, oltre
all’uso dell’attrezzatura e delle modalità dell’immersione, nozioni di biologia marina (riconoscere piante e animali, specie quelli pericolosi),
archeologia, fotografia e rispetto dell’ambiente.
Ad esse fanno poi seguito le lezioni pratiche sia
in ambiente artificiale (piscina) che naturale
(lago, mare), e si propongono obiettivi diversi a
seconda del grado di preparazione richiesto.28
La PADI, inizialmente diffusa negli USA e da qui
in molte parti del mondo, prevede anch’essa
diversi livelli, il primo dai 5 anni, chiamato
“SASY” (Supplied AIR Snorkeling for Youth) in
cui il bambino respira da una sorgente d’aria
come da un normale snorkel, senza immergersi,
solo dalla superficie. Segue, dagli 8-9 anni, il
corso “Bubblemaker”, in piscina a profondità
massima di 2 metri, con uso di autorespiratore,
per finire con i “Seal Team” dove si apprendono
le basi per un’immersione sicura attraverso l’avventura “AquaMissions”. La certificazione subacquea vera e propria parte invece dai 10 anni
con i corsi PADI Junior Scuba e PADI Junior
Open Water, in cui il limite di profondità massima è 12 metri.29
La SSI (Scuba Schools International), altra agenzia internazionale, ha chiamato “Scuba Ranger” il suo progetto formativo, dedicato a
ragazzi tra 8 e 12 anni, che abbiano i rudimenti
del nuoto, siano tranquilli in acqua ed in stato di
buona salute. In 5 livelli il Ranger acquisisce
progressivamente le tecniche di sicurezza in
acqua, nuoto e snorkeling (Red Ranger), in pratica ancora a corpo libero, un approfondimento
del precedente livello e il primo uso di autorespiratore (White), con uso dell’autorespiratore
attraverso divertimento e gioco (Blue, Silver e
Demo). Al termine, livello 5, il ragazzo può
iscriversi allo “Scuba Ranger Club”.30
La FIPSAS, federazione sportiva italiana aderente al CONI, prevede corsi di Avviamento agli
Sport Subacquei rivolti ai giovani di età inferiore a quella prevista per il conseguimento del
primo brevetto abilitante, dalla stessa fissata a
14 anni. Quelli introduttivi, sono indirizzati al
raggiungimento di una ragionevole dimestichezza con l’ambiente acquatico (acquaticità e
subacquaticità di base, a corpo libero e con
maschera, pinne e boccaglio) per i Baby-sub (47 anni), in bacino delimitato. Per i ragazzi di
età 8-13 anni vengono proposti due indirizzi,
tra loro integrabili, ciascuno in tre livelli (Paguro, Cavalluccio, Delfino e 1-2-3 Stelle) e con
specializzazioni: Mini-APNEA (con l’obiettivo di
consentire la pratica in sicurezza dello snorkeling e dello sea-watching), e Mini-ARA (con l’obiettivo di consentire l’effettuazione di semplici
immersioni con autorespiratore ad aria accompagnato dall’istruttore del corso). Particolare
attenzione viene raccomandata per la sicurezza, specie nel rapporto istruttori-allievi, nella
profondità massima raggiungibile (1-1,5-3-510 metri a seconda del livello) e nel tempo di
permanenza (massimo 30 minuti). Una naturale
progressione dall’apnea all’autorespiratore
di malattie polmonari compresa l’anamnesi dell’infanzia, precedenti traumi al torace e precedenti episodi di pneumotorace
• Deve essere eseguito un esame obiettivo dell’apparato respiratorio
• Devono essere misurati volume espiratorio
forzato in un secondo (FEV1), capacità vitale
forzata (FVC) e picco di flusso (PEF). FEV1 e
PEF devono essere normalmente maggiori del
80% del predetto e il rapporto FEV1/FVC
maggiore del 70%
• Una radiografia standard del torace non è
considerata necessaria in soggetti asintomatici,
senza significativa storia di malattie respiratorie e con normali reperti obiettivi. Nello stesso tempo tutti i sub professionisti, inclusi quelli
amatoriali che prevedano di lavorare come
istruttori sono invitati a sottoporsi prima ad una
radiografia del torace
• Una radiografia del torace è appropriata in
presenza di anamnesi per ogni malattia respiratoria significativa (pleurite, polmonite, ricorrenti infezioni respiratorie, sarcoidosi, chirurgia o traumi toracici, pneumotorace) e nei
soggetti con attuali sintomi respiratori e/o
esame obiettivo positivo
• Misure di routine dei flussi espiratori, test da
sforzo o test di provocazione bronchiale non
sono considerati necessari anche se sono utili
in specifici casi
• La TC con tecnica ad alta risoluzione (HRTC)
del torace, che ha una sensibilità maggiore
della radiografia standard del torace nell’evidenziare anormalità strutturali del polmone,
può essere utile in casi specifici
34 DAN EUROPE NEWS
italiano
Tabella 2
Raccomandazioni per i soggetti con asma32
• devono essere avvisati di non immergersi se
hanno broncoostruzione precipitata da esercizio fisico, freddo o emozioni.
• possono essere ammessi all’immersione, con
o senza l’uso regolare di antinfiammatori per
via inalatoria (step 2 delle linee guida BTS) se:
- sono liberi dai sintomi di asma
- hanno una spirometria normale (FEV1 >
80% del predetto e rapporto FEV1/VC >
70%)
- hanno un test da sforzo negativo (caduta
del FEV1 <15% dopo esercizio fisico) [una
caduta del FEV1 tra 10 e 15% è considerata comunque anomala]
• devono monitorare la loro asma con misure
regolari bi-giornaliere del loro picco di flusso,
e devono astenersi dall’immersione se hanno:
- asma attiva (con sintomi che abbiano
richiesto l’uso di farmaci sintomatici nelle 48
ore che precedono l’immersione)
- una riduzione del PEF (caduta >10% rispetto ai valori migliori)
- aumento della variabilità del picco di flusso (variazioni giornaliere > 20%)
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Salute e benessere
Niente Più Piegamenti! Niente
Più Dolore Alla Schiena!
E’ in corso una rivoluzione nel benessere
dei muscoli addominali
Del Dott. Jolie Bookspan
PERCHÈ “PRATICARE” GLI ESERCIZI ADDOMINALI?
La maggior parte della gente non sa che cosa
siano specificamente deputati a fare gli
“Addominali" (muscoli addominali) o come
essi lo facciano. Tutti sanno che i muscoli
addominali aiutano la schiena, ma esattamente come? I vostri addominali hanno qualcosa a
che vedere con la postura? Ma esattamente
che cosa? Voi siete vagamente a conoscenza
che gli addominali funzionano come "supporto," ma questo che cosa significa veramente?
I “piegamenti" sono notoriamente sinonimi
degli esercizi agli addominali, ma sono terribili per la postura e non allenano i vostri
muscoli addominali a fare ciò di cui avete
veramente bisogno nella vita reale.
Che cosa potete fare al loro posto? Usare gli
addominali non significa solo tirarli in dentro
o farli diventare tonici.
Allora come li usate? Sapete che avete bisogno degli addominali per alzarvi in piedi e
per camminare, e specialmente per alzarvi in
piedi e camminare con le bombole subacquee
sulla schiena? Come potete farlo?
COSA C’È DI SBAGLIATO NEI PIEGAMENTI?
È una scena praticamente universale vedere
una palestra piena di gente con il collo piegato a gomito che fa i piegamenti. Poi tutti costoro si alzano e se ne vanno praticamente senza
utilizzare gli addominali - o comunque senza
avere la consapevolezza di usare gli addominali mentre si alzano. I piegamenti non sono il
metodo giusto per allenare i vostri addominali a fare ciò di cui avete bisogno nella vita
reale. I piegamenti non vi addestrano a come
usare gli addominali per il resto del giorno. I
piegamenti promuovono una postura scarsa,
anche quando vengono eseguiti correttamente.
I piegamenti costringono una persona, che
probabilmente già passa buona parte della
sua giornata curva al suo tavolo di lavoro, a
stare ancora chinata.
Questo, meccanicamente, può causare dolore
alla schiena ed al collo proprio mentre si
pensa di star lavorando per evitarlo.
CHE COSA SIGNIFICA 'UTILIZZATE I VOSTRI
ADDOMINALI”?
Usare gli addominali non significa “tirarli in
dentro” o”renderli rigidi” o “avvicinare l’ombelico il più possibile alla colonna vertebrale”.
Usare gli addominali significa farli contrarre
così come fanno tutti i altri muscoli.
I muscoli addominali mettono in collegamento
le costole con il bacino. Quando gli addominali si accorciano (cioè si irrigidiscono), fanno
avvicinare le costole ai fianchi, facendo sì che
la vostra spina dorsale si pieghi in avanti.
Quando vi alzate in piedi senza utilizzare i
muscoli addominali, fate in modo che le costole e le anche siano troppo lontane tra loro.
La parte più bassa della schiena (zona lombare) si inclina, amplificando esageratamente la
fisiologica curvatura della schiena. Questa
anormale inclinazione della spina dorsale
lascia che tutto il peso della parte superiore
del corpo vada a comprimere la parte bassa
della colonna, facendo sfregare i tessuti molli
con i dischi intervertebrali, infiammando così
le giunzioni intervertebrali.
Per capire che cosa fanno gli addominali per
la vostra postura quando si contraggono, provate a fare come segue:
• Alzatevi in piedi e poggiate una mano sulle
costole nel punto dove cominciano i muscoli
addominali. Mettete l’altra mano sull’anca
all’altezza del punto dove gli addominali finiscono (cioè all’altezza dell’osso pubico). Tenete questi due punti con le dita.
• Avvicinate le mani una verso l’altra, curvando il dorso in avanti, e mantenete questa posizione. Questo è ciò che provocano i piegamenti: vi fanno curvare troppo in avanti.
Quante volte state in questa posizione nella
vita di tutti i giorni?
• Adesso, tenendo ancora le mani sulle costole e sull’osso pubico, inarcate la schiena e
lasciate che le costole si alzino e che l’addome
sporga in avanti. Notate che la distanza tra le
mani aumenta, dimostrando che i muscoli
addominali si allungano quando si allentano,
permettendo alla schiena di arcuarsi. Sentite
che così il peso corporeo preme sulla parte
bassa della schiena? Questo è ciò che accade
quando non si utilizzano i muscoli addominali: si sta incurvati all’indietro, con il peso corporeo che preme sulla zona lombare. Così
facendo diventate persino più bassi.
• Ora avvicinate la mano sulle costole e quella sulle anche l’una all’altra, così che la
distanza tra le costole e le anche si riduca. In
questo modo Il vostro dorso si raddrizza in
posizione più elevata (non tanto da diventar
rotondo). Questo vi mostra come usare i vostri
addominali per controllare la postura ed evitare che il peso corporeo prema tutto sulla
zona lombare, ed è ciò di cui avete bisogno
per far funzionare correttamente i muscoli
addominali per potervi alzare in piedi correttamente.
Contraendo i vostri addominali fate cambiare
la posizione del dorso, facendo piegare la
spina dorsale in avanti. E necessario fare questo movimento tanto da eliminare l'eccesso di
curvatura, in modo che il peso corporeo della
parte superiore non schiacci la zona più bassa
della schiena.
Nel praticare questo esercizio non bisogna
esagerare tanto da piegarsi in avanti come
una scimmia, cosa che molta gente fa non soltanto tutto il giorno, ma che attua anche in un
palestra facendo i piegamenti.
USARE GLI ADDOMINALI MENTRE SI PASSA
L’ATTREZZATURA IN BARCA
Occorre usare gli addominali per mantenere
la postura del dorso quando dobbiamo sollevare e passare l’equipaggiamento. Molta
gente non ha l’idea dell’utilizzo dei muscoli
addominali. A causa di ciò, essi permettono al
peso della parte superiore del corpo, più il
peso dei bagagli trasportati, di schiacciare la
zona lombare della schiena. Ciò può accadere decine di volte al giorno, mentre si compiono i gesti più innocui, come quando si poggiano oggetti sulle mensole, si sfilano le
magliette, persino pettinando e lavando i
capelli. Immaginate i possibili danni che ne
possono derivare quando si sollevano impropriamente le attrezzature pesanti.
Provate a fare così:
• Alzatevi in piedi ed allungatevi verso l’alto.
Guardate se le costole si alzano e la schiena
si arcua.
• Per evitarlo, raddrizzatevi curvandovi in
avanti come se steste iniziando a fare un piegamento, in modo da eliminare l’esagerata
curvatura della vostra schiena finchè non sentite che state utilizzando i muscoli dorsali per
mantenere il peso del corpo. Non piegate il
corpo o il collo in avanti.
• Ora provate ad allungarvi di nuovo verso
l’alto. Fate penzolare le braccia. Mantenete il
dorso posizione, in modo che non aumenti
l’arco.
Adesso cercate di farlo mentre sollevate un
peso. Se utilizzate correttamente gli addominali proverete una nuova forza a livello dorsale.
Provate a fare questo esercizio nel corso della
vostra vita quotidiana per una più salutare
postura del dorso quando fate movimenti di
sollevamento, per mettere carichi su ripostigli,
pacchi pesanti sui ripiani ed ogni volta che vi
alzate e vi allungate per prendere qualcosa.
Non portate il peso all’indietro quando trasportate oggetti.
La vostra attrezzatura potrebbe fungere da
ottimo esercizio per gli addominali se, quando
vi alzate, utilizzate gli addominali per mantenere una postura corretta contrastando il peso
anteriore.
NON È INOPPORTUNO SOLO L’ARCUARE LA
SCHIENA
Voi sapete di avere una piccola curvatura
verso l’interno nella parte inferiore della schiena (lordosi). Arcuare la schiena, di per sé, non
COSA C’È DI SBAGLIATO IN QUESTO MODO
DI FARE?
Perchè non fare gli esercizi addominali per
prevenire tutti i problemi? Una recente indagine dell’industria del fitness ha preso in considerazione i più comuni esercizi addominali e
li ha catalogati dal più efficace al meno efficace nello sviluppo della muscolatura addominale. Il problema è che gli investigatori hanno
completamente dimenticato tre concetti basilari. Un esercizio può far lavorare un muscolo
specifico pur continuando a promuovere una
postura scorretta e può quindi non essere
adatto per la maggior parte delle persone.
Anche se un esercizio allenerà i vostri muscoli
addominali più di un altro, questo potrebbe
anche rivelarsi inutile per fare ciò di cui avete
veramente bisogno nel corso della vita di tutti
i giorni.
Il semplice allenamento muscolare non determina la giusta postura necessaria a praticare
sport ed attività ricreative, o per ridurre il
dolore alla schiena.
"Gli esperti" dicono di fare i piegamenti per
rendere più forti gli addominali affinché vi
“supportino”. Ma il solo rinforzo non correggerà la vostra postura e non ridurrà il vostro
mal di schiena. Moltissime persone con una
muscolatura fortissima ha una postura terribile: è come avere il cervello e non usarlo.
È UNA RIVOLUZIONE
La prossima volta che state in piedi e notate
che vi fa male la schiena, controllate se state
in piedi e vi muovete in una maniera che rovina la vostra schiena perché non state usando
nel modo più corretto i vostri muscoli. Notate
se state lasciando che il vostro peso corporeo
ed il peso della vostra attrezzatura stiano
comprimendo la zona lombare. Controllate se
la cintura di zavorra inclina verso il basso la
zona anteriore del bacino ed incurva la schiena, mostrando che potreste star arcuando la
schiena invece di mantenere una posizione
diritta. Utilizzate i vostri muscoli per portare
l’anca sotto di voi e per spostare il vostro peso
in alto e lontano dalla zona lombare.
Con queste cognizioni nuove e rivoluzionarie
rinforzerete i muscoli addominali e potrete
fare esercizi senza necessariamente dover
andare in palestra. Brucerete più calorie, sarete più diritti e più alti, conserverete in salute la
vostra schiena, sarete un subacqueo migliore
ed eserciterete il vostro cervello: è una rivoluzione.
DAN EUROPE NEWS 35
USARE GLI ADDOMINALI QUANDO SI
NUOTA
Tutti questi rudimenti sull’impiego degli addominali mentre si sta in piedi possono essere
applicati anche quando si nuota. Molti subacquei permettono che la loro cintura di zavorra
spinga la schiena ad arcuarsi esageratamente, facendoli apparire come se fossero stesi a
faccia in giù in un’amaca. Il fulcro della pinneggiata, anziché essere gli addominali e
l’anca, si sposta sulle giunture della zona lombare. Utilizzate gli addominali per raddrizzare la posizione contrastando la spinta della
cintura e dell’attrezzatura. Il vostro corpo sarà
più fluido, la pinneggiata più potente e la
vostra schiena ve ne sarà riconoscente.
rappresenta un problema per il dolore lombare ed il controllo della postura. Il problema è
non utilizzare i muscoli per non far poggiare
il peso della parte superiore del corpo sulla
zona lombare. Questo spesso genera confusione e molte persone ritengono che non debbano mai arcuare la schiena. L'estensione
della schiena è, infatti, uno dei più importanti
esercizi per la salute della zona lombare.
Gli esercizi cruciali per il rinforzo della schiena richiedono una gamma di movimenti che
tendono ad estendere la posizione. Mantenere
l’arcuatura è importante per attività come il
tennis, la ginnastica, lo yoga, lo stretching e
molte altre attività. Molte persone non sanno
come utilizzare i loro addominali durante questo genere di movimenti; essi semplicemente
permettono alla loro schiena di piegarsi all’indietro sotto tutto il loro peso. Mantenendo il
peso della parte superiore del corpo con gli
addominali, potrete alleggerire ed estendervi
senza che il vostro peso poggi sulla zona lombare. Si stima che otto persone su dieci provino dolore lombare nel corso della loro vita,
anche se ciò potrebbe quasi sempre essere
evitato. Per la maggior parte si tratta di semplici movimenti meccanici.
italiano
UTILIZZO DEGLI ADDOMINALI MENTRE CI SI
ALZA IN PIEDI E SI CAMMINA CON INDOSSO
LE BOMBOLE SUBACQUEE
Il peso di bombole e borsoni sub non deve
farvi incurvare la schiena o assumere una
posizione scorretta.
La soluzione è non usare i muscoli dorsali per
bilanciare il peso e consentire alla schiena di
arcuarsi.
Provate a fare così:
• Alzatevi in piedi reggendo una bombola o
uno zaino pesante. Alzatevi obliquamente, in
modo da poter osservare il vostro profilo in
uno specchio.
• Se permettete al peso della bombola o dello
zaino di tirare la parte superiore del corpo
all’indietro o di lato e di aumentare l’arco
della schiena, vuol dire che vi alzate in piedi
senza usare i muscoli addominali. (non provate a fare questo movimento se vi fa già male la
schiena.) Probabilmente sentirete la vecchia e
familiare sensazione di peso sulla parte bassa
della schiena.
• Ora raddrizzate il corpo come se steste
cominciando a fare un piegamento, contrastando la tensione del carico sulla schiena.
Non lasciate che la parte posteriore sporga o
che il collo si allunghi come quello delle gru.
Riportate la parte posteriore un po’ in dentro,
per evitare che la colonna vertebrale si arcui
eccessivamente. E’ questo il modo di alzarsi in
piedi, mentre si sorregge un peso sulla schiena, utilizzando i muscoli addominali per mantenere la giusta postura. Mantenete la postura
corretta mentre trasportate uno zaino. Non
inclinatevi all’indietro, in avanti o di lato per
sopportare il peso: utilizzate i vostri muscoli.
Usate questa tecnica per gli addominali tutte le
volte che vi alzate e camminate con le bombole o vi arrampicate sulla scaletta della barca.
Il vostro zaino potrebbe fungere da esercizio
per i muscoli addominali.
Editorial
36 DAN EUROPE NEWS
deutsch
Liebe DAN Europe Mitglieder,
Diese erste Ausgabe im Jahr 2005 widmet sich
vor allem den Themen Sicherheit und Fitness.
Das bietet sich in dieser Jahreszeit an, da viele
von uns jetzt weniger intensiv tauchen und sich
auf die nächste Tauchsaison vorbereiten!
Viele wichtige Sicherheitsaspekte werden aber
von Tauchern regelmäßig vernachlässigt, wobei
am häufigsten die Situationen ignoriert und
übersehen werden, die zu Ertrinken führen
könnten.
Ich freue mich besonders, Ihnen in dieser
Ausgabe des European Alert Diver einen Artikel von meinem guten Freund und einem extrem
wertvollen Wissenschaftler, Dr. Peter Bennett,
präsentieren zu dürfen, und zwar über die
Bedeutsamkeit dieses besonderen Themas und
wie es, speziell im Hinblick auf das Tauchen und
die Tauchsicherheit, auf dem letzten Weltkongress über das Ertrinken, der 2002 in Amsterdam stattfand, behandelt wurde und dessen
Ergebnisse nun veröffentlicht werden.
Ebenso wichtig und häufig nicht ausreichend
bekannt ist das Thema Kindertauchen: wie steht
es hier um die Sicherheit? Welche Grenzen und
Einschränkungen bestehen für tauchende Kinder? In welchem Alter darf ein Kind frühestens
mit dem Tauchen beginnen? Welche Risiken
und Gefahren bestehen?
Dieses Thema ist ein “heißes Eisen” und wird
weltweit sehr kontrovers diskutiert. Die großen
Ausbildungsverbände haben in dieser Hinsicht
sehr spezifische Richtlinien herausgegeben, und
man möchte annehmen, dass die allgemeine
Sicherheit beim Tauchen auch in sehr jungen
Jahren zufriedenstellend ist. Die Sache verlangt
aber besondere Aufmerksamkeit und spezielle
Vorsichtsmaßnahmen. Der Artikel von Dr. Maurizio Schiavon, Tauch- und Sportmediziner aus
Padua, Italien, befasst sich mit diesem interessanten Thema.
Und schließlich erlangt angesichts der immer
größeren Zahl “reiferer” Taucher das Thema
körperliche Fitness immer mehr an Bedeutung,
und die Vermeidung häufiger, zwar nicht
schwerwiegender aber störender Beschwerden,
wie Schmerzen im unteren Rücken spielt eine
wesentliche Rolle, wenn unsere Tauchgänge
immer entspannend und erfreulich sein sollen.
Ich bin sicher, dass Sie Dr. Bookspan’s Artikel in
diesem Zusammenhang sehr interessant finden
werden.
Stets klares Wasser wünscht Ihnen
Prof. Dr. med. Alessandro Marroni
Präsident DAN Europe
Gasteditorial
EIN BERICHT VOM
LETZTEN
WELTKONGRESS
ÜBER DAS ERTRINKEN
von Dr. Peter B. Bennett.
Der Weltkongress über das Ertrinken: Vermeidung, Rettung und Behandlung fand 2002 in
Amsterdam statt. DAN war einer der internationalen Sponsoren dieser wichtigen Konferenz
über Vermeidung und Notfallbehandlung bei
Ertrinken und Beinahe-Ertrinken.
Dies ist ein für Sporttaucher wichtiges Thema:
bei etwa der Hälfte (40 - 60 %) aller tödlichen
Tauchunfälle wird als Todesursache Ertrinken
festgestellt. Andere Faktoren wie Herzerkrankungen und Gasembolien werden, wenn keine
Autopsie durchgeführt wird, manchmal übersehen. In den U.S.A. gibt es jährlich fast 9000
Fälle von Ertrinken aller Arten, und geschätzte
80.000 Fälle von Beinahe-Ertrinken. Männer
ertrinken häufiger als Frauen (im Verhältnis 10zu-1). In 90 % der Fälle handelt es sich um
einen Unfall, 10 % sind Selbstmorde. Häufig
spielen Alkohol und Drogen eine Rolle.
Dr. Carl Edmonds behandelt diese Themen in
der vierten Auflage seines hervorragenden
Buches “Diving and Subaquatic Medicine”,
erschienen 2002, in mehreren faszinierenden
Kapiteln über das Ertrinken bei Tauchern.
Edmonds verglich Taucher, die ertranken, mit
jenen, die ein Beinahe-Ertrinken überlebten,
und kam zu dem Schluss, dass folgende Faktoren wichtig sind:
• Persönliche Faktoren, einschließlich medizinische und körperliche Fitness;
• Taucherfahrung;
• Mangelhafte Ausrüstung und unsachgemäße
Verwendung der Ausrüstung;
• Gefährliche Umgebung;
• Beibehalten einer neutralen Tarierung während des Tauchgangs.
Weitere Faktoren, die möglicherweise Ertrinken
nach sich ziehen können:
• Unzureichender Luftvorrat;
• Nichteinhalten korrekter Verhaltensregeln im
Buddyteam;
• Unzureichende Verständigung zwischen den
Tauchpartnern;
• Nichtherstellen von Auftrieb nach einem Zwischenfall;
• Unzureichende oder verzögerte Rettung und
Wiederbelebung.
Der letztgenannte Faktor - unzureichende oder
verzögerte Rettung und Wiederbelebung - ist
ein komplexes Problem, dem in der Tat beim
Tauchen wenig wirkliche Aufmerksamkeit
geschenkt wurde. Man möchte hoffen, dass
heutige Taucher sich bewusster sind, dass ein
verletzter Taucher am besten mit reinem Sauerstoff mit einer Sauerstoffzufuhr von 15 l/min
versorgt werden sollte. Diese Empfehlung wird
von der South Pacific Undersea Medical Society
dahingehend ausgeweitet, dass “alle BeinaheErtrunkenen nach einem Tauchgang mit komprimiertem Gas 100-%igen Sauerstoff bekommen
sollten”. Außerdem “sollte bei allen BeinaheErtrunkenen nach einem Tauchgang mit komprimiertem Gas unabhängig vom Tauchgangsprofil eine Dekompressions-Erkrankung in Betracht
gezogen werden”.
Übereinstimmende Meinungen auf dem Kongress in Amsterdam
Die Amsterdamer Arbeitsgruppe zum Thema
Apnoe-, autonomes und schlauchversorgtes
Tauchen erarbeitete eine Reihe gemeinsamer
Aussagen über das Sporttauchen:
1. Die Selbstregulierung innerhalb der weltweiten Sporttauchbranche wird der gangbare Weg
für weitere Verbesserungen bleiben. Man muss
der Einschätzung entgegenwirken, es gäbe
einen Konflikt zwischen kommerziellen Interessen und Sicherheit.
2. Ausbildungsverbände erfüllen internationale
Qualitätssicherungsstandards und fördern eine
unabhängige Überwachung, damit bestehende
und neue Verfahren effizient und wirkungsvoll
umgesetzt werden.
3. Um die Zahl ertrunkener Taucher zu senken,
ist ein erster notwendiger Schritt, Daten über
Häufigkeit und Sterblichkeit zu sammeln, sowie
die Rahmenumstände bei jedem Zwischenfall.
Um das Risiko berechnen zu können, sind
außerdem Nennerdaten (bezogen auf die
Gesamtzahl der Taucher) erforderlich.
4. Sporttaucher haben die Freiheit, wo, wann
und wie sie möchten zu tauchen, aber Taucher
haben auch eine Verpflichtung gegenüber der
Öffentlichkeit. Jeder Unterwasserunfall eines
Tauchers kann Tauchpartner und Retter einem
beträchtlichen Risiko aussetzen.
Bei der Beurteilung der körperlichen, mentalen
und medizinischen Tauchtauglichkeit bedarf es
größerer Strenge. Eine einzelne Tauchtauglichkeitsuntersuchung zu Beginn der Tauchausbildung darf ihre Gültigkeit nicht über den Rest
des Taucherlebens behalten. Nachuntersuchungen sollten in bestimmten Zeitabständen, die mit
zunehmendem Alter verkürzt werden könnten,
stattfinden; ebenso können Nachuntersuchungen nach Krankheit oder Unfall erforderlich
sein.
Um die Tauchtauglichkeit zu beurteilen, müssen
einem Arzt die besonderen Gefahren bekannt
sein, denen ein Taucher ausgesetzt ist. Soweit
möglich sollte die Tauchtauglichkeitsuntersuchung daher von einem Arzt vorgenommen
werden, der sein Fachwissen in diesem Spezialgebiet nachgewiesen hat. Eine tauchmedizinische Ausbildung wird sowohl für die Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung, als
auch für die Behandlung medizinischer Notfälle beim Tauchen empfohlen. Diese Ausbildung
muss die Richtlinien anerkannter Organisationen erfüllen und es müssen regelmäßige Nachschulungen stattfinden.
Die mentalen, körperlichen und medizinischen
Anforderungen, die erfüllt sein müssen, um für
die verschiedenen Kategorien des Tauchens für
tauglich befunden zu werden, sollten international gelten.
5. Ursachen und Vermeidung von tödlichen
Unfällen im Wasser müssen auf allen Ausbildungsstufen stärker hervorgehoben werden.
Die Befähigung von Personen, die drei bis fünf
Jahre lang nicht regelmäßig tauchten, sollte formell nachgeprüft werden, ehe sie das Tauchen
wiederaufnehmen.
6. Wird Kindern, z.T. mit nur acht Jahren, das
Tauchen beigebracht, muss deutlich betont werden, dass junge Menschen in Notsituationen
häufig auf geistig unreife Weise reagieren.
7. Die Vorgehensweisen im Notfall müssen mit
verschiedenen Ausrüstungen in verschiedenen
Konfigurationen vereinbar sein. Auffrischungskurse müssen so aufgebaut werden, dass vor
allem die grundlegenden Notfalltechniken praktisch wiedererlernt und auf neuesten Stand
gebracht werden. Auffrischungskurse sind vor
allem dann erforderlich, wenn die Ausrüstung
des Tauchers verändert wurde. Methoden, um
sich selbst oder den Tauchpartner zu retten,
müssen der Ausrüstung und den Umweltbedingungen entsprechen. Die Ausbildung muss
auch Methoden beinhalten, mit denen ein verletzter Taucher aus dem Wasser auf ein Boot,
und vom Bootsdeck in einen Hubschrauber oder
auf ein anderes Krankentransportmittel verbracht werden kann.
8. Rettern muss bekannt sein, dass die Behandlung eines ertrunkenen Tauchers durch andere,
aber durch denselben Tauchgang hervorgerufene Beschwerden, z.B. Kohlenmonoxidvergiftung, der Stich eines giftigen Meereslebewesens
oder unterlassene Dekompression kompliziert
werden kann. Für alle medizinischen Notfälle
beim Tauchen sollten von geeigneten wissenschaftlichen Gremien national und international
geltende Richtlinien für die medizinische Versorgung formuliert werden.
9. Ertrinken ist zumeist eine Ausschlussdiagnose (d.h. andere Todesursachen - wie z.B. Herzversagen - werden ausgeschlossen, so dass das
Ertrinken als einzige plausible Ursache bleibt)
und ist oft eine Mutmaßung, die rein auf den
Umständen beruht. Alle tauchbedingten Todesfälle sollten genau untersucht werden; dazu
gehört eine vollständige Autopsie, die Untersuchung der Ausrüstung und der Todesumstände
durch sachverständige Untersucher mit entsprechender Ausbildung und Erfahrung.
Die Autopsie eines ertrunkenen Tauchers sollte
von einem tauchmedizinisch kundigen Pathologen durchgeführt werden - oder von einem
Pathologen unter Hinzuziehung eines Tauchmediziners.
Natürlich wäre es auch hilfreich, bei Ausbildung und Training mehr Wert auf Vermeidung
und Behandlung des Ertrinkens zu legen. In diesem Sinne sind DAN Instructoren, die bereits
Erfahrung mit dem Unterrichten der DAN
Sauerstoff, Automatisierter Externer Defibrillator und Aquatic Programmen haben, gut geeignet, solche Schulungen anzubieten.
DAN ist bemüht, in diesem Zusammenhang zu
helfen.
Sehr wahrscheinlich wird in drei Jahren ein
weiteres Treffen stattfinden.
Leserbriefe
Liebe DAN Freunde,
Unter Bezugnahme auf den im Alert Diver 3/04
veröffentlichten Unfallbericht würde ich Sie
gerne um Ihre Meinung bitten.
Ich trage seit 1987 eine Augenprothese aus
Kunstharz und tauche seit 1998. Ich habe ca.
200 Tauchgänge an verschiedenen Orten weltweit und mit verschiedenen Schwierigkeitsgraden. Im Zusammenhang mit der Augenprothese
hatte ich bisher keinerlei Probleme, außer einer
vermehrten Sekretbildung, die immer mit einer
antibiotischen Augenspülung geheilt werden
kann.
Vor einiger Zeit fiel mir beim Lesen der Website des französischen Verbandes auf, dass
Augenprothesen tatsächlich auf der Liste der
Kontraindikationen aufgeführt sind. Ich wurde
in Frankreich operiert und fragte den Chirurgen
gezielt danach. Die Antwort war “kein Problem” in Bezug auf das Tauchen.
Ich habe sehr viel im Internet recherchiert aber
nicht sehr viel gefunden; glücklicherweise ist
das ein Problem, das “statistisch” nicht viele
Menschen betrifft und daher nur wenig dokumentiert ist.
Inzwischen fange ich aber an zu zweifeln und
ich frage mich, ob ich weiterhin tauchen kann.
Sind Ihnen weitere Fälle bekannt? Gibt es dazu
irgendwelche medizinischen Quellen?
Mit freundlichen Grüßen
M.B., DAN Mitglied aus Italien
Antwort
Die Kontraindikation bezieht sich im wesentlichen auf hohle Augenprothesen, die bei einem
Tauchgang implodieren könnten (vgl. Alert
Diver 3 und 4 / 2004). Massive, d.h. nicht
hohle Kunstharzimplantate stellen normalerweise keine Kontraindikation für das Tauchen dar.
kannten, waren mit einem Rebreather im Wasser.
Zu diesem Zeitpunkt ging man davon aus, dass
es sich um ein 32 %-iges Nitroxgemisch handelte. Es wurden die Maximaltiefen gecheckt,
der Partialdruck berechnet und der Taucher
gefragt, wie er sich fühlt, etc.
Die große Überraschung kam, als der Rebreather-Instructor auftauchte und sagte, dass es
kein 32 %-iges Nitrox sondern 50 %-iges Nitrox
war und dass die Flasche für den Notfall
gedacht war, falls dekomprimiert werden müsste oder die Schüler Probleme hätten.
Nun frage ich mich, wie in aller Welt eine Flasche mit 50 %-igem Nitrox grüne Ventile haben
kann und wie es kommt, dass sie nicht mit
einem KLAR erkennbaren Nitrox Symbol versehen war.
Der Taucher, der das Nitrox 50 geatmet hatte,
wurde aufgefordert, ruhig zu bleiben, man gab
ihm Flüssigkeit zu trinken und hielt ihn warm.
Mehrfach sagte er, es ginge ihm gut und er
klagte über keine bestimmten Symptome.
Wenn ich mich nicht irre, hat ein auf 45 m Tiefe
geatmetes Nitrox 50 Gemisch einen Partialdruck von 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar,
wohingegen die Grenze beim Sporttauchen
maximal 1,6 bar beträgt.
Es ist ein Wunder, dass er keine Krämpfe
bekam.
Was ich nicht verstehe ist warum sie nicht bei
DAN anrufen wollten und warum sie das nicht
einmal taten, um über das Telefon Rat oder eine
Empfehlungen einzuholen, was zu tun ist.
Viele Grüße,
Fabrizio
Lieber Fabrizio,
Besten Dank für diesen Bericht, bei dem einem
schaudern könnte, nicht nur wegen der Konsequenzen, die das hätte haben können und glücklicherweise nicht hatte, sondern vor allem
wegen der Nachlässigkeit, mit der Logistik und
Sicherheitsaspekte einer komplexen Tauchausfahrt mit unterschiedlichen Gruppen “organisiert” wurde.
Herzliche Grüße
Dr. med. Prof. Alessandro Marroni
Themen
Report
Seit Mitte der achtziger Jahre brachte das
Zusammentreffen glücklicher Umstände eine
schwunghafte Entwicklung im Sporttauchen mit
sich. Unter den vielen günstigen Faktoren hatten
DAN EUROPE NEWS 37
DAN
UND DAS TAUCHUNFALLMANAGEMENT IN ABGELEGENEN GEGENDEN
deutsch
Berichte über Zwischenfälle beim Tauchen
Hallo DAN, mein Name ist Fabrizio und ich bin
eines Ihrer Mitglieder.
In der letzten Ausgabe des Alert Diver baten Sie
uns, von Unfällen oder Beinahe-Unfällen beim
Tauchen zu berichten. Vor einigen Tagen beobachtete ich einen Beinahe-Unfall, von dem ich
Ihnen nun erzählen möchte. Ich ging mit einem
Tauchzentrum Tauchen.
Mit uns auf dem Boot waren auch ein Instructor
und die Schüler eines Rebreatherkurses, deren
gesamte Ausrüstung separat lag.
Sie sollten als letzte von drei Gruppen vom Boot
aus ins Wasser gehen.
Wir bauten unsere Ausrüstung zusammen und
machten unseren Tauchgang. Da es unser erster
Tauchgang war, gingen wir tief - zwischen 40
und 45 Meter, vermieden es aber, dekompressionspflichtig zu werden.
Als wir wieder an Bord gingen, bemerkte der
Guide, dass ein Taucher der Gruppe eine (15 l)
Flasche genommen hatte, die nicht vom Tauchzentrum stammte. Erschrocken fragte er, ob
irgendwer wisse, welches Gemisch in der Flasche sei (schließlich hatte es grüne Ventile). Niemand antwortete, denn alle, die den Inhalt
sicherlich diese vier den größten Einfluss:
• die zunehmende Verbreitung neuer, modular
aufgebauter, “amerikanischer” Lehrmethoden,
die hinsichtlich der Zeit, die zum Erlernen der
Grundfertigkeiten erforderlich ist, sehr viel
unmittelbarer, effizienter und weniger
anspruchsvoll sind;
• technische Fortschritte bei der Ausrüstung und
bei den für ihre Fertigung verwendeten Materialien, durch die heutige Ausrüstungen vollständiger, praktischer, leichter, einfacher und
vor allem sicherer sind;
• Fortschritte in der hyperbaren Medizin, durch
die es möglich wurde, für das Tauchen einfache
Anweisungen zu geben und die Sicherheit zu
vergrößern;
• die Entwicklungen in der Tourismusbranche,
die anfing, besondere Reiseziele für Taucher
anzubieten, weil eine wachsende Zahl von Tauchern nach immer neuen Erfahrungen strebte.
Die Öffnung von Grenzen für die Dynamik des
freien Marktes hat zusätzlich zu einer größeren
Auswahl an erreichbaren Orten beigetragen
und das einfache Reisen, das von vielen Fluggesellschaften angeboten wird und die großen
Ersparnisse, die durch den Ausbau der Charterflüge möglich wurden, haben diese Entwicklung noch zusätzlich gefördert.
All diese Faktoren zusammen machten es
immer einfacher und billiger, zu Zielen zu reisen, die ein paar Jahre zuvor nur sehr schwer
oder teils auch gar nicht zu erreichen waren.
Aber mit diesen Entwicklungen entstanden auch
einige organisatorische und einsatztechnische
Probleme, vor allem in Bezug auf Hilfsmaßnahmen für Taucher mit leichter Dekompressionskrankheit in abgelegenen Gebieten, wenn es
praktisch unvermeidbar ist, dass es bei Hilfseinsätzen zu Verzögerungen von mehr als 12
Stunden kommen kann.
Tauchen ist eine Sportart (manche sagen auch
ein Hobby), in der bereits ein hohes Maß an
Sicherheit erreicht wurde, sehr viel höher als in
anderen Sportarten, die heute mehr oder weniger „in“ sind, aber es ist noch immer nicht völlig gefahrlos und unproblematisch.
Zählen wir dann zu den Sporttauchern noch die
Gruppe von Tauchern hinzu, die das sogenannte „Tech Tauchen“ (Tieftauchgänge mit Mischgasen, in Höhlen oder Wracks) betreiben, also
Tauchgänge unternehmen, denen besondere
Schwierigkeiten anhaften, kann das Unfallrisiko
beträchtlich steigen.
Die zwei wesentlichen Fragen, die wir diskutieren möchten sind:
• Ist es möglich, dass manche Patienten gar
nicht evakuiert werden müssten?
• Können wir für die Richtlinien zur Versorgung
leichter DCI-Fälle Verbesserungen ausarbeiten,
die auf der Schwere der Symptome und der
Verzögerung des Behandlungsbeginns beruhen?
Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass
eine verzögerte Rekompression in Fällen leichter DCI Ursache einer unvollständigen Remission der Symptome sein kann.
Diese Art von DCI zeigt sich typischerweise in
Form von Schmerzen, Hautsymptomen wie
Ausschlag oder Juckreiz, veränderten Hautempfindungen, Schwächegefühl und/oder allgemeiner Ruhelosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Taubheitsgefühlen, veränderten Reflexen.
In den von DAN durchgeführten Studien zeigten sich bei über 70 % der DCI Fälle, die nach
einer Verzögerung von mehr als 12 Stunden
behandelt wurden, leichte bleibende Symptome, während weniger als 8 % der Fälle schwerwiegendere Folgeerscheinungen wie Lähmungen oder Schwierigkeiten beim Gehen aufwiesen.
Das Problem ist, dass es in manchen Gebieten
nicht immer möglich ist, sofort zu behandeln.
Auf dieser Welt gibt es in der Tat sehr viele
abgelegene Gebiete, in denen aber mehr und
mehr getaucht wird, z.B. das riesige Gebiet des
Pazifiks (mit über 28.000 Inseln, von denen die
meisten sehr weit voneinander entfernt sind).
deutsch
38 DAN EUROPE NEWS
Aus ökonomischen wie aus betriebstechnischen
Gründen kann nicht jede Gemeinde mit einer
Druckkammer ausgerüstet sein, nicht einmal mit
einer einfachen transportablen Kammer.
Bei Verdacht auf DCI ist daher die Entscheidung, ob ein Patient evakuiert werden soll oder
nicht, oftmals rein akademisch, subjektiv und
hängt auch von der Erfahrung und der Risikoeinschätzung der Person ab, die den Anruf
annimmt, aber auch von der Zuverlässigkeit
und Vollständigkeit der mitgeteilten Informationen und anderen zufälligen Faktoren.
Leider melden manche Taucher DCI Symptome
nicht rechtzeitig, weil sie Angst haben, in die
Maschinerie des Evakuierungssystems zu geraten - würde aber eine einfachere Behandlungsmethode vor Ort zur Verfügung stehen, würden wahrscheinlich viel mehr Menschen Hilfe
suchen, wenn sie sie benötigen.
Im Zeitraum von 1989 bis 1997 verzeichnete
beispielsweise DAN Amerika insgesamt 370
Luftevakuierungen, wobei nur die Fälle berücksichtigt wurden, bei denen die zurückzulegenden Strecken erheblich waren, obwohl die
Mehrzahl der transportieren Patienten ambulante Patienten waren, die wach, bei Bewusstsein und hämodynamisch stabil waren, so dass
bei vielen von ihnen möglicherweise Zweifel
angebracht gewesen wären, ob sie wirklich
evakuiert werden müssen.
Die durchschnittliche Verzögerung beim Transport der 19 Fälle aus besonders schwierig
erreichbaren Gebieten betrug 30 Stunden und
unter ihnen gab es in 10 Fällen (53 %) Folgeerscheinungen.
Unter den 30 internationalen Evakuierungsfällen gab es bei 40 % Verzögerungen von rund
24 Stunden, eben gerade weil der Lufttransport
nicht immer sofort durchgeführt und nicht
immer garantiert werden kann.
Eines der Flugzeuge hatte über 30 Stunden Verspätung, weil ein Triebwerksbrand den Piloten
zwang, den Kurs zu ändern und umzukehren.
Ein ähnlicher Fall geschah in Ecuador weil ein
Tank Feuer fing und in einem noch anderen Fall
verzögerten widrige Wetterbedingungen während des Monsuns die Behandlung um über drei
Tage.
In anderen Fällen entstehen Verzögerungen aus
bürokratischen Gründen (Überfluggenehmigungen durch Regierungen oder andere Gründe),
wegen der Dienstpläne der Crew oder weil kein
Flugplatz zur Verfügung steht. Viele Flugplätze
in abgelegenen Gebieten können zum Beispiel
nur bei Tageslicht angeflogen werden.
Weltweit gibt es einige Gebiete, die im Vergleich zu anderen nur sehr wenige Rettungsflugzeuge haben. Unter diesen Gebieten gehört
der Westpazifik, wo immer mehr getaucht wird,
zu den am schlechtesten versorgten.
In dem gesamten Gebiet gibt es nur 15 Luftrettungsgesellschaften und insgesamt 20 - 30 verfügbare Flugzeuge, mit denen alle Arten von
Transporten für alle Arten von medizinischen
Notfällen (nicht nur Tauchen) in einem riesigen
Gebiet abgewickelt werden müssen.
Ein Lufttransport birgt auch seine eigenen Risiken. In einem Fall explodierte das Rettungsflugzeug mitten in der Luft, dabei wurden die
Patientin, ihr Freund, der Pilot und zwei Crewmitglieder getötet - und das in einem Fall, bei
dem bereits eine Verzögerung von 36 Stunden
eingetreten war und keine objektiv schwerwiegenden Anzeichen und Symptome einer DCI
bestanden!
Bis heute fanden mehrere unterschiedliche
Workshops statt, in denen es um das Problem
der Evakuierung von DCI Fällen aus abgelegenen Gebieten ging.
