Relazione di asseveramento allegata alla SCIA

Modello 5a
(Aggiornato a Gennaio 2017)
DICHIARAZIONE DI ASSEVERAMENTO
ALLEGATA ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
INTESTATA A ______________________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia _______ il |_____|_____|_____|
residente a/con sede a ________________________________________________________ Provincia ______
in via/piazza______________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio dei _____________________. della Prov. di __________________ al n. ____________
con studio professionale in ______________________________.Via/Piazza ____________________ n. _____
Telefono____________________ Cellulare______________________ Fax______________________
E-mail/p.e.c. ________________________________________________________________________
in qualità di __________________________________ (1) dei lavori di cui alla pratica edilizia di cui sopra, sotto la propria
responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell’art. 19, comma 1, della Legge 07-08-1990, n. 241 e s.m.i.
Ubicazione immobile: Via/Piazza ________________________________________________ N. _______
Estremi Catastali:
N.C.T.
N.C.E.U.
Foglio _______ Part. ______________ Sub. ________________
Descrizione sommaria dell’intervento:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Destinazione attuale dell’immobile:
residenziale
industriale e artigianale
turistico - ricettive
commerciale
agricola e funzioni connesse
commerciale direzionali
di servizio (specificare) ________________
Norme di riferimento ai sensi del Regolamento Urbanistico: ___________________________________________________
(1) Specificare se Tecnico Progettista – Direttore dei Lavori – Rilevatore - Altro
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DICHIARA
1) Di aver preso atto della dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà allegata alla presente S.C.I.A.,
nella quale il proprietario avente titolo dichiara che lo stato attuale è legittimo e non interessato da
abusi edilizi;
2) Di aver verificato la legittimità dello stato di fatto dell’unità immobiliare oggetto di intervento, ai
sensi dell’art. 133 comma 7 della L.R.T. 65/14, che risulta dai precedenti atti autorizzativi e/o condoni
edilizi di seguito elencati:
Pratica edilizia n. ___________________ del ________________________
Pratica edilizia n. ___________________ del ________________________
3) Che le opere edilizie da eseguirsi nell’immobile sopra descritto in base alla definizione degli
interventi contenuta nel R.U. vigente e nel R.E.C., sono riconducibili alla tipologia edilizia di cui
all’art. 135 comma _________ lettera ___________della L.R.T. n. 65/14, in quanto consistenti in :
(descrizione sommaria dell’intervento)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4) Che con l’intervento da realizzare, in riferimento agli impianti tecnologici (D.M. 37/2008 e D. Lgs.
192/2005) (barrare il caso che ricorre):
Non vengono installati nuovi impianti e non vengono modificati quelli esistenti
Sono previsti i seguenti nuovi impianti o modificati quelli esistenti, per i quali è obbligatorio il
progetto, e saranno comunque eseguiti nel rispetto della vigente normativa in materia di
impianti:
a)
elettrico
b)
gas metano/ GPL
idrosanitario
sollevamento
radiotelevisivo ed elettronico
riscaldamento e climatizzazione
Ai fini del risparmio energetico, l’intervento rispetta la disciplina dell’art. 18 del regolamento
Urbanistico Comunale e della normativa di settore sovraordinata;
5) Che ai sensi della normativa antisismica in vigore:
L’intervento da eseguire è stato progettato con criteri antisismici, nel rispetto della normativa
antisismica e pertanto verrà effettuata la denuncia all’Ufficio Tecnico del Genio Civile di
Grosseto, ai sensi della parte II Capo I del T.U. D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. e del Capo V della L.R.T.
