Comunicazione breve

Comunicazione
breve
Su un caso di difetto combinato di fattore V
e di fattore VIII in gravida
Giuliano Bonanni(1), Silvino Marino(1), Francesco D'Ambrosio(1),
Silvio Di Pietro(1), Giancarlo Rolandi(2), Antonio Iacone(2)
(1)
(2)
Day Hospital ematologico e CT Popoli (PE) Dir.:G. Bonanni
SIT Pescara Dir.:A. Iacone
We report the case of a woman, 24 years-old,
second month pregnant, with a history of recurrent
abortions and unspecified blood coagulation disorders
without haemorrhagic nor thrombotic manifestations.
She presented prolonged PT and aPTT corrected
by normal plasma.
The factors V and VIII were 6% and 5% respectively.
Factor V and VIII inhibitors were not detected and the
antinuclear and antiphospholipid antibodies were found
negative. Thus it appears clear that in this female patient
the combined defect of factors V and VIII mustn't be
ascribed to autoimmune disease but to rare blood
coagulation disorder which seems related to a genetic
malfunction rather than transmitted by autosomal
recessive genes for factor V, X-linked for factor VIII.
Parole chiave: fattore V, fattore VIII, coagulopatie ereditarie
Key words: factor V, factor VIII, inherited coagulation
disorder
Introduzione
La carenza congenita combinata di fattore V e di fattore
VIII può essere annoverata tra i disordini rari della
coagulazione.
La modalità di trasmissione del difetto combinato
sembra essere autosomico recessivo per il fattore V e Xlinked per il fattore VIII. Il grado di deficit per ambedue i
fattori oscilla, di norma, tra il 5 e il 20 % di attività biologica1.
Di recente, in alcuni pazienti, è stata dimostrata una
mutazione nel gene ERGIC-53 sul cromosoma 18 che
codifica una proteina a 53 kD che favorirebbe il trasporto
Ricevuto: 4 aprile 2000 – Accettato: 22 giugno 2000
Corrispondenza:
Dott. Giuliano Bonanni
Via Paolini, 102
65124 Pescara
222
intracellulare del fattore V e del fattore VIII2. Tale ipotesi
spiegherebbe forse la manifestazione del difetto combinato
di V e di VIII anche in soggetti di sesso femminile3.
Lo studio di base della fase plasmatica della
coagulazione mostra un caratteristico prolungamento del
tempo di protrombina e del tempo di tromboplastina parziale;
gli eventuali fenomeni emorragici sono correlati all'entità
del difetto.
Caso clinico
Paziente di sesso femminile, di anni 24, di origine serba,
inviata alla nostra osservazione per imprecisati problemi
coagulativi riscontrati nel paese di provenienza e precedenti
anamnestici di aborti ripetuti.
Al momento della visita la paziente, gravida al II mese,
riferiva trascorsi problemi di sanguinamento protratto, risolti
con infusione di plasma.
All'esame obiettivo non risultavano evidenti
manifestazioni emorragiche cutaneo-mucose.
Fu, quindi, da noi intrapreso lo studio completo
dell'assetto coagulativo di base della paziente,
successivamente completato con il dosaggio dei fattori II,
V, VII, VIII, IX, X, XI, XII e von Willebrand. Scoperto il
difetto del V e del VIII, fu eseguita la ricerca degli inibitori
di entrambi e fu eseguita la correzione dei rispettivi difetti
con una miscela di plasma normale.
Fu effettuata, inoltre, la ricerca degli anticorpi
antifosfolipidi, questi ultimi costituiti da una miscela di
cardiolipina, fosfatidilserina e acido fosfatidico4 e fu
eseguita la ricerca di anticorpi anticardiolipina di classe
IgG e IgM.
Il test di conferma per LAC fu eseguito con eccesso di
fosfolipidi e con fosfolipidi esagonali. Eseguito anche il
test di inibizione della tromboplastina tissutale.
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 45 - num. 4 luglio - agosto 2000 (222-224)
G. Bonanni et al.
Tabella I: parametri emocoagulativi
PT
attività %
INR
A PTT
PTT ratio
PTT Mix
43 %
2,04
70 % - 120 %
< 1,20
112 "
28" - 40"
3,17
< 1,20
43 "
28" - 40"
70 % - 120 %
(test miscela
plasma fresco normale)
Fattore
II
100 %
Fattore V
6%
70 % - 120 %
Fattore VII
74 %
70 % - 130 %
5%
60 % - 150 %
Fattore VIII
Fattore
140 %
50 % - 160 % (RIA)
Von Willebrand
(vWF:Ag)
Fattore IX
97 %
60 % - 150 %
Fattore X
104 %
70 % - 120 %
Fattore XI
72 %
60 % - 140 %
Fattore XII
87 %
60 % - 140 %
Tabella II: altri test emocoagulativi
KCT
(tempo coagulazione Caolino)
KCT ratio
KCT Mix
(test miscela plasma fresco normale)
SCT
(tempo coagulazione Silice)
SCT ratio
SCT Mix
(test miscela plasma fresco normale)
DRVVT
(test veleno vipera dil.)