Zwar wird in der Mehrzahl der Fälle dringend
von einer nassen Rekompression abgeraten,
beim Workshop “Treatment of Decompression
Illness” (Behandlung der DekompressionsErkrankung) im Jahr 1996 wurde aber festgestellt, dass sich diese Methode in warmem Wasser manchmal als nützlich erweisen könnte,
aber es wurde kein schlüssiger Beweis aufge-
führt, um diese Aussage zu stützen.
Bei einem späteren Workshop im Jahr 1998 in
Seattle wurde angeführt, dass die nasse Rekompression in manchen Situationen gut zu funktionieren scheint, in anderen aber nicht. Unbestritten war auch, dass ihre korrekte Durchführung
eine entsprechende Spezialausbildung auf seiten des Retters erfordert.
Eine bessere Alternative wäre natürlich, transportable Rekompressionskammern flächendeckender verfügbar zu machen. Das bringt aber
beträchtliche Kosten mit sich, nicht nur für die
Anschaffung, sondern vor allem für den Betrieb,
da Personen mit erheblichen technischen / wissenschaftlichen Fertigkeiten erforderlich sind,
um sie korrekt bedienen zu können.
Hinzu kommt, dass sie im Vergleich zu Mehrplatzkammern offensichtliche Einschränkungen
aufweisen.
Jede Alternative zur Evakuierung des Patienten
hat somit ihre eigene Problematik, aber eine
bessere Vorbereitung auf den Umgang mit
Tauchnotfällen auf seiten der Profis könnte
sowohl die Prognosen für die Patienten wie
auch das weltweite Unfallmanagement verbessern.
Bessere Vorbereitung in Sachen Vermeidung
von Tauchunfällen und Erste Hilfe Maßnahmen
ist von uns allen gefordert, vor allem wenn wir
an weit entfernten und schwer erreichbaren
Orten tauchen. DAN engagiert sich in diesem
Bereich seit vielen Jahren.
DAN unterstützt und entwickelt nicht nur klinische und epidemiologische Studien an Tauchern
beim Tauchen, sondern engagiert sich auch
schon seit langem für Erste Hilfe Ausbildungsprogramme.
Diese Kurse folgen den jüngsten Richtlinien des
Europäischen Wiederbelebungsrates und sind
von vielen internationalen medizinischen und
taucherischen Organisationen anerkannt:
• Sauerstoff-Soforthilfe bei Tauchunfällen ist
eine Ausbildung auf Einstiegsniveau: Erkennen
von Anzeichen und Symptomen von Tauchunfällen, Erste Hilfe mit Sauerstoff leisten während
der örtliche Rettungsdienst alarmiert und/oder
der Transport zur nächsten einsatzbereiten
medizinischen Einrichtung organisiert wird.
• Der Kurs Fortgeschrittene Sauerstoff-Soforthilfe bei Tauchunfällen ist eine weiterführende
Ausbildung für alle, die den DAN Kurs Sauerstoff-Soforthilfe bei Tauchunfällen erfolgreich
absolviert haben; hier erlernen die Teilnehmer
die Anwendung eines Überdruckbeatmungsventils und/oder Beatmungsbeutels.
• Der AED (automatisierter externer Defibrillator) Kurs für Taucher ist eine Ausbildung, bei
dem die Teilnehmer lernen, Frühsymptome eines
plötzlichen Kreislaufstillstands zu erkennen, mit
Hilfe grundlegender lebenserhaltender Maßnahmen und unter Einsatz eines AEDs Erste
Hilfe zu leisten während der örtliche Rettungsdienst alarmiert und/oder der Transport zur
nächsten einsatzbereiten medizinischen Einrichtung organisiert wird.
• Der Kurs Erste Hilfe bei Verletzungen durch
gefährliche Meereslebewesen wurde mit dem
Ziel erarbeitet, Tauchern beizubringen, gefährliche Meereslebewesen zu erkennen, mögliche
Verletzungen durch gefährliche Meereslebewesen zu erkennen, sie zu vermeiden und bei
Bedarf Erste Hilfe zu leisten.
• In diesem Zusammenhang laufen derzeit bei
DAN Europe epidemiologische Studien, mit
deren Hilfe das Unfallmanagement in abgelegenen Gebieten verbessert werden soll:
• Bleibende Symptome bei Patienten, die nicht
in einer Rekompressionskammer behandelt
werden
• Auswirkungen großer Höhe auf stabile Fälle,
bei denen die Hilfe verzögert begann
• Folgeerscheinungen bestimmter Symptome
nach der Behandlung.
FOCUS
ON
...
KINDERTAUCHEN:
medizinische Aspekte
von Dr. med. Maurizio Schiavon.
Ein Artikel aus Pneumologia Pediatrica Nr. 15,
Herausgeber: Primula Multimedia S.r.L. (Pisa), mit
freundlicher Genehmigung der Società Italiana di
Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.)
Ansprechpartner: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di
Einleitung
In den letzten 30 Jahren stieg die Zahl der Menschen, die sich dem Sporttauchen verschrieben
- sei dies Apnoetauchen oder mit einem Atemgerät - erheblich an und das gilt für beide
Geschlechter und alle Altersgruppen.
Das moderne Tauchen wurde zwar ursprünglich
in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts aus
den militärischen Erfahrungen des Zweiten
Weltkriegs abgeleitet und wurde vor allem von
Männern mit überdurchschnittlicher Körperkraft
ausgeübt, in jüngerer Zeit gilt das Tauchen aber
als Freizeitaktivität und die Ausbildungstechniken und das Tauchen selbst werden immer mehr
auf Spaß und Entspannung ausgerichtet. Die
Ausrüstung ist besser und die Ausbildung zielt
teils auch auf jüngere Teilnehmer ab, so dass
jeder, einschließlich Kinder, Jugendliche und
Heranwachsende daran teilhaben können.
Gleichzeitig fragen wir uns im Zusammenhang
mit dem Tauchen in jungen Jahren nach dem
richtigen Verhältnis zwischen Risiko und Nutzen, unabhängig von den ökonomischen Zielsetzungen des Marktes, wozu wir Ausrüstungshersteller, Einzelhändler, Reiseveranstalter und
Fachmagazine zählen.
Ärzte müssen zum Schutz der Gesundheit junger Tauchanwärter auf dem Weg der Prävention eingreifen. Jedes Kind, jeder Jugendliche
und Heranwachsende weist in Bezug auf das
Tauchen - sei es Apnoe- oder Gerätetauchen ganz eigene anatomische und physiologische
Gegebenheiten auf. Sie sind nicht einfach „kleine Erwachsene“, für die teilangepasste Kurse
abgehalten werden können und für die
Austauchtabellen, die aus experimentellen Studien abgeleitet wurden, und an Erwachsenen
getestete Algorithmen gelten würden.
In seiner jüngsten Auswertung der wissenschaftlichen Literatur über das Kindertauchen und die
damit möglicherweise verbundenen Risiken
hebt Panchard einen erheblichen Mangel an
Studien hervor1.
Unter Anwendung der klinischen Nachweiskriterien von Vandenhoven et al. wurde an 234
tauchenden Kindern aus Belgien im Alter zwischen 6 und 13 Jahren eine prospektive Studie
durchgeführt. Im Rahmen der Studie wurden die
Kinder 8 Jahre lang beobachtet, in dieser Zeit
kam es bei 2216 Tauchgängen im Meer zu keinen wesentlichen Zwischenfällen, es gab beim
Freitauchen einen einzigen Fall von sauerstoffmangelbedingter Ohnmacht, und während des
Kurses und der Tauchgänge traten geringfügige
HNO Probleme auf, die nach der Behandlung
vollständig ausheilten (Funktionsstörung der
Tuben, Mittelohrentzündung, Trommelfellriss).2
In anderen Studien wurde theoretisches und
begriffliches Risiko als reale Daten ausgegeben,
deren Empfehlungen sollten daher als empirisch
angesehen werden, da sie in weiten Teilen auf
Emotionen beruhen.
In dieser Mischung aus Theorie und Realität
werden Ärzten bestimmte Fragen über das Kindertauchen besonders häufig gestellt:
1. Gibt es Unterschiede zwischen dem Freitauchen und dem Gerätetauchen?
2. Welche physiologischen Auswirkungen hat
das Tauchen?
3. Ist das Risiko, eine Dekompressions-Erkrankung (DCI) oder andere Unfälle zu erleiden, für
Jugendliche größer?
4. Gibt es wegen der körperlichen und physiologischen Gegebenheiten von Kindern beim
Tauchen Einschränkungen?
5. In welchem Alter können Kinder mit dem Tauchen anfangen?
6. Welche medizinischen Untersuchungen sind
erforderlich?
Eine Analyse der Merkmale der von den
großen Verbänden angebotenen Tauchkurse
und die Durchsicht der internationalen Literatur
können nur dazu beitragen, die Lücke zwischen
Theorie und Realität zu verringern, nicht aber
sie zu schließen.
Tauchtechniken
Die von Tauchern eingesetzten Techniken stammen aus der Antike, als primitive Männer versuchten, mit angehaltenem Atem zu tauchen,
um nach Nahrung (Unterwasserfischen) und
Reichtümern (Schwämme und Perlen) zu
suchen. Neben solchen Arbeitstauchgängen
gab es auch militärische Tauchgänge; Thucydides beschrieb, welch entscheidende Rolle Taucher während der Belagerung von Syrakus
durch die Griechen im Jahr 411 v.Chr. spielten,
indem sie die Unterwasserbarrieren einrissen,
die das Tor schützten.3
Epidemiologie von Tauchunfällen bei Jugendlichen
Pouliquen merkt an, dass bei einem Tauchprogramm für Kinder zwischen 4 und 12 Jahren, in
dem Unterricht und Tauchgänge unter Aufsicht
durchgeführt wurden, bei insgesamt 7.000
(Geräte-)Tauchgängen keinerlei Probleme auftraten.9
Die Professional Association of Diving Instructors (PADI) stellte zwischen 1988 und 1998
122.298 Junior Open Water Brevets aus,
wobei es zu einem tödlichen Tauchunfall kam.
Die Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS) verzeichnete bei fast 1 Million Tauchgängen im Rahmen des Tauchausbildungsprogramms für Kinder keinen ernsten
Zwischenfall. Diese Daten zeigen, dass das Risiko, dass es bei dieser Aktivität zu einem ernsten
Zwischenfall kommt, objektiv sehr gering ist.10
Unter den insgesamt 70.501 Mitgliedern finden
sich in der Datenbank des Divers Alert Network
(DAN) Europe 46 Mitglieder im Alter unter 10
Jahren und 1.053 Mitglieder im Alter zwischen
10 und 20 Jahren. In der jüngeren Gruppe gab
es keine Unfälle, in der zweiten Gruppe gab es
in den vergangenen 20 Jahren einen einzigen
Unfall, von dem ein 16-jähriger Jugendlicher
betroffen war.11
Abschließend sei noch einmal die bereits zitierte prospektive Studie erwähnt, bei der in Belgien Vandenhoven et al. 8 Jahre lang 234 tauchende Kinder im Alter von 6 bis 13 Jahren
untersuchten, und in deren Verlauf es bei 2216
Tauchgängen im Meer zu keinem signifikanten
Zwischenfall kam, zu einer sauerstoffmangelbedingten Ohnmacht beim Apnoetauchen und
während des Kurses und der Tauchgänge zu
einigen geringfügigen HNO Problemen, alle
mit vollständiger Genesung.2
Anatomisch-physiologische Merkmale und
Physiopathologie des sich entwickelnden Kindes und deren Bedeutung für das Tauchen
Die Geschwindigkeit, in der Jugendliche unter
18 wachsen, reifen und sich entwickeln, ist sehr
unterschiedlich, so dass es wegen der psychologischen, intellektuellen und körperlichen Faktoren keine einheitliche Altersangabe geben
kann, wann sie mit dem Sporttauchen beginnen
können. Eigenschaften, die in diesem Sport
wichtig sind (gutes Urteilsvermögen, Verantwortungsbewusstsein, Achten auf Details, Respektieren von Regeln und Vorgaben) entwickeln
sich bei manchen Minderjährigen sehr langsam12. Der Sinn für Gefahr und ein Verstehen
des Todes entwickeln sich allmählich zum 10. 12. Lebensjahr hin. Allerdings muss man Kinder
ja keinen normalen Tauchgang machen lassen,
wie ihn ein Erwachsener machen würde. Stattdessen sollte man sie beim Tauchen begleiten,
wie dies auch in anderen Situationen geschieht
(in den Bergen oder bei einer Segelregatta);
ebenso muss ein Kind nicht unbedingt die theoretischen Grundlagen des Tauchens kennen, um
sie zu verinnerlichen, wie es auch nichts über
die Physiologie auf hohen Bergen wissen oder
eine Karte lesen können muss, um Ski zu fahren
oder mit seinen Eltern eine Trekkingtour zu
unternehmen.1
Wir wollen auch nicht vergessen, dass das Tauchen als charakterbildender Sport gilt, durch
den sich der Verantwortungssinn ausbilden
kann und der die psychomotorische Entwicklung fördert13.
Das Wasser und speziell das Meer umfassender
zu erleben, natürliche Ängste zu überwinden,
ist wichtig für das Heranreifen des Kindes im
Zusammenspiel mit seiner Umwelt. Die taktile
und propriozeptive Stimulation hilft dem Kind,
Beziehungen zwischen Gegenständen außer-
DAN EUROPE NEWS 39
Unterwasseraktivitäten und die physiologischen Auswirkungen des Tauchens
Das Tauchen ist eine außergewöhnliche Aktivität in einer außergewöhnlichen Umgebung, die
physikalische und physiologische Veränderungen mit sich bringt. Im Meerwasser steigt der
Druck pro 10 Meter Tiefe um 100 kPa, also um
1 bar. Das Volumen eines in einem Hohlraum
des Körpers (Brustraum, Nebenhöhlen, Mittelohr oder Darm) enthaltenen Gases verhält sich
bei konstanter Temperatur umgekehrt proportional zum absoluten Druck (P x V= konstant), d.h.
es wird beim Abstieg komprimiert und dehnt
sich beim Aufstieg aus (Boyle-Mariott’sches
Der Atemgrenzwert (AGW) eines Erwachsenen
sinkt im Wasser erheblich - von 200 l/min an
der Oberfläche auf 65 l/min auf 50 m Tiefe - in
Folge der erhöhten Gasdichte und des Widerstandes der Atemwege und einer Verschiebung
des peripheren Blutvolumens zum Zentrum (Brustraum) von etwa 700 ml, wobei gleichzeitig
das Lungenvolumen sinkt (Bloodshift).7
Das Ventilation/Perfusionsverhältnis wird
verändert, mit inhomogenem pulmonalem
Gasaustausch und einem Absinken der Vitalkapazität.
Obwohl unter normalen Umständen die große
Reservekapazität der Lungen ausreicht, um
diese ihre Funktion einschränkenden Faktoren
zu tolerieren, kann bei Vorliegen pathologischer Umstände die Abnahme der Lungenfunktion im Wasser kritisch werden. Wenn der
AGW bereits an der Oberfläche vermindert ist,
wird die Verminderung beim Tauchen noch sehr
viel ausgeprägter sein, was in einer Notsituation, wenn ein mäßiges bis hohes Maß an Aktivität erforderlich ist, bei dem Taucher schwerwiegende Atemprobleme verursachen kann.8
deutsch
Die Anziehungskraft des Apnoe- bzw. Freitauchens hält bis heute an, denn es gibt wegen der
geringen Ausrüstung, die dafür erforderlich ist,
ein Gefühl der Freiheit und eröffnet gleichzeitig
jedem die Möglichkeit, die Unterwasserwelt zu
erleben.4
Die durch die Physiologie begrenzten Möglichkeiten, an der Oberfläche Sauerstoff zu speichern, wurden durch die Erfindung von Tauchgeräten, die Luft oder Gasmischungen mit verschiedenen Zusammensetzungen von Sauerstoff
und Stickstoff enthalten, ein Stück weit überwunden. Mit ihnen kann beim Tauchen „normal“ weitergeatmet werden und die Dauer des
Tauchgangs wird durch die Menge des zur Verfügung stehenden Gases begrenzt, aber auch
durch die Verknüpfung zwischen druckbedingten physikalischen und physiologischen Veränderungen. Angehende Taucher müssen im Rahmen spezifischer Ausbildungen etwas über
diese Auswirkungen lernen und sie müssen entsprechende körperliche und technische Vorgehensweisen beachten. Auch Ärzte, die Tauchtauglichkeitsuntersuchungen durchführen möchten, müssen darüber Bescheid wissen.
Gesetz). Bei einem erwachsenen Apnoetaucher
mit einem Lungenvolumen von 6 Litern an der
Oberfläche wird das Volumen auf 20 m Tiefe (3
bar) auf 2 l komprimiert, und auf 30 m Tiefe (4
bar) auf 1,5 l. Wenn ein Taucher, ohne den
Atem anzuhalten, unter Wasser stetig aus
einem Atemgerät atmet, bleibt das Volumen
konstant, weil der Druck innerhalb und außerhalb des Brustkorbes gleich ist; dies gewährleistet der Atemregler. Wird die Luft während des
Aufstiegs nicht ausgeatmet, kann es entsprechend Boyle-Mariott’schem Gesetz zu einer
Überdehnung mit Lungenbarotrauma kommen.
Wenn wir uns daran erinnern, dass der
menschliche Körper beinahe wie eine nicht
komprimierbare Flüssigkeit ist, und dass ein
Barotrauma nur entstehen kann, wenn in einem
Innenraum ein Gas vorhanden ist, und dass
ebendieser Raum als starr und abgeschlossen
erschien, ist klar, dass sich dann der Umgebungsdruck verändert.
Wenn beim Tauchen geatmet wird, geschehen
noch andere Gasveränderungen entsprechend
anderer physikalischer Gesetze. Der Partialdruck eines Gases steigt proportional zur Erhöhung des Umgebungsdrucks (Gesetz von Dalton) und die Menge eines in einer Flüssigkeit
gelösten Gases ist bei gleichbleibender Temperatur vom Partialdruck dieses Gases stärker
abhängig als von seinem Löslichkeitskoeffizienten (Gesetz von Henry). Eine größere Menge
Inertgas, vor allem Stickstoff, löst sich auf Tiefe
in den Geweben und wird während des Aufstiegs wieder abgegeben, wobei sich, selbst bei
korrektem Tauchen, Blasen bilden. Die Lungen
fangen und eliminieren die komplexen
Gas/Protein/Blutplättchen-Blasen aus dem
Kreislauf, die sich in den Geweben gebildet
haben und im Blut zum rechten Vorhof und in
den Lungenkreislauf transportiert wurden. Nur
wenn diese Blasen wegen zu hohem Blasenanfall nicht eliminiert werden, besteht das Risiko
einer Dekompressions-Erkrankung (DCI). Es ist
bekannt, dass das Vorhandensein eines intrapulmonalen Lungenshunts (angeborene Herzerkrankung mit Rechts-Links-Shunt, vorangegangene Lungenembolie oder arteriell-venöse Fehlbildungen) das DCI-Risiko erhöhen können.5
Hinzu kommt, dass das Atmen beim Tauchen
schwerer ist, weil sich die Dichte des eingeatmeten Gases erhöht (eine größere Zahl von
Molekülen in einem gegebenen Volumen im
Verhältnis zum absoluten Druck), die kinematische Viskosität sinkt (also stärkere Turbulenzen
möglich sind), die Luft in der Luftzufuhr wegen
der Gasdichte in den Schläuchen, den Stufen
des Atemreglers und im Schnorchel einen höheren Widerstand hat und sich auch der Totraum
vergrößert. Die Atemarbeit steigt somit wegen
einer Kombination aus höherer Gasdichte,
höherem hydrostatischem Druck und Veränderungen in der Mechanik des Atemsystems.6
Somit ist auch ein höherer negativer Druck
erforderlich, um einzuatmen und ein höherer
positiver Druck, um auszuatmen, wobei die statische Ladung der Lungen abnimmt und es bei
körperlicher Anstrengung zu Hyperkapnie kommen kann.
deutsch
40 DAN EUROPE NEWS
halb seines Körpers zu verstehen. Die motorische Aktivität wird damit zu einem bestimmenden Faktor, der sowohl zur emotionalen wie
intellektuellen Persönlichkeitsentwicklung beiträgt und der vor allem wirksam ist, wenn die
Aktivität in einer natürlichen Umgebung stattfindet, die reich an angenehmen körperlichen und
menschlichen Reizen ist14.
Auch die Motivation des Kindes und seine
unabhängige Entscheidung sind wichtig, und
der Arzt muss darauf achten, ob die Eltern
übermäßigen Druck ausüben, weil in diesem
Fall die erforderliche Konzentration und Ruhe
von dem angehenden Taucher nicht erwartet
werden kann15.
Bei einem von der FIPSAS (Federazione Italiana
Pesca Sportiva ed Attività Subacquee) organisierten, experimentellen „Baby Diver“ Kurs in
einem Schwimmbad sollten 12 Kinder zwischen
8 und 12 Jahren, einen Fragebogen mit 34 Fragen beantworten. Die Befragung, bei der ihre
Motivation abgefragt wurde, was sie im Wasser
machten, ihre Beziehung zum Tauchlehrer und
zu den anderen Kindern, ergab, dass sie ruhig
und entspannt waren, und zwar vor (77,3%),
während (81,8%) und nach dem Unterricht
(72,7%). Keine der Übungen machte den Kindern Angst, im Gegenteil, sie hatten viel Spaß
bei den Übungen. 22 Eltern wurde ein Fragebogen mit 30 Fragen vorgelegt, um etwas über
deren Motivation zu erfahren, darunter:
31,82% von ihnen hatten sich entschieden,
ihren Sohn anzumelden, weil er sich sicher im
Wasser bewegte; 18,18 % um die Angst vor
dem Wasser zu überwinden; ihn eine neue
Erfahrung machen zu lassen (13,64 %) und weil
das Kind selber darum gebeten hatte (13,64
%). Sowohl die Eltern (72,7 %) als auch die Kinder (83,3 %) waren mit dem Kurs zufrieden und
alle (100 %) wollten weitermachen16.
Damit im Zusammenhang steht die Empfehlung,
dass Tauchausbildungen für Kinder an deren
Alter (Reife) angepasst sein müssen und dass
unnötiger Stress vermieden werden sollte. Prüfungen sind nicht nötig, und das Kind darf in
keiner Weise für die Sicherheit des Teams
verantwortlich sein11.
In jedem Fall sollten während des Tauchens
Methoden angewandt werden, um Angst zu
vermeiden: das Kind sollte im Freiwasser gute
optische Bezugspunkte haben, z.B. die Poolkante, Ab- und Aufstiege sollten an einer Leine
(Ankerleine), am Riff oder am Grund entlang
erfolgen2.
In der Vergangenheit wurde auf Grund von
Tierversuchen ein DCI-Risiko in den Wachstumsfugen der langen Knochen hervorgehoben, mit
Lokalisation von Mikroblasen und gestörtem
Wachstum17. Der Schaden kann wegen der
guten Vaskularisation als gering eingestuft werden: die Wachstumsfugen eliminieren das Inertgas wahrscheinlich schneller als der Knochen
eines Erwachsenen. Eine Beschränkung der
Tiefe und Tauchgangsdauer gibt uns die
Möglichkeit, das theoretische DCI-Risiko noch
weiter senken. Das Risiko von Knochen- und
Gelenkproblemen im Kindesalter hängt andererseits mit dem Heben schwerer Gegenstände
(Flasche, Bleigurt) zusammen, wobei der Knochenkern verletzt werden kann. Die körperliche
Anforderung, stark genug sein zu müssen, um
die Ausrüstung zu tragen, scheint aber nicht
mehr so wichtig wie in der Vergangenheit, als
empfohlen wurde, dass Taucher mindestens 45
kg wiegen und mindestens 150 cm groß sein
müssen, da der Markt heute ausreichend angepasste Ausrüstung bietet, z.B. 5-, 8- und 10Liter Flaschen18-19.
Im Alter unter 7 - 8 Jahren besteht ein Risiko,
dass es wegen der noch nicht ausgereiften
Lunge zu Atemnot, Sauerstoffmangel oder
einem Lungenbarotrauma kommt. Die Reifung
der Lunge geht mit dem Körperwachstum einher: das Wachstum der Bronchien und die zahlenmäßige Zunahme der Alveolen ist im Alter
von 8 Jahren abgeschlossen. Die Elastizität der
Lunge entwickelt sich bis zum Alter von 12 Jah-
ren weiter. Die Atemwege haben einen höheren
Widerstand und die passive Ausatmung dauert
länger. Im Alter unter 7 Jahren weisen wegen
des vorzeitigen Verschließens der kleinen Atemwege über 30 % des Alveolarapparates ein niedriges Ventilation-Perfusionsverhältnis auf,
wodurch theoretisch das Risiko des Airtrappings und eines Lungenbarotraumas besteht.
Diese Veränderungen bei der Ventilation-Perfusion und das möglicherweise häufigere Vorliegen eines offenen Foramen ovales (PFO) kann
die Abgabe von Inertgas bei Kindern beeinflussen2-11.
Tatsächlich bilden sich bei jedem Tauchgang
Blasen, die bei Vorliegen eines PFO unter
bestimmten Umständen eine paradoxe Embolie
verursachen könnten, wobei Blasen vom rechten in den linken Vorhof übertreten und somit
den Lungenfilter umgehen. Bekanntlich liegt bei
etwa 20 - 30 % der Erwachsenen ein PFO vor20,
bei Kindern unter 10 Jahren könnten diese Zahlen weit höher liegen, da sich der Defekt bei vielen Kindern möglicherweise noch nicht geschlossen hat21. Die Strategien zur Risiko-Minimierung sehen allerdings, auch bei Erwachsenen,
kein Leistungs-EKG vor, sondern beruhen im
wesentlichen darauf, die Blasenbildung zu verhindern bzw. zu verringern, die Gewebesättigung zu begrenzen, flacher und kürzer zu tauchen, und in bestimmten Fällen einen längeren
Sicherheitsstopp als den für Erwachsene vorgesehenen durchzuführen22.
Da Kinder einen im Verhältnis zu Erwachsenen
höheren Sauerstoffverbrauch haben, ist ihre
respiratorische Reserve beim Apnoetauchen
verringert, so dass bei einem Zwischenfall beim
Auftauchen größere Komplikationen entstehen
können1. Sauerstoffmangelbedingte Ohnmachten können vermieden werden, indem das Atemanhalten für Kinder über 8 auf 30 Sekunden
beschränkt wird, bis zum Alter von 10 nicht
hyperventiliert wird und die Hyperventilation
bis zum Alter von 14 Jahren strikt begrenzt
wird2.
Der anatomisch bedingte Totraum ist bei einem
Kind im Verhältnis größer, was bei der Auswahl
von Unterwasser-Atemausrüstung berücksichtigt werden muss, um ihn nicht noch mehr zu
vergrößern (Schnorchel in entsprechenden Längen und Durchmessern). Betrachten wir schließlich das Atemsystem als eine im Wachstum
befindliche Struktur, könnten kleine Verletzungen vor Abschluss der Entwicklung schlimmer
sein, als man ansonsten annehmen würde1.
Diese Hypothese wurde bei der Nachuntersuchung der tauchenden Kinder in Belgien nicht
bestätigt, bei denen keine Probleme feststellbar
waren, vor allem nicht in Bezug auf Wachstum,
pubertäre Entwicklung und Gehör2.
Kinder erzeugen mehr metabolische Wärme
und verbrennen mehr Energie als Erwachsene,
sie haben üblicherweise ein größeres Verhältnis
von Körperoberfläche zu Körpermasse und
daher auch eine größere Oberfläche für den
Wärmeaustausch. Dies und die höhere Geschwindigkeit des peripheren Blutflusses vergrößert
für Kinder die Kältebelastung: beim Schwimmen in 20,3 °C warmem Wasser sinkt die Körperkerntemperatur eines 8-jährigen Kindes um
2,5 - 3 °C, wohingegen Jugendliche zwischen
16 und 19 Jahren kaum eine Kältebelastung
erfahren. Aus diesem Grund brauchen Kinder
einen besseren Kälteschutz als Erwachsene und
auch die Tauchgangsdauer sollte im Verhältnis
verkürzt werden. Kinder sind empfindlicher für
Flüssigkeitsmangel, der aber durch das Atmen
trockener, komprimierter Luft noch verstärkt
wird und der das Risiko einer Unterkühlung
erhöhen kann23. Dieses Unterkühlungsrisiko
kann gesenkt werden, indem auf gute Hydrierung geachtet wird und das Kind sofort nach
dem Tauchen den nassen Anzug aus- und
warme Kleidung anzieht2. Als besseren Kälteschutz gibt es inzwischen auch Nasstauchanzüge und Tarierjackets in speziellen Kindergrößen, und das einzige Problem sind die
Kosten, weil sie häufig ausgetauscht werden
müssen, wenn das Kind wächst. Das entscheidendste Problem, das sich bei Kindern zeigte,
hängt mit ihren besonderen anatomischen
Gegebenheiten im HNO Bereich zusammen
(kleinere, flachere, horizontale Eustachsche
Röhren, die sich im Gegensatz zum Erwachsenen beim Schlucken schließen), die mit häufigen Drüsenschwellungen einhergehen. Sowohl
beim Arztbesuch als auch im Pool bei der
Tauchschule muss besonders darauf geachtet
werden, dass das Kind die Druckausgleichsmethoden versteht und anwendet. Auf diese Weise
gibt es in der Praxis wenig Probleme24-2.
In welchem Alter darf mit dem Tauchen begonnen werden?
Es ist ein großer Unterschied, ob es sich um
Apnoetauchen handelt, nur Maske, Flossen und
Schnorchel benutzt werden und nur von der
Oberfläche aus beobachtet wird, oder ob Tauchausrüstung verwendet wird. Die Verwendung
von Tauchgeräten mit anderen Gasgemischen
als Luft, die auch bei Erwachsenen Tauchern mit
entsprechender Zusatzausbildung vorbehalten
ist, sollte für Kinder natürlich keinesfalls zulässig
sein.
In den U.S.A. hält es die Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS - ~ Gesellschaft
für Unterwasser- und Überdruckmedizin) für
vertretbar, ab einem Alter von 12 Jahren Tauchgeräte zu verwenden.25
Die South Pacific Underwater Medicine Society
(SPUMS - Südpazifische Gesellschaft für Unterwassermedizin) empfiehlt als Mindestalter für
das Gerätetauchen 14 Jahre, was auch den
Australischen Standards entspricht26.
Diese Empfehlung beruht auf der Ansicht, dass
jüngere Kinder nicht über die emotionale Reife
und genügend Selbstvertrauen verfügen, um
Notfälle unter Wasser sicher handhaben zu
können. Manche Notfälle, z.B. Luftmangel, vom
Tauchpartner getrennt zu werden, in eine stärkere Strömung zu geraten oder eine Fehlfunktion der Ausrüstung, können Panik und in der
Folge üblicherweise einen zu schnellen Aufstieg
zur Oberfläche auslösen, wodurch das Risiko
eines Lungenbarotraumas und einer Dekompressions-Erkrankung entsteht27.
Im Gegensatz dazu entschied 1999 das
Recreational Scuba Training Council (RSTC),
das sich aus den größten Verbänden der U.S.A.
zusammensetzt, das Tauchen fördern will und
sich auf europäische und speziell französische
Erfahrungen gründet, das eigene empfohlene
Mindestalter von 15 Jahren für die Zertifizierung als Junior Taucher abzuschaffen. Seitdem
haben auch andere Verbände das Mindestalter
für ihre Apnoe- und/oder Gerätetauchkurse für
Kinder und Jugendliche gesenkt.
2003 erstellte die CMAS, eine internationale,
vorwiegend europäische Organisation, Standards für das Kindertauchen, in denen sie sich
für spezielle Kurse ausspricht, in denen das
Kind in absoluter Sicherheit einer Freizeitbeschäftigung in einer anderen Umweltsituation
nachgehen und eine angenehme Erfahrung
machen kann. In den Mindestanforderungen
wird ein Alter zwischen 8 und 14 Jahren empfohlen; das Kind muss mindestens 25 m weit
schwimmen können und es muss ein ärztliches
Attest vorgelegt werden, das von einem Arzt
ausgestellt wurde, der mit der Problematik des
Kindertauchens vertraut ist, und in dem auch
eine Untersuchung des Trommelfells bescheinigt
wird. Anhang 1, 2 und 3 der Standards sind
interessant, sie zeigen die wichtigsten Merkmale der Entwicklung des Kindes in Bezug auf
Morphologie und Wachstum auf, die funktionellen Aspekte und die psychomotorischen
Eigenschaften verschiedener Altersgruppen (48, 8-10 und 10-12 Jahre) und die für die
genannten Altersgruppen typischen psychologischen und soziologischen Aspekte. Sie
schließen mit spezifischen Hinweisen und empfehlen den Instructoren bestimmte Vorsichtsmaßnahmen. Die Sicherheitsstandards für das
Gerätetauchen werden auch entsprechend der
Ausbildungsstufe) und die Tauchgangsdauer
(maximal 30 Minuten). Eine natürliche Weiterentwicklung vom Freitauchen zum Gerätetauchen wird gefördert, wobei der erzieherische
Wert des Freitauchens betont wird. Der Tauchlehrer muss erkennen, und darf nicht unbeachtet lassen, falls das Engagement für das Tauchen
mehr auf elterlichem Druck als auf den natürlichen Neigungen des Kindes beruht31.
Auf internationaler Ebene war sich 2002 beim
Weltkongress über das Ertrinken eine Gruppe
unabhängiger Experten über solche Empfehlungen einig: „bei der Ausbildung von erst 8-Jährigen zu Tauchern muss die Unreife des geistigen Weitblicks hervorgehoben werden, die
junge Menschen in einem Notfall haben können“11.
Schlussfolgerungen
Die pathophysiologischen Auswirkungen des
Gerätetauchens, die an Erwachsenen untersucht wurden, müssen zum Teil an Kinder angepasst werden: in dieser Hinsicht sind Verhaltensänderungen empfehlenswert, durch die sich
die Tauchsicherheit vergrößert.
Es ist wichtig, die Unreife des geistigen Weitblicks zu berücksichtigen, die sich bei vielen
Kindern zeigen kann, wenn sie sich in einer
Notsituation befinden. Aus diesem Grund sollten Brevets erst ab einem Alter von 14 bis 15
Jahren ausgestellt werden. Laut internationalen
Richtlinien sollte Kindern frühestens im Alter von
8 Jahren das Tauchen beigebracht werden. Die
spezielle Ausbildung muss an das Alter und den
Erfahrungsstand angepasst sein.
Der Arzt spielt eine wichtige Rolle, indem er
vorbeugende Untersuchungen und regelmäßige
DAN EUROPE NEWS 41
Vorbeugende und regelmäßige Gesundheitschecks
Bei der bereits erwähnten Untersuchung der
belgischen Kinder empfahlen Vandenhoven et
al. eine medizinische Eingangsuntersuchung,
jährliche Nachuntersuchungen, einschließlich
Lungenfunktionstests, EKGs in Ruhe und nach
Belastung und bei der Auswahl ein EEG2.
Die Bedeutung des Atemsystems für die Tauchsicherheit wurde bereits hervorgehoben; es ist
das einzige System, das direkt mit der hyperbaren Umgebung verbunden ist. In den jüngst
herausgegebenen Richtlinien zur Untersuchung
des Atemsystems bei der Tauchtauglichkeitsuntersuchung von Erwachsenen, die auf der Thorax Website veröffentlicht wurden, wird auf die
Notwendigkeit von Atemfunktionstests hingewiesen, vor allem bei Personen mit Asthma. Bislang galt Asthma als einer der bleibenden und
absoluten Ausschlussgründe für jede Tauchaktivität, sowohl in Italien, als auch in anderen Ländern. Solche Einschätzungen beruhten auf der
theoretischen Annahme, dass jede krankhafte
Veränderung, die die Gasabgabe aus den Lungen beeinträchtigt (z.B. starke Obstruktion des
Bronchialastes), einen Lungenriss zur Folge
haben könnte. Tatsächlich wurden aber bei
Todesfällen in Folge von Lungenbarotrauma
bronchiale Obstruktionen nicht als Mitursache
nachgewiesen. Die epidemiologischen Daten,
die das theoretische Risiko eines Lungenbarotraumas stützen, hängen in vielen Fällen mit der
Art des Tauchgangs zusammen. Die Britische
Thorax Gesellschaft erstellte Richtlinien zur
Tauchtauglichkeit in Bezug auf das Atemsystem,
die auf der Durchsicht der Literatur und auf dem
Konsens einer Expertengruppe beruhen. Die
aus der Literaturrecherche abgeleiteten Empfehlungen wurden gemäß der Richtlinienkriterien
des Scottish Intercollegiate Guideline Network
(SIGN, ~ Richtlinennetzwerk der schottisches
Colleges) über die Stufen der Beweiskraft eingestuft. Die Empfehlungen zu den Vorgehensweisen, die bei der Bewertung zu beachten
sind, und zu den spezifischen Indikatoren folgen im wesentlichen der Einstufung in Grad B
(Stufe IIa, IIb und III), d.h. gut durchgeführte klinische Studien aber ohne randomisierte Kontrolluntersuchungen, und Grad C (Stufe IV), d.h.
erfordert Nachweis durch Berichte oder Meinungen eines Expertengremiums und/oder klinische Erfahrungen anerkannter Autoritäten
und zeigt an, dass direkt anwendbare Studien
guter Qualität fehlen.
Bei der Untersuchung der Tauchtauglichkeit des
Atemsystems wird für die Diagnose zu einer
spezifizierten Vorgehensweise geraten (Tabelle
1), für Asthmapatienten gibt es zusätzliche
Empfehlungen (Tabelle 2), jeweils gemäß der
Stufe der Beweiskraft32. Die obenstehenden
Richtlinien wurden zwar für Erwachsene erstellt,
können aber auch für Kinder umgesetzt werden, allerdings muss dabei berücksichtigt werden, dass bei Kindern eine fluktuierende klinische Veränderung wahrscheinlicher ist. Die
möglichen Risiken, die die außergewöhnliche
Umgebung beim Tauchen birgt, dürfen in der
Tat nicht außer Acht gelassen werden, d.h. die
Tauchtauglichkeitsuntersuchung eines Kindes, in
dessen Krankengeschichte Asthma bestand,
muss die Eltern einbeziehen, sie muss nicht nur
gründlich, sondern auch auf den Einzelnen
abgestellt sein, es muss die Reife, die Einsicht
und das Verantwortungsgefühl des angehenden
Tauchers und auf Seiten der Eltern die Bereitschaft, das vermutlich erhöhte Risiko zu akzeptieren, berücksichtigt werden.
SPUMS empfiehlt, alle angehenden Taucher
einer Tauchtauglichkeitsuntersuchung zu unterziehen, die von einem tauchmedizinisch ausgebildeten Arzt durchgeführt wird, und von den in
Kenntnis gesetzten Eltern eine Einverständniserklärung einzuholen. Ebenso wird dazu geraten,
die Natur der Aktivität, die Art der verwendeten
Ausrüstung und die Umgebung, in der die Aktivität durchgeführt wird, zu berücksichtigen27.
Die CMAS Standards verlangen ein Attest, das
von einem tauchmedizinisch wie auch pädiatrisch erfahrenen Arzt ausgestellt sein muss, und
das eine Untersuchung des Trommelfells beinhaltet28.
In den U.S.A. verlangt der RSTC von allen Teilnehmern, einen Fragebogen auszufüllen, und
wer eine der Fragen mit Ja beantwortet, muss
sich ärztlich untersuchen lassen29.
Elliott und seine Task Force empfehlen in jüngerer Zeit, Kinder von rund 15 Jahren, jedoch
nicht jünger als 8 Jahre, vor der Teilnahme an
einem Tauchkurs ärztlich untersuchen zu lassen,
um ihre medizinische, körperliche und geistige
Eignung zu überprüfen. Eine Untersuchung zu
Beginn der Ausbildung kann aber nicht für den
Rest des Taucherlebens ihre Gültigkeit behalten.
Nachuntersuchungen sollten regelmäßig, in
Intervallen, die mit zunehmendem Alter des Kindes abnehmen sollten, und nach Unfällen oder
Krankheiten durchgeführt werden. Um die
Tauchtauglichkeit zu beurteilen, müssen einem
Arzt die besonderen Gefahren, denen ein Taucher ausgesetzt ist, bekannt sein und er muss,
soweit möglich, über eine spezielle Qualifikation verfügen, welche die Richtlinien des European Diving Technology Committee (EDTC ~
europäisches Komitee für Tauchtechnik) und des
European Committee for Hyperbaric Medicine
(ECHM ~ europäisches Komitee für hyperbare
Medizin) erfüllt, die auch regelmäßige Nachschulungen verlangen11.
Laut Panchard ist es immer vernünftig, ein Kind,
das Tauchen lernen möchte, zum Arzt zu schicken; dies kann ein Kinderarzt, ein Tauchmediziner, ein tauchmedizinisch kundiger Arzt oder
ein Facharzt für Sportmedizin sein1.
FIPSAS verlangt bei allen Kinderkursen ein ärztliches Attest, die sogenannte „Bestätigung über
die sportliche Eignung für nicht-leistungssportliche Tauchaktivitäten“, in der ein Arzt ausdrücklich bestätigen muss, dass bei dem/der Untersuchten in Bezug auf das Hören, das Herz und
Herz-Kreislauf-System, das Atemsystem (z.B.
Asthma) und das Nervensystem (z.B. Epilepsie)
keine Probleme bestehen und keine sonstigen
Krankheiten vorliegen, durch die Probleme auftreten könnten, deren Auswirkungen durch das
Gerätetauchen
verschlimmert
werden
könnten31.
deutsch
Altersgruppe (8-12 und 12-14 Jahre) und der
Erfahrung (erste Taucherfahrungen, Bronze, Silber oder Gold Delfin Brevet) festgelegt, einschließlich Tiefenbegrenzungen von 3, 5 und 10
Metern, Beschränkung auf maximal 2 Tauchgänge innerhalb 24 Stunden, eine maximale
Tauchgangsdauer von 25 Minuten, und es werden Empfehlungen zur Wassertemperatur
gegeben. Außerdem wird in den Standards
betont, dass für die Kinder speziell für Kinder
ausgelegte Ausrüstung zu verwenden ist (Flossen, Atemregler, Maske, Tauchanzug, Blei und
Jackets). Ebenso werden bestimmte Anforderungen an die Ausrüstung des Tauchlehrers,
den Aufbau und die Sicherheit an der Oberfläche und am Tauchplatz gestellt. Der Unterricht
basiert auf Theoriestunden, in denen neben der
Verwendung der Ausrüstung und der Tauchtechniken auch Grundkenntnisse über Meeresbiologie (Erkennen von Pflanzen und Tieren,
speziell gefährlichen), Archäologie, Fotografie
und Achtung vor der Umwelt vermittelt werden.
Dem theoretischen Unterricht folgt der praktische Unterricht, entweder in künstlicher (Pool)
oder natürlicher (See, Meer) Umgebung. Die
jeweiligen Ziele richten sich nach der Ausbildungsstufe28.
Auch PADI, das in den U.S.A. gegründet wurde
und nun in vielen Teilen der Welt verbreitet ist,
bietet verschiedene Ausbildungsstufen an, die
ersten für Kinder ab 5 Jahren, das sogenannte
“SASY” (Supplied AIR Snorkelling for Youth Schnorcheln mit LUFT-Versorgung für die
Jugend), bei dem die Kinder an der Oberfläche
wie aus einem Schnorchel aus einem Tauchgerät atmen, aber nicht abtauchen. Dann, zwischen 8 und 9 Jahren, benutzen die Kinder im
Rahmen des “Bubblemaker” Kurses Tauchausrüstung in einem Pool mit einer Maximaltiefe
von 2 m. Abschließend gibt es das „Seal Team“,
bei dem die Kinder im Rahmen des „Aqua Missions“ Abenteuers die Grundlagen sicheren
Tauchens erlernen. Ein echtes und korrektes
Gerätetauchbrevet kann ab 10 Jahren mit den
Kursen PADI Junior Scuba und PADI Junior
Open Water erworben werden, bei denen die
Maximaltiefe auf 12 m beschränkt ist29.
SSI (Scuba Schools International), eine weitere
internationale Organisation, bietet ein Ausbildungsprogramm für Kinder zwischen 8 und 12
Jahren an. Der “Scuba Ranger” ist für Kinder
gedacht, die die Grundlagen des Schwimmens
beherrschen, sich im Wasser entspannt verhalten und in gutem Gesundheitszustand sind. In
fünf Ranger Stufen werden Schritt für Schritt
Techniken vermittelt, um sich im Wasser sicher
bewegen zu können: Schwimmen und Schnorcheln (Roter Ranger); Wiederholung und Fortführung der vorangegangenen Stufe und die
ersten Erfahrungen mit Tauchgerät (Weiß); und
Spiel und Spaß mit dem Tauchgerät (Blau, Silber und Demo). Abschließend, auf der 5. Stufe,
kann das Kind Mitglied im “Scuba Ranger
Club” werden30.
FIPSAS, eine italienische Sportorganisation und
Mitglied von CONI, bietet für Kinder, die das
für das Erlangen eines ersten Brevets vorgeschriebene Alter (das auf 14 Jahre festgesetzt
wurde) noch nicht erreicht haben, Schnuppertauchkurse an. Dabei werden die „Baby Taucher“ in einem abgegrenzten Pool ermutigt, auf
vernünftige Weise mit dem Element Wasser vertraut zu werden (Übungen im Wasser und
grundlegende Tauchfertigkeiten, ohne Ausrüstung und mit Maske, Schnorchel und Flossen).