n. 65/14;
L’intervento da eseguire non è stato progettato con criteri antisismici e pertanto SI DICHIARA
che la tipologia delle opere non rientra tra quelle soggette a progettazione antisismica ai
sensi della normativa vigente;
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6) Ai fini dell’eliminazione delle barriere architettoniche, l’intervento proposto:
è soggetto
non è soggetto
alle prescrizioni della L. n. 13/89 (di cui alla parte II del D.P.R. n. 380/2001), del D.M. n. 236/89 e del
D.P.G.R. n.29.07/2009 n. 41/R, come da dichiarazione e schemi dimostrativi allegati alla S.C.I.A. di
cui alla presente asseverazione e permette di conseguire:
accessibilità
visitabilità
adattabilità
Inoltre l’intervento proposto:
è soggetto
non è soggetto
alle disposizioni di cui all’art 24 della L. n. 104/92 (di cui alla parte II del D.P.R. n. 380/2001),
trattandosi di edificio o spazio pubblico, o privato aperto al pubblico, e pertanto (nel caso in cui sia
soggetto) le opere risultano conformi alle disposizioni impartite dal D.P.R. n. 503/96, come da
dichiarazione e schemi dimostrativi allegati alla S.C.I.A. di cui alla presente asseverazione;
7) Per quanto riguarda il materiale di resulta:
sarà trasportato alla discarica autorizzata di ___________________ (indicare quantitativo
stimato)
sarà reimpiegato in modo da non costituire rifiuto;
8) L’ intervento:
non interferisce con i sottoservizi e le infrastrutture di proprietà e competenza comunale
(impianti di illuminazione pubblica, alberature, pubblica fognatura, arredo urbano, segnaletica
stradale, ecc.);
interferisce con i sottoservizi e le infrastrutture di proprietà e competenza comunale
sopraccitati e pertanto si allega il parere preventivo già acquisito presso gli uffici comunali
competenti (LL.PP.);
9) L’ intervento:
non prevede la realizzazione di nuove aperture o modificazioni delle servitù esistenti su
demanio comunale;
prevede la realizzazione di nuove aperture o modificazioni delle servitù esistenti su demanio
comunale e pertanto si allega il parere preventivo già acquisito presso gli uffici competenti
(Ufficio Patrimonio)
10) L’ intervento:
non comporta nuova attribuzione della numerazione civica in quanto non modifica gli accessi
su strada, e pertanto viene allegato alla presente il Certificato di numerazione civica;
comporta nuova attribuzione della numerazione civica in quanto modifica gli accessi su strada
e pertanto prima della fine dei lavori verrà fatta richiesta all’ufficio SIT di assegnazione di
nuova numerazione civica;
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11) Che in caso di S.C.I.A. soggetta a preventiva acquisizione di atti di assenso:
a. l’esecuzione delle opere interessa beni tutelati ai sensi del Codice dei Beni Culturali e del
Paesaggio;
b. gli immobili interessati sono assoggettati alla disciplina di cui alla Legge n. 394/91 (Legge
quadro sulle aree protette);
c. gli immobili interessati sono assoggettati a disposizioni immediatamente operative dei
Piani aventi la valenza di cui all’art. 143 del Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio o alle
prescrizioni o alle misure di salvaguardia dei piani di bacino di cui al titolo II capo II della
legge 18 Maggio 1989, n. 183 (Norme per l’assetto funzionale e organizzativo della difesa
del suolo);
d. gli immobili interessati sono soggetti a preventivo rilascio dell’atto di assenso previsto e
disciplinato dagli strumenti urbanistici comunali, ancorché soltanto adottati, con
riferimento alle zone A di cui al decreto ministeriale 2 aprile 1968, n. 1444, o sono
giudicati meritevoli di analoga tutela per particolari motivi di carattere storico, culturale,
architettonico od estetico;
e pertanto, consapevole che la presente S.C.I.A. rimarrà sospesa fino all’acquisizione dei
relativi atti di assenso e che nel caso in cui tali pareri non siano resi in senso favorevole, la
stessa sarà automaticamente priva di effetti, D I C H I A R A:
di avere già acquisito l’Autorizzazione paesaggistica di cui all’art. 146 D. Lgs. 42/04
che l’area è soggetta a vincolo paesaggistico ai sensi del D. Lgs. 42/04, ma l’intervento
proposto non altera lo stato dei luoghi e/o l’esteriore aspetto degli immobili (Opere
interne)
12) L’area oggetto di intervento ai fini del vincolo idrogeologico (Legge Forestale Regione Toscana n.