DRVVT ratio
DRVVT Mix
(test miscela plasma fresco normale)
TTI
(test inibizione tromboplastina tissut.)
Inibitori Fattore V
Inibitori Fattore VIII
Inibitori Fattore XI
199"
60" - 100"
2,48
97"
< 1,20
60" - 100"
117"
38" - 45"
2,92
43"
< 1,20
38" - 45"
63"
33" - 39"
1,75
38"
< 1,20
< 39"
Negativo
Ratio < 1,30
Assenti
Assenti
Assenti
Titolo in unità Bethesda
Titolo in unità Bethesda
Titolo in unità Bethesda
L'indagine fu completata dallo studio dell'autoimmunità
con la determinazione degli anticorpi anti-antigeni
cromosomici (DNA e istoni) e anti-antigeni nucleari
estraibili (Sm-RNP, Sm Ass, ss A-RO-Abs, ss-B-LA-Abs,
Scl-70-Abs)5. I risultati sono riportati nelle Tabelle I, II e III.
Conclusioni e commento
Il difetto combinato di fattore V e di fattore VIII
riscontrato nella paziente esaminata può essere considerato
un disordine raro della coagulazione. Le indagini eseguite
sembrano escludere la possibilità di un deficit dovuto a
inibitori e alla presenza di una patologia autoimmunitaria,
pur in presenza del suggestivo dato anamnestico degli
aborti ripetuti. Siamo, quindi, portati a credere che il difetto
riscontrato sia l'espressione della mancanza o del cattivo
funzionamento di un gene comune che controlla la attività
del fattore V e del fattore VIII; trattandosi, infatti, di un
soggetto di sesso femminile è più arduo ipotizzare una
associazione di emofilia A e deficit di fattore V eterozigote6.
Peraltro, l'impossibilità di poter eseguire una indagine
223
Difetto combinato di fattori V e VIII
Tabella III: autoanticorpi
APA IgG
Anticorpi antifosfolipidi IgG
APA IgM
Anticorpi antifosfolipidi IgM
aCL-IgG
aCL-IgM
ds-DNA
sm-RNP
sm-Abs
ss-A-RO-Abs
ss-B-LA-Abs
Scl-70-Aba
+ Histone Abs
Test di conferma per LAC
(con eccesso di fosfolipidi)
Test di conferma per LAC
(con fosfolipidi esagonali)
1 GPL unità/mL
< 5 GPL unità/mL
3 MPL unità/mL
< 5 MPL unità/mL
2 GPL unità/mL
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
< 10 GPL unità/mL:
Negativo
< 10 MPL unità/mL:
Negativo
10-30 MPL unità/mL: Pos debole
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
familiare ha posto dei limiti alla conclusività del nostro
studio che, comunque, si è mostrato interessante, sia per
aver permesso di registrare un caso di coagulopatia rara,
sia per le implicazioni terapeutiche a carico della paziente e
del prodotto del concepimento.
Riassunto
Viene riportato il caso di una donna di origine serba,
di anni 24, gravida al II mese, giunta alla nostra osservazione per disturbi imprecisati della coagulazione, con
precedenti anamnestici di aborti ripetuti e senza evidenti
manifestazioni emorragiche o trombotiche.
Le indagini eseguite hanno permesso di escludere la
presenza di una patologia autoimmunitaria (LES); hanno, invece, rivelato la presenza di un disordine raro della
coagulazione caratterizzato da un difetto di fattore V e di
fattore VIII. Tale coagulopatia sembra dovuta
presumibilmente a una disfunzione genetica piuttosto che
a un vero difetto plasmatico ereditario combinato,
autosomico recessivo per il fattore V e X-linked per l'VIII.
224
Bibliografia
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congenital deficiency of factor V and factor VIII. Report of a
further case with some consideration on the hereditary
transmission of this disorder. Acta Haematol, 55, 234,1976.
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association between anti DNA antibodies and lupus
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Haematol, 8, 120, 1962.