Für Kinder zwischen 8 und 13 Jahren gibt es
zwei Wege mit jeweils drei Stufen (Paguro,
Cavalluccio, Delfin und 1-2-3 Stern) und mit
Spezialisierungen: Mini-APNEA (mit dem Ziel,
Sicherheit beim Schnorcheln und Beobachten
des Meeres zu erreichen) und Mini-ARA (mit
dem Ziel, einfache Gerätetauchgänge mit Luft
und in Begleitung eines Tauchlehrers durchzuführen). Besondere Aufmerksamkeit hat der
Sicherheit zu gelten, vor allem in Hinblick auf
die Schülerzahl pro Tauchlehrer, die maximal
erreichbare Tiefe (1 - 1,5 - 3 - 5 - 10 m je nach
Nachuntersuchungen durchführt, die nicht auf
die Anamnese und eine klinische Untersuchung
beschränkt sind, sondern auch die Aspekte
Psyche und Motivation, wie auch die anderen
Beteiligten (Eltern, Tauchlehrer) einbezieht.
Auf diese Weise können auch junge Menschen
in Sicherheit tauchen.
Dank: mein besonderer Dank an Prof. A. Marroni,
Präsident des Divers Alert Network Europe und
International DAN für seine Mitarbeit, Dr. E.
S.Campbell, Manager von www.scuba-doc.com
und den Ausbildungsverband FIPSAS-CONI im
Tauchklub Padua.
42 DAN EUROPE NEWS
deutsch
Tabelle 1
Tauchtauglichkeitsuntersuchung Atemsystem32
• In der Anamnese sind besonders zu beachten: aktuelle Atemwegssymptome, frühere Lungenerkrankungen (auch in der Kindheit), frühere Verletzungen im Brustraum und Pneumothorax in der Krankengeschichte.
• Es ist eine Untersuchung des Atemsystems
durchzuführen.
• Zu messen sind: exspiratorische Sekundenkapazität (FEV1), forcierte exspiratorische Vitalkapazität (FVC), und exspiratorischer Spitzenfluss (PEF). FEV1 und PEF sollten normalerweise
bei über 80 % des vorgegebenen Wertes liegen
und das Verhältnis FEV1/FVC bei über 70 %.
• Routinemäßige Röntgenuntersuchungen des
Thorax gelten für asymptomatische Personen
ohne signifikante Lungenerkrankungen in der
Vorgeschichte und mit normalen Untersuchungsergebnissen als nicht erforderlich. Allerdings
empfiehlt der Ausschuss für Gesundheit und
Sicherheit allen professionellen Tauchern,
einschließlich Sporttauchern, die planen, als
Tauchlehrer zu arbeiten, vorsorglich eine Röntgenuntersuchung des Thorax vornehmen zu lassen.
• Eine Röntgenuntersuchungen des Thorax ist
angebracht, wenn in der Vorgeschichte signifikante Lungenerkrankungen bestanden - z.B.
Brustfellentzündung, Lungenentzündung, wiederkehrende Atemwegsentzündungen, Sarkoidose, Thoraxchirurgie oder -verletzung, Pneumothorax - oder bei Personen mit aktuellen
Atemwegssymptomen und/oder anormalen
Untersuchungsergebnissen.
• Routinemäßige Messungen der exspiratorischen Fluß-Volumen-Kurve, Belastungstests
oder bronchiale Provokationstests gelten nicht
als erforderlich, können aber in bestimmten Fällen nützlich sein.
• Eine Thorax CT, die für die Erkennung struktureller Lungenanomalien empfindlicher ist als
übliche Röntgenaufnahmen des Thorax, kann in
bestimmten Fällen sinnvoll sein.
Tabelle 2
Empfehlungen für Asthmapatienten32
• Asthmapatienten sollten nicht tauchen, wenn
sie nach Anstrengungen, Kälte oder Emotionen
keuchen müssen.
• Asthmapatienten kann das Tauchen gestattet
werden, wenn sie, mit oder ohne regelmäßiges
Inhalieren entzündungshemmender Mittel
(Schritt 2 der BTS Richtlinien):
-frei von Asthmasymptomen sind;
-die Spirometrie normal ist (FEV1 > 80% der
Vorgabe und Verhältnis exspiratorische
Sekundenkapazität / Vitalkapazität> 70% der
Vorgabe); und
-einen negativen Belastungstest haben (<15 %
Absinken der exspiratorischen Sekundenkapazität nach Anstrengung).
• Asthmapatienten sollten ihr Asthma regelmäßig, zweimal täglich durch Messen des
exspiratorischen Spitzenflusses überwachen
und auf das Tauchen verzichten, wenn:
-sie aktives Asthma haben, d.h. innerhalb der
letzten 48 Stunden vor dem Tauchgang
Symptome hatten, zu deren Linderung sie
Medikamente brauchten;
-sie einen verringerten exspiratorischen Spit-
zenfluss haben (mehr als 10 % niedriger als
die besten Werte);
-ihr exspiratorischer Spitzenfluss stark
schwankt (über den Tag mehr als 20 %
Schwankung).
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3-13
Gesundheit und Fitness
Schluss mit Sit-ups! Schluss mit
Rückenschmerzen!
Das ist eine Revolution für das
Bauchmuskeltraining
von Dr. Jolie Bookspan
Warum Bauchmuskeltraining „machen“?
Die meisten Leute wissen gar nicht, was die
Bauchmuskeln genau „machen“ oder wie sie es
machen. Man hat gehört, dass die Bauchmuskeln den Rücken unterstützen, aber wie eigentlich? Die Bauchmuskeln haben etwas mit der
Haltung zu tun? Was denn genau? Man hat
vage etwas von „stützen“ gehört, was bedeutet
das denn eigentlich?
„Sit-ups“ sind praktisch gleichbedeutend mit
Bauchmuskeltraining, aber sie sind schrecklich
schlecht für die Haltung, und sie trainieren die
Bauchmuskeln nicht so, wie man es für das wirkliche Leben bräuchte. Was kann man stattdessen tun? Die Bauchmuskeln zu trainieren bedeutet nicht, sie einzuziehen oder sie zu straffen.
Also wie benutzt man sie dann? Wussten Sie,
dass Sie Ihre Bauchmuskeln brauchen, um
aufrecht zu stehen und zu gehen, und vor allem
wenn sie mit einer Tauchflasche auf dem Rücken
gehen oder stehen? Wie das denn?
Was stimmt nicht mit Sit-ups?
Es ist ein verbreitetes Bild: ein Fitness Studio voller Leute, die mit krummem Hals Sit-ups
machen. Dann stehen sie auf und gehen weg aber ohne die Bauchmuskeln zu benutzen, oder
auch nur zu wissen, dass man sie zum aufstehen benutzen sollte. Sit-ups trainieren die
Bauchmuskeln nicht so, wie man es für das wirkliche Leben bräuchte. Sit-ups bringen Ihnen
nicht bei, wie Sie Ihre Bauchmuskeln den Rest
des Tages einsetzen sollten. Sit-ups fördern eine
schlechte Haltung, auch wenn sie korrekt ausgeführt werden. Sit-ups bringen einen Menschen,
der wahrscheinlich schon einen Großteil seines
Tages über seinen Arbeitsplatz gebeugt verbringt, dazu diese gebeugte Haltung zusätzlich
zu trainieren. Dadurch können die Rücken- und
Nackenschmerzen noch mechanisch verschlimmert werden, von denen man meint, man könne
sie durch Bauchmuskeltraining vermeiden.
Was bedeutet „die Bauchmuskeln benutzen“?
Die Bauchmuskeln benutzen bedeutet nicht, „sie
einzuziehen“ oder „sie zu straffen“, oder „den
Bauchnabel Richtung Wirbelsäule zu drücken“.
Die Bauchmuskeln benutzen bedeutet, sie wie
Einsatz der Bauchmuskeln zum Stehen oder
Gehen mit Tauchflaschen
Flaschen und Ausrüstungstaschen verursachen
keinen krummen Rücken oder schlechte Haltung. Die Rumpfmuskulatur nicht zu benutzen,
um dem Zug entgegenzuwirken, und zuzulassen, dass der Rücken rund wird, ist das Problem. Versuchen Sie folgendes:
Einsatz der Bauchmuskeln während man
Ausrüstung ins Boot reicht
Sie müssen Ihre Bauchmuskeln einsetzen, um
die Haltung Ihres Oberkörpers beizubehalten,
wenn Sie über sich nach Dingen greifen und
Gegenstände über sich heben. Hier haben die
wenigsten Menschen eine Vorstellung von
Bauchmuskeln. Daher lassen sie das Gewicht
des Oberkörpers plus das Gewicht ihrer Pakete
auf den unteren Rücken krachen. Das kann
jeden Tag Dutzende Male geschehen, wenn
man ganz harmlose Dinge tut wie etwas auf ein
Regal stellen, ein T-Shirt ausziehen oder auch
Haare kämmen oder waschen. Stellen Sie sich
vor, welcher Schaden entstehen kann, wenn Sie
schwere Ausrüstung falsch über sich heben.
Versuchen Sie folgendes:
• Greifen Sie im Stehen über sich. Schauen Sie,
ob Sie Ihre Rippen nach oben lassen und den
Rücken krümmen.
• Korrigieren Sie das, strecken Sie Ihren Körper, indem Sie sich gerade soweit nach vorne
beugen, als wollten Sie zu einem Sit-up ansetzen, und nehmen Sie so die übertriebene Biegung aus Ihrem unteren Rücken, bis Sie das
Gefühl haben, dass Sie Ihre Rumpfmuskulatur
einsetzen, um Ihr Körpergewicht zu tragen.
Beugen Sie weder den Körper noch den Hals
nach vorne.
• Greifen Sie jetzt wieder über sich. Winken Sie
mit den Armen um sich. Versuchen Sie, kein
Hohlkreuz zu machen, komme was wolle.
• Versuchen Sie jetzt, ein Gewicht über sich zu
heben. Wenn Sie Ihre Bauchmuskeln korrekt
einsetzen, werden Sie eine neue Kraft im Oberkörper verspüren.
Übertragen Sie diese Übung auf Ihr Alltagsleben, achten Sie auf eine gesunde Haltung des
Oberkörpers wenn Sie Ausrüstung tragen,
Gepäck auf den Dachständer laden, ein schweres Paket auf den Schalter legen und wann
immer Sie etwas heben oder nach etwas greifen. Lehnen Sie sich nicht nach hinten, wenn Sie
etwas tragen. Ihre Ausrüstung kann als automatisches Bauchmuskeltraining dienen, wenn
Sie beim Aufstehen Ihre Bauchmuskeln einsetzen, um sich gegen die Last auf Ihrem Rücken
gerade zu halten.
Einsatz der Bauchmuskeln beim Schwimmen
Dieselben Prinzipien für den Einsatz Ihrer
Bauchmuskeln, die für das Stehen gelten, gelten
auch beim horizontalen Schwimmen durchs
Wasser. Viele Taucher lassen sich den Rücken
vom Bleigurt ins Hohlkreuz ziehen, sie sehen
dann aus, als lägen sie auf dem Bauch in der
Hängematte. Statt der Muskeln an Bauch und
Hüfte werden die Gelenke im unteren Rücken
zum Drehpunkt des Flossenschlages. Setzen Sie
die Bauchmuskeln ein, um sich gegen den Zug
von Bleigurt und Ausrüstung gerade zu halten.
Ihr Körper wird dadurch strömungsgünstiger,
Ihr Flossenschlag kraftvoller und Ihr Rücken
wird es Ihnen danken.
Nicht nur das Hohlkreuz ist schlecht
Der untere Rücken soll durchaus leicht nach
innen gekrümmt sein. Das Krümmen des Rückens ist als solches nicht das Problem für Rückenschmerzen und Haltung. Das Problem ist,
keine Muskeln einzusetzen, um das Gewicht
des Oberkörpers vom unteren Rücken fernzuhalten. Das wird häufig durcheinandergebracht, und manche Menschen denken sogar,
sie dürften ihren Rücken nie durchbiegen. Den
Rücken zu strecken ist in der Tat eine der wichtigsten Übungen für einen gesunden Rücken.
Die entscheidenden Übungen zur Kräftigung
des Rückens erfordern Bewegungsspielraum in
eine gestreckte Haltung hinein. Der unterstützte
Bogen ist wichtig für Tennis, Gymnastik, Yoga,
Stretching und andere Aktivitäten. Viele Menschen wissen ihre Bauchmuskeln bei solchen
Bewegungen nicht einzusetzen; sie lassen einfach zu, dass sich ihr unterer Rücken unter
ihrem gesamten Gewicht nach hinten faltet.
Wenn Sie das Gewicht Ihres Oberkörpers mit
den Bauchmuskeln halten, können Sie sich nach
hinten lehnen und strecken, ohne dass Ihr
Gewicht auf dem unteren Rücken lastet. Man
schätzt, dass acht von zehn Personen in ihrem
Leben Rückenschmerzen entwickeln, bei fast
allen wäre das vermeidbar. Das meiste ist einfache Mechanik.
Was ist falsch an dem wie es ist?
Warum nicht einfach Bauchmuskeltraining
machen, um all den Problemen vorzubeugen?
In einem vor kurzem erstellten Bericht über die
Fitnessindustrie wurden die üblichen Bauchmuskelübungen untersucht und zwischen am wirkungsvollsten und am wenigsten wirkungsvoll in
Bezug auf den Einsatz der Bauchmuskeln eingestuft. Das Problem ist, dass den Untersuchern
drei grundsätzliche Konzepte entgingen. Eine
Übung kann durchaus einen bestimmten Muskel
trainieren, aber trotzdem eine schlechte Haltung fördern und für den Rest des Körpers
schlecht sein. Auch wenn eine Übung die
Bauchmuskeln stärker aktiviert als eine andere
Übung, kann sie immer noch für Dinge, die
man im Alltag braucht, nutzlos sein. Das einfache Kräftigen eines Muskels erzeugt noch nicht
die korrekte Haltung, die Sie für Sport und Freizeit brauchen, oder zur Linderung von Rückenschmerzen.
Die „Experten“ sagen, man solle Sit-ups
machen um starke Muskeln zu haben, die „stützen“. Aber das Stärken allein verbessert weder
Ihre Haltung noch Ihre Rückenschmerzen. Viele
Leute mit starken Muskeln haben eine grauenhafte Haltung: das ist wie Verstand haben und
ihn nicht nutzen.
Es ist eine Revolution
Wenn Sie das nächste Mal herumstehen und
merken, dass Ihr Rücken schmerzt, prüfen Sie
nach, ob Sie auf eine Weise stehen und sich
bewegen, die Ihren Rücken ruiniert, weil Sie
Ihre Muskeln nicht einsetzen. Achten Sie
darauf, ob Sie Ihr Körpergewicht und das
Gewicht Ihrer Ausrüstung auf Ihren unteren
Rücken krachen lassen. Schauen Sie, ob Ihr
Gürtel oder der Bauchgurt vorne nach unten
und hinten nach oben rutscht, was anzeigt, dass
Sie ein Hohlkreuz machen statt sich gerade zu
halten. Setzen Sie Ihre Muskeln ein, um Ihre
Hüfte wieder unter sich zu kippen, Ihr Gewicht
anzuheben und vom unteren Rücken wegzunehmen. Mit diesem revolutionär neuen Wissen
und Training stärken Sie Ihre Bauchmuskeln und
bekommen Bauchmuskeltraining, ohne in ein
Fitnessstudio zu gehen. Sie werden Kalorien
verbrennen. Sie werden gerade und größer
sein. Sie werden Ihren Rücken retten. Sie werden ein besserer Taucher sein. Sie werden Ihr
Gehirn trainieren. Es ist eine Revolution.
DAN EUROPE NEWS 43
• Stehen Sie mit einer Tauchflasche oder einem
schweren Rucksack auf. Stellen Sie sich seitlich
vor einen Spiegel, damit Sie sich im Profil sehen
können.
• Lassen Sie Ihren Oberkörper vom Gewicht
der Flasche bzw. des Rucksacks nach hinten
oder zur Seite ziehen und vergrößern Sie dabei
die Durchbiegung Ihres Rückens. So steht man,
wenn man die Bauchmuskeln nicht einsetzt. (Tun
Sie das nicht, wenn Sie Rückenschmerzen
bekommen.) Wahrscheinlich werden Sie den
gewohnten Druck im unteren Rücken spüren.
• Strecken Sie nun Ihren Körper als wollten Sie
zu einem Sit-up ansetzen, gegen den Zug der
Last auf Ihrem Rücken. Strecken Sie weder Ihr
Hinterteil heraus, noch recken Sie den Hals
nach vorne. Ziehen Sie Ihren Po leicht ein, um
die übertriebene Biegung aus Ihrem Rücken zu
nehmen. So steht man, wenn man seine Bauchmuskeln einsetzt, um gegen eine Last auf dem
Rücken eine korrekte Haltung beizubehalten.
Behalten Sie beim Tragen von Ausrüstung Ihre
Haltung bei. Lehnen Sie sich nicht nach hinten
oder vorn, ziehen Sie Ihren Körper nicht seitlich
hoch, um das Gewicht zu tragen: setzen Sie
Ihre Muskeln ein. Setzen Sie diese Bauchmuskel-Technik die ganze Zeit ein, wenn Sie mit
Tauchflaschen gehen, stehen oder die Bootsleiter hochklettern. Nutzen Sie Ihre Ausrüstung als
eingebautes Bauchmuskeltraining.
deutsch
jeden anderen Muskel anzuspannen. Die
Bauchmuskeln sind die Verbindung zwischen
Rippen und Hüfte. Wenn die Bauchmuskeln verkürzt werden, ziehen sie Rippen und Hüfte
näher zusammen und die Wirbelsäule beugt
sich nach vorne.
Wenn Sie aufstehen, ohne die Bauchmuskeln zu
benutzen, können Rippen und Hüfte weit voneinander entfernt bleiben. Ihr unterer Rücken
biegt sich dadurch übertrieben nach innen. Ein
zu starkes Hohlkreuz führt aber dazu, dass das
Gewicht des oberen Rückens auf den unteren
Rücken drückt, Weichteile und Bandscheiben
abgeschliffen werden und die Gelenke zwischen den einzelnen Wirbeln gereizt werden.
Um zu verstehen, was die Bauchmuskeln für
Ihre Haltung tun, wenn Sie sie anspannen, probieren Sie folgendes aus:
• Stehen Sie auf und legen Sie eine Hand vorne
auf die Rippen, dort wo die Bauchmuskeln
beginnen. Legen Sie die andere Hand vorne auf
den Hüftknochen, dort wo die Bauchmuskeln
enden. Halten Sie diese beiden Punkte mit den
Fingern.
• Ziehen Sie Ihre beiden Hände aufeinander
zu, beugen Sie dabei den Oberkörper nach
vorne. Halten Sie diese Position. Genau das
machen Sit-ups mit Ihnen. Sie biegen Sie nach
vorne. Wie oft nehmen Sie diese Haltung im
normalen Leben ein?
• Halten Sie weiter die Hände auf den Rippen
und Ihrem Hüftknochen, beugen Sie sich nach
hinten, heben Sie die Rippen an und wölben Sie
den Bauch nach außen. Achten Sie darauf, wie
sich der Abstand zwischen Ihren Händen vergrößert: daran sehen Sie, wie die Bauchmuskeln länger werden, wenn Sie sie locker lassen,
damit sich der Rücken durchbiegen kann. Spüren Sie, wie Ihr Gewicht auf den unteren Rücken
landet? Das ist es, was das Nichtbenutzen der
Bauchmuskeln ermöglicht: ein Hohlkreuz und
Ihr Gewicht, das auf Ihren unteren Rücken
kracht. Sie werden dabei sogar kleiner.
• Bewegen Sie nun ihre auf den Rippen und
dem Hüftknochen liegenden Hände aufeinander zu, so dass der Abstand zwischen Rippen
und Hüfte kleiner wird. Ihr Oberkörper richtet
sich auf, Sie kommen in eine aufrechtere,
größere Haltung (rollen Sie sich nicht soweit
ein, dass Sie nach vorne gebeugt wären).
Daran sehen Sie, wie Sie die Bauchmuskeln für
Ihre Haltung einsetzen und die Belastung verhindern können, die dadurch entsteht, dass Sie
Ihr Gewicht auf den unteren Rücken plumpsen
lassen. Genau so müssen Sie Ihre Bauchmuskeln für sich arbeiten lassen, um gerade zu stehen.
Das Anspannen der Bauchmuskeln verändert
die Form Ihres Oberkörpers, indem die Wirbelsäule nach vorne gebogen wird. Sie sollten das
gerade genug machen, um die übermäßige
Biegung herauszunehmen, so dass das Gewicht
des Oberkörpers nicht auf dem unteren Rücken
lastet. Sie sollten das auch nicht so stark
machen, dass Sie sich affenartig nach vorne
beugen, was viele Menschen nicht nur den ganzen Tag lang tun, sondern auch noch im Fitnessstudio mit Sit-ups trainieren.
Editorial
Chers membres de DAN Europe,
Cette première édition de l’année 2005 se consacre
principalement à des questions de sécurité et de
forme physique. Ce sont des questions tout à fait
appropriées en cette saison, durant laquelle la
majorité d’entre-nous plongent moins intensément et
se préparent pour la prochaine saison de plongée!
La sécurité est très importante; elle est pourtant fréquemment négligée par les plongeurs. En effet,
nombreux sont ceux qui ignorent ou ferment les
yeux sur les situations présentant un risque de noyade.
Dans ce numéro de l’European Alert Diver, j’ai le
privilège de publier un article de mon grand ami et
éminent scientifique Dr Peter Bennett concernant
l’importance de ce sujet spécifique et la façon dont
il a été abordé, notamment dans le cadre de la
plongée, au cours du Congrès Mondial sur la
Noyade qui s'est tenu à Amsterdam en 2002 dont
les rapports ont été récemment publiés.
Une autre question toute aussi important et également trop souvent méconnue est celle des enfants en
plongée: quelles sont les mesures de sécurité à
prendre dans ce domaine? Quelles sont les limites et
les contraintes physiologiques chez un enfant qui
plonge? Quel est l’âge minimum pour commencer
la plongée? Quels sont les risques et les dangers?
Il s’agit d’un sujet épineux et qui suscite beaucoup
de controverse à l’échelle mondiale. Les principaux
organismes de formation ont publié des directives
très spécifiques dans ce domaine et il semblerait, en
règle générale, que le niveau de sécurité de la plongée enfant soit satisfaisant. Ce sujet requiert toutefois une attention particulière et des précautions spéciales. L’article du Dr Maurizio Schiavon, un spécialiste de la médecine de la plongée et de la médecine sportive (Padova, Italie), couvre ce sujet pour le
moins intéressant.
Finalement, étant donné que des personnes de plus
en plus âgées pratiquent la plongée, l’importance
de la condition physique ne fait que croître et la prévention de troubles mineurs fréquents et embarrassants tels que les maux dans le bas du dos, devient
indispensable afin que la plongée demeure une
expérience agréable et relaxante. Je suis convaincu que vous trouverez l’article du Dr Bookspan très
intéressant à ce sujet.
Bonne lecture à tous et à toutes!
Prof Alessandro Marroni, M.D.
Président de DAN Europe
44 DAN EUROPE NEWS
français
Editorial invité
COMPTE-RENDU DU
RÉCENT CONGRÈS
MONDIAL SUR LA
NOYADE
Par Dr. Peter B. Bennett.
Le Congrès Mondial sur la Prévention, les Secours et
le Traitement de la Noyade s'est tenu à Amsterdam
en 2002 et DAN était l'un des sponsors internationaux de cette importante conférence portant sur la
prévention et le traitement d’urgence en cas de
noyade et de quasi-noyade.
Il s’agit en effet d’une question importante pour les
plongeurs: dans environ la moitié (40-60 %) des
accidents mortels en plongée, le décès est causé par
la noyade. D’autres facteurs tels que les troubles
cardiaques et l’embolie gazeuse sont parfois négligés s’il n’y a pas d’autopsie. Environ 9 000 noyades
de tous types se produisent chaque année aux EtatsUnis, et l’on estime à 80 000 le nombre de "
presque-noyades " (near-drownig). Les hommes
sont plus sujets à la noyade que les femmes (le ratio
est de 10 pour 1). 90 pour cent des noyades sont
accidentelles et 10 pour cent sont le résultat d’un
suicide. En outre, on retrouve fréquemment des
traces d’alcool ou de drogue chez les victimes.
Le Dr Carl Edmonds traite ces problèmes dans la
quatrième édition de son excellent livre " Diving and
Subaquatic Medicine ", publié en 2002, qui
contient plusieurs chapitres fascinants sur les syndromes de la noyade caractéristiques des plongeurs.
Après avoir comparé des plongeurs victimes de la
noyade et d’autres ayant survécu à la presquenoyade, C. Edmonds conclut que les facteurs suivants jouent un rôle important:
• les facteurs personnels, y compris la condition
physique et médicale;
• l’expérience de la plongée;
• un équipement défectueux et une mauvaise utilisation de l'équipement;
• les dangers du milieu;
• le maintien d’une flottabilité neutre durant la plongée.
D’autres facteurs susceptibles d'engendrer la noyade incluent:
• un apport d’air insuffisant;
• le non respect des règles relatives à la plongée en
binôme;
• une communication inadéquate entre les binômes;
• l’incapacité de retrouver une flottabilité positive
après un incident;
• des secours et une réanimation inappropriés ou
retardés.
Ce dernier facteur – secours et réanimation inappropriés ou retardés – constitue un sujet complexe
auquel trop peu d’attention est portée par les plongeurs. L’on pourrait espérer que les plongeurs soient
de nos jours plus conscients qu’auparavant de l’importance de l'administration de d’oxygène pur à 15
litres par minute comme traitement préférentiel d’un
plongeur accidenté. La South Pacific Undersea
Medical Society va encore plus loin en recommandant " l’administration d’oxygène pur à tous les
plongeurs respirant au gaz comprimé victimes
d’une quasi-noyade ". En outre, chez " tous les
plongeurs au gaz comprimé victimes d’une quasinoyade, la maladie de décompression doit être
envisagée quel que soit le profil de la plongée ".
Protocoles d’accord issus du Congrès d’Amsterdam
Le groupe de travail d'Amsterdam traitant de la
noyade en apnée, en plongée autonome et en plongée au narghilé, a mis au point une série de protocoles d’accord concernant la plongée récréative:
1. L’autorégulation de l’industrie mondiale de la
plongée récréative demeure la meilleure manière de
garantir une amélioration continue. Il faut arrêter de
croire qu’il existe un conflit entre les intérêts commerciaux et la sécurité.
2. Les organismes de formation se conforment aux
procédures internationales d’assurance qualité et
favorisent le suivi indépendant des formations afin
d'assurer la mise en place effective et en toute sécurité des procédures existantes et nouvelles.
3. Le recueil des données relatives à la mortalité et
à la morbidité chez les plongeurs ainsi qu’aux facteurs favorisants associés à chaque accident constitue une première étape cruciale vers la diminution
du taux de noyade parmi les plongeurs. Les données relatives au dénominateur (basé sur le nombre
total de plongeurs) sont également nécessaires au
calcul du risque.
4. Les plongeurs de loisir sont libres de plonger où,
quand et comme ils l'entendent, mais les plongeurs
ont également une obligation envers le public. Tout
accident subaquatique dont est victime un plongeur
est susceptible de mettre les compagnons de plongée et les sauveteurs en danger.
L’évaluation de la condition physique, mentale et
médicale de toute personne ayant l’intention de
plonger requiert plus de rigueur. Une évaluation
unique de la condition physique au moment des
premiers entraînements de plongée ne devrait pas
rester valable à vie. Il est recommandé d’effectuer
des réévaluations à des intervalles de plus en plus
courts selon l’augmentation de l'âge; une réévaluation est également nécessaire suite à une maladie ou
à un accident.
Avant de donner un avis médical sur la condition
d’un plongeur, le médecin devrait connaître les
risques spécifiques à la plongée. Dans la mesure du
possible, l’évaluation médicale devrait être réalisée
par un médecin possédant les compétences requises
dans ce domaine spécifique. Il est recommandé que
les médecins de la plongée reçoivent une formation
avant de procéder aux examens médicaux des
plongeurs ou de traiter les urgences médicales en
plongée. Une telle formation doit être conforme aux
directives mises en place par des organismes reconnus et requiert un suivi régulier.
La condition mentale, physique et médicale requise
pour chaque catégorie de plongeurs devrait faire
l’objet d’une norme internationale.
5. A chaque stade de la formation, une plus grande attention devrait être portée aux causes et à la
prévention des accidents subaquatiques mortels.
Après 3 à 5 ans sans plongées régulières, tout plongeur devrait se soumettre à une réévaluation complète de sa condition avant de se remettre à l’eau.
6. Le règlement concernant la formation des enfants
à partir de l’âge de 8 ans devrait mettre l’accent sur
l’immaturité potentielle des jeunes personnes face à
une urgence.
7. Les procédures d’urgence doivent être adaptées
aux divers types d’équipements dans différentes
situations.
Des programmes de recyclage devraient être établis
afin d’optimiser le remise à niveau pratique et la
mise à jour des compétences de base en matière
d’urgences. Un programme de recyclage est particulièrement nécessaire lorsque l'équipement individuel est modifié.
Les procédures pour se sauver ou sauver des compagnons de plongée doivent être adaptées à l’équipement utilisé et aux conditions du milieu.
La formation doit inclure les procédures de récupération du plongeur accidenté à partir du bateau et
de transfert du plongeur du pont du bateau à l'hélicoptère ou à tout autre véhicule de transport d'urgence.
8. Les sauveteurs doivent être conscients que le traitement de la noyade peut se compliquer si le plongeur présente d'autres troubles médicaux tels que
l’intoxication au monoxyde de carbone, l’envenimement par un animal marin ou l’omission des procédures de décompression lors de la plongée en
question. Des normes nationales et internationales
concernant les soins médicaux à administrer en cas
d'urgence médicale en plongée devraient être établies par des organismes de formation appropriés.
9. Le diagnostic de la noyade est principalement un
diagnostic d'exclusion (en d'autres termes, toutes les
autres causes de décès - telles qu'une complication
coronarienne – sont exclues, laissant comme seule
cause plausible la noyade) et est un diagnostic présomptif, basé sur des critères purement circonstanciels. Toutes les morts liées à la plongée devraient
faire l’objet d’une analyse approfondie, c'est-à-dire
inclure une autopsie complète, une évaluation de
l'équipement et un examen des circonstances de
l'accident, par des investigateurs qualifiés possédant
une formation et une expérience appropriées.
L’examen post-mortem du plongeur noyé devrait
être réalisé par un pathologiste qualifié dans le
domaine de la plongée, ou par un pathologiste
conseillé par un médecin qualifié dans ce même
domaine. De toute évidence, il conviendrait de porter une attention accrue, lors de la formation des
plongeurs, à la prévention et au traitement de la
noyade. Les Instructeurs DAN, qui forment déjà des
plongeurs au DAN Oxygen Provider, aux défibrillateurs externes automatiques et aux dangers de la
faune marine, possèdent l’expérience nécessaire
pour fournir ce type de formation. DAN se penchera sur les différentes façons d’y contribuer.
Il est probable qu’une nouvelle réunion se tienne
d’ici trois ans.
Lettres à DAN
Chers Amis de DAN,
En référence à l’accident décrit dans l’Alert Diver
3/04, j’aimerais vous demander votre avis sur le
sujet.
Je porte une prothèse oculaire en résine depuis
1987 et je plonge depuis 1998. J’ai accumulé environ 200 plongées dans divers sites de par le monde
et de difficultés variables. Jusqu’à présent, la prothèse oculaire ne m’a posé aucun problème si ce
n’est une augmentation des sécrétions, que je suis
toujours parvenu à guérir au moyen d’un bain oculaire contenant des antibiotiques.
Il y a quelques temps, j'ai lu sur le site de la fédération française que la prothèse oculaire figurait en
fait dans la liste des contre-indications à la plongée.
Lors de mon opération en France, j’ai spécifiquement posé la question au chirurgien, qui m’a répondu " pas de problème ".
J’ai entrepris de nombreuses recherches sur Internet,
sans trouver grand-chose; heureusement, ce problème n'affecte " statistiquement " pas grand monde,
raison pour laquelle il n’est que très peu documenté.
Je commence maintenant à avoir certains doutes et
je me demande s'il est raisonnable que je continue
à plonger. Avez-vous pris connaissance d’autres cas
similaires? Existe-t-il une documentation médicale à
ce sujet?
Sincères salutations,
M.B. Membre DAN d’Italie
raison des conséquences qui auraient pu survenir et
qui ne se sont heureusement pas produites, mais
également vu le manque de prudence dont ont fait
preuve les organisateurs quant aux aspects logistique et sécurité de cette sortie complexe qui impliquait divers groupes de plongeurs. Sincères salutations,
Chef du service médical, DAN Europe
Articles de fond
Réponse
La contradiction concerne essentiellement les prothèses oculaires creuses, qui sont susceptibles d'imploser au cours de la plongée (cf. Alert Diver 3 et 4
2004). Les implants en résine, non creux, ne
devraient normalement pas constituer une contreindication à la plongée.
Report
Dès le milieu des années quatre-vingt, un ensemble
de circonstances favorables a contribué à un élan
considérable dont a joui le développement de la
plongée sportive. Parmi ces nombreuses circonstances, quatre facteurs ont eu une influence particulière:
• La diffusion de nouvelles méthodes d’apprentissage anglo-saxonnes, par modules, beaucoup plus
rapides, efficaces et moins contraignantes en termes
de temps nécessaire pour acquérir les compétences
de base;
• Les progrès technologiques des équipements et
des matériaux servant à leur fabrication, grâce auxquels ces équipements modernes sont plus complets,
plus pratiques, plus légers, plus faciles à utiliser et,
surtout, plus sûrs;
• Les progrès en médecine hyperbare, qui ont permis de mettre au point des instructions de base assurant un niveau de sécurité plus élevé en plongée;
• Le développement du tourisme, qui a commencé
à offrir de nouvelles destinations à un nombre croissant de plongeur en quête d’expériences nouvelles;
L’ouverture des frontières associée à la dynamique
du marché libre qui a permis d’agrandir le choix
des régions accessibles par les plongeurs, et la facilité de déplacement offerte par les nombreuses
lignes aériennes ainsi que les économies importantes pouvant être réalisées grâce au développement des vols charter n’ont fait que contribuer au
développement de la plongée sportive.
Tous ces éléments se sont combinés afin de rendre
de plus en plus aisés et bon marchés les voyages
vers des destinations qui, jusqu’à il y a peu, étaient
très difficiles si pas impossibles à atteindre.
Toutefois, suite à ces développements, certains problèmes organisationnels et opérationnels sont apparus, en particulier celui de l’assistance aux plongeurs souffrant d’un trouble de décompression léger
alors qu’ils se trouvent dans des régions lointaines,
auxquelles les secours mettent presque inévitablement plus de 12 heures pour arriver.
La plongée récréative est un sport (ou un hobby
pour certains) qui a atteint un niveau élevé de sécurité, beaucoup plus élevé que certains autres sports
plus ou moins en vogue actuellement, mais elle n'est
pas encore complètement exempte de risques et
d’inconvénients.
Si l’on ajoute au nombre de plongeurs loisir la por-
DAN EUROPE NEWS 45
Cher Fabrizio,
Je te remercie sincèrement pour ce témoignage qui
suffit à en faire trembler plus d’un, non seulement en
DAN
ET LA GESTION DES ACCIDENTS DE
PLONGÉE DANS DES RÉGIONS
LOINTAINES
français
Rapports d’accidents de plongée
Cher DAN, je m’appelle Fabrizio et je suis un de vos
membres.
Dans la dernière édition de l’Alert Diver, vous nous
avez demandé de vous faire part des accidents ou
des presque-accidents se produisant au cours de
nos plongées.
Il y a quelques jours, j’ai été témoin d’un presqueaccident dont j’aimerais vous parler ici. J’étais parti
plonger avec un centre de plongée.
En notre compagnie sur le bateau se trouvaient
entre autres un instructeur et des stagiaires qui suivaient un cour sur le recycleur et possédaient chacun leur équipement propre.
Ils étaient les derniers des trois groupes à se mettre
à l’eau.
Nous nous sommes équipés et avons effectué une
plongée dans la courbe de sécurité étant donné qu’il
s’agissait de notre première plongée profonde –
entre 40 et 45 mètres.
A notre retour sur le bateau, le guide a remarqué
qu'un des plongeurs s'était équipé d'une bouteille
(15 litres) qui n'appartenait pas au centre de plongée. Il a commencé à s’inquiéter et a demandé si
quelqu’un savait quel mélange contenait la bouteille
(dont les valves étaient tout de même de couleur
verte). Personne n’a répondu car les seules personnes susceptibles d’être au courant du contenu
étaient encore dans l'eau, équipées d'un recycleur.
Au départ, on a pensé qu’il s’agissait d’un mélange
nitrox 32 %. On a vérifié la profondeur maximale
atteinte et calculé les pressions partielles, on a
demandé au plongeur comment il se sentait, etc.
On a été de surprise en surprise lorsque l’instructeur
équipé du recycleur est remonté et nous a dit que ce
n'était pas un mélange nitrox 32 % mais bien un
mélange nitrox 50 % et que la bouteille était prévue
pour les situations d’urgence uniquement, en cas de
problème de décompression ou si un des stagiaires
en avait besoin.
Après réflexion, je me demande vraiment pourquoi
une bouteille contenant un mélange nitrox à 50 %
avait des valves vertes et pourquoi le symbole nitrox
ne figurait pas CLAIREMENT sur la bouteille.
On a conseillé au plongeur qui avait respiré le
nitrox 50 de se reposer, on lui a donné de l'eau et
on l'a tenu au chaud. A plusieurs reprises, il nous a
assuré qu’il se sentait bien et il ne s’est jamais plaint
de symptômes particuliers.
Si je ne m’abuse, un mélange nitrox 50 respiré à 45
mètres a une pression de 5,5 bar x 50/100 = 2,75
bar, alors que la limite en plongée récréative est de
1,6 bar.
C’est un miracle que le plongeur n’ait pas eu de
convulsions.
Ce que je ne comprends pas, c’est pourquoi ils ont
refusé d’appeler le DAN, ne fût-ce que pour recevoir un conseil ou une suggestion par téléphone.
Meilleures salutations,
Fabrizio
tion de plongeurs sportifs qui pratiquent ce qui est
connu sous le nom de " plongée technique " (plongée profonde avec des mélanges gazeux, dans des
grottes ou des épaves), en d’autres termes, des plongées présentant un certain niveau de difficulté intrinsèque, le risque d’accident peut être beaucoup plus
élevé.
Les deux questions principales sur lesquelles nous
aimerions nous pencher sont les suivantes:
• Certaines victimes pourraient-elles ne pas devoir
être évacuées?
• Pourrait-on apporter des améliorations aux lignes
directrices concernant la gestion des cas de MDD
bénin en fonction de la gravité des symptômes et du
délai du traitement?
Des études épidémiologiques ont montré que le
délai de la recompression en cas de MDD bénin
peut être la cause d’une rémission incomplète des
symptômes.
Les MDD de ce type présentent généralement des
symptômes tels que la douleur, des troubles cutanés
(rougeurs, démangeaisons, sensations étranges de
la peau), une sensation de faiblesse et/ou de fatigue
généralisée, le mal de tête, la nausée, l'engourdissement et une diminution des réflexes.
Selon les études menées par DAN, plus de 70 % de
ces cas de MDD traités avec un délai de plus de 12
heures présentaient des symptômes résiduels légers,
tandis que moins de 8 % des cas présentaient des
séquelles plus graves telles que la paralysie ou des
difficultés à marcher.
Dans certaines régions, il n'est malheureusement
pas toujours possible de fournir des secours immédiats.
La plongée se répand en effet dans de nombreuses
régions du monde de plus en plus lointaines, telles
que la vaste région du Pacifique (qui comprend plus
de 28 000 îles, la plupart étant très éloignées les
unes des autres).
Pour des raisons économiques et opérationnelles, il
n’est pas toujours possible d’installer un caisson
hyperbare, ni même d’apporter un caisson portable, dans ces régions.
En cas de suspicion de MDD, la décision relative à
l’évacuation ou non de la victime est donc souvent
collective et subjective; elle varie en fonction de l’expérience et de la perception du risque par la personne qui reçoit l’appel, et selon la fiabilité des
informations fournies et d’autres facteurs connexes.
En outre, certains plongeurs omettent de communiquer leurs symptômes de MDD à temps par crainte
de devoir être évacués alors que si une méthode de
traitement plus simple était disponible sur place, ils
seraient certainement plus enclins à demander de
l'aide au moment où ils en ont besoin.
Durant la période entre 1989 et 1997, si l’on ne
tient compte que des cas pour lesquels la distance à
couvrir était particulièrement grande, DAN Amérique a rapporté un total de 370 évacuations par
voie aérienne, parmi lesquelles la grande majorité
des patients transportés étaient des patients ambulatoires, alertes, conscients et hémodynamiquement
stables, pour lesquels on aurait donc pu avoir certains doutes quant à la nécessité d’une évacuation.
Le délai moyen de transport des 19 cas les plus difficiles à atteindre était d’environ 30 heures et, parmi
ceux-ci, environ 10 (53 %) ont présenté des
séquelles.
Parmi les 30 cas d'évacuation de pays à pays, 40
% affichaient un retard d’environ 24 heures, précisément parce que l'évacuation par voie aérienne ne
peut pas toujours se faire immédiatement et n’est
pas toujours garantie.
Un des avions a subi un retard de plus de 30 heures
en raison d’un incendie du moteur qui a obligé le
pilote de modifier son parcours. Un cas similaire
s’est produit en Equateur dû à un incendie du réservoir d’essence, et dans un autre cas encore, les
conditions météorologiques défavorables des moussons ont provoqué un retard de plus de 3 jours.
Certains délais peuvent être dus à des contraintes
administratives (par exemple l’obtention de la permission du gouvernement de survoler un pays), à
l'horaire de travail de l'équipage ou à l'indisponibilité des aéroports. De nombreux terrains d’aviations
dans des régions lointaines ne peuvent être utilisés
qu'à la lumière du jour, par exemple.
Certaines régions du monde disposent de très peu
d’ambulances aériennes en comparaison à
d’autres. Le Pacifique Ouest, où la plongée est en
pleine expansion, est une des régions les moins bien
servies.
français
46 DAN EUROPE NEWS
En effet, cette région est desservie par seulement 15
compagnies d’avions sanitaires et un total de 20 à
30 avions, qui doivent assurer le transport pour tous
types d’urgences médicales (pas seulement celles
liées à la plongée) de part et d'autre de cette vaste
région.
Par ailleurs, le transport aérien en lui-même comporte des risques. Dans un cas, l’avion sanitaire a
explosé au milieu du ciel, tuant la patiente, son ami,
le pilote et deux membres de l’équipage, alors qu’il
accusait déjà un retard de 36 heures et que la
patiente ne présentait pas de signes ou de symptômes objectif de MDD clairement établis!
A ce jour, plusieurs groupes de travail se sont penchés sur le problème de l’évacuation en cas de MDD
dans des régions lointaines.
Même si la recompression sous l’eau est fortement
déconseillée dans la majorité des cas, lors de la
conférence intitulée "Treatment of Decompression Illness" tenue en 1996, il est ressorti que cette méthode pouvait parfois s’avérer utile dans des eaux
chaudes. Toutefois, aucun élément de preuve n'est
venu étayer cette hypothèse.
Lors d’une conférence tenue à Seattle en 1998 fut
émise l’idée que la recompression sous l’eau ne
semblait être favorable que dans certaines situations. L’on reconnut également que cette technique
requérait des compétences appropriées et spécialisées chez le sauveteur afin d’être réalisée de manière adéquate.
Une alternative plus sûre consisterait certes à rendre
l’usage des caissons de recompression portables
plus généralisé. Toutefois, cette alternative représenterait un investissement considérable, non seulement
en ce qui concerne l’achat des infrastructures, mais
particulièrement leur gestion, qui requiert des compétences techniques ou scientifiques considérables
afin d'en assurer une utilisation adéquate.
En outre, ces infrastructures présentent des limitations évidentes par rapport aux caissons multiplaces.
Chaque type d’évacuation présente donc des inconvénients; néanmoins, une meilleure préparation des
professionnels à la gestion des urgences en plongée
contribuerait à fournir un meilleur diagnostic des
patients et à assurer une meilleure gestion mondiale des accidents.
Finalement, une meilleure formation de tous sur la
prévention des accidents et l’administration des premiers soins est essentielle, en particulier lorsque l’on
plonge dans des régions lointaines difficiles à
atteindre. DAN est actif dans ce domaine depuis de
nombreuses années déjà.
En effet, outre le soutien et la réalisation d’études cliniques et épidémiologiques chez les plongeurs
immergés, DAN s'est engagé, depuis un certain
temps, à promouvoir des programmes de formation
aux premiers soins.
Ces cours sont préparés conformément aux directives du Conseil Européen de Réanimation (ERC) et
sont reconnus par de nombreuses organisations
internationales de la médecine et de la plongée:
• Le cours Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries est un cours débutant visant à former les plongeurs à reconnaître les signes et symptômes des
accidents de plongée ainsi qu’à administrer les premiers soins en oxygène tout en alertant les secours
et/ou en veillant à l’évacuation vers le centre médical le plus proche;
• Le module Advanced Oxygen First Aid for Scuba
Diving Injuries est un module de formation supplémentaire pour les personnes ayant passé le cours
DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries et
a pour but de former les candidats à l’utilisation de
valves à pression positive et/ou de masques avec
sachet pulmonaire (BVP).