39/2000):
è sottoposta a tutela, e pertanto si allega l’atto di assenso o la dichiarazione di inizio lavori
nei casi previsti;
non è sottoposta a tutela, ovvero l’intervento non ricade nei casi assoggettati all’assenso
specifico
13)
Ai fini del vincolo ferroviario (D.P.R. 11/07/1980 n. 753) l’intervento:
è sottoposto alle relative disposizioni, e pertanto si allega:
il relativo nulla osta rilasciato dall’Autorità Competente
non è sottoposto alle relative disposizioni
14)
Ai sensi della D.G.R. n. 1330 del 20.12.04 e D.C.R. n. 13 del 25.01.2005 - Piano di Bacino (Bacino
Regionale Toscana Costa):
1. l’intervento non ricade in area soggetta a rischio idrologico-idraulico
2. l’intervento ricade in area definita a pericolosità idraulica:
◊
◊
◊
◊
P.I.ME. (Area a pericolosità idraulica molto elevata)
P.I.E. (Area a pericolosità idraulica elevata)
Aree di pertinenza fluviale
A.S.I.P. (Aree strategiche per interventi di prevenzione)
e pertanto l’intervento suddetto rientra fra quelli “fatti salvi” ai sensi:
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Art. 5 punto ……….
Art. 6 punto ……….
delle norme del Piano di Bacino
15)
Che le opere sono progettate in conformità alle vigenti norme e disposizioni in materia di
sicurezza antincendio, e l’attività:
16)
NON è compresa tra quelle elencate al D.M. 16.02.82 e pertanto non è soggetta ad esame
da parte dei Vigili del fuoco; risultano comunque rispettate le norme in materia di
prevenzione incendi;
E’ compresa tra quelle elencate al D.M. 16.02.82 e pertanto si allega copia del parere
preventivo di conformità espresso dal Comando Provinciale dei Vigili del fuoco o
dell’avvenuta presentazione della richiesta (o rinnovo) del certificato di prevenzione
incendi.
Riguardo la conformità delle opere progettate alla disciplina igienico – sanitaria si allega, ai sensi
della’art. 141 comma 5 e 6 della L.R.T. 65/14:
il parere A.S.L.;
con la sottoscrizione della presente, si certifica che le opere da realizzare sono conformi alla
normativa igienico sanitaria vigente avente attinenza con gli interventi proposti, sia in
riferimento alle caratteristiche tipologiche-costruttive dell’immobile, sia in riferimento alle
destinazioni d’uso da insediare
17)
18)
Ai fini del D. Lgs. n° 285/92 (Nuovo Codice della Strada) come modificato dal D.Lgs. n° 360/93, e
del D.P.R. n° 495/92 (Regolamento di esecuzione ed attuazione) come modificato dal D.P.R. n°
610/96, l’intervento:
è soggetto alle relative disposizioni, e pertanto si allega:
relativo nulla – osta rilasciato dall’Autorità Competente
non è soggetto alle relative disposizioni
L’esecuzione dell’intervento è subordinata ai seguenti atti d’assenso allegati rilasciatati
dall’Autorità Competente:
Circoscrizione Doganale _______________________________________________________
Capitaneria di Porto (art. 55 Codice della Navigazione) ______________________________
Sovrintendenza Beni Architettonici (ex. L. 1089/39)
Altro ______________________________________________________________________
19)
L’intervento progettato:
Comporta modifiche alla copertura dell’edificio pertanto, in ottemperanza a quanto
disposto dal D.P.G.R. 18.12.2013 n. 75/R, si allega Attestazione del progettista di conformità
del progetto alle misure preventive e protettive indicate nella sezione II del Decreto sopra
riportato, nonché relativo “Elaborato tecnico”.
Non comporta modifiche alla copertura dell’edificio
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20) L’intervento progettato:
comporta l’obbligo di presentazione di denuncia di variazione catastale presso l’Agenzia
del Territorio competente;
non comporta l’obbligo di presentazione di denuncia di variazione catastale presso
l’Agenzia del Territorio competente;
21)
L’intervento progettato:
non rientra nell’ambito di applicazione di cui all’art. 3 D.Lgs. 192/05 in materia di
prestazione e rendimento energetico degli edifici
rientra nell’ambito di applicazione di cui all’art. 3 D.Lgs. 192/05 in materia di prestazione e
rendimento energetico degli edifici e pertanto viene depositato il relativo progetto
22)
L’intervento progettato:
non è soggetto alla normativa sui requisiti acustici passivi degli edifici;
è soggetto alla normativa sui requisiti acustici passivi degli edifici e pertanto si allega
Dichiarazione sui requisiti acustici passivi corredata da relazione tecnica (art. 64
Regolamento Edilizio) a firma di Tecnico competente in materia di acustica;
ASSEVERA
ai sensi dell’art. 19 comma 1 della Legge 07-08-1990, n. 241 così come modificata ed integrata dall’ art. 5
del D.L. 13-05-2011, n. 70 e dell’art. 145 L.R.T. n. 65/14:
• che le opere rappresentate nel presente progetto sono conformi agli strumenti urbanistici sia
adottati che approvati ed ai regolamenti edilizi vigenti, nonché il rispetto di ogni altra normativa
di settore avente incidenza sulla disciplina dell’attività edilizia e in particolare alle norme
antisismiche, di sicurezza antincendio, igienico sanitarie, ed alle norme relative all’efficienza
energetica;
• che le stesse opere non recano pregiudizio alla statica dell’immobile;
• che gli elaborati (in totale n° __________) a corredo del progetto proposto sono costituiti da :
n° _____________ copie di elaborati grafici
n° _____________ copie della relazione tecnica
altro (specificare) ___________________________
rappresentano lo stato reale e legittimo di consistenza del bene oggetto di intervento.