• Le cours Automated External Defibrillator (AED)
for Scuba Diving (Défibrillateur externe automatique
(DEA) pour plongeurs) est un cours visant à former
les plongeurs à mieux identifier les signes précurseurs d’une crise cardiaque et à administrer les premiers secours à l’aide des techniques de Basic Life
Support et d’un défibrillateur externe automatique
(DEA) tout alertant les secours et/ou en veillant à
l’évacuation vers le centre médical le plus proche.
• Le cours First Aid for Hazardous Marine Life Injuries a été conçu dans le but de former les plongeurs
à identifier la faune marine présentant des risques,
à identifier les blessures pouvant être occasionnées
par cette faune, à administrer les premiers soins
pour ces blessures, et à éviter ce type d’accidents.
• Finalement, outre ces diverses formation, DAN
Europe réalise actuellement des études épidémiologiques visant à d’améliorer sans cesse la gestion des
accidents de plongée dans les régions lointaines:
• les effets résiduels chez les patients qui n’ont pas
été soignés dans un caisson de recompression;
• les effets de l’altitude sur les cas stables pour qui
l’aide a été retardée;
• les séquelles post-traitement découlant de symptômes spécifiques.
FOCUS
ON
...
LES ENFANTS ET LA
PLONGÉE:
aspects médicaux
Par: Dr Maurizio Schiavon, M.D.
Un article de Pneumologia Pediatrica no. 15, édité
par Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) avec la permission de la Società Italiana di Malattie Respiratorie
Infantili (S.I.M.R.I.)
Correspondance: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di
Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 de Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei
Colli 4, 35143 Padova; e-mail: [email protected]
Introduction
Au cours des 30 dernières années, le nombre de
personnes pratiquant la plongée libre ou la plongée
autonome a considérablement augmenté, et ce quel
que soit le sexe ou l'âge.
Bien qu’à l’origine, au cours de la deuxième moitié
du 20ème siècle, la plongée moderne soit née de
l'expérience militaire de la Deuxième Guerre Mondiale et qu’elle ait été principalement pratiquée par
des hommes possédant une force physique au-dessus de la moyenne, elle est depuis peu considérée
comme une activité récréative. Les techniques d'entraînement et de plongée se sont plutôt orientées
vers le divertissement et la détente. L'équipement et
les formations se sont améliorés en tenant également compte des candidats plus jeunes afin que
tous, y compris les enfants et les adolescents, puissent en profiter.
Parallèlement à cette évolution s'est posée la question de savoir quelle est la bonne relation
risque/bénéfice pour les enfants souhaitant plonger,
indépendamment des objectifs économiques des
fabricants de matériel, des commerces, des tours
opérateurs et des magasins spécialisés.
La prévention des accidents requiert l'intervention
d'un médecin afin de protéger la santé des jeunes
candidats plongeurs. Chaque enfant ou adolescent
qui pratique la plongée – qu’il s’agisse de la plongée en apnée ou de la plongée autonome – présente des caractéristiques anatomiques et physiologiques propres. Ils ne sont pas simplement des "
petits adultes " à qui peuvent être donnés des cours
légèrement adaptés ou qui peuvent plonger en fonction des tables de plongée émanant d’études et d’algorithmes expérimentaux testés sur des adultes.
Lors d'une récente analyse de la littérature scientifique concernant la plongée pratiquée par les
enfants et les risques qui y sont associés, Panchard
met en évidence l’impressionnante rareté des études
publiées1.
Une étude prospective a été menée sur 234 plongeurs enfants belges entre 6 et 13 ans, en intégrant
les paramètres cliniques de Vandenhoven et al.
Cette étude, basée sur un suivi de 8 ans, ne rapporte aucun incident majeur sur un total de 2.216
plongées en mer et mentionne un seul cas de syn-
cope hypoxique en plongée libre. Par ailleurs, des
problèmes ORL mineurs (dysfonctionnement tubaire, otite externe, perforation tympanique) se sont
produits au cours des entraînements et des plongées
mais ont totalement disparus après traitement2.
D’autres études font passer les risques théoriques et
conceptuels pour des données réelles; leurs recommandations doivent donc être considérées comme
empiriques et en grande partie basées sur les émotions.
Dans ce contexte de mélange entre théories et réalité, certaines questions concernant la plongée
enfant sont de plus en plus fréquemment posées aux
médecins:
1. Existe-t-il des différences entre la plongée libre et
la plongée autonome?
2. Quels sont les effets physiologiques de la plongée?
3. Le risque de maladie de décompression (MDD)
ou d’autres accidents est-il plus grand chez les
enfants?
4. D’autres limitations s’appliquent-elles aux plongeurs enfants en raison de leurs particularités physiques et physiologiques?
5. A quel âge les enfants peuvent-ils commencer à
plonger?
6. Quel type d’évaluation médicale est nécessaire?
Une analyse des cours donnés par les principaux
organismes de formation à la plongée autonome
ainsi qu’un examen de la littérature internationale
permettront, si pas d’éliminer, au moins de diminuer
la zone obscure qui existe entre la théorie et la réalité.
Techniques de plongée
Les techniques utilisées par les plongeurs remontent
à l’antiquité, lorsque les hommes primitifs plongeaient en s’aidant seulement de leur capacité de
retenir leur respiration afin de trouver de la nourriture (la pêche sous-marine) et des richesses (la
pêche aux éponges et aux perles en apnée). A côté
de la plongée " professionnelle " existait également
la plongée militaire; Thucydide mentionne notamment le rôle crucial joué par les plongeurs qui
détruisirent les barrages sous-marins qui protégeaient les barricades lors du siège de Syracuse par
les Grecs en 414 av. J.-C.3
L’attrait pour la plongée en apnée, communément
appelée plongée libre, s’est perpétué au fil des
années en raison de la sensation de liberté éprouvée sous l’eau grâce au peu de matériel nécessaire
et de la possibilité offerte à tous de découvrir ainsi
le monde sous-marin4.
La limite d’oxygène pouvant être emmagasiné en
surface, limite imposée par la physiologie, a ensuite été surmontée par l’invention du scaphandre
autonome, contenant de l’air ou un mélange
gazeux composé d’oxygène et d’azote à différentes
concentrations. Avec cet appareil, la plongée (en
scaphandre) peut être réalisée en respirant "normalement" et la durée de la plongée varie en fonction
de la quantité de gaz disponible et des changements physiques et physiologiques causés par l’augmentation de pression. Les candidats plongeurs doivent prendre connaissance de ces effets en suivant
des formations spécifiques et en réalisant des entraînements physiques et techniques appropriés. Les
médecins effectuant l'évaluation physique des plongeurs doivent également connaître ces effets.
Quels sont les effets physiologiques de la plongée?
La plongée est une activité extraordinaire qui se
déroule dans un milieu extraordinaire engendrant
des changements physiques et physiologiques. Lorsqu’on descend dans l’eau de mer, chaque tranche
de 10 mètres correspond à une augmentation de la
pression ambiante de 100 kPa, qui équivaut à 1
atmosphère (1 bar). A température constante, le
volume de gaz contenu dans les cavités de l’organisme (le thorax, les sinus, l’oreille moyenne et les
intestins) est inversement proportionnel à la pression
absolue (P x V = constante). En d'autres termes, ce
volume diminue à la descente et augmente à la
remontée (loi de Boyle). Chez un plongeur adulte en
apnée, si le volume de gaz intrathoracique au
niveau de la mer est de 6 litres, ce volume sera
comprimé à 2 litres lorsque le plongeur atteindra 20
mètres (3 bar) et à 1,5 litres lorsqu’il se trouvera à
30 mètres (4 bar). Lorsqu’un plongeur immergé,
équipé d’un scaphandre autonome, respire de
façon continue, sans retenir sa respiration, ce volume demeure constant car le détendeur assure une
Caractéristiques anatomophysiologiques et physiopathologiques de l’enfant en pleine croissance
et leur effet sur la plongée
Le développement, la croissance et la maturité des
adolescents en dessous de 18 ans varient énormément d'une personne à l'autre. Pour cette raison,
l’âge à partir duquel ils peuvent commencer à plonger diffère d’un enfant à l’autre, en fonction des facteurs psychologiques, intellectuels et physiques. Les
traits importants pour ce type d’activité (capacité de
jugement, responsabilité, attention aux détails, respect des règles et des directives) se développent plus
lentement chez certains enfants que chez d’autres12.
Le sens du danger et l’appréhension de la mort s’acquièrent progressivement vers l’âge de 10-12 ans.
Toutefois, il n’est pas nécessaire de faire plonger un
enfant à la manière d'un adulte, il suffit de "l'accompagner" en plongée, comme c'est le cas dans
d'autres situations (lors d'une balade en montagne
ou d'une régate de voiles); de même, il n'est pas
impératif pour l'enfant de connaître la théorie liée à
la plongée afin de l'assimiler, tout comme un enfant
ne doit pas connaître la physiologie des hautes altitudes ou savoir lire une carte pour pouvoir skier ou
accompagner ses parents en randonnée1.
Finalement, n’oublions pas que la plongée autonome est considérée comme un sport formatif, qui
développe le sens de la responsabilité et contribue
au développement psychomoteur13. Habituer l’enfant de manière plus complète à l’eau, en particulier
à la mer, en l’aidant à surmonter ses craintes naturelles, lui permettra d’appréhender le milieu qui l’entoure avec plus de maturité. Les stimulations tactiles
et propioceptives permettent en effet à l’enfant de
mieux comprendre les relations qui existent entre les
objets extérieurs à son propre organisme. L’activité
motrice devient donc un facteur déterminant, qui
contribue au développement de la personnalité
intellectuelle et émotionnelle, et est d’autant plus efficace si elle est réalisée dans un environnement riche
en stimuli physiques et humains plaisants14.
Les motivations de l’enfant sont aussi importantes
que son libre choix et il appartient au médecin de se
rendre compte des pressions que les parents pourraient exercer sur l’enfant, empêchant celui-ci
d’éprouver le calme et la concentration requis en
plongée15.
Une étude a été réalisée à l’aide d’un questionnaire
de 34 questions distribué à un échantillon de 12
enfants entre 8 et 12 ans d’âge qui participaient à
un cours expérimental de " plongée-enfant " organisé en piscine par la Fédération Italienne de Pêche
Sportive et d’Activités Subaquatiques (FIPSAS). L’enquête, qui visait à examiner leur motivation, ce qu’ils
faisaient dans l’eau et leur relation avec l’instructeur
et les autres enfants, a montré qu’ils étaient calmes
et détendus avant (77,3%), pendant (81,8%) et
après (72,7%) le cours. Aucun exercice n’avait
angoissé les enfants; au contraire, ils avaient énormément apprécié les exercices donnés. Afin de
connaître les motivations des parents, un questionnaire de 30 questions a été distribué à un échantillon de 22 parents. Parmi ceux-ci, 31,82% ont inscris leur enfant parce qu'il se sentait à l'aise dans
l'eau, 18,18% afin que leur enfant surmonte sa peur
de l'eau; 13,64% pour lui faire vivre une nouvelle
expérience et 13,64% parce que l’enfant le leur
avait demandé. Autant les parents (72,7%) que les
enfants (83,3%) étaient satisfaits du cours et tous
(100%) avaient l’intension de le poursuivre16.
Il est par ailleurs recommandé que les cours de
plongée pour enfants soient adaptés à leur âge
(maturité) et évitent toute forme de stress; les tests
ne sont pas nécessaires et l’enfant ne devrait en
aucun cas être tenu responsable pour le reste de
l'équipe11.
Dans tous les cas, des méthodes spécifiques
devraient être utilisées afin d’éviter toute anxiété
durant la plongée: l’enfant devrait par exemple
avoir de bonnes références visuelles lorsqu’il se
trouve en eaux libres, telles que le bord du bassin,
un bout (ou une ligne d'ancrage) ou un récif le long
duquel effectuer la descente et la remontée2.
De part le passé et sur base d'études réalisées sur
des animaux, l’accent a été placé sur le risque de
MDD au niveau du cartilage des os longs, la présence de micro-bulles pouvant compromettre la
croissance de l’enfant.17 Le dommage peut néanmoins être considéré comme réduit lors d’une bonne
vascularisation: la période de désaturation des gaz
inertes est probablement plus courtes dans les cartilages de croissance que dans les os adultes. Limiter
la profondeur et la durée de la plongée permet une
réduction encore plus importante des risques théoriques de MDD. Par ailleurs, le fait de soulever des
objets lourds (bouteille, poids) peut engendrer des
complications ostéoarticulaires et endommager les
centres d’ossification chez les enfants en bas âge.
Toutefois la règle selon laquelle les plongeurs
devaient être assez forts pour porter leur équipement ne semble plus avoir autant d’importance
qu’auparavant, lorsqu’ils devaient peser au moins
45 kg et mesurer au moins 1,5 m, étant donné que
les équipements actuels sont fabriqués sur mesure et
que l'on peut facilement trouver des bouteilles de 5,
de 8 ou de 10 litres18-19.
Avant l’âge de 7 ou 8 ans, il existe un risque de dyspnée, d’hypoxie et de barotraumatisme pulmonaire
dû à l’immaturité des poumons. En fait, le développement des poumons se déroule parallèlement à la
croissance de l’organisme; la croissance bronchique
et l’augmentation du nombre d’alvéoles se termine
à l'âge de 8 ans. L'élasticité pulmonaire continue à
se développer jusqu'à l'âge de 12 ans. La résistance des voies aériennes est plus élevée et l’expiration
passive plus longue. Plus de 30% des alvéoles présentent un ratio ventilation/perfusion inférieur à la
normale avant l’âge de 7 ans, engendrant la fermeture prématurée des petites voies aériennes et
induisent un risque théorique d'emprisonnement de
l'air résiduel (air trapping) et de barotraumatisme
pulmonaire.
Ces
modifications
de
la
ventilation/perfusion et l'incidence potentiellement
plus élevée de foramen ovale perméable (FOP) peuvent altérer la désaturation en gaz inerte chez les
enfants2-11.
En fait, des bulles se forment lors de chaque plongée et risquent, en présence d'un FOP, de provoquer une embolie paradoxale avec un passage de
bulles de l’oreillette droite directement vers l’oreillette gauche, sans qu’elles ne soient filtrées par les
poumons. Sachant que l’incidence du FOP dans la
population adulte normale est estimée entre 20 et
30 %20, l'incidence pourrait être beaucoup plus élevée chez les enfants de moins de 10 ans étant
donné qu’à cet âge, l’orifice n'aura, dans beaucoup
de cas, pas encore eu le temps de se refermer21.
Les stratégies adoptées pour minimiser ce risque
n'incluent cependant pas d’échographie avec
épreuve sur tapis roulant, même pour les adultes;
elles visent essentiellement à éviter ou à minimiser la
formation de bulles en limitant la profondeur et le
temps de plongée et en réalisant des paliers de
sécurité plus longs que ceux préconisés pour les
adultes, afin de limiter la saturation des tissus22.
Etant donné que les enfants consomment proportionnellement plus d'oxygène que les adultes, leur
réserve respiratoire en apnée est plus petite et les
complications pouvant survenir à la surface en cas
d'accident sont dès lors plus importantes1. La syncope hypoxique peut être prévenue en limitant les
apnées à 30 secondes pour les enfants à partir de
huit ans, en évitant toute hyperventilation avant
l'âge de 10 ans et en limitant fortement l’hyperventilation avant 14 ans2.
En outre, l’espace mort anatomique est proportionnellement plus grand chez l’enfant. Ce facteur doit
être pris en compte lors du choix de l’équipement de
plongée, en prenant soin de ne pas agrandir cet
espace mort davantage (tuba de longueur et de dia-
DAN EUROPE NEWS 47
Epidémiologie des accidents de plongée chez les
enfants
Pouliquen rapporte qu’aucun problème n’est survenu sur 7.000 plongées effectuées au cours d’un programme de plongée en scaphandre pour enfants de
4 à 12 ans supervisés durant leurs entraînements9.
Pour sa part, la Professional Association of Diving
Instructors (PADI) a délivré 122 298 certifications
Junior Open Water entre 1988 et 1998, parmi lesquels un cas de mort a été constaté suite à un accident de plongée. Quant à la Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS), elle n’a
pas rapporté d’accident grave sur environ 1 000
000 de plongées effectuées dans le cadre de son
programme de formation pour enfants. Toutes ces
données montrent clairement que le risque d’accident grave en plongée est objectivement très bas10.
Parmi les 70 501 membres enregistrés dans la base
de données de Divers Alert Network (DAN) Europe,
46 membres ont moins de 10 ans et 1 053
membres ont entre 10 et 20 ans. Alors qu’aucun
accident n’a été rapporté dans le groupe le plus
jeune, sur une période de plus de 20 ans un seul
accident, impliquant un adolescent de 16 ans, a été
signalé dans le second groupe11.
Finalement, rappelons que dans l’unique étude
prospective déjà citée plus haut et portant sur le suivi
de 234 enfants entre 6 et 13 ans pendant 8 ans,
Vandenhoven et al. n’ont rapporté aucun accident
majeur sur un total de 2 216 plongées en mer et ont
signalé seulement un cas de syncope hypoxique
durant une plongée en apnée ainsi que quelques
problèmes ORL mineurs survenus au cours des
entraînements et des plongées et qui ont pu être
totalement résolus2.
français
pression égale à l’intérieur et à l’extérieur de la cage
thoracique. Si l’air n’est pas expiré durant la remontée, selon la loi de Boyle il peut se produire une surdistension suivie d'un barotraumatisme pulmonaire.
Sachant que le corps humain est presque entièrement constitué de liquide incompressible et qu’un
barotraumatisme ne peut se produire qu’à partir du
moment où un espace interne renferme du gaz, si
l’espace en question est rigide et fermé, il paraît
clair qu’il y a des variations de la pression ambiante.
Lorsqu’on respire en plongée, les variations du volume de gaz sont également fonction de lois physiques. La pression partielle du gaz augmente proportionnellement à l’accroissement de la pression
ambiante (loi de Dalton) et la quantité de gaz dissous dans un liquide à une température donnée
dépend plutôt de la pression partielle du gaz que de
son coefficient de solubilité (loi de Henry). La quantité de gaz inerte (particulièrement l’azote) dissous
dans les tissus augmente avec la profondeur et ce
gaz est éliminé sous forme de bulles durant la
remontée, même lors d’une plongée correcte. Les
poumons piègent et éliminent les bulles complexes
constituées de gaz, de protéines et de plaquettes
sanguines, qui se forment dans les tissus et sont
transportées par le sang vers l'oreillette droite puis
vers la circulation pulmonaire. Ce n’est que lorsque
les bulles sont produites de façon excessive et ne
peuvent pas être éliminées qu’il y a un risque de
maladie de décompression (MDD). Comme on le
sait, la présence d’un shunt pulmonaire (provenant
d’une maladie cardiaque congénitale présentant un
shunt droit-gauche, d’une ancienne embolie pulmonaire ou d’une malformation artério-veineuse) peut
augmenter le risque de MDD5.
En outre, l’effort inspiratoire est plus important en
plongée à cause de l’augmentation de la densité du
gaz respiré (le nombre de molécules d’un volume
donné augmente proportionnellement à la pression
absolue); en effet, la viscosité cinématique décroît
(induisant un risque d'accroissement de la turbulence) et la résistance à l’inspiration augmente en raison de la densité accrue de l'air dans les tuyaux,
dans les étages du détendeur ou dans le tuba. De
plus, il se produit une augmentation de l’espace
mort. En résumé, l’effort respiratoire augmente en
raison de la combinaison de trois éléments: l’augmentation de la densité du gaz, l'accroissement de
la pression hydrostatique et les variations au niveau
du système respiratoire6.
Ainsi, une plus grande pression négative est nécessaire à l’inspiration et une plus grande pression
positive est requise à l’expiration. Il se produit dès
lors une réduction de la charge statique au niveau
des poumons et un risque d’hypercapnie lors
d'exercices physiques.
La capacité respiratoire maximale d'un adulte
immergé décroît considérablement – de 200 l/min
à la surface à 65 l/min à 50 m – avec l’augmentation de la densité du gaz, l’accroissement de la
résistance dans les voies aériennes et l’afflux d’un
volume d’environ 700 ml de sang depuis la périphérie vers le thorax, qui entraîne une réduction du
volume pulmonaire ("blood shift")7.
Un échange gazeux pulmonaire inhomogène et la
réduction de la capacité respiratoire maximale
engendrent alors une altération du ratio ventilation/perfusion.
Même si, en temps normal, le volume de réserve
respiratoire des poumons est suffisant pour tolérer
ces facteurs de limitation de leur fonctionnement,
dans des circonstances pathologiques, la diminution
de la fonction pulmonaire peut devenir inquiétante
sous l'eau. En effet, si la capacité respiratoire est
déjà réduite à la surface, cette réduction s’amplifie
en plongée et peut causer de graves problèmes respiratoires pour le plongeur en situation
d’urgence qui doit réaliser un effort moyen à élevé.8
48 DAN EUROPE NEWS
français
mètre adéquats). Enfin, sachant que le système respiratoire de l’enfant est en pleine croissance, un
trouble bénin intervenant durant la phase de développement peut être beaucoup moins anodin qu'on
ne pourrait le croire1. Cette hypothèse n’a toutefois
pas été confirmée lors du suivi effectué sur les jeunes
plongeurs belges, chez qui aucun problème en rapport avec la croissance, le développement pubertaire ou l’ouïe n’a été identifié2.
Les enfants produisent plus de chaleur métabolique
et brûlent plus d’énergie que les adultes. Par ailleurs,
le rapport entre leur surface corporelle et leur masse
corporelle est plus élevé et ils présentent donc une
plus grande surface d’échange calorique. Ces différents paramètres, conjointement aux taux supérieur
de flux sanguin périphérique, augmentent le risque
de stress dû au froid: lorsqu’il nage dans l’eau de
mer à 20,3°C, la température centrale d’un enfant
de 8 ans baisse de 2,5 à 3°C, alors que chez les
adolescents entre 16 et 19 ans, la perte de chaleur
est minime. En conséquence, les enfants requièrent
une protection thermique plus importante que les
adultes et devraient s’immerger moins longtemps. Le
risque d’hypothermie est en outre accru par la sensibilité plus élevée des enfants à la déshydratation,
qui est elle-même accélérée par la respiration d’air
comprimé sec23. Bien s’hydrater et se changer dès la
sortie de l’eau contribuent donc à réduire le risque
d’hypothermie2. De plus, il existe maintenant des
combinaisons humides et des gilets fabriqués à la
taille des enfants. Le seul inconvénient réside dans
les frais engendrés par le remplacement fréquent de
ces équipements. Les problèmes les plus importants
observés chez les enfants étudiés étaient ceux liés à
la conformation anatomique particulière de leur système ORL (plus petit, plus plat, avec un trompe
d'Eustache horizontal qui se ferme lors de la déglutition, contrairement à celui d'un adulte), généralement associée à une hypertrophie adénoïde. Une
attention particulière doit être portée à la façon dont
l’enfant comprend et effectue les manœuvres de
compensation, que ce soit chez le médecin ou à la
piscine à l’école. Ainsi, beaucoup de problèmes
pourront être évités lors de la pratique24-2.
A quel âge peut-on commencer à plonger?
Une grande différence réside au niveau du type de
plongée, entre la plongée en apnée, avec la seule
utilisation d'un masque, d’un tuba et de palmes afin
d'observer le milieu subaquatique depuis la surface,
et la plongée en scaphandre autonome. L’usage de
mélanges gazeux autres que l’air, uniquement
réservés aux adultes ayant suivis une formation spéciale, ne devrait bien entendu jamais être permis
aux enfants.
Aux Etats-Unis, la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) considère qu’il faut attendre
l’âge de 12 ans avant d'utiliser un scaphandre25.
La South Pacific Underwater Medicine Society
(SPUMS), ainsi que les Standards Australiens,
recommandent d’attendre l’âge de 14 ans26.
Cette recommandation se fonde sur l’idée que les
jeunes enfants n’ont pas la maturité affective et la
confiance nécessaires pour gérer en toute sécurité
une urgence subaquatique. Certains cas d’urgence,
tels que le manque d’air, la perte de son binôme,
être emporté par le courant ou être confronté à un
dysfonctionnement de l’équipement peuvent provoquer la panique et une remontée rapide vers la surface, accompagnée d’un risque de barotraumatisme pulmonaire et de maladie de décompression27.
Par contre, le Recreational Scuba Training Council
(RSTC), qui englobe les principales organisations
des Etats-Unis, dont l’objectif est de promouvoir la
plongée en scaphandre et qui se fonde sur une
expérience européenne et en particulier française, a
décidé en 1999 de ne plus limiter l’âge de certification à 15 ans. Depuis lors, d’autres organisations
ont baissé la limite d’âge pour l'inscription à leurs
cours de plongée autonome ou libre dédiés aux
enfants et aux adolescents.
En 2003, la CMAS, une organisation internationale à prédominance européenne, a mis au point des
normes concernant les enfants et la plongée autonome, en proposant aux enfants des cours leur
offrant, en toute sécurité, une expérience divertissante dans une situation environnementale nouvelle.
Etre âgés de 8 à 14 ans, savoir nager sur une distance de 25 mètres au moins et fournir un certificat
médical délivré par un médecin compétent en
matière de plongée enfant et incluant un examen du
tympan, constituent les exigences minimales pour
pouvoir s’inscrire aux cours. Les annexes 1, 2 et 3
de ces normes sont particulièrement intéressantes
car elles mentionnent les principales caractéristiques
du développement de l’enfant en terme de morphologie et de croissance; les aspects fonctionnels et
psychomoteurs de divers groupes d’âge (4-8, 8-10
et 10-12 ans) ainsi que les aspects psychologiques
et sociologiques propres à ces mêmes groupes.
Enfin, elles concluent en fournissant des indications
spécifiques et en suggérant des précautions aux instructeurs. Des normes de sécurité en plongée autonome sont également établies en fonction des
groupes d'âge (8-12 et 12-14 ans) et de l’expérience (première plongée, dauphin de bronze, dauphin d’argent et dauphin d’or) et incluent des limites
de profondeur de 3, 5 et 10 mètres, la restriction du
nombre de plongées en 24 heures (maximum 2), la
durée de la plongée (maximum 25 minutes) et des
recommandations concernant la température de
l’eau. Les normes spécifient en outre que l’équipement utilisé par les enfants lors des cours (palmes,
détendeur, masque, combinaison humide, plombs et
gilet de compensation) doit être adapté à chacun
d’entre eux. Ces normes incluent également des exigences quant à l’équipement de l’instructeur et à la
structure organisationnelle, notamment concernant
la sécurité en surface et sur le site de plongée. La formation est basée sur des cours théoriques qui, outre
l’utilisation de l’équipement et l’assimilation des
techniques de plongée, fournissent des connaissances de base sur la biologie marine (la reconnaissance de plantes et d'animaux, en particulier les
plus dangereux), l’archéologie, la photographie et
le respect de l’environnement. Ces leçons sont suivies par des cours pratiques dans un environnement
artificiel (bassin) ou naturel (lac, mer), dont les
objectifs sont définis en fonction du niveau28.
L’organisation PADI (Professional Association of
Diving Instructors), initialement établie aux EtatsUnis et qui a étendu ses activités à de nombreuses
régions du monde, propose également différents
niveaux. Le premier niveau, pour des enfants à partir de 5 ans, s’appelle " SASY " (Supplied AIR Snorkeling for Youth) et apprend aux enfant à respirer
dans un détendeur tout en restant à la surface,
comme en plongée libre. Puis, lors du cours " Bubblemaker ", les enfants à partir de 8-9 ans apprennent à descendre à maximum 2 mètres en scaphandre. Finalement, le cours " Seal Team "
enseigne aux enfants des notions de sécurité en
plongée à travers l'aventure " AquaMissions ". Un
brevet de plongée peut être obtenue à partir de
l’âge de 10 ans en suivant les cours PADI Junior
Scuba et PADI Junior Open Water, pour lesquels la
limite de profondeur est établie à 12 mètres29.
La SSI (Scuba Schools International), une autre
organisation internationale, propose un programme de formation pour les enfants entre 8 et 12 ans.
Ce programme, appelé “Scuba Ranger”, est destiné
aux enfants qui possèdent des bases en natation,
sont détendus dans l’eau et jouissent d’une bonne
santé. Les techniques liées à la sécurité de la plongée sont progressivement apprises au travers de
cinq niveaux: la nage et le snorkeling (Red Ranger);
un approfondissement du niveau précédent et un
premier usage du scaphandre (White); et l'usage du
scaphandre au travers du divertissement et du jeu
(Blue, Silver et Demo). Finalement, au niveau 5, l’enfant peut rejoindre le "Scuba Ranger Club"30.
La FIPSAS, une organisation sportive italienne,
membre du CONI (comité olympique italien), propose des cours d’initiation à la plongée pour les
enfants en dessous de l’âge requis pour l'obtention
du premier brevet de qualification, délivré à partir
de 14 ans. Ces cours introductifs encouragent les
enfants à atteindre un certain niveau de familiarité
avec le milieu aquatique (introduction à la nage et
à la plongée, sans autre équipement que le masque,
le tuba et les palmes). Ils s’adressent aux Babydivers (4-7 ans) et se déroulent dans un bassin délimité. Deux voies différentes sont proposées aux
enfants entre 8 et 13 ans, chacune comprenant trois
niveaux (Paguro, Cavalluccio, Delfino et 1-2-3
Etoiles) ainsi que des spécialisations: Mini-APNEA
(dont l’objectif est de promouvoir la pratique de la
plongée libre et du " sea-watching ") et Mini-ARA
(dont l’objectif est de permettre la réalisation de
plongées simples en scaphandre, à l’air, en étant
accompagné d'un instructeur). Une attention particulière doit être portée à la sécurité, spécialement au
ratio instructeurs/candidats, à la profondeur maximale permise (1-1,5-3-5-10 mètres en fonction du
niveau) et à la durée (maximum 30 minutes). Les
cours encouragent une progression naturelle de la
plongée libre à la plongée en scaphandre tout en
mettant l’accent sur la valeur pédagogique de la
plongée libre. L’instructeur doit en outre être à même
d’identifier les cas où l'enfant assiste aux cours par
pression des parents plutôt que par inclinaison naturelle, et doit en tenir compte31.
Finalement, au niveau international, une réunion
d’experts indépendants qui s'est tenue au Congrès
Mondial sur la Noyade en 2002 a atteint un
consensus sur les recommandations suivantes: " la
politique de formation des enfants à partir de l’âge
de 8 ans devrait mettre l'accent sur l'immaturité dont
peuvent faire preuve les jeunes personnes face à
une urgence 11".
Examens médicaux préventifs et réguliers
Dans le cadre du suivi d’enfants belges mentionné
plus haut, Vandenhoven et al. recommandent la
réalisation d’un examen médical en début d’activités ainsi qu’un examen annuel comprenant un examen fonctionnel respiratoire, un ECG au repos et à
l'effort et un EEG lors de la première sélection2.
L’importance du système respiratoire au niveau de
la sécurité de la plongée a déjà été soulignée précédemment; il s’agit en effet du seul système directement lié à l'environnement hyperbare entourant le
plongeur. Des directives concernant la bonne condition pulmonaire des plongeurs adultes, récemment
publiées sur le site Web de Thorax, insistent sur la
nécessité d’examens fonctionnels respiratoires, en
particulier chez les sujets souffrant d'asthme.
Depuis toujours, l’asthme constitue une contre-indication absolue et définitive à la plongée, que ce soit
en Italie ou ailleurs. Cette restriction se base sur l'hypothèse que toute lésion ou trouble pathologique
pouvant interférer avec l'élimination du gaz par les
poumons (tel qu’une obstruction au niveau de
l’arbre bronchique) pourrait provoquer une rupture
alvéolaire. Néanmoins, l'obstruction bronchique n'a
pas été démontrée comme étant une cause de la
mort survenant suite à un barotraumatisme pulmonaire. Selon les données épidémiologiques relatives
aux risques théoriques du barotraumatisme pulmonaire, cet accident est souvent lié au type de plongée. La British Thoracic Society a mis au point des
directives concernant la santé respiratoire et la plongée, fondées sur une analyse de la littérature et sur
le consensus atteint par un groupe d'experts. Les
recommandations tirées de l'analyse de la littérature ont été classées selon les critères de la Scottish
Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Ces
recommandations relatives aux protocoles à suivre
lors de l’examen et aux indications spécifiques sont
principalement classées en deux grades: le grade B
(niveaux IIa, IIb et III), exigeant des études cliniques
adéquates mais n’incluant pas d’essais contrôlés
aléatoires, et le grade C (niveau IV), requérant un
avis ou un rapport d’un comité d’experts et/ou des
expériences cliniques par des autorités compétentes,
et mentionnent l'absence d'étude de qualité directement applicable.
Des méthodes diagnostiques spécifiques ont été
préconisées en ce qui concerne la santé respiratoire en plongée autonome (Tableau 1) et des
recommandations spécifiques ont été formulées à
l’égard des asthmatiques (Tableau 2), en fonction
de ces critères 32.
Même si les directives citées ci-dessus ont été mises
au point pour des adultes, elles peuvent également
être appliquées aux enfants, en prenant toutefois en
compte que la situation clinique des enfants fluctue
probablement davantage que celle des adultes. Les
risques potentiels inhérents au milieu extraordinaire
qu'est celui de la plongée doivent également être
considérés. Dès lors, l’examen d'un enfant candidat
plongeur ayant des antécédents d’asthme devra
prendre en compte les parents. Cet examen devra
être approfondi mais également personnalisé et
devra inclure divers paramètres tels que la maturité
du candidat, son niveau de compréhension, son
sens des responsabilités et la volonté de ses parents
à accepter l’augmentation présumée des risques
encourus.
La SPUMS (South Pacific Underwater Medicine
Society) recommande quant à elle que tous les candidats fassent l’objet d’un examen médical réalisé
par un médecin qualifié en médecine de la plongée
et que leurs parents notifient leur consentement.
Elle suggère également que soient pris en compte la
nature de l’activité, le type d’équipement utilisé et
l’environnement dans lequel se déroulera l’activité27.
Parmi les normes émises par la CMAS, un certificat
médical incluant un examen du tympan doit être
délivré par un médecin possédant de l’expérience
dans le domaine de la plongée enfant28.
Aux Etats-Unis, la RSTC exige que tous les participants répondent à un questionnaire et qu’ils se fassent examiner par un médecin généraliste en cas de
réponse affirmative à l’une des questions29.
Plus récemment, Elliott et son groupe de travail ont
recommandé que les enfants de 8 à environ 15 ans
se soumettent à un examen médical afin de déterminer leur aptitude médicale, physique et mentale
avant de s’inscrire à un cours de plongée. Une évaluation en début d'entraînements ne peut cependant
pas être considérée comme valable le reste de la vie
de plongeur. Un nouvel examen est en effet recommandé à des intervalles de plus en plus courts à
mesure que l'enfant grandit, et un examen doit également être réalisé après un accident ou une maladie. Avant de pouvoir donner un avis médical sur
l'aptitude d'un individu à plonger, un médecin doit
avoir pris connaissance des dangers uniques inhérents à cette activité et, si possible, posséder les qualifications requises par le European Diving Technology Committee (EDTC) et le Comité Européen pour
la Médecine Hyperbare (ECHM), ainsi que suivre
des formations de remise à niveau.11
Selon Panchard, il est toujours plus prudent que l’enfant désireux de commencer la plongée se fasse
examiner par un médecin, qu'il s'agisse d'un
pédiatre, d'un médecin de la plongée, d’un médecin ayant de l’expérience dans le domaine de la
médecine de la plongée ou d’un spécialiste en
médecine sportive1.
Finalement, la FIPSAS exige, pour tous les cours
destinés à des enfants, la remise d’un certificat
appelé " certificat d’aptitude à la plongée non compétitive ", dans lequel le médecin déclare expressément que le sujet ne présente aucun trouble lié à
l’audition, au cœur et au système cardiovasculaire,
au système respiratoire (par ex. l’asthme) ou au système nerveux (par ex. l’épilepsie) ni de maladie
d’ordre général qui puisse provoquer des problèmes dont les effets pourraient être aggravés par
la plongée en scaphandre31.
Remerciements: Un grand merci au Prof. A. Marroni, Président de Divers Alert Network Europe et de
International DAN, au Dr. E.S. Campbell, responsable de www.scuba-doc.com et à l’école fédérale
FIPSAS-CONI du club de plongée Padova pour leur
collaboration.
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Quand commencer? Revue médicale de la Suisse
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Santé et forme physique
Plus de "mauvais" exercices
abdominaux! Plus de douleur dorsale !
Une remise en forme révolutionnaire des
muscles abdominaux
Par Dr. Jolie Bookspan
DAN EUROPE NEWS 49
Tableau 1
Evaluation de l’aptitude respiratoire à la plongée32
• Au cours de l’anamnèse, une attention particulière doit être portée aux symptômes respiratoires, aux
antécédents de maladie pulmonaire, aux antécédents de traumatisme thoracique et aux antécédents
de pneumothorax.
• Un examen du système respiratoire doit être effectué.
• Le volume expiratoire maximal par seconde
(VEM1), la capacité vitale forcée (CVF) et le débit
maximal expiratoire (DME) doivent être mesurés.
VEM1 et PEF devraient normalement être supérieurs
Tableau 2
Recommandations aux patients asthmatiques32
• Il faut déconseiller aux sujets asthmatiques de
plonger en cas de sifflements aggravés par l'effort,
le froid ou l'émotion.
• Les sujets asthmatiques peuvent être autorisés à
plonger, avec ou sans absorption régulière d'antiinflammatoires par inhalation (étape 2 des directives BTS), s’ils:
- ne présentent pas de symptômes d'asthme;
- présentent une spirométrie normale (VEM1 >
80% du résultat prévu et le ration FEV1/VC > 70%
du résultat prévu); et
- affichent une épreuve à l’effort négative (baisse
du VEM1 inférieure à 15% après l’effort).
• Les sujets asthmatiques doivent contrôler leur asthme en mesurant deux fois par jour le débit maximal
expiratoire et éviteront de plonger s’ils:
- sont asthmathiques au moment du contrôle, c’està-dire s’ils éprouvent des symptômes requérant
une prise de médicaments endéans les 48 heures
précédant la plongée;
- présentent un DME réduit (une baisse de 10%
par rapport au débit optimal);
- présentent un débit maximal expiratoire variable
(une variation diurne de plus de 20%).
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français
Conclusions
Les effets physiopathologiques de la plongée en scaphandre observés chez les adultes ne s'appliquent
qu'en partie aux enfants. Par conséquent, il est
recommandé d’adopter un comportement différent
avec les enfants afin d’augmenter la sécurité de la
plongée.
Il est fondamental de prendre en compte l’immaturité dont ils peuvent faire preuve face à une urgence.
Aussi, il est recommandé que les brevets soient délivrés à partir de l’âge de 14-15 ans. Selon les directives internationales, les enfants ne devraient pas
commencer la plongée avant l’âge de 8 ans. De
plus, les entraînements doivent être adaptés en fonction des groupes d’âge et de l’expérience.
Le médecin a un rôle important à jouer en ce qui
concerne les examens médicaux préventifs et périodiques. En effet, ces examens ne doivent pas se limiter à une évaluation clinique et à une anamnèse,
mais doivent prendre en compte les aspects psychologiques et la motivation du patient ainsi que les
autres parties impliquées (parents, instructeurs).
De cette manière, les enfants et les adolescents pourront découvrir la plongée en toute sécurité.
à 80% du résultat attendu et le ratio FEV1/FVC
devrait être supérieur à 70%.
• Une radiographie thoracique systématique n’est
pas estimée nécessaire chez les sujets asymptomatiques n’ayant pas d’antécédents de problème respiratoire grave et dont l’examen médical n’a rien
révélé d’anormal. Toutefois, la Health and Safety
Executive recommande à tous les plongeurs professionnels ou de loisir souhaitant devenir instructeurs
de procéder à une radiographie thoracique au
préalable.
• Une radiographie thoracique est nécessaire en
cas d’antécédents de maladie respiratoire grave,
telle qu’une pleurésie, une pneumonie, des infections respiratoires récurrentes, une sarcoïdose, une
chirurgie ou un traumatisme thoracique, ou un
pneumothorax, et en cas de symptômes respiratoires récurrents et/ou d’examen médical révélant
des contre-indications.
• Une mesure systématique du volume expiratoire,
une épreuve à l'effort ou un test de provocation
bronchique ne sont pas estimés nécessaires, bien
qu'ils puissent s'avérer utiles dans des cas spécifiques.
• Le scanner thoracique, qui détecte les anomalies
au niveau de la structure pulmonaire de manière
plus efficace qu’une radiographie thoracique standard, peut également s’avérer nécessaire dans des
cas spécifiques.
Pourquoi faire des abdos?
La plupart des gens ne savent pas ce que les
"abdos" font réellement ni comment ils le font. Vous
avez entendu que les muscles abdominaux aidaient
votre dos, mais comment l’aident-ils exactement?
Vos abdos ont un lien avec votre posture? Mais
lequel exactement? Vous avez vaguement entendu
parler de "soutien", mais que signifie réellement ce
mot?
Les "crunches" (un anglicisme désignant l’exercice
de "redressement assis") sont quasiment synonymes
d’"exercices abdominaux"; ils ont pourtant un effet
désastreux sur votre posture. De plus, ils ne font pas
travailler vos abdos de la manière appropriée pour
votre vie de tous les jours. Que faut-il faire à la
place? Faire travailler les abdos ne signifie pas les
durcir ou les rentrer afin d’avoir un ventre plat.
Comment les fait-on travailler alors? Saviez-vous
que vous utilisez vos abdos pour vous tenir debout
et pour marcher, en particulier lorsque vous vous
tenez debout et marchez en portant une bouteille de
plongée sur votre dos? Comment cela se passe-t-il?
50 DAN EUROPE NEWS
français
Qu’y a-t-il de mal aux "crunches abdominaux"?
Les salles de gym sont quasiment universellement
remplies de gens en train d’exercer leurs abdos au
moyen de redressements assis ou "crunches". Après
leurs exercices, ils se lèvent et s’en vont, sans plus
utiliser leurs abdos – ou plutôt sans savoir qu’ils utilisent leurs abdos rien qu’en se tenant debout. Les
redressements assis ne font pas travailler les abdos
de manière appropriée à la vie quotidienne. Ils ne
vous entraînent pas sur la façon d’utiliser vos abdos
le restant de la journée. Les crunches contribuent à
une mauvaise posture, même lorsqu’ils sont effectués correctement. En effet, une personne qui passe
la plus grande partie de sa journée voûtée sur sa
chaise aura tendance à rester dans cette position
voûtée si elle a l'habitude d'effectuer ce type d’exercices. Une telle posture risque de contribuer à la
douleur mécanique au dos ou à la nuque que ces
personnes essayent justement de faire disparaître en
faisant travailler leurs abdos.
Que signifie "faire travailler ses abdos"?
Faire travailler ses abdos ne signifie pas "les rentrer" ou "les durcir", ou "plaquer son nombril contre
sa colonne vertébrale". Utiliser ses abdos signifie les
contracter, comme tout autre muscle. Les abdos
relient les côtes aux hanches. Lorsque les abdos se
contractent, la colonne vertébrale se plie vers l’avant
et les côtes se rapprochent des hanches.
Lorsque vous vous tenez debout sans utiliser vos
muscles abdominaux, vos côtes sont trop écartées
de vos hanches et le bas du dos est balancé vers
l’avant, exagérant la courbe naturelle de la colonne
vertébrale. Si on est trop cambré, le poids du haut
du dos vient se placer sur le bas du dos en écrasant
les tissus mous et les disques et en irritant les articulations qui séparent chaque vertèbre.
Afin de mieux comprendre l'effet de vos abdos sur
votre posture, essayez ceci:
• Levez-vous et placez une main sur vos côtes, à
l’endroit où débutent les abdos. Placez l’autre main
sur votre hanche, à l’endroit où les abdos se terminent. Tenez ces deux points à l’aide de vos doigts.
• Joignez vos deux mains en penchant votre torse
vers l’avant. Restez dans cette position. Voilà ce que
font les redressements assis. Ils vous forcent à vous
courber en avant. Combien de fois utilisez-vous
cette posture dans la vie quotidienne?
• Maintenant, toujours en tenant vos côtes et votre
hanche, cambrez-vous en arrière en laissant vos
côtes se soulever et votre torse se bomber. Voyez
comme la distance entre vos deux mains augmente.
Cela signifie que vos muscles abdominaux s'étirent
lorsqu'ils sont détendus afin de permettre à votre
dos de s'arquer. Sentez-vous le poids de votre corps
reposer sur le bas du dos? Voila ce qui se passe
lorsque vous n'utilisez pas vos abdos: votre dos se
cambre et votre poids vient écraser le bas du dos.
Dans cette position, vous paraissez même plus petit.
• Maintenant rapprochez vos mains (toujours placées sur vos côtes et votre hanche), afin de réduire
la distance qui sépare ces deux points. Votre torse
se redresse jusqu’à atteindre une position verticale
et plus haute (ne dépassez pas cette position verticale). Cet exercice montre comment vous utilisez
vos abdominaux pour contrôler votre posture et éliminer la tension induite par le poids de votre corps
sur le bas du dos en position inadéquate. C’est de
cette façon que vous devez utiliser vos abdos afin de
vous tenir droit.
En contractant vos abdos, vous modifiez la forme de
votre torse en courbant votre colonne vertébrale vers
l’arrière. Vous devez vous courber juste assez pour
éviter un cambrage excessif plaçant le poids du
corps sur le bas du dos. Il ne faut cependant pas se
courber de trop à la façon d’un singe, ce que font
de nombreuses personnes non seulement à longueur de journée mais également dans la salle de
gym en réalisant leurs exercices abdominaux.
Utilisation des abdos en se tenant debout et en
marchant avec des bouteilles de plongée
Ce n’est pas à cause des bouteilles et des sacs de
plongée que vous vous cambrez ou adoptez une
mauvaise posture. C’est en omettant d’utiliser les
muscles du torse que vous laissez votre dos se cambrer. Essayez ceci:
• Tenez-vous debout en portant une bouteille ou un
sac lourd. Placez-vous de profil à un miroir afin de
pouvoir vous regarder.
• Laissez le poids de la bouteille ou du sac tirer le
haut de votre corps en arrière ou sur le côté, et
cambrez votre dos. Ainsi, vous vous tenez debout
sans utiliser vos abdos. (Ne le faites pas si vous avez
mal au dos.) Vous ressentirez sans doute la même
pression familière dans le bas du dos que précédemment.
• Redressez maintenant votre corps comme si vous
commenciez un crunch, dans le sens contraire à la
force exercée par le poids sur votre dos. Ne laissez
pas votre postérieur ressortir ni votre nuque se courber en avant. Rentrez légèrement votre postérieur
afin d’éviter un cambrage exagéré de votre dos.
Ainsi, vous vous tenez debout en utilisant vos abdominaux pour maintenir une posture adéquate tout
en contrant le poids sur votre dos.
Maintenez cette posture lorsque vous portez votre
équipement. Ne vous penchez pas vers l’arrière,
vers l’avant ou sur les côtés pour porter le poids: utilisez vos muscles. Utilisez cette technique impliquant
les abdos chaque fois que vous êtes debout et marchez en portant votre bouteille et lorsque vous grimpez à l’échelle du bateau. Votre équipement peut
ainsi servir d’exercice abdominal.
Utilisation des abdos en transférant l’équipement
sur le bateau
Vous devez utiliser vos abdos pour maintenir une
bonne position du torse lorsque vous essayez d’atteindre un objet ou lorsque vous soulevez des objets
au-dessus de votre tête. C'est à ces moments-là
qu'on pense généralement le moins aux abdos. On
laisse en effet le poids du haut du corps et le poids
de l'équipement écraser le bas du dos. Ceci peut se
passer des dizaines de fois chaque jour, en réalisant
des actions aussi simples que poser des objets sur
une étagère, retirer un pull ou même en se coiffer et
se laver les cheveux. Imaginez donc les dommages
produits lorsque vous soulevez l’équipement de
manière inadéquate. Essayez ceci:
• Mettez-vous debout et levez les bras. En tirant les
bras vers le haut, vous remarquerez que vos côtes
remontent et que votre dos se cambre.
• Pour corriger cette position, redressez votre corps
en vous courbant légèrement vers l'avant, comme si
vous commenciez à effectuer un crunch, de manière à éliminer le cambrage exagéré de votre dos, jusqu’à ce que vous sentiez que vous utilisez vos
muscles thoraciques pour maintenir le poids de
votre corps. Ne courbez pas votre corps ou votre
nuque vers l’avant.
• Maintenant levez à nouveau vos bras. Balancezles dans l’air. Vous devez à tout prix éviter d'augmenter le cambrage de votre dos.
• Maintenant faites la même chose en portant des
poids dans les mains. Si vous utilisez vos abdominaux correctement, fous sentirez une force nouvelle
dans votre torse.
Transférez cette aptitude à votre vie quotidienne afin
de préserver votre torse lorsque vous soulevez votre
équipement, placez une cargaison sur le toit de la
voiture, soulevez un paquet lourd sur un comptoir,
ainsi que toutes les fois ou vous portez ou essayez
d'atteindre un objet. Ne vous penchez pas en arrière lorsque vous portez un objet. Votre équipement
peut ainsi servir d’exercice abdominal lorsque vous
vous tenez debout en utilisant vos abdominaux pour
maintenir une posture adéquate tout en contrant le
poids sur votre dos.
Utilisation des abdos lors de la nage
Tous les principes liés à l’utilisation des abdos en se
tenant debout sont applicables lors de la nage, en
position horizontale. De nombreux plongeurs laissent leur ceinture de plomb tirer de manière exagérée sur leur dos, comme s’ils étaient couchés sur le
ventre dans un hamac. Par conséquent, le point
d’appui de leurs coups de palmes se situe au niveau
des articulations du bas du dos plutôt qu'au niveau
des muscles abdominaux et de la hanche. Si vous
utilisez vos abdos pour redresser votre posture en
contrant le poids de votre ceinture et de votre équipement, votre corps deviendra hydrodynamique,
votre coup de palme sera plus puissant et votre dos
sera épargné.
Ce n'est pas se cambrer qui pose problème
Votre dos est toujours légèrement cambré. En soi, le
fait de se cambrer ne provoque pas de douleur dorsale ou de mauvaise posture. Les problèmes apparaissent lorsque les muscles ne sont pas utilisés pour
éviter que le poids du haut du corps ne repose sur
le bas du dos. Ces deux éléments sont souvent
confondus et l’on pense généralement qu’il ne faut
pas cambrer le dos. En réalité, l’étirement du dos
constitue un des meilleurs exercices à faire pour préserver sa santé dorsale.
Les principaux exercices de renforcement font appel
à une série de mouvements impliquant des positions
étirées. L’arc soutenu est une position importante en
tennis, en gymnastique, en yoga, en stretching et
dans d’autres activités. Toutefois, de nombreuses
personnes négligent l’utilisation des abdos durant ce
type de mouvement, laissant simplement leur dos se
cambrer sous tout le poids de leur corps. En soutenant le poids du haut de votre corps à l’aide des
abdos, vous pouvez vous pencher ou vous cambrer
sans faire porter ce poids par le bas du dos. Selon
les estimations, huit personnes sur dix développent
au cours de leur vie une douleur dorsale qui pourrait presque toujours être évitée. Il s’agit la plupart
du temps d’une simple question de mécanique.
Qu’y a-t-il de mauvais aux exercices abdominaux
en général?
Pourquoi ces exercices ne suffisent-ils pas à prévenir
tout type de problème? Une étude menée récemment au sein de l'industrie du fitness s'est penchée
sur les exercices abdominaux et les a classés du plus
efficace au moins efficace en ce qui concerne l’utilisation des muscles abdominaux. Le problème est
que les enquêteurs ont fait abstraction totale de trois
concepts fondamentaux. En effet, un exercice peut
faire travailler un muscle spécifique tout en favorisant une mauvaise posture et en nuisant au reste du
corps. Même si un certain exercice fait travailler les
muscles abdominaux plus qu’un autre exercice, il
peut néanmoins ne pas être utile pour vos besoins
journaliers. Ce n’est pas simplement en fortifiant un
muscle que vous acquerrez une posture adéquate
lors de vos sports et de vos loisirs ou que vous préviendrez une douleur dorsale.
Les "experts" vous diront d’effectuer des crunches
abdominaux afin de fortifier vos muscles, pour qu’ils
puissent vous "soutenir". Cependant la seule fortification de vos muscles ne corrigera pas votre posture ni ne fera disparaître votre mal de dos. De nombreuses personnes souffrent de mal au dos alors
qu’elles sont très musclées. On pourrait comparer
cette situation au fait d’avoir un cerveau et ne pas
l’utiliser.
C’est révolutionnaire
La prochaine fois que vous vous trouvez debout et
ressentez une douleur au dos, vérifiez si vous n'êtes
pas dans une position qui fait du tort à votre dos
parce que vous oubliez d'utiliser vos muscles.
Demandez-vous si le poids de votre corps n’est pas
en train d’écraser le bas du dos. Vérifiez si votre
ceinture n’est pas inclinée vers le bas sur le ventre et
remontée dans le dos, en quel cas vous êtes peutêtre en train de vous cambrer au lieu de vous tenir
droit. Utilisez vos muscles pour ramener votre
hanche à sa position normale et pour soulever et
déplacer le poids de votre corps.
Grâce à ces nouvelles connaissances et à ces pratiques révolutionnaires, vous renforcerez vos abdos
et effectuerez des exercices abdominaux sans vous
rendre à une salle de gym. Vous brûlerez des calories. Vous vous tiendrez plus droit et plus haut. Vous
épargnerez votre dos. Vous serez un meilleur plongeur. Vous ferez travailler votre cerveau. C’est révolutionnaire.
Editorial
Editorial especial
Dr. Peter B. Bennett.
DAN EUROPE NEWS 51
INFORME SOBRE EL
RECIENTE
CONGRESO
INTERNACIONAL
SOBRE
AHOGAMIENTO
los procedimientos internacionales de control
de calidad y fomentan el control independiente con el fin de asegurar el uso eficaz y
seguro de los procedimientos existentes y los
nuevos.
3. La recopilación de datos sobre morbimortalidad de buceadores y sobre los factores
que contribuyen a ello en cada caso constituye un necesario primer paso para reducir
el número de ahogamientos en esta actividad. Además, también se necesitan los datos
del denominador (basados en el número
total de buzos) que permitirían el cálculo del
riesgo.
4. Los buceadores deportivos son libres de
bucear cuando, donde y de la manera que
quieran, pero también tienen unas obligaciones con las demás personas. Cualquier
accidente subacuático que sufra un buzo
puede exponer a sus compañeros y a los
socorristas a un riesgo considerable.
Debe aplicarse un mayor rigor en la evaluación de la aptitud física, mental y médica de
las personas que deseen bucear. Un solo
reconocimiento de aptitud para la práctica
del buceo al inicio del periodo de formación
no puede seguir siendo válido durante todo
el resto de la vida activa del buceador. Es
recomendable someterse a nuevos exámenes
a intervalos que serán cada vez más estrechos a medida que pasen los años, y estos
reconocimientos también pueden ser necesarios tras una enfermedad o un accidente.
Para poder dar su dictamen acerca de la
aptitud del buceador, el médico tiene que
conocer los riesgos específicos a los que
aquél se enfrenta. Siempre que sea posible,
el examen médico debe llevarlo a cabo un
especialista cuya capacidad se haya reconocido para esta área en concreto. Se recomienda la formación en Medicina Subacuática, tanto para quienes deban efectuar el
reconocimiento a los buceadores como para
quienes deban atender las urgencias médicas en el buceo. Esta formación ha de cumplir con las directrices de organizaciones
reconocidas en el sector, y contar con una
actualización periódica.
Las normas para establecer la aptitud mental, física y médica en cada una de las categorías de buceo deben expresarse a escala
internacional.
5. Ha de hacerse un mayor hincapié en
todos los niveles de formación sobre las causas y la prevención de los accidentes mortales acuáticos. Después de pasar entre tres y
cinco años sin bucear con regularidad, una
persona debe someterse a una nueva evaluación formal de su capacidad antes de volver a sumergirse en el agua.
6. La política de enseñar a bucear a los
niños a edades tan tempranas como los ocho
años debería insistir en la falta de madurez
de la capacidad intelectual que muchos de
ellos pueden mostrar en caso de verse en
una situación de emergencia.
7. Los procedimientos en caso de emergencia han de ser compatibles con una diversidad de equipos de diferentes configuraciones.
Han de elaborarse cursos de reciclaje que
insistan al máximo en la readquisición de los
conocimientos prácticos y en la actualización
de los pasos básicos ante una emergencia. El
reciclaje es especialmente necesario si una
persona ha modificado su equipo.
Los procedimientos de autosalvamento y salvamento del compañero deben ser compatibles con el equipo utilizado y las condiciones
del entorno.
La formación ha de incluir también las medidas para el rescate del buceador accidentado desde el agua a la embarcación, además
de su traslado desde la cubierta a un helicóptero o a otro vehículo prioritario.
8. Los socorristas deben ser conscientes de
que el tratamiento del ahogamiento en un
español
Estimados socios de DAN Europe:
Este primer número del 2005 está dedicado
principalmente a temas de salud y buena
forma física. Parece lo apropiado en esta
época del año, en la que muchos de nosotros
no buceamos con tanta frecuencia y estamos
a la espera de la próxima temporada de
buceo.
Hay muchas y muy importantes cuestiones
que afectan a la seguridad y a las que los
buceadores no suelen prestar demasiada
atención, y la mayor parte de las veces las
situaciones que pueden ser causa de ahogamiento se pasan por alto o ni siquiera se tienen en consideración.
Es para mí un privilegio el presentar en este
número de la edición europea de Alert Diver
un artículo de mi buen amigo y científico de
enorme valía, el Dr. Peter Bennett, en el que
trata la importancia de este tema y explica
cómo se abordó, con especial insistencia en
el buceo y su seguridad, en el reciente Congreso Internacional sobre Ahogamiento,
celebrado en Amsterdam en el año 2002,
cuyas actas se publicarán próximamente.
Otro tema de igual relevancia y del que no
se conoce lo suficiente es el del buceo infantil: ¿qué es y hasta dónde alcanza la seguridad en este ámbito? ¿Cuáles son las restricciones y los límites fisiológicos para un niño
que bucea? ¿Cuál es la edad mínima a la
que se puede empezar? ¿Qué riesgos y peligros existen en ello?
Se trata de una cuestión muy candente y que
suscita no pocas controversias en todo el
mundo. Las principales agencias de formación han emitido unas directrices muy concretas al respecto, y puede parecer que el
nivel general de seguridad de quienes
empiezan a bucear a edades muy tempranas
es satisfactorio. Sin embargo, es un asunto
que requiere toda nuestra atención y una
especial cautela. El artículo del Dr. Maurizio
Schiavon, especialista en Medicina Deportiva y del Buceo de Padua, Italia, trata este
interesante tema.
Finalmente, a medida que va aumentando el
número de buceadores "maduros", también
aumenta la importancia de cuestiones como
la forma física. La prevención de problemas
de menor importancia, pero igualmente
molestos, como puede ser el dolor lumbar,
adquiere una mayor relevancia a la hora de
garantizar que nuestras inmersiones sean
siempre una experiencia relajante y agradable. Estoy seguro de que en este sentido
encontrarán el artículo de la Dra. Bookspan
muy enriquecedor.
¡Aguas claras y luz verde en sus inmersiones!
Dr. Alessandro Marroni
Presidente de DAN Europe
Presidente de International DAN
El Congreso Internacional sobre Ahogamiento: Prevención, salvamento y tratamiento, se
celebró en Amsterdam en el año 2002. DAN
fue uno de los patrocinadores de esta importante conferencia para la prevención y tratamiento de urgencia del ahogamiento y el
preahogamiento.
Éste es un tema de vital importancia para los
buceadores recreativos: en aproximadamente la mitad (40-60%) de los fallecimientos en
el buceo, la causa de la muerte fue el ahogamiento. A veces sucede que otros factores,
como las enfermedades del corazón y el
embolismo gaseoso, se pasan por alto si no
se realiza una autopsia. En los Estados Unidos se producen cada año casi 9.000 ahogamientos de todo tipo, y los cálculos indican además que se dan cerca de 80.000
preahogamientos. Entre los ahogados, el
número de hombres es superior al de mujeres (la proporción es de 10 a 1). El 90% de
ellos es accidental, y el 10% restante corresponde a los suicidios. Además, a menudo
intervienen el alcohol y las drogas.
El Dr. Carl Edmonds trata estas cuestiones en
la cuarta edición de su excelente libro,
Diving and Subaquatic Medicine (Buceo y
Medicina Subacuática), publicado en inglés
en el año 2002, y en el que dedica varios
fascinantes capítulos a los síndromes del
ahogamiento en buceadores.
Tras comparar los casos de buceadores ahogados con los de aquellos que sobrevivieron
tras un preahogamiento, Edmonds llega a la
conclusión de que los siguientes factores son
de especial importancia:
• Factores personales, como los de tipo
médico o la forma física;
• Experiencia como buceador;
• Equipo defectuoso y uso inadecuado del
equipo;
• Peligros del entorno;
• Mantenimiento de una flotabilidad neutra
durante la inmersión.
Otras cuestiones que pueden llegar a desencadenar el ahogamiento son:
• Suministro de aire inadecuado;
• No corregir al compañero durante las
prácticas;
• Mala comunicación entre los compañeros;
• No recuperar una flotabilidad positiva tras
un incidente;
• Salvamento y reanimación inadecuados o
tardíos.
El último factor (salvamento y reanimación
inadecuados, o tardanza al prestarlos) constituye un problema complejo al que, de
hecho, se ha prestado escasa atención en el
buceo en la práctica. Es de esperar que los
buceadores de hoy en día sean más conscientes de que el tratamiento preferente para
un compañero accidentado es el suministro
de oxígeno al 100% a 15 litros por minuto.
La South Pacific Undersea Medical Society
va incluso más allá, y recomienda que
"todos los buceadores con gas comprimido
que sean víctimas de preahogamiento deben
recibir oxígeno al 100%". Además, en el
caso de "todos los buceadores con gas comprimido que sean víctimas de preahogamiento, se considerará la existencia de accidente disbárico independientemente del perfil de buceo implicado".
Consensos alcanzados en el Congreso de
Amsterdam
El Grupo de trabajo de Amsterdam sobre
ahogamiento en buceo en apnea, con escafandra autónoma y umbilical llegó a una
serie de conclusiones de consenso en lo que
atañe al buceo recreativo:
1. La autorregulación en el sector del buceo
recreativo internacional sigue siendo la vía
más práctica para emprender futuras mejoras. Es preciso atajar la idea de que existe
un conflicto entre los intereses comerciales y
la seguridad.
2. Las agencias de formación cumplen con
buceador puede verse complicado por otros
procesos, como la intoxicación con monóxido de carbono, la picadura de alguna criatura marina o la omisión de la descompresión en el ascenso en esa misma inmersión.
Los organismos académicos pertinentes
deberán plasmar por escrito las normas
nacionales e internacionales sobre atención
médica aplicables a todas las urgencias en
el buceo.
9. El diagnóstico del ahogamiento se hace
principalmente por eliminación (es decir, se
van excluyendo otras causas de la muerte
–un problema coronario, por ejemplo–,
hasta que el ahogamiento queda como única
causa admisible), y a menudo es sólo un
diagnóstico provisional que se basa en
hechos puramente circunstanciales. Todas las
muertes relacionadas con el buceo han de
investigarse rigurosamente, y esto incluye el
que un grupo de expertos con la formación y
la experiencia adecuadas realice la autopsia
completa, la evaluación del equipo y el examen de las circunstancias que rodearon el
accidente.
La autopsia del cuerpo de un buceador ahogado ha de ser llevada a cabo por un médico forense con conocimientos sobre buceo (o
por cualquier otro forense que cuente con el
asesoramiento de un médico informado
sobre este tema).
Como es evidente, sería una gran ayuda
prestar más atención a la formación teórica
y práctica en cuanto a la prevención del
ahogamiento y a su tratamiento. Con este
objetivo, los instructores DAN, que ya cuentan con la experiencia y formación de los
cursos DAN de administración de oxígeno,
desfibriladores externos automatizados y
accidentes acuáticos, están en plena disposición de asumir esa tarea. DAN seguirá buscando nuevos modos de colaborar en este
sentido.
Es probable que dentro de tres años se celebre una nueva reunión.
52 DAN EUROPE NEWS
español
Cartas a DAN
Estimados amigos de DAN:
Escribo en relación con el informe de accidente que publicaron en el tercer número de
Alert Diver en el 2004, y me gustaría saber
cuál es su opinión sobre lo que les voy a
comentar.
Llevo una prótesis ocular de resina desde el
año 1987, y buceo desde 1998. Tengo registradas en mi cuaderno de buceo unas 200
inmersiones en distintos lugares del mundo y
con distintos grados de dificultad. En cuanto
a la prótesis ocular, hasta ahora no he tenido ningún problema aparte de un aumento
de la secreción, que siempre se cura con un
colirio antibiótico.
Hace algún tiempo, al leer la página web de
la Federación francesa, me di cuenta de que
estas prótesis aparecen en la lista de contraindicaciones. Me operaron en Francia y le
pregunté expresamente al cirujano sobre
este tema. Su respuesta fue "ningún problema" en lo que se refiere al buceo.
He dedicado mucho tiempo a buscar en
internet, pero no he encontrado gran cosa.
Por suerte éste es un problema que no afecta "estadísticamente" a demasiada gente, así
que no hay demasiada información.
Llegado a este punto empiezo a tener mis
dudas y me pregunto si puedo continuar. ¿Se
han encontrado ustedes con otros casos?
¿Hay documentos médicos que traten este
asunto?
Un saludo,
M.B. Socio DAN de Italia
Respuesta
Las contraindicaciones se refieren básicamente a las prótesis oculares huecas, que
pueden implosionar durante la inmersión
(véase Alert Diver 3 y 4 del 2004). Los
implantes de resina no huecos no suelen
estar contraindicados para la práctica del
buceo.
Artículos
Report
Informes sobre accidentes de buceo
Estimado DAN:
Me llamo Fabrizio y soy uno de sus socios.
En el último número de Alert Diver nos pedían que les comunicáramos accidentes o cuasiaccidentes de buceo.
Hace unos días fui testigo de un cuasiaccidente sobre el que les voy a hablar ahora.
Estaba con la gente de un centro de buceo.
En el barco también iban con nosotros un
instructor y sus alumnos de un curso de reciclador que tenían todo su equipo aparte.
Fueron los últimos de tres grupos en meterse
al agua desde la embarcación.
Montamos nuestro equipo e hicimos nuestra
inmersión. Como era la primera, llegamos a
bastante profundidad (entre 40 y 45 metros),
evitando la descompresión.
Al regresar al barco el guía se dio cuenta de
que un buceador del grupo se había puesto
una botella (15 litros) que no era del centro
de buceo. Se asustó y preguntó si alguien
sabía cuál era la mezcla de la botella (ya
que, después de todo, tenía válvulas verdes).
Nadie respondió porque la persona que
conocía el contenido estaba dentro del agua
con un reciclador.
En ese momento creímos que se trataba de
una mezcla de nitrox al 32%. Comprobamos
las profundidades máximas, calculamos la
presión parcial y preguntamos al buceador
que cómo se encontraba.
La sorpresa fue cuando el instructor llegó a
la superficie con el reciclador y dijo que no
era una mezcla de nitrox al 32%, sino al
50% y que la botella era para uso en caso de
emergencia por si había descompresión o
los alumnos tenían problemas.
Ahora me pregunto cómo puede ser que una
botella con una mezcla de nitrox al 50%
tenga las válvulas verdes y cómo es posible
que no llevara el símbolo del nitrox CLARAMENTE visible.
Al buceador que había respirado nitrox al
50% se le indicó que descansara, se le dieron líquidos para beber y se le mantuvo
abrigado. Él comentó varias veces que se
encontraba bien y no dijo que tuviera ningún
síntoma en especial.
Si no me equivoco, una mezcla de nitrox al
50% respirada a 45 metros tiene una presión
parcial de 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar,
mientras que el máximo en el entrenamiento
recreativo es de 1,6 bar.
Es un milagro que nuestro compañero no
tuviera convulsiones.
Lo que no entiendo es por qué no quisieron
llamar a DAN ni por qué no lo hicieron aunque sólo fuera para pedir consejo por teléfono o para pregunta qué se podía hacer.
Un cordial saludo,
Fabrizio
Estimado Fabrizio:
Muchas gracias sinceramente por este testimonio, que no puede por menos que causar
escalofrío, y no sólo por las consecuencias
que podría haber tenido el episodio y que
por suerte no tuvo, sino especialmente por la
despreocupación con la que se "organizaron" la logística y la seguridad de una salida compleja en la que participaban diversos
grupos.
Un cordial saludo,
Dr. Alessandro Marroni
Director Médico, DAN Europe
DAN
Y LA GESTIÓN DE LOS ACCIDENTES
DE BUCEO EN ÁREAS REMOTAS
Desde mediados de los ochenta se ha venido
produciendo una favorable coincidencia de circunstancias que han impulsado considerablemente el desarrollo del buceo deportivo. De
entre estos múltiples factores positivos, cuatro
han tenido una especial influencia:
• La implantación de nuevos métodos de enseñanza modulares, basados en el modelo anglosajón, que resultan mucho más inmediatos y eficaces y precisan de menos tiempo para aprender las destrezas básicas;
• Los avances tecnológicos en el equipamiento y
en los materiales utilizados para fabricarlo han
conseguido que actualmente el equipo sea más
completo, práctico, ligero, fácil de utilizar y,
sobre todo, seguro;
• Los avances en Medicina Hiperbárica, que
han hecho posible la aplicación de una serie de
instrucciones básicas para bucear con mayor
seguridad;
• El desarrollo del sector del turismo, que ha
empezado a ofrecer destinos específicos a los
buceadores en respuesta a la demanda de nuevas experiencias por parte de un público cada
vez más amplio.
Además, la apertura de las fronteras a una
dinámica de mercado libre ha servido para
enriquecer la variedad de lugares a los que se
puede llegar, mientras las facilidades de desplazamiento que ofrecen las numerosas líneas aéreas y el importante ahorro que ha supuesto la
ampliación de los vuelos chárter también han
contribuido a la mejora de la situación.
Así pues, la combinación de todas estas circunstancias ha ido haciendo cada vez más fácil y
más barato el acceso a lugares a los que hasta
hace unos años hubiera sido bastante difícil, si
no imposible, llegar.
Sin embargo, paralelamente a estos avances
también han surgido otros problemas de tipo
organizativo y operativo. Se trata concretamente de la asistencia a los buceadores afectados
por descompresiones moderadas en áreas
remotas, cuando es prácticamente inevitable que
se demore la atención más de 12 horas.
El buceo recreativo es un deporte (o una afición,
según algunos) que ha alcanzado un elevado
nivel de seguridad, muy superior al de otros
deportes que están más o menos de moda hoy
en día, aunque todavía no está completamente
libre de riesgos e inconvenientes.
Si al número de buceadores recreativos le añadimos el segmento de buceadores deportivos
que practican lo que se conoce como "buceo
técnico" (buceo a grandes profundidades con
mezclas de gases, en grutas o en pecios), es
decir, inmersiones con un especial nivel de dificultad intrínseca, el riesgo de accidentes puede
incrementarse considerablemente.
oxígeno en accidentes de buceo) supone un nivel
más de formación para las personas que hayan
superado el anterior curso DAN, y en él los
alumnos aprenden a utilizar un dispositivo de
administración de oxígeno a presión positiva
y/o un balón de reanimación con mascarilla;
• El Automated External Defibrillator for Scuba
Diving (Desfibrilador Externo Automatizado
–DEA– en el buceo) es un curso de formación
que pretende enseñar a los alumnos a reconocer
los signos indicativos de parada cardiaca súbita
y a prestar primeros auxilios con técnicas de
Soporte Vital Básico (SVB) y un DEA al mismo
tiempo que se da la alerta a los servicios médicos de urgencia (SMU) locales y/o se organiza
la evacuación hasta el centro hospitalario más
cercano;
• El curso First Aid for Hazardous Marine Life
(Primeros auxilios en lesiones producidas por
seres vivos marinos) se diseñó con el fin de enseñar a los buceadores a identificar a las criaturas
marinas peligrosas, a reconocer las posibles
lesiones que éstas pueden causar, a prevenirlas
y a prestar primeros auxilios cuando sea necesario.
• Por último, además de todos estos cursos,
DAN Europe ha puesto en marcha recientemente una serie de estudios epidemiológicos cuyo
propósito es seguir mejorando la gestión de los
accidentes en áreas remotas:
• Efectos residuales en pacientes que no han
recibido tratamiento en cámaras de recompresión;
• El efecto de la altitud en casos estables en los
que la ayuda llegó con retraso;
• Secuelas tras el tratamiento de síntomas específicos.
FOCUS
ON
...
ASPECTOS MÉDICOS
del buceo infantil
Dr. Maurizio Schiavon
Artículo publicado en el nº 15 de Pneumologia
Pediatrica, revista publicada por Primula Multimedia
S.r.L. (Pisa) con el permiso de la Società Italiana di
Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.)
Correspondencia: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di
35143 Padova (Italia); correo-e: [email protected]
Introducción
A lo largo de los últimos treinta años se ha producido un considerable incremento del número
de personas que practica el buceo, tanto en
apnea como con equipos de escafandra autónoma, independientemente del sexo y del grupo
de edad.
Si bien en su origen el buceo moderno en la
segunda mitad del siglo XX evolucionó a partir
de la experiencia de los militares en la II Guerra
Mundial e implicó la participación fundamentalmente de hombres con una fortaleza física superior a la media, en tiempos más recientes el
buceo ha pasado a considerarse como actividad
recreativa: sus técnicas de aprendizaje y su
práctica están más orientadas a la diversión y la
relajación, el equipo utilizado es mejor y los cur-
DAN EUROPE NEWS 53
Algunas regiones del mundo disponen de muy
pocas ambulancias aéreas en comparación con
otras. De hecho, la zona occidental del Pacífico,
en la que las actividades subacuáticas son cada
vez más frecuentes, es una de las que sufren una
mayor escasez de estos medios.
En toda esta región en su conjunto no hay más
de 15 compañías de ambulancias aéreas, y un
total de entre 20 y 30 aviones disponibles, que
están encargados del transporte de todos los
tipos de urgencias médicas (no sólo las de
buceo) en una zona de enorme extensión.
De todos modos, el transporte aéreo también
tiene sus riesgos. En una ocasión, la ambulancia
aérea estalló en el aire, con lo que murieron la
paciente, su novio, el piloto y dos miembros de
la tripulación; y lo triste es que se trataba de un
caso que ya se había retrasado 36 horas y en el
que no había signos ni síntomas objetivos graves
de ADB.
Hasta la fecha ya se han celebrado diversos
seminarios en los que se ha tratado el problema
del transporte en la evacuación de víctimas de
ADB en áreas remotas.
A pesar de que en la mayoría de los casos la
recompresión dentro del agua está seriamente
desaconsejada, en el seminario "Tratamiento de
los accidentes disbáricos" celebrado en el año
1996 se llegó a la conclusión de que a veces
este método puede resultar útil en aguas cálidas,
aunque no se aportaron pruebas concluyentes
que respaldaran esta teoría.
En un seminario posterior, celebrado en Seattle
en 1998, se observó que la recompresión dentro del agua parece resultar eficaz en algunas
situaciones, pero no en otras. Además, se reconoció que para llevarla a cabo correctamente es
preciso que el socorrista cuente con una formación especializada adecuada.
Una alternativa mejor sería, por supuesto, que
las cámaras de recompresión portátiles estuvieran disponibles en más lugares. Sin embargo,
esto constituiría un gasto considerable, no sólo
por el precio del propio dispositivo, sino especialmente en lo que se refiere a su utilización,
para la que es preciso contar con personal con
conocimientos científicos y técnicos avanzados,
y que sea capaz de manejarla correctamente.
Aparte de esto, este tipo de cámara también
presenta evidentes limitaciones en comparación
con las multiplaza.
Así pues, cada una de las alternativas a la evacuación del paciente tiene sus propios problemas, aunque una mejor preparación en cuanto
a la forma de abordar las urgencias de buceo
por parte de los profesionales podría permitir
una evolución más positiva del pronóstico de los
pacientes, así como de la gestión de los accidentes a escala internacional.
Finalmente, a todos se nos debe exigir una
buena formación en prevención de accidentes
de buceo y en primeros auxilios, en especial
cuando buceemos en zonas lejanas y de difícil
acceso. DAN se ha empleado a fondo y ha trabajado en esta área durante muchos años.
De hecho, además de emprender y prestar su
colaboración en estudios clínicos y epidemiológicos con buceadores durante la inmersión,
DAN también se dedica desde hace tiempo a la
promoción de cursos de formación en primeros
auxilios.
Estos cursos siguen las más recientes recomendaciones del European Resuscitation Council y
han sido reconocidos por numerosas organizaciones internacionales de Medicina y buceo:
• El curso Oxygen First Aid for Scuba Diving
Injuries (Primeros auxilios con oxígeno en accidentes de buceo) supone el primer nivel de formación para el reconocimiento de los signos y
síntomas de los accidentes de buceo, así como
para la prestación en urgencias de primeros
auxilios con oxígeno al tiempo que se da la alerta a los servicios médicos de urgencia (SMU)
locales y/o se organiza la evacuación hasta el
centro hospitalario más cercano;
• El curso Advanced Oxygen First Aid for Scuba
Diving Injuries (Primeros auxilios avanzados con
español
Las dos principales cuestiones que vamos a
comentar aquí son éstas:
• ¿Es posible que no sea necesario evacuar a
algunos pacientes?
• ¿Podemos idear mejoras en las pautas de tratamiento de los casos más leves de ADB que se
basen en la gravedad de los síntomas y la
demora en el tratamiento?
Los estudios epidemiológicos han mostrado que
el retrasar la recompresión en los casos de ADB
moderado pueden hacer que los síntomas no
desaparezcan del todo.
Los ADB de este tipo suelen presentar dolor,
manifestaciones cutáneas (como sarpullido,
picor o alteraciones en la sensibilidad de la piel),
sensación de debilidad y/o estado de agitación
general, dolor de cabeza, náuseas, hormigueo,
alteraciones de los reflejos.
En los estudios llevados a cabo por DAN, más
del 70% de los casos de ADB que se trataron con
un retraso superior a 12 horas tienen síntomas
residuales de carácter moderado, mientras que
en menos del 8% de los casos intervinieron
secuelas más graves, como parálisis o dificultad
para caminar.
El problema es que en algunas zonas no siempre es posible aplicar un tratamiento inmediato.
De hecho, cada vez son más las regiones apartadas del planeta por las que se va extendiendo
la práctica del buceo, por ejemplo, la inmensa
área del Pacífico (con más de 28.000 islas, la
mayoría de las cuales están separadas entre sí
por grandes distancias).
Hay razones económicas, además de operativas, por las que no siempre es posible que todas
las comunidades dispongan de una cámara
hiperbárica, incluso si se trata de una cámara
portátil básica.
Así pues, cuando uno se encuentra ante un posible ADB, la decisión de evacuar o no evacuar al
paciente se toma a menudo en grupo y de forma
subjetiva, y varía dependiendo de la experiencia
y la percepción del riesgo que tenga la persona
que atienda la llamada y de otros factores, como
lo fiable o completa que sea la información
aportada.
Por desgracia, algunos buceadores no comunican los síntomas de ADB con tiempo por miedo
a verse arrastrados en el mecanismo de los sistemas de evacuación, pero si hubiera un tratamiento más simple in situ es posible que mucha
más gente pidiera ayuda cuando la necesita.
Entre los años 1989 y 1997, por ejemplo, DAN
America, teniendo en cuenta tan sólo los casos
en los que las distancias eran considerablemente grandes, dio parte de un total de 370 evacuaciones por aire, aunque la gran mayoría de
los pacientes transportados podían caminar por
su propio pie, estaban conscientes y orientados
y hemodinámicamente estables y, por lo tanto,
para muchos de ellos habría existido la duda de
si era necesaria la evacuación.
El retraso medio del transporte en 19 casos que
se dieron en áreas de acceso especialmente difícil fue de unas 30 horas, y en 10 de ellos (53%)
quedaron secuelas.
De los 30 casos de evacuación de un país a
otro, en el 40% hubo retrasos de unas 24 horas,
precisamente porque la evacuación por aire no
siempre se puede llevar a cabo de manera
inmediata, ni tampoco puede garantizarse en
todas las circunstancias.
Un avión se demoró más de 30 horas por el
incendio en un motor, lo que obligó al piloto a
dar la vuelta. Un caso similar sucedió en Ecuador debido al incendio de un depósito de combustible, y en otro caso más las complicadas
condiciones meteorológicas del monzón fueron
la causa de un retraso en el tratamiento de más
de tres días.
Otras veces los retrasos se deben a razones
burocráticas (permisos del gobierno para los
vuelos u otros motivos), a los programas de trabajo de las tripulaciones o a la falta de aeropuertos. Por ejemplo, muchos de los aeródromos
de áreas remotas únicamente pueden utilizarse
durante el día.
español
54 DAN EUROPE NEWS
sos de formación están en parte dirigidos a
alumnos cada vez más jóvenes, con lo que todo
el mundo, incluyendo a niños y adolescentes,
tiene la oportunidad de disfrutarla.
Al mismo tiempo nos preguntamos dónde está el
equilibrio entre riesgos y beneficios en cuanto a
la práctica del buceo a edades tan tempranas,
independientemente de los objetivos económicos
de un mercado en el que intervienen las empresas que fabrican el equipo, las tiendas, los operadores turísticos y las revistas especializadas.
El médico debe intervenir en el curso de la prevención para proteger la salud de los jóvenes
aprendices de buceador. Todo niño o todo adolescente que bucee (tanto si lo hace en apnea
como con escafandra autónoma) tiene unas
características anatómicas y fisiológicas propias.
No se trata simplemente de "pequeños adultos"
a los que se puedan dar cursos parcialmente
adaptados y a quienes se puedan aplicar unas
tablas de buceo derivadas de estudios experimentales y algoritmos ensayados en adultos.
En su reciente revisión de la literatura científica
sobre el buceo infantil y los posibles riesgos que
supone, Panchard señala la considerable escasez de estudios1.
Vandenhoven et al. llevaron a cabo en Bélgica
un estudio prospectivo con los criterios de los
datos clínicos de 234 niños buceadores de edades comprendidas entre los 6 y los 13 años. En
este estudio, un seguimiento de ocho años excluyó incidente significativos en 2.216 inmersiones
marinas, señalando un único caso de síncope
hipóxico en apnea, mientras que durante el
curso y las inmersiones se produjeron problemas
menores de ORL con una recuperación completa tras el tratamiento (disfunciones tubáricas, otitis externa, perforación del tímpano)2.
En otros estudios, el riesgo teórico y conceptual
se hizo pasar como dato real, motivo por el cual
sus recomendaciones deben considerarse dentro
de este contexto, que se basa en gran medida en
las emociones.
Dentro de esta mezcla entre teoría y realidad, al
médico se le plantean cada vez con más frecuencia determinadas cuestiones acerca del
buceo y los niños:
1. ¿Hay alguna diferencia entre el buceo libre y
con equipo autónomo?
2. ¿Qué efectos psicológicos tiene el buceo?
3. ¿Están los más jóvenes expuestos a un mayor
riesgo de sufrir accidentes disbáricos o de otro
tipo?
4. ¿Establecen algún límite para la práctica del
buceo las características físicas y fisiológicas de
los niños?
5. ¿A qué edad puede empezar a bucear un
niño?
6. ¿Qué tipo de reconocimientos médicos son
necesarios?
El análisis de los distintos cursos que ofrecen las
principales organizaciones dedicadas a la formación en el buceo y la revisión de las publicaciones internacionales sobre el tema nos ayudarán a reducir, más que a eliminar, la zona gris
que existe entre teoría y realidad.
Técnicas de buceo
Las técnicas que siguen los buceadores se
remontan a la antigüedad, cuando el hombre
primitivo intentaba sumergirse ayudándose tan
sólo de su capacidad de aguantar la respiración
para conseguir así alimentos (en la pesca subacuática) y riquezas (en la pesca en apnea en
busca de esponjas y perlas). Se trataba de un
trabajo, aunque también había inmersiones de
tipo militar: Tucídides ya habla del papel fundamental que, en el sitio de Siracusa por los griegos en el año 414 a. de C., desempeñaron los
buceadores al romper las barreras submarinas
que defendían la entrada al puerto3.
El atractivo de lo que conocemos como buceo
libre, o buceo en apnea, sigue intacto en nuestros días por la sensación de libertad que se
experimenta como resultado del escasísimo
equipo necesario, y porque al mismo tiempo
ofrece a todo el mundo la posibilidad de acer-
carse al mundo subacuático4.
La limitación de almacenar oxígeno en la superficie que impone la fisiología pudo superarse
con la llegada de la escafandra autónoma o pulmón acuático (lo que en inglés se conoce como
SCUBA, Self Contained Underwater Breathing
Apparatus), que contiene aire o una mezcla de
gases compuestos por diversas concentraciones
de oxígeno y nitrógeno. Así pues, el buceo con
botellas puede llevarse a cabo respirando "con
normalidad", y la duración de la inmersión estará limitada por la cantidad de gas disponible,
pero también por el vínculo entre las modificaciones físicas y fisiológicas que produce el
hiperbarismo. Las personas que quieran empezar a bucear deben estar al tanto de estos efectos, y para ello han de seguir los cursos específicos de formación y tener un entrenamiento físico y técnico apropiado. Los médicos que vayan
a realizar los exámenes de aptitud para el buceo
también deben conocer esta cuestión.
Actividad subacuática y efectos fisiológicos del
buceo
El buceo se caracteriza por ser una actividad
que se desarrolla en un ambiente extraordinario
que produce una serie de modificaciones físicas
y fisiológicas. Por cada 10 metros de descenso
en las aguas marinas la presión ambiental
aumenta 100 kPa, lo que equivale a 1 atmósfera (1 bar). A temperatura constante, el volumen
de un gas contenido en una cavidad del organismo (tórax, senos paranasales, oído medio o
intestino) cambia de manera inversamente proporcional a la presión absoluta (PxV = constante), comprimiéndose en el descenso y expandiéndose en el ascenso (ley de Boyle). En un
adulto que bucee en apnea y tenga un volumen
de gas intratorácico de 6 litros a nivel del mar,
dicho volumen se comprimirá a 2 litros a una
profundidad de 20 metros (3 bar), y a 1,5 litros
a 30 metros (4 bar). Cuando el buceador respira de forma continuada, utilizando un equipo
autónomo y sin tener que aguantar la respiración, los volúmenes permanecen constantes
dado que el regulador garantiza que la presión
dentro y fuera de la caja torácica sea la misma.
Si durante el ascenso no se espira aire, según
indica la ley de Boyle, puede producirse una
hiperdistensión con barotraumatismo pulmonar.
No debemos olvidar que el cuerpo humano es
casi un fluido incompresible, y que para que se
dé un barotraumatismo son necesarias las
siguientes condiciones: la presencia de gas en
un espacio interno, que dicho espacio esté
cerrado y tenga paredes rígidas, y que además,
como es obvio, haya modificaciones en la presión ambiental.
Cuando respiramos durante la inmersión, se
producen también cambios en el gas que responden a otras leyes de la Física: la presión parcial del gas se incrementa proporcionalmente al
aumento de la presión ambiental (ley de Dalton),
y la cantidad de gas que se disuelve en un líquido a una temperatura dada depende de la presión parcial del gas, más que de su coeficiente
de solubilidad (ley de Henry). Una mayor cantidad de gas inerte, especialmente de nitrógeno,
se disuelve en los tejidos cuando nos encontramos a niveles profundos y se va eliminando
durante el ascenso con la formación de burbujas, incluso si la inmersión se lleva a cabo
correctamente. Los pulmones capturan y retiran
de la circulación las complejas burbujas de gas,
proteínas y plaquetas que se forman en los tejidos, y que la sangre lleva hasta la aurícula derecha y a la circulación pulmonar. Sólo cuando
hay una producción excesiva de burbujas, que
por lo tanto no pueden eliminarse, aparece el
riesgo de accidente disbárico de buceo (ADB).
Se sabe además que la existencia de una derivación intrapulmonar (enfermedad cardiaca
congénita con un cortocircuito derecha-izquierda, embolia pulmonar previa o malformaciones
arterio-venosas) aumenta el riesgo de ADB5.
Además, respirar mientras se bucea es más difícil, ya que aumenta la densidad del gas inspira-
do (por el aumento en el número de moléculas
en un volumen dado, proporcionalmente a la
presión absoluta), disminuye la viscosidad cinemática (y por lo tanto existe la posibilidad de
mayores turbulencias), aumenta la resistencia en
el suministro de aire debido a la densidad del
gas en los latiguillos, fases del regulador y
boquilla y aumenta también el espacio muerto.
Así pues, el esfuerzo respiratorio es más intenso
como resultado de la combinación de la mayor
densidad del gas, el incremento de la presión
hidrostática y las alteraciones en la mecánica
respiratoria6.
Por todo ello, es precisa una mayor presión
negativa para inspirar y una mayor presión
positiva para espirar, además de una reducción
en la carga estática de los pulmones y de la
posibilidad de hipercapnia durante el ejercicio
físico.
La Máxima Ventilación Voluntaria (MVV) de un
adulto en el agua se reduce considerablemente
–de 200 l/min en la superficie a 65 l/min a 50
metros– debido al incremento de la densidad del
gas y de la resistencia de las vías respiratorias,
así como a la redistribución desde la periferia
hasta el centro (tórax) de un volumen de sangre
de alrededor de 700 ml, con una reducción
paralela del volumen de los pulmones (lo que se
conoce como blood shift)7.
Se producen alteraciones en la relación ventilación/perfusión por la falta de homogeneidad en
el intercambio de gases en los pulmones y por la
reducción en la capacidad respiratoria máxima.
Aunque en circunstancias normales la gran
capacidad de reserva de los pulmones es suficiente para tolerar estos factores que limitan su
funcionamiento, en procesos patológicos la
reducción de la función pulmonar puede llegar a
ser crítica dentro del agua. Cuando ya hay una
disminución en la MVV en la superficie, ésta se
acentuará mucho más durante la inmersión, lo
que causará serios problemas respiratorios al
buceador en una situación de emergencia que
requiera un nivel de actividad de medio a alto 8.
Epidemiología de los accidentes de buceo en
los jóvenes
Pouliquen comenta que en un curso de buceo
con equipo autónomo para niños de entre 4 y
12 años en el que se les enseñaba a bucear y
donde realizaban inmersiones supervisadas no
se registró ningún problema tras un total de
7.000 inmersiones9.