Il sottoscritto dichiara di rendere il presente asseveramento nella sua qualità di persona esercente un
servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale.
Si dichiara che il modello è conforme all’originale redatto dal Comune di Follonica – Settore 3° Pianificazione.
Data _________________________
Comune di Follonica
IL PROGETTISTA ABILITATO ASSEVERANTE
(timbro e firma)
_________________________________________
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Schema di calcolo relativo al contributo dovuto ai sensi dell’art. 183 della L.R.T. n. 65/14
SPAZIO RISERVATO ALLE S.C.I.A. A TITOLO GRATUITO:
Contestualmente alla presente allego attestazione di pagamento per diritti di segreteria su C/C 109587 intestato a
Comune di Follonica Servizio Tesoreria di € 80,00 su bollettino di versamento n° ___________ del _____________
SPAZIO RISERVATO ALLE S.C.I.A. CHE PREVEDONO IL PAGAMENTO DEL CONTRIBUTO:
CONTRIBUTO RELATIVO AGLI ONERI DI URBANIZZAZIONE PRIMARIA E SECONDARIA:
Superficie interessata dall’intervento
mq. ___________________________
Volume interessato dall’intervento
mc. ________________________
Urb. PRIMARIA (U1)
€ _________ x mc./mq ________ = € __________________
Urb. SECONDARIA (U2) € _________ x mc./mq ________ = € __________________
TOTALE ONERI U1 + U2 = € __________________
CONTRIBUTO RELATIVO AL COSTO DI COSTRUZIONE (Allegato A Deliberazione C.C. n. 38 del 28/06/2016):
Costo di costruzione – Fabbricati con destinazione non residenziale
(da perizia estimativa allegata) € ___________ x 6 % = € __________________
Costo di costruzione – Fabbricati con destinazione residenziale
Totale superficie ristrutturata = mq ___________ x €/mq 239,16 = € __________________ x8% - 9% - 10% =
= € ________________________
TOTALE ONERI: U1 + U2 + CONTRIBUTO COSTO DI COSTRUZIONE
€ ________________
L’importo degli oneri di cui sopra viene versato:
in unica soluzione contestualmente alla presente, pertanto allego attestazione di pagamento n° ____________
del ____________________ su C/C 109587 intestato a Comune di Follonica Servizio Tesoreria;
considerato che l’importo degli oneri dovuti supera la cifra di € 1.550,00 viene presentata allegata alla
presente richiesta di rateizzazione tramite:
a) istanza in bollo corredata di attestazione del pagamento di 1/3 dell’importo totale su C/C 109587 intestato
a Comune di Follonica 58022 Servizio Tesoreria corrispondente alla prima rata;
b) deposito di polizza fideiussoria (assicurativa o bancaria) a garanzia dell’importo rimanente pari alla somma
residua aumentata del 40% e con validità di quattordici (14) mesi dalla data di presentazione della S.C.I.A.
DIRITTI DI SEGRETERIA:
DETERMINAZIONE IMPORTO: (U1 + U2 + Contributo costo di costruzione) x 5% + € 80,00 fino al massimo di
€ 516,00 = € _______________ di cui si allega attestazione di pagamento n° _____________________
del ______________________ su C/C 109587 intestato a Comune di Follonica 58022 Servizio Tesoreria.
Follonica lì _________________
IL TECNICO ASSEVERANTE (firma e timbro)
_________________________________________________
Comune di Follonica
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