La Professional Association of Diving Instructors
(PADI) expidió 122.298 certificaciones Junior
Open Water (buzo de aguas abiertas en categoría júnior) entre 1988 y 1998, con un solo
caso de fallecimiento tras un accidente de
buceo. La Confédération Mondiale des Activités
Subaquatiques (CMAS) no ha registrado ningún
incidente grave en casi 1.000.000 inmersiones
efectuadas en su curso de formación para niños.
Según estos datos parece evidente que el riesgo
de que se produzcan accidentes graves en esta
actividad es objetivamente muy bajo10.
La base de datos de Divers Alert Network (DAN)
Europe, con un total de 70.501 socios, registra
a 46 socios con edades inferiores a los 10 años,
y 1.053 entre 10-20 años. No se ha producido
ningún accidente en el grupo de los más jóvenes, mientras que en el segundo grupo, a lo
largo de los últimos veinte años se tiene noticia
de un solo accidente de buceo en el que estuvo
implicado un adolescente de 16 años11.
Finalmente, queremos insistir en que el único trabajo prospectivo realizado, y que ya hemos citado, con un seguimiento de ocho años en el que
Vandenhoven et al. estudiaron a 234 niños belgas de edades comprendidas entre los 6 y los
13 años, no se registró ningún incidente significativo en 2.216 inmersiones en el mar, aunque
e produjo únicamente un caso de síncope hipóxico en apnea y otros de problemas de ORL de
menor importancia durante el curso y las inmersiones, todos ellos con recuperación completa 2.
Características anatomofisiológicas y fisiopato-
cia de lo que se podría pensar al final del desarrollo1.
Esta hipótesis no se confirmó en el estudio de
seguimiento de los niños buceadores belgas,
que no presentaron ningún problema, particularmente en relación con el crecimiento, desarrollo en la pubertad y capacidad auditiva2.
El niño genera más calor metabólico y quema
más energía que el adulto, y presenta además
una proporción mayor de área de superficie
frente a masa corporal, por lo que la superficie
de dispersión calórica también es más amplia.
Esto, junto con el mayor flujo sanguíneo periférico, sitúa al niño en una mayor probabilidad de
riesgo de sufrir estrés por frío: cuando nada en
el agua del mar a 20,3ºC, un niño de 8 años
pierde entre 2,5 y 3ºC de temperatura, mientras
que un adolescente de 16-19 años tan sólo
experimentará un ligero estrés térmico. Por este
motivo el niño necesita una mayor protección
térmica que el adulto, y la duración de la propia
inmersión ha de reducirse de forma proporcional. La mayor sensibilidad del niño a la deshidratación, que se ve potenciada por el hecho de
respirar aire comprimido deshumidificado,
puede aumentar el riesgo de hipotermia23. Una
buena hidratación y el quitarse inmediatamente
el traje húmedo para ponerse ropa caliente después de bucear reduce este riesgo2. Además,
para lograr una protección térmica más eficaz,
actualmente pueden encontrarse trajes húmedos
en tallas de niño, al igual que sucede con los
chalecos compensadores, y el único pero a esta
solución radica en el precio, ya que hay que
cambiarlos con frecuencia a medida que el niño
va creciendo. Los problemas más significativos
que se han identificado en los niños están relacionados con su particular conformación anatómica otorrinolaringológica (trompa de Eustaquio
más pequeña, plana y horizontal, que se cierra
con la deglución, a diferencia del adulto), y que
con frecuencia se asocia con una frecuente
hipertrofia de las adenoides. Ha de prestarse un
especial cuidado en asegurar que el niño comprenda y practique las técnicas de compensación, tanto en la visita al médico como en la piscina. De este modo se evitarán problemas en la
práctica24-2.
¿A qué edad puede empezarse a bucear?
En primer lugar hay que tener en cuenta los diferentes tipos de inmersión: el buceo libre, utilizando tan sólo una máscara, aletas y un tubo, y
observando todo desde la superficie, y el buceo
con escafandra autónoma. Obviamente, nunca
se puede permitir a los niños utilizar equipos con
mezclas de gases distintas al aire, que están
reservados para adultos con formación específica.
En Estados Unidos, la Undersea and Hyperbaric
Medical Society (UHMS) considera razonable
que se empiece a bucear con escafandra autónoma a partir de los 12 años25.
A su vez, la South Pacific Underwater Medicine
Society (SPUMS) recomienda una edad mínima
de 14 años para bucear con este tipo de equipo, de acuerdo con lo que establece la normativa australiana26.
Estas recomendaciones se basan en la idea de
que los niños de menos edad no tienen la madurez emocional ni la confianza para actuar con
seguridad en urgencias subacuáticas. Algunas
de estas situaciones (como por ejemplo el quedarse sin aire, perderse del compañero de
inmersión, verse arrastrado por una fuerte
corriente o tener problemas con el funcionamiento del equipo) pueden producirles pánico y
hacer que reaccionen con un rápido ascenso
hasta la superficie, con riesgo de sufrir un barotraumatismo pulmonar o un accidente disbárico27.
A diferencia de estas entidades, en 1999 el
Recreational Scuba Training Council (RSTC), que
engloba a las principales organizaciones de
Estados Unidos, dentro de su objetivo de promocionar el buceo y basándose en las experiencias en Europa, en Francia en concreto, decidió
DAN EUROPE NEWS 55
tro del agua (el borde de la piscina, por ejemplo), con descensos y ascensiones a lo largo de
un cable (cabo del ancla) o un arrecife o el
fondo del mar2.
En el pasado, y partiendo de estudios realizados
con animales, se insistía en el riesgo de accidente disbárico en el que vieran afectados los
cartílagos de crecimiento de los huesos largos,
con localización de microburbujas y afectación
del crecimiento17. El daño puede considerarse
pequeño para la buena vascularización: probablemente el cartílago de crecimiento tiene un
periodo de eliminación del gas inerte más breve
que el del hueso adulto. Al limitar la profundidad y la duración de la inmersión reducimos
incluso más el riesgo teórico de ADB. Por otra
parte, el riesgo de sufrir complicaciones osteoarticulares en la edad pediátrica está relacionado
con actividades como levantar objetos pesados
(botellas, lastres) con posibles lesiones de los
centros de osificación. Sin embargo, los requisitos físicos para tener la fuerza suficiente para llevar el equipo ya no parecen tan relevantes como
en el pasado, cuando se recomendaba que los
buceadores debían pesar 45 kilos como mínimo
y medir al menos 150 centímetros, dado que
hoy en día se pueden encontrar fácilmente en el
mercado equipos adaptados especialmente, con
botellas de 5, 8 y 10 litros18-19.
Antes de los 7-8 años existe el riesgo de sufrir
disnea, hipoxia y barotraumatismo pulmonar
debido a la inmadurez de los pulmones. De
hecho, esta maduración progresa paralelamente al crecimiento del cuerpo: el desarrollo de los
bronquios y el aumento del número de alvéolos
se completa a la edad de 8 años. La elasticidad
pulmonar sigue desarrollándose hasta los 12
años. La resistencia de las vías respiratorias es
mayor y la espiración pasiva es más larga. Más
del 30% de las unidades alveolares muestra una
relación ventilación/perfusión baja antes de la
edad de 7 años, debido al cierre precoz de los
bronquíolos, con un riesgo teórico de atrapamiento de aire y barotraumatismo pulmonar.
Estos cambios en la ventilación/perfusión y la
posible mayor incidencia de foramen oval permeable (FOP) pueden modificar el ritmo de eliminación del gas inerte en los niños2-11.
Lo cierto es que en todas las inmersiones se forman burbujas, que en caso de haber un FOP
podrían, en algunas circunstancias, causar un
embolismo paradójico, con el paso de estas burbujas de la aurícula derecha a la izquierda, saltándose el filtro pulmonar. Si bien se conoce que
el porcentaje de población adulta con FOP está
entre el 20 y el 30%20, el dato equivalente en los
niños menores de 10 años podría ser muy superior, ya que en muchos de ellos todavía no se ha
cerrado esta abertura21. No obstante, las estrategias adoptadas para reducir el riesgo al mínimo no prevén, ni siquiera en los adultos, pruebas ecocardiográficas sobre cinta rodante, sino
que se basan esencialmente en evitar o reducir
la formación de burbujas, limitando la saturación de los tejidos, con profundidades menores
y tiempos de inmersión combinados en casos
específicos con una parada de seguridad más
prolongada que la del adulto22.
Puesto que el consumo de oxígeno es mayor en
los niños que en los adultos, la reserva respiratoria en el caso de la apnea será menor, lo que
supone todavía más complicaciones a la hora de
volver a la superficie si se produjera algún accidente1. El síncope hipóxico puede prevenirse
limitando el buceo en apnea a 30 segundos en
los niños mayores de 8 años y prohibiendo la
hiperventilación hasta la edad de 10, y limitándola rigurosamente hasta los 14 años2.
El espacio anatómico muerto es relativamente
mayor en el niño, y para no incrementarlo aún
más habrá que tener en cuenta este factor al elegir el equipo de respiración subacuática (tubo
de longitud y diámetro adecuados). Finalmente,
si consideramos el aparato respiratorio como
una estructura que está creciendo, hemos de ser
conscientes de que las lesiones más pequeñas
pueden acabar teniendo una mayor importan-
español
logía del individuo en edad de crecimiento y
sus implicaciones para el buceo
El ritmo de desarrollo, crecimiento y madurez de
los adolescentes menores de 18 años varía considerablemente, y por este motivo la edad a la
que pueden iniciarse en la práctica del buceo
deportivo no puede ser uniforme, puesto que
intervienen factores psicológicos, intelectuales y
físicos. Los rasgos más importantes para esta
actividad deportiva (capacidad de juicio, responsabilidad, atención al detalle, respeto a las
normas y reglamentos) se desarrollan con lentitud en algunos menores12. El sentido del peligro
y la toma de conciencia de la muerte se alcanzan gradualmente entre los 10-12 años. Sin
embargo, no es necesario que un niño realice el
tipo de inmersión habitual en un adulto, sino que
más bien hay que "acompañarlo" mientras
bucea, al igual que se hace en otras situaciones
(en la montaña o en una regata, por ejemplo);
por otra parte, tampoco es indispensable que el
niño tenga la capacidad de comprender la base
teórica del buceo para poder asimilarlo, del
mismo modo que tampoco necesita saber nada
acerca de fisiología en alta montaña ni cómo
interpretar un mapa para poder esquiar o seguir
a sus padres en una ruta de senderismo1.
Por ultimo, no debemos olvidar que el buceo
está considerado como un deporte formativo,
que desarrolla el sentido de la responsabilidad y
contribuye así mismo al desarrollo psicomotor13.
El experimentar de un modo más completo el
medio acuático, y el mar más en concreto, o
superar los temores naturales son pasos importantes en la maduración del niño y el mundo que
lo rodea. Una adecuada estimulación táctil y
propiosensible permite al niño comprender la
relación entre los objetos ajenos a su propio
cuerpo. Así, la actividad motora se convierte en
un factor determinante, que contribuye al desarrollo de la personalidad tanto a nivel emocional como intelectual, y que resulta especialmente eficaz si se lleva a cabo en un entorno
natural rico en agradables estímulos físicos y
humanos 14.
La motivación del niño es también importante, al
igual que su capacidad de elegir libremente, por
lo tanto el médico ha de ser muy consciente de
cualquier posible exceso de presión por parte de
los padres, ya que esto supondría que el joven
aprendiz de buceador no podrá tener la calma
y el control necesarios15.
Se realizó una encuesta con un cuestionario de
34 preguntas sobre una muestra de 12 niños de
edades comprendidas entre los 8 y los 12 años
que participaban en un curso experimental de
buceo para niños pequeños llevado a cabo en
una piscina y organizado por la FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee). Esta encuesta, en la que se examinaba
su motivación, qué hacían en el agua, su relación con el instructor y con los demás niños,
mostró que estaban tranquilos y relajados antes
(77,3%), durante (81,8%) y después de la clase
(72,7%). No había ningún ejercicio que les produjera miedo, sino que, al contrario, se divertían mucho con todos ellos. En cuanto a los motivos de los padres, que se registraron en una
muestra de 22 de ellos por medio de un cuestionario de 30 preguntas, el 31,82% había decidido apuntar a su hijo para que se sintiera seguro
en el agua; para que superara el miedo al agua
(18,18%); para que tuviera una nueva experiencia (13,64%) y porque lo había pedido el propio
niño (13,64%). Tanto el padre y la madre
(72,7%) como el niño (83,3%) estaban satisfechos con el curso, y todos ellos (100%) tenían la
intención de continuar16.
En relación con este tema, es recomendable que
los cursos de buceo para niños se adapten a su
edad (madurez) y ha de evitarse todo el estrés
innecesario: no es preciso realizar exámenes y
el niño no puede ser bajo ningún concepto responsable de la seguridad del equipo11.
En cualquier caso, han de aplicarse métodos
para evitar la ansiedad durante la inmersión: el
niño debe tener buenas referencias visuales den-
español
56 DAN EUROPE NEWS
eliminar su propia recomendación de edad
mínima, que era de 15 años, para las certificaciones de nivel júnior. A partir de esta iniciativa
ha habido otras organizaciones que han bajado
el límite de edad de sus propios cursos de buceo
libre y/o con equipo autónomo para niños y
adolescentes.
En el 2003, CMAS, una organización internacional predominantemente europea, elaboró
una serie de normas para el buceo infantil con
escafandra autónoma y propuso, con total seguridad, cursos específicos para introducir a los
niños en una actividad en un entorno diferente a
través de una experiencia agradable. Los requisitos mínimos recomiendan un margen de edad
de entre 8 y 14 años, que el niño pueda nadar
al menos 25 metros y la presentación de un certificado de aptitud emitido por un médico con
experiencia en el campo del buceo infantil y en
el que se incluya un examen de los tímpanos. Los
apéndices 1, 2 y 3 de esta normativa resultan de
especial interés, ya que en ellos se explican las
características más significativas del desarrollo
del niño en el sentido morfológico y de crecimiento, los aspectos funcionales y psicomotores
característicos de los distintos grupos de edad
(4-8, 8-10 y 10-12 años) y los aspectos psicológicos y sociológicos típicos de dichos grupos. El
texto concluye dando indicaciones específicas y
sugiriendo precauciones a los instructores. Las
normas de seguridad para el buceo con equipo
autónomo también se establecen de acuerdo
con los grupos de edad (8-12 y 12-14 años) y
la experiencia (primera inmersión, delfín de
bronce, plata u oro) con limitación de la profundidad a 3, 5 y 10 metros, del número de inmersiones en un plazo de 24 horas (máximo de 2)
y del tiempo (máximo 25 minutos), así como
recomendaciones sobre la temperatura del
agua. Las normas también especifican que ha
de utilizarse un equipo adaptado a los niños
(aletas, regulador, máscara, traje húmedo, lastre
y compensador de flotabilidad), así como el
equipo que tiene que llevar el instructor, además
de la estructura organizativa para la seguridad
en superficie y en los puntos de buceo. La enseñanza se basa en clases teóricas que, además
de tratar cuestiones como el uso del equipo y los
métodos de buceo, también incluye conocimientos básicos acerca de la biología marina (reconocimiento de plantas y animales, especialmente los que puedan ser peligrosos), arqueología,
fotografía y respeto por el medio ambiente. A
estas clases les siguen otras de tipo práctico ya
sea en un entorno artificial (piscina) o natural
(lago, mar), y los distintos objetivos se establecen
de acuerdo con el nivel28.
PADI, organización fundada en los Estados Unidos pero que se ha extendido a otras partes del
mundo, también ofrece varios niveles, el primero de ellos para niños a partir de los 5 años y
que se denomina SASY (Supplied Air Snorkelling for Youth), en el que el niño permanece en
la superficie respirando con un equipo autónomo como si fuera un tubo de buceo, sin sumergirse. A continuación, entre los 8 y 9 años, en el
curso Bubblemaker los niños utilizan un equipo
autónomo en una piscina con una profundidad
máxima de dos metros, para finalizar con el
nivel Seal Team, en el que ya aprenden las bases
para un buceo seguro a través de la aventura
Aqua Missions. El título de buceo válido y verdadero puede obtenerse a partir de los 10 años
con los cursos PADI Junior Scuba y PADI Junior
Open Water, en los que la profundidad máxima
es de doce metros29.
SSI (Scuba Schools International), otra organización internacional, dispone de un curso para
niños de entre 8 y 12 años. El programa Scuba
Ranger está dirigido a niños que puedan nadar
a un nivel básico, que se sientan tranquilos en el
agua y tengan buena salud. A lo largo de los
cinco niveles Ranger se van aprendiendo gradualmente las técnicas de seguridad en el agua,
natación y buceo con tubo (Red Ranger), repaso y profundización del nivel anterior y primer
uso del equipo autónomo (White), y utilización
de dicho equipo en distintos juegos (Blue, Silver
y Demo). Finalmente, en el nivel 5 el niño puede
inscribirse en el "Scuba Ranger Club"30.
La FIPSAS, federación deportiva italiana miembro del CONI (comité olímpico de Italia), ofrece
cursos de introducción al buceo para niños de
edades inferiores a la prevista para la obtención
del primer título, que es de 14 años. En ellos se
anima a los participantes a adquirir un nivel
razonable de familiaridad con el medio acuático (destrezas en superficie y buceo básico, sin
equipo y con máscara, tubo y aletas) para niños
pequeños (4-7 años) en una piscina delimitada.
Para los niños de entre 8 y 13 años existen dos
vías, cada una de ellas de tres niveles (Cangrejo, Caballito de mar, Delfín y 1-2-3 Estrellas) y
con especializaciones: Mini-APNEA (que tiene
como objetivo la práctica segura del buceo con
tubo y la observación del fondo marino) y MiniARA (que tiene como objetivo realizar inmersiones sencillas con el equipo autónomo y acompañado por el instructor del curso). Se recomienda prestar una especial atención a la seguridad, especialmente en lo que se refiere al
número de alumnos por instructor, a la profundidad máxima que se puede alcanzar (1-1,5-3-510 metros, dependiendo del nivel) y a la duración (máximo 30 minutos). Lo ideal es ir siguiendo una progresión natural desde el buceo libre
al buceo con escafandra autónoma, insistiendo
en el valor formativo de la apnea. El instructor
también debe estar preparado para reconocer y
no secundar situaciones en las que el inicio en la
práctica del buceo se deba a la insistencia por
parte de los padres, más que a la inclinación
natural del niño31.
Por último, en lo referente al ámbito mundial, en
una reunión de expertos independientes durante
el Congreso Internacional sobre Ahogamiento
del año 2002 se llegó a un consenso en cuanto
a estas recomendaciones: "la política de enseñar
a bucear a niños de 8 años debe hacer hincapié
en la inmadurez de la actitud mental que
muchos de ellos pueden mostrar en una situación de emergencia"11.
Control sanitario preventivo y periódico
En el estudio de seguimiento de niños belgas que
ya hemos comentado, Vandenhoven et al. recomendaban un examen médico inicial, controles
anuales que incluyeran pruebas de función respiratoria, ECG en reposo y tras esfuerzo, así
como un ECG también en la selección inicial (2).
Ya hemos señalado la importancia que tiene
para la práctica segura del buceo el aparato
respiratorio, que es el único sistema conectado
directamente al medio hiperbárico exterior.
Recientes recomendaciones sobre aptitud neumológica para el buceo en adultos, publicadas
en la página web de Thorax, insisten en la necesidad de efectuar pruebas de función respiratoria, especialmente a las personas asmáticas. Tradicionalmente el asma ha sido uno de los impedimentos permanentes y absolutos para la práctica del buceo, tanto en Italia como en otros países. Estos exámenes se basaban en el presupuesto teórico de que toda dolencia que interfiriera con la salida del gas de los pulmones (por
ejemplo, obstrucciones importantes del árbol
bronquial) podían provocar su rotura. Pero de
hecho, en las muertes por barotraumatismo pulmonar la obstrucción bronquial no resultó ser
una causa contribuyente. Son escasos los datos
epidemiológicos que respaldan este riesgo teórico, y los barotraumatismos pulmonares, aunque
poco frecuentes, están relacionados en muchos
casos con el tipo de inmersión. La British Thoracic Society ha elaborado unas directrices sobre
los aspectos respiratorios de la aptitud para el
buceo que se basan en una revisión razonada
de los trabajos publicados y en el consenso de
un grupo de expertos. Las recomendaciones
establecidas siguen una gradación según los criterios del nivel de evidencia del SIGN (Scottish
Intercollegiate Guideline Network). Por su parte,
las recomendaciones en cuanto al protocolo que
ha de seguirse para la evaluación y las indica-
ciones específicas se agrupan principalmente en
grado B (niveles IIa, IIb y III), es decir, estudios
clínicos bien realizados pero no comparativos ni
aleatorizados, y grado C (nivel IV), es decir,
informes de comités de expertos u opiniones y/o
estudios clínicos de autoridades de prestigio,
indicando la ausencia de estudios directamente
aplicables de buena calidad.
Se recomiendan comportamientos diagnósticos
específicos para la aptitud respiratoria en el
buceo (Tabla 1), y se da una serie de recomendaciones para las personas asmáticas (Tabla 2),
según el nivel de evidencia32. Aunque están pensadas para los adultos, estas directrices también
pueden hacerse extensivas a los niños, considerando, eso sí, el hecho de que en éstos es más
probable una evolución clínica fluctuante. Lo
cierto es que no se omiten los posibles riesgos
ligados al entorno en el que opera el sujeto, por
lo que la evaluación de un niño asmático que
quiera bucear debe implicar también a los
padres y, además de ser exhaustiva, debe estar
personalizada, tener en cuenta la madurez del
niño, de su nivel de comprensión, sentido de la
responsabilidad y disponibilidad para aceptar
un posible incremento del riesgo por parte de los
padres.
La SPUMS recomienda que todos los candidatos
se sometan a un reconocimiento efectuado por
un médico especialista en Medicina del Buceo,
así como el consentimiento informado de los
padres. También indica que debe tenerse en
cuenta la naturaleza de la actividad, el tipo de
equipo utilizado y el entorno en el que se practica la actividad27.
En su normativa, CMAS exige la presentación
de un certificado médico que debe rellenar un
especialista con experiencia en el ámbito del
buceo infantil, y en el que se ha de incluir un
examen de los tímpanos28.
En los Estados Unidos, el RSTC pide a todos los
participantes que rellenen un cuestionario, y
cuando el individuo responda afirmativamente a
cualquiera de las preguntas debe consultar con
su médico de cabecera29.
Más recientemente, Elliott y su equipo recomendaron que los chicos de alrededor de 15 años,
pese a ser mayores de 8, deben seguir un reconocimiento con el fin de determinar su aptitud
médica, física e intelectual antes de seguir un
curso de buceo. Sin embargo, una evaluación al
inicio del proceso de formación no puede considerarse válida para el resto de la vida activa del
buceador. De hecho, se recomienda efectuar
nuevas evaluaciones a intervalos que se irán
haciendo cada vez menos espaciados con el
paso de los años, así como nuevos exámenes
tras accidentes o enfermedades. Para dar su
opinión acerca de la aptitud para el buceo, el
médico debe conocer los riesgos que implica la
actividad subacuática y, siempre que sea posible, se tratará de un especialista con formación
específica que cumpla con lo indicado por el
European Diving Technology Committee (EDTC)
y el European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), con las oportunas revisiones periódicas11.
Según Panchard, siempre es prudente llevar al
niño que quiere empezar a bucear a un médico, ya sea un pediatra, un especialista en
Medicina del Buceo, un médico con formación
en este campo o un especialista en medicina
deportiva 1.
Por último, FIPSAS, exige en todos los cursos
para niños un certificado médico denominado
"certificado de aptitud deportiva para actividades subacuáticas no competitivas", en el que el
especialista declara expresamente que el individuo no presenta problemas relacionados con los
sistemas auditivo, cardiocirculatorio, respiratorio (por ejemplo, asma), nervioso (por ejemplo,
epilepsia), ni, en general, enfermedades que
puedan conducir a crisis cuyos efectos pudieran
verse agravados por la práctica del buceo con
equipo autónomo31.
Conclusiones
Las implicaciones fisiopatológicas del buceo
estudiadas en el adulto deberían adaptarse en
parte al niño: a partir de ellas se pueden ir introduciendo modificaciones para hacer que el
buceo sea más seguro.
Es fundamental considerar la falta de madurez
mental que puede darse en muchos niños al
verse ante una situación de emergencia, y por
este motivo se aconseja que las certificaciones
de buceo se empiecen a dar a partir de los 1415 años en adelante. De acuerdo con las recomendaciones internacionales, no debe enseñarse a bucear a los niños antes de los 8 años, y
han de diseñarse cursos específicos en función
del grupo de edad y de la experiencia.
El médico desempeña un papel esencial en el
control preventivo y periódico, que no debe limitarse a la evaluación clínica y de antecedentes,
sino que también ha de considerar los aspectos
psicológicos y de motivación, integrándolos con
los demás agentes implicados (padres, instructores).
De este modo el buceo será una experiencia que
los más jóvenes podrán disfrutar con toda seguridad.
Agradecimientos: Queremos agradecer su colaboración al Dr. A. Marroni, Presidente de Divers Alert
Network Europe y de International DAN, al Dr. E. S.
Campbell, responsable de www.scuba-doc.com y a
la escuela federal FIPSAS-CONI del Club de buceo
de Padua.
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Quand commencer? Revue médicale de la Suisse
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Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com
Salud y buena forma
Dígale adiós a los ejercicios de
abdominales y al dolor de espalda
Conozca la revolución en la puesta a
punto de la musculatura abdominal
Dra. Jolie Bookspan
¿Por qué hay que "hacer" abdominales?
La mayor parte de la gente no sabe qué es lo
que "hacen" en concreto los "abdominales" ni
cómo lo hacen. Todos hemos oído que estos
músculos ayudan a la espalda, ¿pero cómo
exactamente? ¿Tienen algo que ver con la postura? ¿De qué manera? Tenemos la vaga idea de
que "sostienen", ¿pero qué significa esto en realidad?
Los clásicos ejercicios de encogerse y estirarse
son prácticamente sinónimos de ejercicio abdominal, pero son francamente malos para nuestra
postura, y no trabajan la musculatura de esta
zona de la manera que necesitamos para la
vida real. ¿Qué podemos hacer entonces? El utilizar los abdominales no significa que tengamos
que ir metiendo la tripa ni tensándola.
Y entonces, ¿cómo los utilizamos? ¿Sabía que
los necesitamos para mantener la postura erguida y para caminar, y muy especialmente para
permanecer de pie y andar con las botellas de
buceo a la espalda? ¿Cómo lo hacemos?
¿Qué tienen de malo los ejercicios de abdominales?
Si hay una imagen prácticamente universal es la
de un gimnasio lleno de gente que encoge el
pescuezo mientras hace abdominales. Luego se
levantan y se van… sin utilizar para nada los
músculos abdominales –o sin saber que en teoría hay que usarlos para ponerse en pie. Este
tipo de ejercicio no trabaja los abdominales de
la manera que los necesitamos para la vida diaria, no nos entrena para saber cómo usarlos
durante el resto del día. El clásico ejercicio de
abdominales potencia las malas posturas, incluso si lo hacemos correctamente. Consiguen que
las personas que probablemente ya pasan la
mayor parte del día encorvadas en su puesto de
DAN EUROPE NEWS 57
Tabla 2
Recomendaciones para los pacientes asmáticos32
• Se recomienda que no buceen si presentan
obstrucciones bronquiales precipitadas por el
esfuerzo, el frío o las emociones.
• Podrán bucear si, con o sin el uso regular de
antiinflamatorios inhalados (paso 2 de las directrices BTS):
- Superan los síntomas de asma;
Bibliography
Seminars, Nov 1998
27. Walker RM, Assessing children’s fitness for scuba
diving. MJA 2002; 176:450
30. Scuba Rangers Kids Club in
www.scubarangers.com
J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P, British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness
for diving, BTS Guidelines, Thorax, 2003; 58: 3-13
español
Tabla 1
Evaluación de la aptitud respiratoria para la
práctica del buceo32
• En la anamnesis, debe prestarse especial atención a los síntomas respiratorios actuales, a los
antecedentes de enfermedad pulmonar, incluyendo los de la infancia, anteriores traumatismos torácicos y neumotórax.
• Debe realizarse un examen objetivo del aparato respiratorio.
• Han de medirse el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el flujo espiratorio máximo (PEF).
En circunstancias normales, el FEV1 y el PEF
deben estar por encima del 80%, y la relación
FEV1/FVC ha de ser superior al 70%.
• La radiografía convencional del tórax no se
considera necesaria en individuos asintomáticos
sin antecedentes significativos de enfermedades
respiratorias y que presenten resultados normales tras el examen. Sin embargo, se recomienda
a todos los buceadores profesionales, e incluso
a los recreativos, que vayan a trabajar como
instructores que se sometan a esta prueba radiográfica.
• La radiografía torácica resulta apropiada si
hay antecedentes de enfermedad respiratoria
significativa (por ejemplo, pleuritis, neumonía,
infecciones respiratorias recurrentes, sarcoidosis, cirugía o traumatismos torácicos, neumotórax), así como en el caso de que el individuo
presente síntomas respiratorios y/o resultados
anómalos en el examen.
• Las medidas de rutina del flujo espiratorio, la
prueba de esfuerzo o la de provocación bronquial no se consideran necesarias, aunque pueden resultar útiles en casos específicos.
• El TAC torácico con técnica de alta resolución
(HRTC), que tiene una sensibilidad superior a la
de la radiografía convencional del tórax para
detectar anomalías estructurales pulmonares,
puede ser útil en algunos casos.
- Tienen una espirometría normal (FEV1 >80%
y relación FEV1/VC >70%); y
- Presentan una prueba de esfuerzo negativa
(caída del FEV1 <15% tras el ejercicio físico).
• Deben controlar su asma con mediciones
regulares (dos veces al día) del flujo espiratorio
máximo, y deben abstenerse de bucear si presentan:
- Asma activa (es decir, con síntomas que precisen del uso de medicación en las 48 horas
precedentes a la inmersión;
- Un PEF reducido (una caída superior al 10%
respecto a los mejores valores);
- Un aumento de la variabilidad del flujo espiratorio máximo (más del 20% en la variación
diaria).
58 DAN EUROPE NEWS
español
trabajo practiquen aún más esa mala postura.
Esto puede ser una forma mecánica de estimular
el dolor cervical y de espalda que ellas creen
estar previniendo con los ejercicios de abdominales.
¿Qué significa "utilizar los abdominales"?
Desde luego no se trata de "meter barriga", ni
de "tensarla", ni de "pegar el ombligo a la
espalda". Utilizar los abdominales significa contraerlos al igual que hacemos con otros músculos. Los abdominales conectan las costillas con la
cadera: cuando se encogen, hacen que la distancia entre costillas y caderas se acorte,
doblando la espalda hacia adelante.
Cuando estamos de pie sin utilizar la musculatura abdominal, la distancia entre costillas y cadera es máxima. La zona lumbar se curva, exagerando la curvatura normal. Un arqueo excesivo
hace que el peso de la parte superior de la
espalda haga presión sobre la parte inferior,
aplastando los tejidos blandos y los discos intervertebrales, e irritando las articulaciones entre
una vértebra y la siguiente.
Para comprender mejor cómo contribuye la contracción de los abdominales a nuestra postura,
intente lo siguiente:
• Póngase de pie y coloque una mano en la
parte delantera de las costillas, donde empiezan
los abdominales, y la otra mano en la parte
frontal del hueso de la cadera, donde acaban
estos músculos. Mantenga los dedos sobre estos
dos puntos.
• Lleve una mano hacia la otra, doblando el
torso hacia adelante. Aguante esa posición. Eso
es lo que conseguimos con los ejercicios de plegados abdominales: nos encorvamos. ¿Con qué
frecuencia adoptamos esa postura en la vida
real?
• Ahora, sin retirar las manos de donde están,
vuelva a la posición inicial y deje que las costillas se eleven y el abdomen se curve. Fíjese en
que la distancia entre las manos aumenta, lo
cual demuestra que los músculos abdominales se
alargan cuando están relajados, permitiendo
que la espalda forme un arco. ¿No nota cómo el
peso del cuerpo recae sobre la parte inferior de
la espalda? Esto es lo que conseguimos cuando
no utilizamos estos músculos: arqueamos la
espalda y nuestro propio peso nos destroza la
zona lumbar. Incluso perdemos estatura.
• Ahora acerque las dos manos entre sí para
que disminuya la distancia entre las costillas y la
cadera. Su torso quedará en una posición vertical, más recta, que da la sensación de una
mayor altura (no se doble hasta el punto de inclinarse hacia delante). Esto demuestra cómo se
pueden utilizar los abdominales para controlar
la postura y no dejar caer el peso del cuerpo
sobre la parte inferior de la espalda. Así es
como debemos hacer trabajar los abdominales
para tener la postura adecuada.
Al contraer estos músculos cambiamos la forma
del torso, ya que doblamos la columna. Éste es
un movimiento que debe limitarse a corregir el
arqueado excesivo para evitar que el peso de la
parte superior del cuerpo se apoye sobre la
zona lumbar. No es necesario que forcemos la
posición para acabar encorvados como simios,
algo que muchas personas no sólo hacen a lo
largo de todo el día, sino que también lo practican en el gimnasio con los ejercicios de plegado
abdominal.
Cómo utilizar los abdominales cuando estamos
de pie o caminamos con las botellas de buceo
Las botellas y las bolsas donde llevamos el equipo no hacen que arqueemos la espalda y adoptemos la postura incorrecta. El problema es que
no utilizamos los músculos del torso para contrarrestar el tirón y dejamos que la espalda se
curve. Intente esto:
• Póngase de pie con las botellas o con una
mochila pesada a la espalda. Póngase de lado
frente a un espejo, para verse de perfil.
• Deje que el peso de las botellas o la bolsa tire
de la parte superior del cuerpo hacia atrás o de
lado, y acentúe el arco de la espalda. Esta es la
manera de estar de pie sin utilizar los abdominales. (No lo haga si le produce dolor de espalda.) Probablemente notará esa presión tan familiar en la zona lumbar.
• Ahora póngase recto como si fuera a echarse
hacia delante, contrarrestando la fuerza que
hace la carga que lleva en la espalda. Procure
no sacar el trasero ni estirar el cuello hacia adelante. Meta ligeramente el trasero para corregir
el arco excesivo que forma la espalda en ese
punto. Ésta es la manera de estar de pie utilizando los músculos abdominales para mantener
la postura adecuada cuando llevamos peso en
la espalda.
Mantenga la postura cuando cargue con el equipo. No se curve, ni se encorve, ni incline el cuerpo hacia los lados para llevar el peso: utilice los
músculos. Utilice esta técnica de abdominales
siempre que esté de pie o vaya andando con las
botellas de buceo, o cuando suba por la escalerilla de la embarcación. Su propio equipo puede
ser la herramienta para hacer ejercicios abdominales.
Cómo utilizar los abdominales para subir el
equipo al barco
Es preciso que utilice la musculatura abdominal
para mantener la postura del torso cuando
desee alcanzar objetos o levantarlos por encima
de la cabeza. En estas situaciones la mayor
parte de la gente se olvida de que existen estos
músculos, así que dejan que tanto el peso de la
parte superior de su cuerpo como el de los objetos que cargan acaben por destrozarles la
región lumbar. Esta situación puede darse innumerables veces cada día, haciendo cosas tan
insignificantes como poner libros en las estanterías, tirar de una camiseta en el armario, o incluso peinarse o lavarse el pelo. Imagínese todo el
daño que puede causar si levanta incorrectamente por encima de la cabeza equipo pesado
u otros materiales. Intente hacer esto:
• Póngase de pie y levante las manos por encima de la cabeza. Fíjese en si deja que las costillas se eleven y la espalda se arquea.
• Para arreglarlo, ponga recto el cuerpo curvándolo hacia adelante lo suficiente como para
corregir la curvatura exagerada de la parte inferior de la espalda hasta que note que está
empleando los músculos del torso para sostener
el peso del cuerpo. No se encorve ni eche el cuello hacia delante.
• Ahora vuelva a levantar las manos. Mueva los
brazos. No deje bajo ningún concepto que el
torso aumente el arco.
• Inténtelo de nuevo mientras levanta peso por
encima de la cabeza. Si utiliza los músculos
abdominales como debe ser, notará que su torso
tiene más fuerza.
Traslade esta técnica a su vida diaria si quiere
adoptar la postura adecuada del torso para
levantar el equipo, subir cosas al portaequipajes, dejar paquetes pesados sobre el mostrador
y siempre que tenga que levantar algo o agarrarlo. No se eche hacia atrás cuando lleve objetos que pesen. El equipo de buceo puede ayudarle a hacer ejercicio cuando utilice los abdominales para mantener la postura correcta cuando lleve alguna carga.
Cómo utilizar los abdominales al nadar
Todos los principios que aplicamos para utilizar
los abdominales cuando estamos de pie sirven
también cuando nadamos y, por lo tanto, nos
movemos en posición horizontal por el agua.
Muchos buceadores dejan que el cinturón de
lastre tire de su espalda para formar una curva
exagerada, de manera que parece que están
tumbados boca abajo en una hamaca. Las articulaciones de la parte inferior de su espalda se
convierten en el punto de apoyo de la patada,
en lugar de serlo los músculos abdominales y la
cadera. Utilice esta musculatura para enderezar
su postura y contrarrestar el peso del cinturón y
el equipo. Su cuerpo quedará más aerodinámi-
co, sus patadas serán más potentes y su espalda
se lo agradecerá.
El arqueo no es el único problema
Se supone que todos tenemos una ligera curvatura en la parte inferior de la espalda. El
arquearla no es el único elemento que interviene
en el dolor de espalda o en el control de la postura. El problema está en no utilizar los músculos para evitar que el peso de la parte superior
del cuerpo recaiga sobre la región lumbar. A
veces esto genera confusión, y algunas personas
creen que nunca hay que arquear. La extensión
de la espalda es de hecho uno de los ejercicios
más importantes para la salud de esta zona.
Los ejercicios más importantes para el fortalecimiento de la espalda requieren de una variedad
de movimientos hasta la posición extendida. El
mantener la curva es importante en actividades
como el tenis, la gimnasia, el yoga o los estiramientos. Mucha gente no sabe utilizar los abdominales en este tipo de movimientos, y dejan
simplemente que la parte inferior de su espalda
se eche hacia atrás con todo su peso. Si sostenemos el peso de la zona superior del cuerpo
con la musculatura abdominal, podremos inclinarnos y estirarnos hacia atrás sin que nuestro
peso se apoye en la región lumbar. Se calcula
que ocho de cada diez personas padecen dolor
de espalda a lo largo de su vida, y en casi todos
los casos se puede prevenir. No deja de ser simple mecánica.
¿Qué es lo que se está haciendo mal?
¿Por qué no nos limitamos a hacer ejercicios de
abdominales para prevenir todos estos problemas? En un reciente estudio realizado en el sector de los gimnasios se observaron los ejercicios
de abdominales que se realizan habitualmente y
se clasificaron según su eficacia a la hora de utilizar esta musculatura. El problema es que quienes realizaron este estudio pasaron completamente por alto tres conceptos básicos. Un ejercicio puede trabajar un músculo determinado sin
dejar por ello de fomentar malas posturas y no
hacer ningún bien al resto del organismo. Incluso en el caso de que un ejercicio dado active los
músculos de la región abdominal más que cualquier otro, seguirá sin resultar útil para actividades que necesitamos en nuestra vida cotidiana.
El limitarnos a fortalecer un músculo no hará que
adquiramos buenos hábitos de postura que
necesitamos para movernos en actividades
deportivas o recreativas, o para controlar el
dolor de espalda.
Los "expertos" dicen que hagamos ejercicios de
abdominales para conseguir unos músculos
fuertes que nos sirvan de "apoyo". Pero esto en
sí no corregirá nuestras malas posturas ni solucionará nuestro dolor de espalda. Muchas personas bien musculadas tienen unos malísimos
hábitos de postura: es como tener cerebro y no
utilizarlo.
La revolución
La próxima vez que esté de pie y se dé cuenta
de que le duele la espalda, compruebe si se
mueve o se queda parado de un modo que le
perjudica, ya que no utiliza los músculos. Fíjese
en si está dejando que el peso de su cuerpo y de
su equipo caiga sobre la zona lumbar. Compruebe si el cinturón de lastre cuelga más por la
parte delantera que por detrás, lo que demostraría que es posible que esté arqueando la
espalda en lugar de mantener una postura
recta. Utilice los músculos para que la cadera
esté en la posición correcta y el peso no recaiga sobre las lumbares.
Con esta revolucionaria información y con
práctica, fortalecerá los músculos abdominales
y los ejercitará sin tener que pasar por el gimnasio. Quemará calorías. Irá más recto y ganará estatura. Le hará un favor a su espalda. Será
mejor buceador. Hará trabajar su cerebro. Es la
revolución.
Redactioneel
Beste DAN Europe Leden,
Dit eerste nummer van 2005 is voornamelijk
gewijd aan zaken m.b.t. veiligheid en fit zijn. Dit
is een goed onderwerp voor dit seizoen waarin
velen van ons niet zo intensief duiken en zich
gereedmaken voor het volgende duikseizoen.
Er zijn veel veiligheidsonderwerpen die belangrijk zijn en die regelmatig genegeerd worden
door duikers en de situaties die kunnen leiden tot
verdrinking tijdens het duiken worden het vaakst
genegeerd of vergeten.
Ik heb het voorrecht om in dit nummer van de
Europese Alert Diver een artikel op te kunnen
nemen van mijn goede vriend en bijzonder
waardevolle wetenschapper Dr. Peter Bennett,
over het belang van dit specifieke onderwerp en
hoe het behandeld werd, vooral met betrekking
tot duiken en duikveiligheid, op het onlangs
gehouden Wereld Congres over Verdrinking dat
in 2002 in Amsterdam gehouden werd en
waarvan een verslag nu in druk is verschenen.
Net zo belangrijk en heel vaak niet voldoende
bekend is het onderwerp van duiken met kinderen: wat en waar is de veiligheid hierbij? Wat
zijn de psychologische restricties en beperkingen
voor een duikend kind? Wat is de minimum leeftijd waarop met duiken begonnen kan worden?
Wat zijn de risico’s en de gevaren?
Dit is een heel “in” onderwerp en er bestaat
internationaal een heleboel controverse over
deze zaak. De grote opleidingsorganisaties hebben er zeer specifieke richtlijnen over opgesteld
en het lijkt alsof de algemene veiligheid van het
duiken op zeer jonge leeftijd bevredigend is. De
zaak vergt echter extra aandacht en special
voorzorgsmaatregelen. Het artikel door Dr.
Maurizio Schiavon, een Duik- en Sportarts uit
Padova, Italië, behandelt dit interessante onderwerp.
Tenslotte wordt de zaak van fysieke fitness steeds
belangrijker daar er steeds meer “rijpere” duikers komen en het voorkomen van vaak optredende, geringe maar lastige kwaaltjes, zoals
lage rugpijn, wordt belangrijk om ervoor te zorgen dat onze duiken altijd een ontspannen en
mooie ervaring zijn. Ik ben er zeker van dat jullie Dr. Bookspans artikel heel interessant vinden
in dit opzicht.
Helder water voor jullie allemaal!
Prof Alessandro Marroni, M.D.
President DAN Europe
EEN VERSLAG OVER
HET RECENTE
WERELD CONGRES
OVER VERDRINKING
DAN EUROPE NEWS 59
Door Dr. Peter B. Bennett.
Het Wereld Congres over Verdrinking, Preventie,
Redding en Behandeling is in 2002 in Amsterdam gehouden en DAN was een van de internationale sponsors van deze belangrijke conferentie voor de preventie en nood behandeling
van verdrinking en bijna-verdrinking.
Dit is een belangrijke zaak voor sportduikers: in
ongeveer de helft (40-60 procent) van de duikongevallen met dodelijke afloop, was het overlijden het gevolg van verdrinking. Andere factoren zoals hartkwalen en gasembolie blijven soms
Consensus Verklaringen van het Amsterdamse
Congres
De Amsterdamse Verdrinking Studiegroep over
Apneu-, perslucht- en slangduiken heeft een
aantal consensusverklaringen uitgebracht over
sportduiken:
1. Zelfregulering binnen de sportduikindustrie
over de gehele wereld, blijft een praktische
manier om te komen tot verdere verbeteringen.
Er bestaat een noodzaak om het idee tegen te
gaan dat er een conflict bestaat tussen commerciële belangen en veiligheid..
2. Opleidingsorganisaties houden zich aan de
internationale kwaliteitsprocedures en moedigen
onafhankelijke bewaking ervan aan om te zorgen voor een effectief en veilig gebruik van
bestaande en nieuwe procedures.
3. Het bijeenbrengen van data over duikongevallen en mortaliteit met de daarbij behorende
factoren die bijdroegen aan ieder incident is een
noodzakelijke eerste stap in het terugdringen
van verdrinkingsincidenten onder duikers. Ook
zijn er gemeenschappelijke gegevens nodig
(gebaseerd op het totale aantal duikers) die een
inschatting van het risico mogelijk maken.
4. Sportduikers hebben de vrijheid om te gaan
duiken wanneer, waar en op welke manier ze
maar willen, maar duikers hebben ook verplichtingen naar het publiek toe. Ieder onderwaterongeval van een duiker kan voor de buddyduikers
en hulpverleners aanzienlijk risico’s met zich
meebrengen.
We hebben meer beperkingen nodig in het
beoordelen van de fysieke, mentale en medische
conditie van een ieder die wil gaan duiken. Eén
enkele beoordeling van de geschiktheid voor het
duiken aan het begin van de duikopleiding zou
niet voor de rest van het leven van de duiker geldig moeten zijn. Een hernieuwde beoordeling
wordt aangeraden met bepaalde tussenposen
die korter worden met het klimmen der jaren;
een nieuwe beoordeling kan ook nodig zijn na
een ziekte of verwonding.
Om een medisch oordeel te kunnen geven over
hoe fit een duiker is,moet de arts vooraf op de
hoogte zijn van de unieke gevaren die een duiker loopt. Als het maar enigszins mogelijk is
moet de beoordeling gedaan worden door een
arts die als competent beschouwd wordt op dit
speciale onderwerp. De training van duikartsen
wordt aanbevolen, zowel voor het medisch
onderzoek van duikers als voor de behandeling
van medische noodgevallen bij het duiken. Deze
training moet in overeenstemming zijn met de
richtlijnen van erkende organisaties, met periodieke herhalingstrainingen.
De mentale, fysieke en medische standaards van
geschiktheid voor iedere duikcategorie zou internationaal vorm moeten worden gegeven.
5. Er moet meer nadruk gelegd worden op alle
niveaus van opleidingen op de oorzaak en het
voorkomen van sterfgevallen in het water. Na
een drie tot vijf jaar zonder regelmatig duiken
moet iemand onderworpen worden aan een formele competentiebeoordeling voor hij weer het
water in kan.
6. Het beleid om kinderen, zelfs al zo jong als 8
jaar oud, op te leiden voor het duiken moet de
nadruk leggen op de onvolwassenheid van de
mentale make-up die veel jonge mensen hebben
als ze voor een noodgeval komen te staan.
7. Noodprocedures moeten in overeenstemming
zijn met uiteenlopende soorten uitrustingen in
een scala aan configuraties.
Er moeten programma’s voor herhalingslessen
opgesteld worden om de praktische herhalingen
zo maximaal mogelijk te maken en de basis
noodvaardigheden op te halen. Herhaling is
vooral nodig nadat de uitrusting van iemand veranderd is.
Zelfredding- en buddyreddingprocedures moeten in overeenstemming zijn met de gebruikte uitrusting en de omgevingsomstandigheden.
De opleiding moet procedures bevatten voor het
oppikken van een gewonde duiker uit het water
en in een boot, met overbrengen van die persoon van het dek van de boot naar een helikopter of een ander hulpvervoermiddel.
8. Hulpverleners moeten weten dat de behandeling van verdrinking bij een duiker bemoeilijkt
kan worden door andere medische condities
zoals koolmonoxidevergiftiging, vergiftiging
door een zeedier en een gemiste decompressie
veroorzaakt door diezelfde duik. Er moeten
nationale en internationale standaards geschreven worden voor de medische zorg bij alle medische noodgevallen bij het duiken, door daartoe
geëigende academische organisaties.
9. Verdrinking is meestal een diagnose van uitsluiting (d.w.z. andere doodsoorzaken - zoals
een hartaanval - worden uitgesloten waardoor
verdrinking als de enige waarschijnlijke doodsoorzaak overblijft) en vaak is de vermoedelijke
oorzaak gebaseerd op zuiver indirect bewijs.
Alle duikgerelateerde sterfgevallen zouden grondig onderzocht moeten worden; inclusief een
volledige autopsie, onderzoek van de uitrusting
en het bekijken van de omstandigheden rond het
fatale ongeval door deskundige onderzoekers
met de juiste opleiding en ervaring.
Het postmortem onderzoek van een verdronken
duiker moet uitgevoerd worden door een patholoog met kennis van duiken - of door een patholoog die bijgestaan wordt door een arts met
kennis van duiken.
Het is duidelijk dat meer aandacht voor opleiding en training met betrekking tot het voorkomen van verdrinking en de behandeling ervan
ook zal helpen. Hiertoe zijn DAN instructeurs,
die al ervaring hebben met de opleiding voor de
DAN Oxygen, Automatic Defibrillators en Aqua-
nederlands
Gastredactioneel
onopgemerkt als er geen autopsie gedaan
wordt. Bijna 9.000 verdrinkingsgevallen van
allerlei aard doen zich ieder jaar voor in de Verenigde Staten, met een geschat aantal van
80.000 bijna-verdrinkingen. Verdrinking komt
vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (in een
verhouding van 10:1). Negentig procent daarvan door een ongeval, 10 procent door zelfdoding. Er is vaak alcohol of drugs in het spel.
Dr. Carl Edmonds behandelt deze zaken in de
vierde druk van het uitstekende boek Diving and
Subaquatic Medicine, gepubliceerd in 2002,
met een aantal fascinerende hoofdstukken over
het verdrinkingssyndroom van belang voor duikers.
Door de vergelijking van duikers die verdrinken
met degenen die een bijna-verdrinkingsincident
overleven, concludeert Edmonds dat de volgende
factoren van belang zijn:
• Persoonlijke factoren, waaronder medische en
fysieke fitness;
• Duikervaring;
• Kapotte uitrusting en verkeerd gebruik van uitrusting;
• Gevaarlijke omgevingen;
• Het bewaren van neutraal drijfvermogen
gedurende de duik.
Andere factoren die tot een mogelijke verdrinking kunnen leiden zijn onder andere:
• Een onvoldoende luchtvoorraad;
• Geen correct buddy duikgedrag;
• Onvoldoende buddy communicatie;
• Het niet verkrijgen van positief drijfvermogen
na een incident;
• Onjuiste of vertraagde redding en reanimatie
De laatste factor - onjuiste of vertraagde redding en reanimatie - is een complex probleem,
waaraan in feite weinig aandacht is geschonken
bij het duiken. Je kunt alleen maar hopen dat
duikers tegenwoordig zich meer bewust zijn van
het feit dat de voorkeursbehandeling van een
gewonde duiker het toedienen van 100 procent
zuurstof is met 15liter per minuut. Deze aanbeveling gaat nog een stap verder bij de South
Pacific Undersea Medical Society die stelt dat
“alle bijna-verdronken persluchtduikers 100 procent zuurstof moeten krijgen”. Bovendien voor
“alle bijna-verdronken persluchtduikers moet er
aan decompressieziekte gedacht worden, ongeacht het duikprofiel.”
tics programma’s, goed toegerust om dergelijke
instructie te geven. DAN zoekt naar manieren
om ook op dit terrein te helpen.
Er zal waarschijnlijk over drie jaar weer een conferentie gehouden worden.
Brieven aan DAN
Beste DAN vrienden,
Met betrekking tot het ongevallenrapport in Alert
Diver 3 / 04 wil ik graag weten wat uw standpunt is m.b.t. het volgende.
Sinds 1987 draag ik een kunsthars oogprothese
en ik ben duiker sinds 1998. Ik heb ongeveer
200 duiken in mijn logboek staan in verschillende plekken over de gehele wereld en met verschillende moeilijkheidsgraden. Voor wat betreft
de oogprothese: ik heb er tot nu toe geen enkel
probleem mee gehad behalve een verhoogde
afscheiding die verholpen werd met een antibioticum oogspoelmiddel.
Een tijdje terug las ik op de website van de Franse Federatie en realiseerde me dat een oogprothese op de lijst van de contra-indicaties staat. Ik
heb de operatie in Frankrijk ondergaan en heb
de chirurg met zoveel woorden hierover
gevraagd. Het antwoord was “geen probleem”
met betrekking tot duiken.
Ik heb heel wat onderzoek op het Internet
gedaan maar heb niet veel kunnen vinden;
gelukkig is dit een probleem dat statistisch gezien
niet veel mensen aangaat en er is daarom weinig over geschreven.
Op dit punt heb ik veel twijfels en ik vraag me af
of ik wel door kan gaan. Hebt u wel eens van
andere gevallen gehoord? Is er medische documentatie?
Hoogachtend,
M.B. DAN Lid uit Italië
Ik vraag mezelf nu af hoe in vredesnaam een fles
met een nitrox 50% mengsel een groene kraan
kon hebben en hoe het kwam dat het nitroxsymbool niet DUIDELIJK zichtbaar was.
De duiker die de nitrox 50 geademd had, werd
gevraagd te rusten, kreeg te drinken en werd
warm gehouden. Hij gaf meerdere malen aan
dat hij zich goed voelde en klaagde niet over
bepaalde symptomen.
Als ik me niet vergis heeft een nitrox 50 mengsel
dat op 45 meter diep geademd wordt een partiële druk van 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar, terwijl de limiet bij het sportduiken een maximum
van 1,6 bar is.
Het was een wonder dat hij geen convulsies
kreeg.
Wat ik echter niet begrijp is waarom ze DAN
niet wilden bellen en waarom ze dat zelfs niet
deden om telefonisch advies te vragen of om
suggesties over hoe te handelen.
Vriendelijke Groeten.
Fabrizio
Beste Fabrizio,
Hartelijk dank voor deze getuigenis waarbij de
rillingen je over de rug lopen, niet alleen vanwege de mogelijke gevolgen, die zich gelukkig niet
voordeden, maar vooral vanwege de zorgeloosheid waarmee de logistiek en de veiligheidsaspecten van een ingewikkelde trip, waarbij verschillende groepen betrokken waren, werd
“georganiseerd”.
Vriendelijke Groeten
Artikelen
Antwoord
De contra-indicatie geldt vooral voor oogprotheses die hol zijn en die kunnen imploderen tijdens
een duik (zie Alert Diver 3 en 4/2004). Kunsthars, niet holle implantaten hebben normaliter
geen contra-indicatie voor duiken.
60 DAN EUROPE NEWS
nederlands
Report
Rapporten over Duikincidenten
Beste DAN, ik heet Fabrizio en ik ben een van
jullie leden.
In het laatste nummer van Alert Diver hebben jullie ons gevraagd om te vertellen over incidenten
of bijna ongevallen tijdens het duiken.
Een paar dagen geleden was ik getuige van een
bijna ongeval, waarover ik nu zal vertellen. Ik
ging duiken met een duikschool.
In de boot waren behalve ons ook een instructeur
en cursisten van een rebreathercursus die allemaal hun eigen apparatuur apart hadden.
Zij waren de laatste van drie groepen die vanaf
de boot te water gingen.
We zetten onze uitrusting in elkaar en maakten
onze duik; daar het de eerste duik was, gingen
we diep - tussen 40 en 45 meter, maar bleven
binnen de nultijd.
Terugkomend op de boot merkte de gids op dat
een duiker in de groep een fles had (15 liter) die
niet van de duikschool was. Hij schrok en vroeg
of er iemand was die wist welk mengsel in de fles
zat (daar hij tenslotte een groene kraan had).
Niemand antwoordde want diegene die iets wist
over de inhoud van de fles was in het water met
een rebreather.
Er werd toen aangenomen dat het een nitrox
32% mengsel was. De maximum diepte werd
gecontroleerd en de partiële druk berekend en
de duiker werd gevraagd hoe hij zich voelde.
De verrassing werd groter toen de instructeur
met de rebreather boven kwam en zij dat het
geen nitrox 32% mengsel was maar een nitrox
50% mengsel en dat de fles voor noodgebruik
was voor een eventuele decompressie of als de
cursisten in de problemen kwamen.
DAN
EN HET AFHANDELEN VAN
DUIKONGEVALLEN IN AFGELEGEN
GEBIEDEN
Vanaf het midden van de jaren tachtig heeft een
gunstige samenloop van omstandigheden bijgedragen aan een flinke duw in de rug van de ontwikkeling van de duiksport. Onder de vele gunstige factoren zijn er vier die zeker van grote
invloed zijn geweest:
• De verspreiding van nieuwe,modulaire, Engelse stijl onderwijsmethodes die veel directer en
effectiever zijn en minder veeleisend met betrekking tot de tijd die het kost om de basisvaardigheden te leren;
• De Technologische vooruitgang waardoor de
uitrusting en de materialen die gebruikt worden
bij de fabricage ervan completer, praktischer,
lichter en gemakkelijker in gebruik en vooral veiliger zijn geworden;
• De vooruitgang in hyperbare geneeskunde die
het mogelijk heeft gemaakt om basis instructies te
geven voor duiken met een verhoogd niveau van
veiligheid;
• De ontwikkeling van het toerisme, die begon-
nen is met het aanbieden van specifieke reisdoelen voor duikers als reactie op de vraag naar
nieuwe ervaringen van de kant van een groeiend aantal duikers.
Het openstellen van de grenzen voor de dynamiek van de vrije markt heeft bovendien geleid
tot een grotere keuze aan plaatsen die gemakkelijk bereikt kunnen worden, aangeboden door
de vele luchtvaartmaatschappijen en de belangrijke besparing als gevolg van de ontwikkeling
van chartervluchten hebben verder aan de verbetering bijgedragen.
Al deze factoren hebben samen gewerkt om het
steeds gemakkelijker en goedkoper te maken om
bestemmingen te bereiken die tot een paar jaar
geleden vrij moeilijk zo niet soms onmogelijk te
bereiken waren.
Er zijn echter sommige organisatorische en operationele problemen ontstaan die gepaard gaan
aan deze ontwikkelingen, vooral de hulpverlening aan duikers die getroffen worden door
milde decompressie in afgelegen gebieden,
waar het praktische onvermijdelijk is dat er een
vertraging kan ontstaan in de hulpverlening die
langer is dan 12 uur.
Sportduiken is een sport (of een hobby volgens
sommigen) die een hoge mate van veiligheid
bereikt heeft, veel hoger dan bij andere sporten
die min of meer in de mode zijn tegenwoordig,
maar het is nog steeds niet zonder gevaren en
schaduwkanten.
Als we dan aan het aantal sportduikers het segment sportduikers toevoegen die, wat bekend
staat als “technical diving” beoefenen (diep duiken met gasmengsels, in grotten of in wrakken),
dat wil zeggen duiken met een bijzonder hoge
moeilijkheidsgraad, dan kan de kans of ongevallen beduidend toenemen.
De twee principiële vragen die we willen bespreken zijn:
• Is het denkbaar dat sommige patiënten niet
geëvacueerd hoeven te worden?
• Kunnen we verbeteringen ontwikkelen in de
richtlijnen voor het behandelen van milde gevallen van DCO, gebaseerd op de ernst van de
symptomen en de vertraging in de behandeling?
Onderzoeken van epidemiologische aard hebben aangetoond dat de vertraging in recompressie in gevallen van milde DCO de oorzaak
kan zijn van een niet volledige remissie van de
symptomen.
Gevallen van DCO van deze aard vertonen
karakteristiek pijn, huidafwijkingen zoals uitslag
of jeuk, kriebelend gevoel of verandering in het
gevoel van de huid, gevoel van zwakte en /of
algehele onrust, hoofdpijn, misselijkheid, gevoelloosheid, veranderingen in de reflexen.
In de onderzoeken die DAN uitgevoerd heeft lieten meer dan 70% van die gevallen van DCO die
behandeld waren na een vertraging van meer
dan 12 uur, milde restsymptomen zien, terwijl
minder dan 8% van de gevallen ernstigere gevolgen hadden zoals verlammingen of problemen bij
het lopen.
Het probleem is dat het in sommige gebieden niet
altijd mogelijk is om een directe behandeling te
geven.
In feite bestaan er in de wereld veel afgelegen
gebieden waarin duiken steeds meer verspreid
wordt, zoals grote delen van de Stille Zuidzee bijvoorbeeld (met meer dan 28.000 eilanden, waarvan de meeste zeer ver uit elkaar liggen).
Om economische en operationele redenen is het
niet altijd mogelijk om iedere gemeenschap van
een hyperbare kamer te voorzien, zelfs niet van
een basis verplaatsbare kamer.
Als er dan ook een verdacht geval van DCO is, is
de beslissing om de patiënt al dan niet te evacueren vaak niet alleen collegiaal, subjectief en varieert afhankelijk van de ervaring en het inschatten
van het risico van degene die de telefoon aanneemt, maar ook van de betrouwbaarheid en de
volledigheid van de informatie die gegeven is en
van andere toevallige factoren.
Ongelukkigerwijze geven sommige duikers niet
werken.
Bovendien hebben ze duidelijke beperkingen in
vergelijking met het meerpersoonstype.
Ieder alternatief voor de evacuatie van de patiënt
heeft daarom zijn eigen reeks problemen, maar
een betere voorbereiding in het omgaan met
duiknoodgevallen van de kant van de beroepsmensen zou zowel een betere progressie in de
prognose van de patiënt als in de behandeling
van ongevallen over de gehele wereld kunnen
betekenen.
Als laatste is er een betere preventie van duikongevallen en de behandeling van de eerste hulp
nodig van de kant van iedereen, vooral als we in
verafgelegen locaties duiken die moeilijk bereikbaar zijn. DAN is al sinds vele jaren actief op dit
gebied.
DAN houdt zich, naast het ondersteunen en ontwikkelen van klinische en epidemiologische studies bij duikers tijdens het duiken, ook al sinds
enige tijd bezig met het promoten van Eerste Hulp
opleidingsprogramma’s.
Deze cursussen zijn conform de laatste richtlijnen
van de Europese Reanimatie Raad en worden
door veel internationale medische en duikorganisaties erkend:
• Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries is in
feite een beginneropleiding in het herkennen van
tekenen en symptomen van duikongevallen en het
verlenen van eerste hulp met zuurstof terwijl de
locale ambulancedienst gewaarschuwd wordt en
/ of er gezorgd wordt voor evacuatie naar de
dichtstbijzijnde medische voorziening;
• Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving
Injuries geeft verdere training aan iedereen die
met succes de DAN Oxygen First Aid for Scuba
Diving Injuries cursus afgerond heeft en de cursisten leren om te gaan met overdrukapparatuur
en / of ambumasker;
• Automated External Defibrillator (AED) for
Scuba Diving is een opleiding die bedoeld is om
de cursisten te leren de waarschuwingstekenen
van een Plotselinge Hartstilstand te herkennen en
eerste hulp te verlenen met gebruikmaking van de
technieken van Basic Life Support (BLS) en een
Automatische Externe Defibrillator terwijl de lokale hulpdiensten gewaarschuwd worden (ambulance) en / of er gezorgd wordt voor evacuatie
naar de dichtstbijzijnde medische voorziening;
• First Aid for Hazardous Marine Life is ontwikkeld met het doel duikers te leren hoe ze gevaarlijke zeeflora en – fauna kunnen herkennen, hoe
mogelijke verwondingen veroorzaakt door
gevaarlijk zeeleven te herkennen, hoe ze te voorkomen en hoe eerste hulp te verlenen in geval dat
nodig is.
• In aansluiting hierop tenslotte doet DAN Europe
op dit ogenblik epidemiologisch onderzoek met
het doel de behandeling van ongevallen in afgelegen gebieden voortdurend te verbeteren:
• blijvende gevolgen in patiënten die niet in een
recompressiekamer zijn behandeld
• het effect van hoogte op stabiele gevallen
waarbij hulp vertraagd was
• post-behandeling nasleep van specifieke symptomen.
FOCUS
ON
...
KINDEREN EN DUIKEN:
medische aspecten
Introductie
De laatste 30 jaar heeft een grote toename
gezien in het aantal mensen dat zich bezig houdt
met sportduiken, apneu of met persluchtapparatuur, en hierbij waren beide seksen en alle leeftijdsgroepen betrokken.
Hoewel het moderne duiken in de tweede helft
van de 20ste eeuw van origine voortkwam uit de
militaire ervaringen in de Tweede Wereldoorlog
en het meestal mannen betrof met een meer dan
gemiddelde fysieke kracht, wordt duiken meer
recentelijk gezien als een recreatieve activiteit,
waarbij de nadruk bij de trainingstechnieken en
het duiken meer is komen te liggen op het plezier
en de ontspanning, met betere materialen en
training – gedeeltelijk gericht op jongeren - die
het voor iedereen, waaronder kinderen, tieners
en adolescenten mogelijk maakt mee te doen.
Tegelijkertijd vragen we ons af wat de juiste risico/voordeel relatie verbonden aan het duiken
op onvolwassen leeftijd is, onafhankelijk van de
economische doelen van de markt waaronder de
bedrijven die apparatuur maken, winkels, reisagenten en gespecialiseerde tijdschriften.
De arts moet zich begeven op het pad van de
preventie om de gezondheid van jonge duikkandidaten te beschermen. Ieder kind, tiener of adolescent die aan duiken doet – of het nu snorkelduiken of persluchtduiken is - heeft zijn eigen
individuele anatomische en fysiologische eigenschappen. Het zijn niet eenvoudigweg “kleine
volwassenen” aan wie gedeeltelijk aangepaste
cursussen kunnen worden gegeven en op wie
duiktabellen die voortgekomen zijn uit experimentele, op volwassenen geteste onderzoeken
en algoritmes kunnen worden toegepast.
In een recente literatuurstudie over duiken en kinderen en de mogelijke gevaren die daarmee
gepaard gaan, wijst Panchard op een groot
gebrek aan onderzoek1.
Een voorspellende studie werd uitgevoerd met
gebruik van klinische bewijs criteria door Vandenhoven et al. onder 234 kinderduikers in de
leeftijd van 6 tot 13 jaar uit België. Het onderzoek omvatte een vervolgstudie van 8 jaar, die
belangrijke incidenten in 2.216 duiken in zee
uitsloot, waarbij een geval van hypoxische syncope (plotseling intredende bewusteloosheid)
opgemerkt werd tijdens snorkelduiken, terwijl er
bij de cursus en de duiken er geringe KNO problemen waren gevolgd door volledig herstel na
behandeling (Tube dysfunctie – problemen met
de Buis van Eustachius, otitis externa – buitenoorontsteking, tympanische perforatie - trommelvliesperforatie)2.
In andere onderzoeken werd het theoretische en
conceptuele gevaar voorgesteld als reële gegevens en om die reden moeten hun aanbevelingen
beschouwd worden als empirisch en als grotendeels gebaseerd op emoties.
In dit mengsel van theorie en realiteit worden er
steeds vaker bepaalde vragen aan de dokters
gesteld over duiken en kinderen:
1. Is er verschil tussen snorkelduiken en duiken
met persluchtapparatuur?
2. Wat zijn de fysiologische effecten van duiken?
3. Is het gevaar van Decompressieziekte (DCZ)
of andere ongevallen groter voor jongeren?
4. Zijn er beperkingen met betrekking tot duiken
vanwege de fysieke en fysiologische eigenschappen van kinderen?
5. Op welke leeftijd kunnen kinderen beginnen
met duiken?
6. Wat voor medische testen zijn noodzakelijk?
Een analyse van de karakteristieken van de cursussen die aangeboden worden door de grote
organisaties die duikopleidingen geven plus een
DAN EUROPE NEWS 61
Door: Dr. Maurizio Schiavon, M.D.
Een artikel uit Pneumologia Pediatrica no. 15, geredigeerd door Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) met toestemming van de Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.)
Correspondentie: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di
nederlands
tijdig aan dat ze symptomen van DCO hebben
uit angst om meegesleept te worden door het
mechanisme van het evacuatiesysteem, maar als
er een eenvoudiger behandelmethode ter plaatse
beschikbaar zou zijn, zouden waarschijnlijk meer
mensen om hulp vragen wanneer ze dat nodig
hebben.
In de periode van 1989 tot 1997 bijvoorbeeld
rapporteerde DAN America, rekening houdend
met alleen maar die gevallen waarin de afstand
die afgelegd moest worden behoorlijk lang was,
een totaal van 370 evacuaties door de lucht hoewel de grootste meerderheid van de patiënten een
normaal bewustzijn had en hemodynamisch stabiel was zodat het voor velen van hen de vraag
was of evacuatie noodzakelijk was.
De gemiddelde vertraging in het vervoer voor de
19 patiënten in bijzonder moeilijk te bereiken
gebieden was ongeveer 30 uur en hiervan was er
in 10 gevallen (53%) na-effecten.
Onder de 30 van-land-tot-land evacuatiegevallen
had 40% een vertraging van ongeveer 24 uur,
juist omdat evacuatie via de lucht niet altijd direct
uitgevoerd en niet altijd gegarandeerd kan worden.
Eén vliegtuig had een vertraging van meer dan
30 uur vanwege een brand in een motor, die
ervoor zorgde dat de piloot de koers veranderde
en terugging. Een soortgelijk geval deed zich voor
in Equador als gevolg van een brandstoftank die
in brand vloog en in nog weer een ander geval
veroorzaakten moessonomstandigheden een vertraging in de behandeling van meer dan drie
dagen.
Andere keren kunnen er vertragingen ontstaan
om bureaucratische redenen (toestemming van
een regering om over een gebied te vliegen of
andere redenen), de werkroosters van de bemanning of het niet beschikbaar zijn van een vliegveld. Veel vliegvelden in afgelegen gebieden bijvoorbeeld,kunnen alleen maar bij daglicht
gebruikt worden.
Sommige gebieden in de wereld hebben maar
heel weinig luchtambulance vliegtuigen in vergelijking met andere. Hieronder valt het Westelijk
Zuidzee gebied waar de duikactiviteit toeneemt
en wat één van de slechtst voorziene gebieden is
op dit gebied.
In dit hele gebied zijn er niet meer dan 15 lucht
ambulancemaatschappijen en in totaal ongeveer
20/30 beschikbare vliegtuigen, die in al het vervoer voor alle soorten medische noodgevallen
(niet alleen maar duiken) moeten voorzien in een
gebied dat enorm is.
In ieder geval brengt vervoer door de lucht zijn
eigen gevaren met zich mee. In een geval ontplofte het vliegtuig in de lucht, waarbij de patiënt,
haar vriend, de piloot en twee bemanningsleden
omkwamen; dit was een geval dat al 36 uur vertraging had opgelopen zonder objectieve, ernstige tekenen of symptomen van DCO!
Tot nu toe zijn er meerdere verschillende workshops gehouden die het probleem van de luchtevacuatie in geval van DCZ in afgelegen gebieden hebben bestudeerd.
Hoewel natte recompressie sterk wordt afgeraden
voor de meerderheid van de gevallen, werd er tijdens de workshop “Treatment of Decompression
Illness” in 1996 gevonden dat deze methode
soms waardevol zou kunnen zijn in warm water,
maar er werd geen sluitend bewijs gegeven dat
dit onderbouwde.
In een latere workshop in Seattle in 1998 werd er
gesteld dat natte recompressie in sommige
omstandigheden goed lijkt te werken maar in
andere niet. Men zag ook in dat het een juiste en
gespecialiseerde opleiding van de kant van de
hulpverlener vergt om goed uitgevoerd te kunnen
worden.
Een beter alternatief zou natuurlijk zijn om verplaatsbare recompressiekamers beter beschikbaar te maken. Dit vraagt echter om een grote uitgave niet alleen voor de eerste aanschaf, maar
vooral voor het werken ermee waarvoor mensen
nodig zijn met grote technische/wetenschappelijke vaardigheden om er correct mee te kunnen
bestudering van de internationale literatuur helpt
om het grijze gebied dat ligt tussen theorie en
realiteit te eerder te verkleinen dan de laten verdwijnen.
62 DAN EUROPE NEWS
nederlands
Duiktechnieken
De technieken die door duikers gebruikt worden
gaan terug naar de oudheid toen de primitieve
mens probeerde te duiken met gebruik van
slechts zijn eigen vermogen zijn adem in te houden op zoek naar voedsel (onderwater vissen) en
rijkdom (snorkel vissen naar sponzen en parels).
Behalve het duiken als werk waren er ook de
militaire duiken; Thucydides vermeldt hoe, gedurende het beleg van Syracuse door de Grieken in
414 AD, duikers een cruciale rol speelden in het
afbreken van de onderwater barrières die de
poort beschermden3.
De aantrekkingskracht van het snorkelduiken,
apneu of free diving, zoals het in het Engels
wordt genoemd, bestaat vandaag de dag nog
steeds vanwege het gevoel van vrijheid dat
men ondervindt als gevolg van de geringe
hoeveelheid uitrusting die nodig is, terwijl er
tegelijkertijd iedereen de mogelijkheid geboden wordt de onderwaterwereld aan den lijve
te ondervinden4.
De beperking m.b.t. de opslag van zuurstof aan
het oppervlak ons opgelegd door de fysiologie,
werd verder overwonnen door de komst van de
persluchtapparatuur met lucht of een mengsel
van gassen met verschillende concentraties aan
zuurstof en stikstof. Duiken (persluchtduiken) kan
dus
gedaan
worden
terwijl
er
“normaal”geademd wordt en de lengte van de
duik is beperkt afhankelijk van de hoeveelheid
beschikbaar gas,maar ook door de relatie tussen
de fysieke en fysiologische veranderingen veroorzaakt door hyperbarisme. Duikkandidaten
moeten deze effecten leren kennen door specifieke opleidingen te volgen en door geschikte
fysieke en technische handelingen uit te voeren.
Artsen die van plan zijn beoordelingen uit te
voeren m.b.t. tot de conditie voor duiken moeten
dit ook leren.
Onderwateractiviteiten en de Fysiologische
Effecten van Duiken
Duiken wordt gekenmerkt door een buitengewone activiteit in een buitengewone omgeving die
fysieke en fysiologische veranderingen teweegbrengt. Er is een toename van omgevingsdruk
van 100kPa, gelijk aan 1 atmosfeer (1 bar) voor
iedere 10 meter afdaling in zeewater. Het volume van een gas bij een constante temperatuur in
de lichaamsholtes (borstkas, sinussen, middenoor of darmen) is omgekeerd evenredig aan de
absolute druk (PxV=constant), en wordt samengedrukt bij de afdaling en zet uit bij de opstijging
(Wet van Boyle). Bij een volwassen snorkelduiker
met een intrathoraxaal gasvolume van 6 liter op
zeeniveau zal het volume samengedrukt worden
tot 2 liter op een diepte van 20 meter (3 bar) en
tot 1,5 liter op 30 meter (4 bar). Als een duiker
voortdurend ademt, zonder zijn / haar adem in
te houden en gebruik maakt van een persluchtset
onderwater, blijft het volume constant omdat de
druk binnen de ribbenkast en buiten de ribbenkast gelijk blijft zoals zeker wordt gesteld door
de ademautomaat. Als tijdens de opstijging er
geen lucht wordt uitgeademd kan er, volgens de
Wet van Boyle, een te grote uitzetting met een
longoverdrukverwonding optreden. Als we in
gedachten houden dat het menselijk lichaam
bijna een niet samendrukbare vloeistof is en dat
voor het optreden van een barotrauma er gas in
een interne ruimte moet zijn en dat diezelfde
ruimte rigide en afgesloten leek te zijn, dan is het
duidelijk dat er veranderingen in de omgevingsdruk optreden.
Als er tijdens het duiken geademd wordt treden
er ook gasveranderingen op als gevolg van
andere natuurwetten. De partiële druk van het
gas neemt toe in verhouding tot de toename van
de omgevingsdruk (Wet van Dalton) en de hoeveelheid van het gas dat in oplossing gaat in een
vloeistof bij een bepaalde temperatuur is afhankelijk van de partiële druk van het gas, in plaats
van zijn oplossingscoëfficiënt (Wet van Henry).
Een grotere hoeveelheid inert gas, vooral stikstof,
lost op diepte op in de weefsels en wordt uitgewassen tijdens de opstijging met de vorming van
belletjes, zelfs als er correct gedoken wordt. De
longen vangen en verwijderen het geheel van
gas/eiwit/bloedplaatjes belletjes dat in de weefsels werd gevormd vanuit de circulatie en in het
bloed vervoerd werd naar de rechter boezem en
vandaar naar de longcirculatie. Het is pas als
belletjes niet uitgeademd worden vanwege een
te grote productie dat er kans op Decompressieongevallen (DCO) ontstaat. Het is bekend dat de
aanwezigheid van een intrapulmonale longshunt
(aangeboren hartafwijking met een rechtslinks
shunt, eerdere longembolie of arterio-veneuze
afwijkingen) de kans op DCO kan vergroten5.
Bovendien is ademen tijdens het duiken moeilijker omdat de dichtheid van het ingeademde gas
toeneemt (een toename van het aantal moleculen
in een bepaald volume in verhouding tot de
absolute druk), de kinematische viscositeit
afneemt (en er dus een kans bestaat op grotere
turbulentie), er een verhoogde luchtweerstand in
de voorraad lucht is als gevolg van de dichtheid
van het gas in de slangen, trappen van de automaat en snorkel en er bestaat ook een vergroting
van de dode luchtruimte. De respiratoire inspanning wordt dus groter vanwege de combinatie
van een grotere dichtheid van gas, de verhoging
van de hydrostatische druk en veranderingen in
de mechanismen van het ademhalingsysteem6.
Als gevolg hiervan is er een grotere onderdruk
vereist om in te ademen en een grotere overdruk
om uit te ademen, met een afname in de statische
belasting van de longen en de mogelijkheid van
hypercapnie (koolzuurvergiftiging) bij fysieke
inspanning.
De Maximum Vrijwillige Ventilatie (MVV) van
een volwassene in water neemt beduidend af van 200 l/min aan het oppervlak tot 65 l/min
op 50 m - als gevolg van de toename in de gasdichtheid en de weerstand van de luchtwegen en
de herverdeling van het perifere bloedvolume
naar het centrum (borstkas) van ongeveer 700
ml, met een parallelle afname van het pulmonale volume (bloed shift)7.
De verhouding ventilatie/perfusie verandert
door de onhomogene pulmonale gasuitwisselingen en een afname van de maximum respiratoire capaciteit.
Hoewel onder normale omstandigheden de
grote reserve capaciteit van de long voldoende is
om deze factoren die zijn functie beperken te
verdragen, kan er onder pathologische omstandigheden de afname van de longfunctie kritiek
worden in het water. Als er al een vermindering
van de MVV aan het oppervlak bestaat kan die
vermindering duidelijker worden tijdens het duiken en zou dus ernstige, respiratoire problemen
kunnen veroorzaken voor de duiker in een noodsituatie waarbij een gemiddeld of hoger niveau
aan inspanning wordt geëist.8
Epidemiologie van verdrinkingsincidenten bij
jongeren
Pouliquen merkt op dat er bij een sportduikprogramma voor kinderen van 4 tot 12 jaar waarin
er instructie en duiken onder supervisie werd
gegeven er geen problemen werden gezien in de
totaal van 7.000 duiken9.
De Professional Association of Diving Instructors
(PADI) heeft tussen 1988 en 1998 122.298 Junior Open Water brevetten afgegeven, waarbij
zich één sterfgeval als gevolg van een duikongeval heeft voorgedaan. De Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques or WKNOd
Underwater Federation (CMAS) heeft geen ernstige incidenten opgetekend in bijna 1.000.000
duiken in haar trainingprogramma voor kinderen. Uit deze gegevens dat blijkt dat het gevaar
van een ernstig incident bij deze activiteit objectief zeer laag is10.
Op een totaal van 70.501 leden, bevat de data-
base van het Divers Alert Network (DAN) Europe 46 leden jonger dan 10 jaar en 1.053 leden
in de leeftijdsgroep van 10-20 jaar. Er hebben
zich geen incidenten in de jongste groep voorgedaan, terwijl er in de tweede groep in de laatste 20 jaar een enkel duikincident heeft voorgedaan waarbij een tiener van 16 jaar betrokken
was.11
Tenslotte wijzen we op het enige prospectieve
werk dat we al eerder genoemd hebben met een
volgstudie van 8 jaar waarin Vandenhozen et
al,in een onderzoek met 234kindduikers in de
leeftijd van 6 – 13 jaar in België geen enkel significant incident in 2.216 duiken in zee heeft
opgetekend en slecht een geval van hypoxische
syncope tijdens een snorkelduik heeft vermeld en
een paar geringe KNO problemen tijdens de
cursus en de duiken, allemaal met een volledig
herstel2.
Anatoomfysiologische eigenschappen en de
fysiopathologie van het zich ontwikkelende
kind en de implicaties voor duiken
De mate van ontwikkeling, groei en rijpheid van
tieners onder de 18 loopt sterk uiteen en om die
reden kan de leeftijd waarop ze met sportduiken
kunnen beginnen niet uniform zijn vanwege de
psychologische, intellectuele en fysieke factoren.
Karaktereigenschappen die voor deze sportieve
activiteit van belang zijn (goed beoordelingsvermogen, verantwoordelijkheid, aandacht voor
detail, respect voor regels en voorschriften) kunnen zich langzaam ontwikkelen in sommige
jonge mensen12. Het gevoel voor gevaar en een
begrip van de dood komt langzaam tot ontwikkeling tegen de tijd dat men 10-12 jaar is. Het is
echter niet noodzakelijk om kinderen de standaardduik te laten maken van dezelfde soort als
men met een volwassene zou maken, maar in
plaats daarvan kun je hen “begeleiden” bij het
duiken, zoals ook gebeurt in andere situaties (in
de bergen of in een zeilwedstrijd); ook is het niet
absoluut noodzakelijk dat een kind de theoretische basis van het duiken kan begrijpen om het
zich eigen te maken, net zoals een kind de fysiologie van de hoge bergen niet hoeft te begrijpen of een kaart niet hoeft te kunnen lezen om te
kunnen skiën of om zijn / haar ouders te kunnen
volgen op een trektocht1.
Laten we tenslotte niet vergeten dat persluchtduiken een vormende sport is die een gevoel van
verantwoordelijkheid ontwikkelt en helpt in de
psychomotorische ontwikkeling13. Het ervaren
van water en van de zee in het bijzonder, het
overwinnen van natuurlijke angsten is belangrijk
bij het volwassen worden van de relatie tussen
het kind en het milieu waarin hij zich bevindt.
Het stimuleren van de tastzin en het ontvangen
en verwerken van prikkels door het zenuwstelsel
maken het voor het kind mogelijk het verband te
begrijpen tussen voorwerpen buiten zijn/haar
lichaam. De motorische activiteit wordt de bepalende factor die bijdraagt aan de ontwikkeling
van zowel de emotionele als de intellectuele persoonlijkheid en is voornamelijk actief als het
wordt uitgevoerd in een natuurlijke omgeving die
rijk is aan plezierige, fysieke en menselijke stimuli14.
De motivatie van het kind is ook belangrijk net
als de onafhankelijke keuze van het kind en de
dokter moet bedacht zijn op overmatige dwang
door de ouders daar in dat geval de vereiste
concentratie en kalmte niet verwacht kunnen
worden van de duikkandidaat15.
Er is een onderzoek uitgevoerd met een vragenlijst met 34 vragen die gegeven werd aan een
populatie van 12 kinderen tussen 8-12 jaar die
deelnamen aan een “baby-duiker” experimentele cursus gegeven in een zwembad en georganiseerd door FIPSAS (Federazione Italiana Pesca
Sportiva ed Attività Subacquee). Het onderzoek,
dat inging op hun motivatie, wat ze in het water
deden, hun relatie tot de instructeur en met de
andere kinderen, toonde aan dat ze kalm en ontspannen waren; vóór (77,3%), tijdens (81,8%)
en na de les (72,7%). Er waren geen oefeningen
reduceren van het ontstaan van belletjes, het
beperken van de verzadiging van de weefsels,
door geringere dieptes en duiktijden te gebruiken die in specifieke gevallen samengaan met
een langere veiligheidsstop dan voor volwassenen22.
Daar kinderen een grotere zuurstofconsumptie
hebben dan volwassenen, is de ademreserve bij
het snorkelduiken daarom minder wat een groter
gevaar oplevert van complicaties bij het bovenkomen in geval van een incident1. Een hypoxische bewusteloosheid kan voorkomen worden
door het snorkelduiken te beperken tot 30 seconden voor kinderen ouder dan 8 jaar en hyperventilatie te voorkomen tot de leeftijd van 10 en
het zeer stringent te beperken tot de leeftijd van
142.
De anatomische dode ruimte is in verhouding
groter in het kind en hier moet men rekening mee
houden als er duikspullen gekozen worden
zodat die ruimte niet nog groter wordt (snorkel
van een goede lengte en diameter). Tenslotte, als
we het ademhalingsysteem beschouwen als een
structuur die groeit, moeten kleine verwondingen
gezien worden als belangrijker dan anders het
geval zou zijn totdat het eind van de ontwikkeling is bereikt1. Deze hypothese is niet bevestigd
door de vervolgstudie van jonge kinderen in België, waarbij geen problemen gevonden werden,
in het bijzonder met betrekking tot de groei, de
ontwikkeling als puber en het gehoor2.
Kinderen genereren meer metabolische warmte
en verbruiken meer energie dan volwassenen en
hebben typisch een grotere lichaamsoppervlak
tot lichaamsmassa ratio en daarom een groter
oppervlak voor warmte-uitwisseling. Dit,
gepaard aan een hogere snelheid van perifere
bloedstroom betekent een groter gevaar voor
kinderen op koudestress: zwemmen in de zee bij
2,5-30C laat een kind van 8 jaar 2,5-30C in
kerntemperatuur verliezen, terwijl tieners van
16-19 jaar weinig warmtestress ondervinden.
Om die reden hebben kinderen een grotere temperatuurbescherming nodig dan volwassenen en
de lengte van de duik zelf moet verhoudingsgewijs gereduceerd worden vergeleken met een
volwassene. De grotere gevoeligheid van kinderen voor uitdroging, vergroot door het ademen
van droge perslucht, kan de kans op onderkoeling vergroten23. Een goede vochtvoorziening en
direct het natte pak uit en warme kleren aan na
het duiken kunnen deze kans op onderkoeling
verminderen2. Bovendien zijn er voor een betere
bescherming tegen de kou nu natpakken
beschikbaar in maten speciaal voor kinderen,net
als trimvesten en het enige probleem zit hem in
de kosten vanwege het feit dat ze regelmatig vervangen moeten worden als het kind groeit. De
voornaamste problemen die zich voordoen bij
kinderen hebben te maken met hun bijzondere
KNO anatomische stelsel (kleiner, vlakker en
horizontale Buis van Eustachius, die zich sluit bij
het slikken, in tegenstelling tot die van een volwassene), vaak gepaard met een frequente adenoïde hypertrofie. Men moet er goed voor zorgen dat ieder kind de technieken van het klaren
begrijpt en toepast, zowel tijdens het bezoek aan
de dokter als in het zwembad op de duikschool.
Op deze manier zullen er in de praktijk weinig
problemen zijn24-2.
DAN EUROPE NEWS 63
Op welke leeftijd kun je beginnen met duiken?
Het grote verschil zit in het soort duiken, of het
gaat om snorkelduiken met alleen een masker,
vinnen en snorkel, alles vanaf het oppervlak of
dat er gebruik wordt gemaakt van persluchtapparatuur. Het gebruik van persluchtapparatuur
met een gasmengsel ander dan lucht, wat ook
alleen is voorbehouden aan volwassenen met
een speciale opleiding, moet vanzelfsprekend
nooit aan kinderen toegestaan worden.
In de VS heeft de Undersea and Hyperbaric
Medical Society (UHMS) het als redelijk
beschouwd om persluchtapparatuur te laten
gebruiken vanaf een leeftijd van 12 jaa25.
De South Pacific Underwater Medicine Society
(SPUMS) raadt een minimum leeftijd aan van 14
jaar voor persluchtduiken, in overeenstemming
met de Australische Standaards26.
Deze aanbeveling is gebaseerd op het idee dat
jongere kinderen nog niet de emotionele volwassenheid en zelfvertrouwen hebben om veilig met
een onderwater noodgeval te kunnen omgaan.
Sommige noodgevallen, waaronder een geen
lucht situatie, je buddy kwijt raken, in een sterke
stroming terecht komen en een apparatuurprobleem kunnen tot paniek leiden en dan typerend
tot een te snelle opstijging naar het oppervlak
met het gevaar van een longoverdrukverwonding en decompressieziekte27.
In tegenstelling hiermee heeft de the Recreational
Scuba Training Council (RSTC), die bestaat uit de
belangrijkste organisaties in de VS met het doel
de duiksport te promoten en die gebaseerd is op
Europese en vooral Franse ervaringen, in 1999
besloten hun aanbevelingen voor een minimum
leeftijd van 15 jaar voor Junior brevettering te
laten vallen. Daarna hebben ander organisaties
de leeftijdslimiet voor snorkelduiken/of persluchtduikcursussen voor kinderen en tieners verlaagd.
In 2003 heeft CMAS, een internationale, overwegend Europese organisatie, standaards opgesteld voor kinderen en sportduiken en daarin
specifieke cursussen voorgesteld die in volstrekte
veiligheid kinderen een vrijetijds ervaring geven
in een andere omgevingssituatie door ze een
plezierige ervaring aan te bieden. De minimum
eisen bevelen een leeftijd aan van tussen 8 en 14
jaar; het kind moet in staat zijn 25 meter te
zwemmen en er moet een medische verklaring
ingevuld worden door een arts die ervaring heeft
met de problemen die samen gaan met het duiken door kinderen en waartoe onder andere een
onderzoek van het trommelvlies behoort. Bijlagen 1, 2 en 3 van de standaards zijn interessant;
ze schetsen de voornaamste eigenschappen van
de ontwikkeling van het kind in termen van morfologie en groei; de functionele aspecten en
psychomotorische eigenschappen die typerend
zijn voor de verschillende leeftijdsgroepen (4-8,
8-10 en 10-12 jaar) en de psychologische en
sociologische aspecten voor de hiergenoemde
groepen. Ze eindigen met specifieke indicaties
en stellen voorzorgsmaatregelen voor de instructeurs voor. Veiligheidsstandaards voor persluchtduiken zijn ook opgesteld in overeenstemming
met de leeftijdsgroepen (8-12 en 12-14 jaar) en
ervaring (eerste kennismaking, bronzen, zilveren
en gouden dolfijnenerkenningen), waaronder
dieptelimieten van 3, 5 en 10 meter, beperkingen in het aantal duiken per 24 uur (max. 2),
duikduur (max. 25minuten) en verder aanbevelingen met betrekking tot de watertemperatuur.
Bovendien specificeren de standaards dat er
specifieke materialen, aangepast aan kinderen
(vinnen, automaat, masker, natpak, loodgordel
en trimjacket) gebruikt moeten worden voor kinderen. De standaards geven ook specifieke eisen
met betrekking tot de uitrusting van de instructeur, structuur en veiligheid aan het oppervlak en
op de duikstek. Het onderwijs is gebaseerd op
theoretische lessen die naast het gebruik van de
apparatuur en duikmethodes ook basiskennis
aanreiken over marine biologie (het herkennen
van planten en dieren, vooral de gevaarlijke),
archeologie, fotografie en respect voor het
milieu. Dit wordt dan gevolgd door praktische
lessen ofwel in een kunstmatige (zwembad) of
natuurlijke (meer, zee) omgeving en de verschillende leerdoelen zijn vastgesteld volgens het
niveau28.
PADI, aanvankelijk opgericht in de VS en nu over
veel delen van de wereld verspreid, biedt ook
verschillende niveaus aan, de eerste voor kinderen vanaf 5 jaar, “SASY”(Supplied AIR Snorkeling for Youth) genaamd, waarin kinderen perslucht aan het oppervlak ademen, net zoals uit
een snorkel zonder dat ze onderwater gaan.
Dan van 8-9 jaar,in de “Bubblemaker” cursus
gebruiken kinderen persluchtapparatuur in een
zwembad op een maximum diepte van 2 meter,
nederlands
die de kinderen afschrikten en integendeel ze
genoten volop van de oefeningen. Wat betreft de
motivatie van de ouders, vast gelegd in een
steekproef van 22 ouders met een vragenlijst van
30 vragen, 31,82% ervan had besloten om hun
zoon in te schrijven omdat hij vol vertrouwen
zich in het water bewoog; om de angst voor
water te overwinnen (18,18%); om hem met een
nieuwe ervaring kennis te laten maken (13,64%)
en omdat het kind er zelf om gevraagd had
(13,64%). Zowel de ouders (72,7%) als de kinderen (83,3%) waren tevreden met de cursus en
allen (100%) waren van plan ermee door te
gaan16.
In verband hiermee is de aanbeveling dat duikprogramma’s voor kinderen aangepast moeten
worden aan de leeftijd (volwassenheid) en dat
onnodige stress vermeden moet worden; Toetsen
zijn niet nodig en het kind moet op geen enkele
manier verantwoordelijk zijn voor de veiligheid
van het team11.
In alle gevallen zouden er methodes voor het vermijden van spanningen tijdens het duiken
gebruikt moeten worden: het kind goed moet
goede, visuele referenties in open water hebben,
zoals de zijkant van het zwembad, met afdalingen en opstijgingen langs een lijn (ankerlijn) of
een rif of langs de zeebodem2.
In het verleden is, op grond van onderzoek bij
dieren, nadruk gelegd op gevaar van DCO in
het groeikraakbeen van de lange botten met
lokalisatie van microbelletjes en geremde groei17.
Het gevaar kan gering beschouwd worden bij
een goede doorbloeding: het groeikraakbeen
heeft waarschijnlijk een uitwastijd van inert gas
die korter is dan tot die van het volwassen bot.
Het beperken van de diepte en de lengte van de
duik laat ons het theoretische gevaar van DCO
zelfs nog verder reduceren. Het risico van osteoarticulaire complicaties in de kinderleeftijd gaat
aan de andere kant samen met het optillen van
zware voorwerpen (flessen, lood) met mogelijke
beschadiging van de groeischijven. De fysieke
eis echter om sterk genoeg te zijn om de uitrusting te kunnen dragen lijkt niet meer zo groot
als in het verleden, toen de aanbeveling was dat
duikers minstens 45 kg. moesten wegen en minstens 150 cm lang moesten zijn, daar er nu
gemakkelijk speciaal op kinderen gerichte materialen op de markt gevonden kunnen worden
met 5, 8 en 10 liter flessen18-19.
Voor de leeftijd van 7-8 bestaat er gevaar op
ademnood, hypoxie en longoverdrukverwondingen vanwege de pulmonale onrijpheid. De pulmonale rijping verloopt in feite gelijk aan de
groei van het lichaam: de bronchiale groei en de
toename van het aantal longblaasjes is compleet
op de leeftijd van 8 jaar. De elasticiteit van de
longen ontwikkelt zich verder tot de leeftijd van
12 jaar. De weerstand van de luchtwegen is groter en de passieve uitademing is langer. Meer
dan 30 % van het longblaasjessysteem laat een
geringe ventilatie/perfusie ratio zien beneden de
leeftijd van 7 vanwege een te voege sluiting van
de kleine luchtwegen, met het theoretische
gevaar op luchtinsluiting en longoverdrukverwondingen.
Deze
veranderingen
in
ventilatie/perfusie en de mogelijk verhoogde
kans op patent foramen ovale (PFO) kan het uitwassen van inert gas in kinderen veranderen 2-11.
Belletjes worden in feite bij iedere duik gevormd,
wat bij aanwezigheid van PFO onder sommige
omstandigheden een paradoxicale embolie zou
kunnen veroorzaken, met een passage van de
belletjes van de rechterboezem naar de linker,
daarbij het longfilter passerend. Daar het
bekend is dat het percentage PFO in de algemene volwassen populatie geschat wordt op (2030%)20, kan het voorkomen ervan bij kinderen
onder de 10 veel groter zijn, daar bij veel kinderen het defect nog niet gesloten is21. De strategieën die gevolgd worden om het gevaar zo
klein mogelijk te maken voorzien echter niet in
een echocardiografische test met gebruik van
een loopband, zelfs niet voor volwassenen, maar
zijn in wezen gericht op het niet vormen of het
64 DAN EUROPE NEWS
nederlands
eindigend met het “Seal Team” waar kinderen de
basis van veilig duiken leren door middel van het
avontuur van de “Aqua Missions”. Een echt persluchtbrevet kan behaald worden vanaf de leeftijd
van 10 jaar via de PADI Junior Scuba en PADI
Junior Open Water cursussen waarbij de maximum diepte op 12 meter ligt29.
SSI (Scuba Schools International), Nog een internationale organisatie heeft een trainingsprogramma voor kinderen tussen 8 en 12 jaar.
“Scuba Ranger” richt zich op kinderen die al
kunnen zwemmen en ontspannen in het water
zijn en in een goede gezondheid verkeren. Op
vijf Ranger niveaus worden de technieken van
waterveiligheid langzamerhand aangeleerd:
zwemmen en snorkelen (Rode Ranger); herhaling en verdieping van het vorige niveau en de
eerste keer met perslucht (Wit); en het gebruik
van persluchtapparatuur voor plezier en spelletjes (Blauw, Zilver en Demo). Uiteindelijk, op
niveau 5, kan het kind lid worden van de “Scuba
Ranger Club”30.
FIPSAS, een Italiaanse sportorganisatie en lid
van CONI, geeft introductiecursussen in persluchtduiken voor kinderen die jonger zijn dan
vereist is voor het behalen van het eerste brevet
wat op 14 jaar gesteld is. Deze kinderen worden
aangemoedigd om een redelijk niveau van vertrouwdheid met het watermilieu te krijgen
(watervaardigheden en basis duikvaardigheden,
zonder uitrusting en met masker, snorkel en vinnen) voor Babyduikers (4-7 jaar) in een afgepaald deel van het zwembad. Er worden twee
leerpaden aangeboden voor kinderen tussen 813 jaar, beide met drie niveaus (Paguro, Cavallucio, Delfin en 1-2-3 Sters) en met specialty’s:
Mini-APNEU (met het doel om veilig snorkelen
en omgaan met de zee te bevorderen) en
Mini_ARA (met het doel eenvoudige persluchtduiken te maken onder leiding van een instructeur). Er wordt speciale aandacht aangeraden
voor veiligheid, vooral met betrekking tot de
instructeur-cursist ratio, de maximum diepte die
bereikt kan worden (1-1,5-3-5-10 meter afhankelijk van het niveau) en de lengte (maximum 30
minuten). Men moedigt een natuurlijke progressie aan van snorkel- naar persluchtduiken waarbij de educatieve waarde van het snorkelduiken
wordt benadrukt. De instructeur moet ook oog
hebben voor en niet voorbij gaan aan situaties
die verbonden zijn met druk van de kant van de
ouders in plaats van een natuurlijk verlangen van
het kind31.
Tenslotte heeft, op internationaal niveau, een bijeenkomst van onafhankelijke deskundigen tijdens het Congres over Verdrinking een consensus bereikt over dergelijke aanbevelingen:: het
beleid gericht op het opleiden van kinderen al op
een leeftijd van 8 jaar moet de onvolwassenheid
van de geestelijke vermogens die veel jonge
mensen zullen hebben in een noodsituatie, benadrukken”11.
Preventieve en regelmatige gezondheids controles
Bij het volgen van de al eerder genoemde Belgische kinderen, raadden Vandenhoven et al aan
een eerste medische beoordeling,jaarlijkse controles, waaronder een longfunctietest, ECG in
ruste en na inspanning uit te voeren naast een
EEG bij de eerste selectie2.
Het belang van het ademhalingsysteem voor veilig duiken is al benadrukt; het is het enige
systeem dat direct te maken heeft met het externe, hyperbare milieu. Recente richtlijnen m.b.t.
de respiratoire conditie om te duiken bij volwassenen en gepubliceerd op de Thorax website, benadrukken de noodzaak van longfunctietests, vooral bij mensen met astma. Traditioneel is
astma altijd een van de uitsluitingen geweest
voor duikactiviteiten, zowel in Italië als in het buitenland. Een dergelijke inschatting was gebaseerd op de theoretische veronderstelling dat
iedere pathologische beschadiging die het uitwassen van gas uit de longen hindert (b.v. grote
obstructies van de bronchiale boom) zou kunnen
leiden tot een ruptuur. In feite is er bij sterfgevallen als gevolg van longoverdrukverwondingen
een bronchiale obstructie niet als de ertoe bijdragende factor beschouwd. Epidemiologische
data die steun verlenen aan het theoretische
gevaar en longoverdrukverwondingen worden
vaak in veel gevallen in verband gebracht met
het soort duik. De Britisch Thorax Society heeft
richtlijnen opgesteld m.b.t. de respiratoire aspecten van fit zit voor duiken gebaseerd op een literatuurstudie en op de consensus van een groep
deskundigen. Aanbevelingen ontwikkeld vanuit
de literatuurstudie zijn gerangschikt volgens de
Scottisch Intercollegiate Guideline Network
(SIGN) richtlijn criteria voor niveaus van bewijs.
De aanbevelingen m.b.t. de protocollen die
gevolgd moeten worden bij de evaluatie en over
de specifieke indicaties zijn vooral als graad B
beschouwd (niveau IIa, IIb en III) d.w.z. goed uitgevoerde klinische studies maar geen willekeurige controletest; en graad C (niveau IV) d.w.z.
vereist bewijs van rapporten van deskundige
commissies of meningen en/of klinische ervaringen van gerespecteerde autoriteiten en wijst op
de afwezigheid van kwalitatief goede,direct toepasbare studies.
Er worden specifieke diagnostische handelingen
aanbevolen voor de respiratoire conditie om ter
persluchtduiken (Tabel 1), en er worden aanbevelingen gedaan voor mensen met astma (Tabel
2), volgens het niveau van het bewijs32. Hoewel
ze zijn vastgesteld voor volwassenen kunnen de
hierboven genoemde richtlijnen ook toegepast
worden op kinderen, waarbij er echter rekening
mee gehouden moet worden dat bij kinderen
een wisselende klinische beweging meer waarschijnlijk is. In feite worden de mogelijke gevaren
verbonden aan de buitengewone duikomgeving
genegeerd en daarom moeten bij de beoordeling van een kind duikkandidaat met een voorgeschiedenis van astma ook de ouders betrokken
worden en moet die beoordeling niet alleen
grondig maar ook persoonlijk zijn, moet hij rekening houden met de rijpheid van de kandidaat,
met zijn/haar niveaus van begrijpen, verantwoordelijkheidgevoel en bereidheid van de kant
van de ouders om het veronderstelde verhoogde
risico te accepteren.
SPUMS beveelt aan dat alle kandidaten een
medische beoordeling ondergaan uitgevoerd
door een arts getraind in de duikgeneeskunde en
ook dat de ouders goed voorgelicht worden en
hun toestemming verlenen. Zij adviseert ook dat
er rekening gehouden wordt met de aard van de
activiteit, het soort uitrusting en de omgeving
waarin de activiteiten worden uitgevoerd27.
In haar standaards heeft CMAS een medisch
certificaat dat ingevuld moet worden door een
arts met ervaring op het gebied van duiken en
kinderen en waarbij ook een onderzoek van het
trommelvlies hoort28.
In de VS eist de RSTC dat alle deelnemers een
vragenlijst invullen en dat iedereen die bevestigend antwoordt op een van de vragen een huisarts moet raadplegen 29.
Elliott en zijn studiegroep heeft meer recentelijk
aanbevolen dat kinderen rond de 15, maar echter niet onder de leeftijd van 8, medisch onderzocht worden om hun medische, fysieke en mentale geschiktheid vast te stellen voor ze aan een
duikcursus beginnen. Een beoordeling aan het
begin van de opleiding kan echter niet als geldig
beschouwd worden voor de rest van het duikleven.. Een hernieuwd onderzoek wordt in feite
aanbevolen met tussenpozen die naarmate het
kind ouder wordt, korter zouden moeten worden, en een hernieuwde beoordeling moet uitgevoerd worden na een incident of ziekte. Om een
medisch oordeel te geven over het fit zijn van een
duiker moet de dokter op de hoogte zijn van de
unieke gevaren waar een duiker voor kan komen
te staan en moet, zo mogelijk, specifieke kwalificaties hebben die in overeenstemming zijn met
de richtlijnen opgesteld door de European Diving
Technology Committee (EDTC) en de European
Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM),
met periodieke herhalingstrainingen.11
Volgens Panchard is het altijd voorzichtig om een
kind dat met duiken wil beginnen naar een arts
te sturen, dit kan een kinderarts zijn, of een duikarts of een arts met een opleiding op het gebied
van duikgeneeskunde of een specialist in sportgeneeskunde1.
Tenslotte is bij de FIPSAS in alle cursussen voor
kinderen een medisch certificaat vereist, “certificaat voor fit zijn voor non-competitieve duikactiviteiten” genoemd, waarin de arts duidelijk verklaart dat de persoon geen problemen heeft
m.b.t. het gehoor, het hart en het hart/vaatstelsel, het ademhalingsysteem (b.v. astma), het
zenuwstelsel (b.v. epilepsie), of algemene kwalen
die problemen kunnen geven die verergerd kunnen worden door duiken met perslucht31.
Conclusies
De fysiopathologische implicaties van persluchtduiken bestudeerd bij volwassenen moeten
gedeeltelijk aangepast worden voor kinderen: in
het licht daarvan worden gedragsveranderingen
die de duikveiligheid kunnen verhogen aanbevolen.
Het is belangrijk om de onvolwassenheid van de
geestelijke gesteldheid die veel kinderen kunnen
hebben als ze voor een noodgeval komen te
staan in ogenschouw te nemen en om die reden
wordt er geadviseerd dat brevettering geschiedt
vanaf de leeftijd van 14-15 jaar. Volgens de
internationale richtlijnen moeten kinderen geen
duikopleiding krijgen voor ze 8 jaar oud zijn,
met specifieke opleidingen volgens de leeftijdsgroepen en ervaring.
De dokter moet een belangrijke rol in spelen in
het uitvoeren van preventieve en regelmatige
medische onderzoeken, en die niet beperken tot
de klinische en historische beoordeling maar ook
kijken naar de psychologische aspecten en de
motieven, en ze een onderdeel maken van andere componenten die daarbij komen kijken
(ouders, instructeur)
Op deze manier kan er door jongeren in veiligheid van de duikervaring genoten worden.
Erkenning: veel dank aan Prof A. Marroni President van Divers Alert Network Europe en van
International DAN voor zijn medewerking, Dr.
E.S. Campbell, manager van www.scubadoc.com en de Federal School FIPSAS-CONI van
de Padova Diving Club.
Tabel 1
Beoordeling van de respiratoire geschiktheid
om te duiken32
• In de voorgeschiedenis moet er bijzondere
aandacht worden besteed aan huidige respiratoire symptomen, voorgeschiedenis van longkwalen waaronder de voorgeschiedenis van de
jeugd, eerdere trauma van de borstkast, en eerdere episodes van pneumothorax.
• Onderzoek van het respiratoire systeem moet
uitgevoerd worden.
• Forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1),
forced vital capacity (FVC), en peak expiratory
flow (PEF) moeten gemeten worden. FEV1 en
PEF moeten normaliter groter zijn dan 80% van
de voorspelde en de FEV1/FVC ratio moet groter zijn dan 70%.
• Routine röntgenonderzoek wordt niet overwogen voor a-symptomatische mensen die geen
significante respiratoire voorgeschiedenis hebben en waarbij de uitslagen van het onderzoek
normaal zijn. Alle beroepsduikers echter, waaronder sportduikers die van plan zijn te gaan
werken als instructeur wordt door de Health and
Safety Executive aangeraden van tevoren een
röntgenfoto van de borstkas te laten maken.
• Röntgenonderzoek van de borstkas is op zijn
plaats als er een voorgeschiedenis is van een significante respiratoire kwaal - bijvoorbeeld pleuritis, longontsteking, terugkerende infecties van
de luchtwegen, sarcoidosis, operatie of trauma
van de borstkas, pneumothorax-en bij mensen
met huidige respiratoire symptomen en/of
abnormale bevindingen tijdens het onderzoek.
• Routine meting van de expiratory flow-volume
loop, inspanningstesten, of bronchiale provocatietesten worden als niet nodig beschouwd, hoewel deze testen in specifieke gevallen nuttig kunnen zijn.
• Thorax CT scanning, die een grotere gevoeligheid heeft dan de standaard borströntgenfoto
om structurele abnormaliteiten van de long te
ontdekken kan in specifieke gevallen nuttig zijn.
Tabel 2
Aanbevelingen voor patiënten met astma32
• Mensen met astma moet geadviseerd worden
niet te duiken als ze gaan piepen door inspanning, kou of emotie.
• Mensen met astma kan toegestaan worden te
duiken als ze, met of zonder regelmatig geïnhaleerde ontstekingsremmers (stap 2 van de BTS
richtlijnen),:
- vrij zijn van astmasymptomen;
- normale spirometrie hebben (FEV1 >80%
voorspeld en FEV1/VC ratio >70% voorspeld);
en
- een negatieve inspanningstest hebben (<15%
daling in FEV1 na inspanning).
• Mensen met astma moeten hun astma controleren door regelmatig tweemaal daags de peak
flow te meten en moeten niet gaan duiken met:
- actieve astma—d.w.z. symptomen waarvoor
ze medicijnen moesten innemen in de 48 uur
voorafgaande aan de duik;
- verminderde PEF (meer dan 10% daling t.o.v.
de beste waardes);
- verhoogde peak flow variabiliteit (meer dan
20% dagelijkse variatie).
Bibliography
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Med Sport, 2002; 55: 131-36
5. Ricciardi L, Modificazioni dell’apparato respiratorio in immersione in Apparato respiratorio e attività
subacquea, Editors Rossi A e Schiavon M, Editeam
sas Gruppo Editoriale, 2000:1-15
Gezondheid en Fitness
Geen Crunches Meer!
Geen Rugpijn meer!
Ziehier een revolutie in buikspiertraining
Wat betekent ’Je buikspieren Gebruiken”?
Je buikspieren gebruiken betekent niet “je buik
inhouden”, of ”ze strak maken”, of”je navel
tegen je ruggengraat aan drukken”.Buikspieren
gebruiken betekent ze aanspannen zoals iedere
andere spier. Buikspieren verbinden je ribben
met je heupen. Wanneer buikspieren korter worden trekken ze je ribben en je heupen dichter
naar elkaar toe, waardoor je ruggengraat naar
voren buigt.
Wanneer je opstaat en je buikspieren niet
gebruikt, zorgt dat ervoor dat je ribben en heupen te ver uit elkaar gaan. Je onderrug helt over,
waardoor de normale binnenwaartse bocht
overdreven wordt. Te veel van dit soort buiging
zorgt ervoor dat het gewicht van je bovenrug op
je onderrug drukt, waardoor je zachte weefsels
en tussenwervelschijven vermalen worden, en de
gewrichtjes waar de wervels met elkaar verbonden zijn geïrriteerd raken.
Om te begrijpen wat buikspieren doen voor je
houding wanneer ze aanspannen, probeer je het
volgende:
• Sta op en leg één hand op de voorzijde van je
ribben waar je buikspieren beginnen. Leg je
andere hand op de voorzijde van je heupbot
waar je buikspieren ophouden. Houdt deze twee
punten vast met je vingers.
• Trek je twee handen naar elkaar toe, waarbij
je je torso naar voren buigt. Hou die positie vast.
Dat is wat crunches voor je doen. Ze buigen je
naar voren toe. Hoe gebruik je deze houding in
het dagelijkse leven?
• Hou je ribben en heupbot nog steeds vast. Buig
nu naar achter en laat je ribben omhoog komen
en je buik naar buiten bollen. Zie hoe de afstand
tussen je handen groter wordt, wat aantoont hoe
buikspieren langer worden als ze verslappen,
waardoor je rug kan gaan buigen. Voel je hoe je
lichaamsgewicht op je onderrug valt? Dat is wat
het niet gebruiken van je buikspieren toelaat: een
gebogen rug en je gewicht dat je lage rug plet.
Je wordt zelfs korter.
• Trek nu je twee handen op je ribben en heupen
naar elkaar toe zodat de afstand tussen je ribben
en heupen kleiner wordt. Je torso komt rechtop
tot een opgerichte, langere positie (buig niet zo
ver dat je naar voorover gaat). Dit toont aan hoe
je je buikspieren gebruikt om je houding te controleren en de belasting van het gooien van je
lichaamsgewicht op je onderrug, te stoppen. Dit
is hoe je buikspieren moeten werken om op de
juiste manier op te staan.
Het aanspannen van je buikspieren verandert de
vorm van je torso doordat je ruggengraat naar
voren wordt gebogen. Je moet dit net genoeg
doen om extra buiging tegen te gaan zodat het
gewicht van je bovenlichaam niet op je onderrug
terechtkomt. Je moet dit niet zo erg doen dat je
zoals een aap voorover buigt, wat veel mensen
niet alleen de hele dag doen, maar ook oefenen
in een gymzaal met behulp van crunches.
Buikspieren Gebruiken Tijdens Staan en Lopen
met Duikflessen
DAN EUROPE NEWS 65
Door Dr. Jolie Bookspan
Waarom Buikspieren ‘Doen’?
De meeste mensen weten niet wat buikspieren
precies”doen”of hoe ze het doen. Je hebt
gehoord dat buikspieren je rug helpen, maar
hoe precies? Je buikspieren hebben iets te maken
met houding? Maar wat precies? Je weet iets
vaag over “ondersteuning”, maar wat betekent
dat echt?
“Crunches”zijn praktisch synoniem aan buikspierenoefeningen maar ze zijn waardeloos
voor je houding, en ze trainen je buikspieren niet
op de manier die je in het dagelijkse leven nodig
hebt. Wat kan je in plaats daarvan doen? Buikspieren gebruiken betekent niet dat je ze in moet
houden of strak moet maken.
Maar hoe gebruik je ze dan wel? Wist je dat je
je buikspieren nodig hebt bij het opstaan en
lopen, en vooral terwijl je staat en loopt met een
duikfles op je rug? Hoe kan je dat doen?
Wat Is Er Mis Met Crunches?
Het is praktisch universeel om een sportzaal te
zien vol mensen die hun nekken verbuigen terwijl
ze crunches doen. Vervolgens staan ze op en
lopen weg, zonder gebruik van buikspieren – of
de wetenschap dat je eigenlijk je buikspieren
hoort te gebruiken tijdens het opstaan. Crunches
trainen je buikspieren niet op de manier die je in
het dagelijkse leven nodig hebt. Crunches leren
je niet hoe je je buikspieren de rest van de dag
moet gebruiken. Crunches bevorderen een slechte houding, zelfs als ze goed worden uitgevoerd.
Crunches zorgen ervoor dat iemand, die waarschijnlijk al een groot deel van zijn dag gebogen
over zijn werkplek doorbrengt, deze gebogen
houding oefent. Dit zou op mechanische wijze
de rug- en nekpijn, die zij denken te voorkomen
door hun buikspieren te trainen, kunnen bevorderen.
nederlands
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3-13
Flessen en duiktassen zijn niet de oorzaak dat je
je rug buigt of een slechte houding hebt. Het
probleem is het niet gebruiken van je rompspieren om de trekkracht tegen te gaan, en je rug
laten krommen. Probeer dit eens:
66 DAN EUROPE NEWS
nederlands
• Sta op terwijl je flessen draagt, of een zware
rugzak. Ga zijdelings staan om je profiel in een
spiegel te zien.
• Laat je bovenlichaam achterwaarts of opzij
getrokken worden door het gewicht van je fles
of duiktas en vergroot de kromming in je rug.
Dit is rechtop staan zonder gebruik van je buikspieren. (Doe dit niet als je last hebt van rugpijn) Je zal waarschijnlijk de oude, bekende
druk voelen in je onderrug.
• Recht nu je lichaam alsof je begint met een
crunch, tegen de trekkracht van de last op je rug
in. Laat je achterste niet uitsteken en je nek niet
naar voren strekken. Trek je billen licht samen
om de overdreven kromming uit je rug te halen.
Dit is hoe je staat terwijl je je buikspieren
gebruikt om een juiste houding te bewaren
tegen een belasting van achteren.
Houdt deze houding vast als je materiaal
draagt. Leun niet achterover, buig niet naar
voren, en hijs je lichaam niet naar de zijkanten
op om het gewicht te dragen: gebruik je spieren. Gebruik deze buikspiertechniek de hele tijd
als je staat of loopt met duikflessen, en de boottrap opklimt. Je bepakking kan een ingebouwde buikspieroefening zijn.
Buikspieren Gebruiken Tijdens Aangeven van
Materiaal naar de Boot
Je moet je buikspieren gebruiken om je romphouding te bewaren terwijl je reikt naar dingen
en voorwerpen boven je hoofd tilt. Dit is waar
de meeste mensen geen flauw benul hebben
van buikspieren. Hierdoor wordt hun onderrug
geplet door het gewicht van hun bovenlichaam
plus het gewicht van hun bepakking. Dit kan
tientallen keren per dag gebeuren, bij het doen
van onschuldige dingen zoals voorwerpen op
een plank zetten, T-shirt uittrekken, en zelfs het
kammen en wassen van haar. Stel je de schade
eens voor wanneer je op onjuiste manier zwaar
materiaal en voorraden boven je hoofd tilt. Probeer dit eens:
• Sta op en reik boven je hoofd. Kijk of je je ribben omhoog laat komen en je rug laat buigen.
• Om dat op te lossen strek je je lichaam door
genoeg naar voren te buigen, alsof je begint
met een crunch, om de te grote kromming uit je
onderrug te halen, totdat je voelt dat je je rompspieren gebruikt om je lichaamsgewicht te dragen. Buig je lichaam of je nek niet naar voren.
• Reik nu weer boven je hoofd. Zwaai je armen
heen en weer. Zorg er koste wat het kost voor
dat je romp de hoek niet vergroot.
• Probeer het nu terwijl je gewichten boven je
hoofd tilt. Als je je buikspieren correct gebruikt,
zal je een nieuwe kracht voelen in je torso.
Pas deze vaardigheid toe in je dagelijkse leven
voor een gezonde romphouding bij tillen van
apparatuur, plaatsen van een vracht op een
imperiaal, zware pakjes op een toonbank, en
wanneer je ook maar tilt en reikt. Leun niet naar
achter als je dingen tilt. Je bepakking kan een
ingebouwde buikspieroefening zijn wanneer je
bij het staan je buikspieren gebruikt om de juiste
houding te bewaren tegen een last van voren.
Buikspieren Gebruiken Tijdens het Zwemmen
Alle zelfde principes van het gebruiken van je
buikspieren tijdens het staan gelden ook voor
horizontaal zwemmen door het water. Veel duikers laten hun rug in een overdreven kromming
getrokken worden door hun loodgordel,
waardoor ze er uit zien alsof ze op hun buik in
een hangmat liggen. Het draaipunt van de
schop worden de gewrichten in hun onderrug in
plaats van de spieren van hun buik en heup.
Gebruik je buikspieren om je houding recht te
maken tegen de trek van je loodgordel en
apparatuur in. Je lichaam zal gestroomlijnd
zijn, je slag zal krachtig zijn en je rug zal je
dankbaar zijn.
Het Is Niet Alleen Buigen Wat Slecht Is
Je hoort een klein binnenwaartse bocht te hebben in je onderrug. Het buigen van je rug is op
zichzelf niet het probleem bij rugpijn en houdingcontrole. Het probleem is het niet gebruiken
van spieren om het gewicht van je bovenlichaam van je onderrug af te houden. Dit wordt
vaak door elkaar gehaald en sommige mensen
denken dat ze hun rug nooit moeten buigen.
Rugstrekking is echter een van de belangrijkste
oefeningen voor de gezondheid van je rug.
Cruciale rugoefeningen voor het versterken
hebben bewegingsuitslagen tot een gestrekte
positie nodig. De ondersteunde boog is belangrijk om te gebruiken bij tennis, gymnastiek,
yoga, stretching en andere activiteiten. Veel
mensen weten niet dat ze hun buikspieren moeten gebruiken bij dit soort bewegingen; ze laten
hun onderrug gewoon naar achter vouwen
onder al hun gewicht. Door het gewicht van je
bovenlichaam te dragen met je buikspieren kan
je naar achter hangen en strekken zonder dat je
gewicht op je onderrug drukt. Er wordt geschat
dat acht van de 10 mensen rugpijn krijgen in
hun leven, en bijna allemaal te voorkomen. Het
meeste is simpelweg mechanica.
Wat Is Er Mis Met Hoe Het Nu Is?
Waarom niet gewoon buikspieroefeningen
doen om alle problemen te voorkomen? Een
recent onderzoek van de fitnessindustrie bekeek
veelvoorkomende buikspieroefeningen en rangschikte van meest effectief tot minst effectief voor
het gebruik van buikspieren. Het probleem is
dat de onderzoekers drie basisconcepten volledig misten. Een oefening kan een specifieke
spier trainen en toch een slechte houding bevorderen en niet goed zijn voor de rest van je lijf.
Zelfs als een oefening je buikspieren meer activeert dan een andere oefening kan het nog
steeds zijn dat hij niet nuttig is voor dingen die
je voor het dagelijkse leven nodig hebt. Alleen
versterken van een spier zal niet de houdingvaardigheden overbrengen die je nodig hebt
voor correct gebruik in sport of recreatie, of om
rugpijn onder controle te brengen.
De “experts”zeggen dat je crunches moet doen
voor sterke spieren om je te “ondersteunen”.
Maar alleen maar versterken zal je houding en
je rugpijn niet doen verbeteren. Veel mensen
met sterke spieren hebben een vreselijke houding: het is als het hebben van hersenen om ze
vervolgens niet te gebruiken.
Het is een Revolutie
De volgende keer dat je ergens staat en voelt
dat je rug zeer doet, controleer dan of je staat
en beweegt op een manier die je rug ruïneert
omdat je je spieren niet gebruikt. Let op of je je
lichaamsgewicht en het gewicht van je apparatuur je onderrug laat pletten. Controleer of je
loodgordel of buikband omlaag helt aan de
voorkant en omhoog aan de achterkant, wat
aantoont dat je rug misschien buigt in plaats
van een rechte houding te bewaren. Gebruik je
spieren om je heup weer onder je te kantelen en
til je gewicht op en haal het van je onderrug.
Met deze revolutionaire nieuwe kennis en training zal je je buikspieren versterken en oefenen
zonder naar een sportschool te gaan. Je zal
calorieën verbranden. Je zult rechter en langer
zijn. Je zult je rug sparen. Je zult een betere duiker zijn. Je zult je brein trainen. Het is een revolutie.
DAN EUROPE
SPONSOR
We thank all the
Sponsors and DAN
Points that support,
with great devotion
and enthusiasm,
DAN's mission
all over the world
A corporate Sponsor is an
organisation which holds an
important role in the development and diffusion of DAN
Europe.
DAN points are important
partners in Diving Safety.
Divers can go to these DAN
points for DAN First Aid Education, DAN membership info,
and in some occasions also to
participate in DAN's Diving
Research.
All DAN Points have the availability of an Oxygen and first
aid kit to ensure the diver's
safety in case of emergency.
"DAN points" are also entitled
to sell DAN Europe materials
to all divers and DAN Instructors and Trainers will be able
to purchase DAN Educational
Materials in these "DAN
Points".
As an extra service to these
DAN educators, these DAN
points might even have a
rental service for Oxygen and
AED Units.
While a Silver DAN Point will
be able to offer at least 1 type
of DAN provider Course, a
Gold DAN Point will be able to
offer all DAN Provider and
Instructor Courses, making
them specialised in DAN First
Aid Education.
TAUCHERTREFF DEKOSTOP OLDENBURG Nadorster Str. 73 - D-26123 Oldenburg - GERMANY
+49 441 885114 Fax: +49 441 885104 - [email protected] - www.tauchertreff24.de
TAUCHSCHULE LUTZ KAMSKI Hafen Cospudener See - 04416 Markkleeberg - Germany
+49-341-5906456 - Fax: +49-341-3542682 - www.tauchschule-kamski.de - [email protected]
ACCADEMIA SUBACQUEA ITALIANA p.le delle nazione 93 - 41011 Campogalliano (MO) - Italy
+39-059 851781 - Fax: +39-059 521225 - www.accademiasubacquea.it - [email protected]
TAUCHSTUDIO VIENNA Lassallestraße 24 - 1020 Wien - Austria
+4317201398 - fax: +4317201398 - [email protected] - www.tauchstudio.com
ACQUASPORT Via Risorgimento 46 - 23900 Lecco - Italy
+39-341 285918 - Fax: +39-341 283577 - www.acquasportlecco.com - [email protected]
t’DUUKERKE Voorsterstraat 90 b - 6361 EW Nuth - Nederland
+31 45 5243460 - www.duukerke.com - [email protected]
AQUATEAM Strada Callalta 31/c - 31100 TREVISO - Italy 0422363009 - fax: 0422461117 - www.aquateam.biz - email: [email protected]
THE PAVILION DIVE CENTRE The Jumeirah Beach Hotel Dubai, United Arab Emirates - PO Box 11416 +971 4 4068827 Fax: +971 4 3484754 - [email protected] www.jumeirahinternational.com/diving
ACTION DIVE SYSTEMS Beloura Office Park, 2710-44 Sintra, Portugal
+351-210029266 - Fax: +351-210029264 www.actiondivesystems.com - www.actiondivesystems.com
TRITON SCUBA 147 Highland Road - PO4 9EY Southsea, Hampshire
- United Kingdom
(+44) 23 9283 8773 - Fax: (+44) 23 9283 8773
www.tritonscuba.co.uk - [email protected] - [email protected]
A POLISH DIVERS Wojska Polskiego 88 B - 65-762 - Zielona Gora - Poland
+48683244777 - Fax: +48683231575 - www.divers.pl - [email protected]
AQUAWORLD INTERNATIONAL RECHTE TOCHT 7 P - 1507 BZ Zaandan
ZANDOKHAN DIVING Weth. Jansenlaan 3 - 3844 DG Harderwijk - Nederland
Nederland +31-75-6311719 - Fax: +31-75-6311518 - www.aquaworld.nl - [email protected]
0341-426624 - fax: 0320-840101 - [email protected] - www.zandokhan.nl
CENTRUM NURKOWE "PIJAWKA" Ul. Pulawska 84 - 02-603 Warszawa - Poland
+48 22 844 91 04 - +48 22 646 45 65 - www.nurkowanie.pl - [email protected]
CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042
Paphos - Cyprus +357-26934271 - Fax +357-26935307 - www.cydive.com - [email protected]
DE TUIMELAAR Groningen - A-Weg20 - 9718 CV Groningen - Holland
+31 (0)50 313 3299 Fax: +31 (0)50-311 3451 - www.tuimelaar.nl - [email protected]
ADEMA RESCUETRAINING Molenweg 30 - 8091 DZ Wezep - Nederland
+31(0)383760063 - Mobile : +31(0)653834336 - Fax : +31(0)383760064
DIVE ACADEMY GMBH Löwengasse 5 - 8810 Horgen - Switzerland 01/726 06 00
[email protected] - Web site : www.rescuetraining.nl
Fax: 01/726 06 02 - www.diveacademy.ch - [email protected]
ANTAQUA vzw SCHELDEVRIJ STRAAT 30 2660 Hoboken - Belgium
DIE TAUCHPARTNER Dörnigheimer Strasse 2 - 63452 Hanau - Germany
+49-6181-182639 Fax: +49-6181-182649 - www.die-tauchpartner.de - [email protected]
+32-(0)477-302979 - www.antaqua.com - [email protected]
DEEPBLUE DIVERS C/Camino del Pilar 5, 2-3 A - 29620 Torremolinos - Spain
DIVE AND SURF CENTER MP Westbroeksebinnenweg 2 - 3612 AH Tienhoven - Nederland
+34-626-838959 - Fax: +34 952 374 880 - www.deepbluedivers.info - [email protected]
+31-346-281889 - Fax: +31-346-282889 - Web site: http://www.divecenter.nl - E-mail: [email protected]
DIVECENTER SCUBIDO LAANWEG 5B - 1871 BH SCHOORL NEDERLAND
+31-72-5090477 - www.scubido.com - [email protected]
DIVE COLLEGE Kempervennendreef 8 - 5563 VB - Westerhoven - Holland
+31-40-2017465 - www.divecollege.com - [email protected]
DIVESPORT Edisonweg 30a - 2952 AD - Alblasserdam - Nederland
+31 786992918 - fax: +31 786990981 - email: [email protected] - www.divesport.nl
DIVE POINT RED SEA PADI 5 Star CDC Centers & TDI facilities - Coral Beach Hotel – Hurghada
Red Sea /Egypt Zahabia Beach Resort – Hurghada / Red Sea / Egypt - Long Beach Hotel – Hurghada
Red Sea / Egypt - The Oberoi Hotel - Sahl Hasheesh / Red Sea / Egypt - +2-012-3165708 (Matthias Breit)
+2-010-1004467 (Dave Griffiths) - www.dive-point.com - [email protected]
DIVE THE FUTURE INTERNATIONAL André Zgraggen - P.K. 111 - 07980 - Kemer Antalya - Turkey
+90 5422145525 Fax: 0+90 2428247319 - [email protected] - www.dive-the-future.com
DOWN UNDER Scheepsbouwersweg 9 - 1121 PC Landsmeer - Nederland
+31-204826806 - Fax: +31-204820319 - www.down-under.nl - email: [email protected]
DUIKPUNT Torhoutsesteenweg 551 - B 8400 Oostende
059 / 800.951 - Fax: 059 / 807.806 - www.duikpunt.be - [email protected]
DUIKCENTRUM LUDWING NEEFS Koning Albertstraat 55 - 2800 Mechelen - BELGIUM
+32-(0)15-218811 Fax: +32-(0)15-218828 - www.ludwigneefs.com - [email protected]
GALICIA TECHNICAL DIVING J.Tielemansstraat 31 - 3200 Aarschot - Belgium
DUIKCENTRUM NEDERLAND Nieuwe markt 21 - 5171 EK Kaatsheuvel - Nederland
MANATEE DIVING Raadhuisplein 13 - 2914 KM NIEUWERKERK AAN DEN ijSSEL - Nederland
+32475257720 - fax: +3216520749 - www.galicia.be - [email protected]
+31 646 258958 - Fax: +31 416 282078 - www.duikcentrumnederland.nl - [email protected]
+31(0)6 55188644 - fax: +31(0) 180 315106 - [email protected]
EME – BV Business Center Helmond Steenovenweg 3 5708 HN Helmond - Nederland
MARENOSTRO-SUB Via Legnano 21 -20015 Parabiago MI
335 6055720 fax 0331499721 - www.marenostro-sub.com - [email protected]
+31- (0)492-593 493 Fax: +31-(0)492-590 595 www.EME.NL - [email protected]
ESCUELA DE BUCEO "SCUBA PLUS" Oliva de Plasencia, 1 - cap: 28044, Madrid - Spain
NINOS V. MICHAELIDES LTD P.O. Box 50262 - 3602 Limassol - Cyprus
+357-25-372667 - Fax: +357-25-352870 - [email protected] - www.ninos-sports.com
+ 34 607808244 Fax: +34 913652771 - www.scubaplus.org - [email protected]
ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem
PARAMAX ESCUELA DE BUCEO Guadarrama 3 (Los Peñascales) - 28250 Torrelodones (Madrid) Spain
023 – 5367189 - www.onderwaterwereld.com - [email protected]
(+34) 651957116 - email: [email protected]
LOOE DIVERS LIMITED Island Court, Marine Drive - Looe, Cornwall PL13 2DQ - England, UK
POSEIDON DIVING TEAM Hellestraat 63 - 9400 Appelterre -Belgium
+44 1503 262727 - www.looedivers.com - [email protected]
+32 54 326282 - Fax: +32 54 326282 - [email protected] - www.poseidondivingteam.be
MAINDES Postbus 171 - 7940 AD Meppel - Nederland
+31-(0)522-242592 - Fax: +31-(0)522-242591 - www.maindes.com - [email protected]
MOBY DICK Melbournestraat 36 & 38a - 3047 BJ Rotterdam - Holland
+31-10-4767992 - www.mobydick.nl - [email protected]
PARALOS DIVING ACADEMY Ag. Konstantinou 40 shop, center "Aithrio" Maroussi - 15124 Athens - Greece
+30-210-6105202 - Fax: +30-210-6105202 - www.paralos.net - [email protected]
gold
PROFESSIONAL DIVING UNIT Postelseweg 88 - 5521 RD Eersel - Nederland
+31-497-517704 - Fax: +31-497-512940 - www.pdu.nl - [email protected]
SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland
gold
+49-32-2825304 fax +48 32 282 66 70 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected]
SCUBA DUBAI PO Box 51753 - 0000 Dubai - United Arab Emirates
silver
silver
+34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected]
SZKOLA
Tolochenaz Switzerland +41218027327 - Fax: +41218027273 www.medtronicphysiocontrol.com
[email protected]
SPORTISSIMOMILANO di Sangalli Giorgio - Via Ripamonti 21 20136 Milano Italy
02-58305014 - fax: 02-58325488 - www.sportissimomilano.com - [email protected]
DISCOVERY DIVE TEAM TRAVEL - Kronobergsgatan 13, 6TR - 11238 Stockholm- Sweden
+46-086-508424 - Fax: +46.086.503211 - www.discovery.se - [email protected]
+ 971504547627 Fax: + 971 4 3310680 - www.scubadubai.com - [email protected]
SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain
MEDTRONIC / PHYSIO-CONTROL Case Postale Route du Molliau 31 - CH-1131
DUIKEN VIPMEDIA Publishing & Services - Postbus 7272 - 4800 GG Breda, The Netherlands
+31 (0)76 - 530 17 21 - Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected]
SPORTISSIMOMILANO di Sangalli Giorgio - Via Ripamonti 21 20136 Milano Italy
02-58305014 - fax: 02-58325488 - www.sportissimomilano.com - [email protected]
silver
SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland +48-32-2825304
Fax: +48-32-2826670 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected] - [email protected]
SZKOLA INSTRUKTOROW NURKOWANIA - Witold Smilowski - Ul. Mickiewicza 26d/5 - 70-386 Szczecin - Poland
+48-603.632.737 - Email: [email protected]
silver
UNDERWATER EXPLORER'S FEDERATION UEF - H 1139 BUDAPEST Roppentyu u. 29, HUNGARY
0036 1 412 1755 - Fax: 0036 1 412 1756 - www.uef.hu - [email protected]
DAN
Training
DAN Oxygen First Aid for Aquatic Emergencies
This Training program teaches you how to provide oxygen first
aid for drowning accidents. However, this course is not intended
to deliver oxygen to injured divers.
DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries
The Oxygen Provider course has already taught thousands of
students how to provide Oxygen first aid to injured divers.
The skills taught in this course should be known by every diver.
Can you help your buddy when a dive accident happens?
DAN Advanced Oxygen First Aid
This course is designed to teach Oxygen Providers the skills and
knowledge needed to supplement Basic Life Support and CPR
skills, with advanced resuscitation techniques to assist any diver
who is not breathing.
DAN First Aid for Hazardous Marine Life Injuries
During this course your instructor teaches you the first aid
techniques to assist any diver who came in contact with
hazardous marine life. Be sure you know what to do when any
hazardous marine life came closer than you wanted.
DAN Automated External Defibrillation (AED)
This course is designed to train and educate the general diving
(and qualified non-diving) public in the techniques of using an
Automated External Defibrillator (AED) for victims of sudden
cardiac arrest (SCA).
In addition, this course also reviews first aid procedures using
Basic Life Support techniques.
For information about DAN Courses contact DAN Europe Training at +39.085.893.0333 or [email protected] or contact a DAN Instructor in your area. Visit the Training Area of the DAN Europe website at:
www.daneurope.org, for up-to-date DAN provider and Instructor Course dates and more information on DAN
Training Programs™ and a list of active status DAN Instructors and Trainers.

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