nefropatia diabetica

Obiettivo
ALIMENTAZIONE E
NEFROPATIA DIABETICA
• Discutere l’evidenza relativa al trattamento
nutrizionale del diabete e della nefropatia diabetica
Giorgio Bedogni
Unità di Epidemiologia Clinica
Centro Studi Fegato
Basovizza (TS)
Programma
• Quali sono i principi generali per il trattamento
nutrizionale del diabete mellito ?
• Cosa comporta di aggiuntivo il trattamento
nutrizionale della nefropatia diabetica ?
Programma
• Quali sono i principi generali per il trattamento
nutrizionale del diabete mellito ?
• Cosa comporta di aggiuntivo il trattamento
nutrizionale della nefropatia diabetica ?
Quale evidenza ?
Quale evidenza ?
Diabetes Care 2008:31:S61
Diabetes Care 2002:25:148
Nutrizione basata sull’evidenza
Medicina basata sull’evidenza
“This requires the use of the best available scientific
evidence while taking into account treatment goals,
strategies to attain such goals, and changes
individuals with diabetes are willing and able to
make”
Diabetes Care 2008:31:S61
Haynes RB. ACP Journal Club 2002;136:A11.
Il programma MNT
(Medical Nutrition Therapy)
•
•
•
•
•
•
Controllo glicemia
Controllo lipidi plasmatici
Controllo pressione arteriosa
Prevenzione complicanze diabete
Considerazione esigenze specifiche (es. gravidanza)
Mantenimento del piacere dell’alimentazione
Efficacia del programma MNT
• Riduzione dell’HbA1C di circa l’1% nel diabete tipo 1 e
dell’1-2% nel diabete tipo 2 in 6-12 mesi
• Riduce inoltre il colesterolo LDL di 15-25 mg/dL (non
diabetici)
Diabetes Care 2008:31:S61
Diabetes Care 2008:31:S61
Operatore MNT
• Un trattamento personalizzato dovrebbe essere
fornito da un dietista esperto di MNT (B)
Physician
HbA1C (%)
Dietitian - Basic Care
Dietitian - MNT
Franz MJ et al. J. Am. Diet. Assoc. 1995;95:1009
Energia in sintesi
Carboidrati in sintesi 1
• Il calo ponderale riduce la resistenza insulinica (A)
• Vanno preferiti programmi strutturati di modifica dello
stile di vita (A)
• L’attività fisica è una strategia importante (B)
• Frutta, verdura, cereali interi, legumi e latte scremato
sono le fonti consigliate di carboidrati (A)
• Il monitoraggio dei carboidrati è essenziale nel
controllo glicemico (A) [approfondimento]
• L’uso dell’indice e del carico glicemico offre un
beneficio modesto rispetto al controllo dei carboidrati
(B) [approfondimento]
Carboidrati in sintesi 2
Approfondimento: indice glicemico
• Il saccarosio può essere incluso nel piano alimentare
controllando la quantità totale di carboidrati (A)
• L’uso dei polialcoli e dei dolcificanti non-nutritivi è
sicuro nelle quantità raccomandate (A)
• (L’uso del fruttosio come dolcificante è sconsigliato
[approfondimento])
• L’assunzione di fibra dovrebbe essere quella
consigliata per la popolazione sana (A)
“Thus we believe that there is a convincing evidence
base to advise that… the bulk of dietary
carbohydrates should be derived from foods with a
low glycemic index…”
Mann J et al. Diabetes Care 2002;25:1257
(in risposta a Franz MJ Diabetes Care 2002:25:148)
• Differenza media di HbA1c tra low GI e high GI: - 0.34
(- 0.61 to - 0.07) %
Brand-Miller J et al. Diabetes Care 2003;26:2261
Brand-Miller J et al. Diabetes Care 2003;26:2261
“Finally, for a primary nutrition intervention, an approach
documented to have the greatest impact on metabolic
outcomes should be selected. Information on glycemic
responses of foods can perhaps best be used for finetuning glycemic control”
• “The glycemic index… can provide an additional
benefit over that observed when total carbohydrate is
considered alone”
• “The relationship between glycemic index and
glycemic load and the development of type 2
diabetes remains unclear at this time”
Franz MJ et al. Diabetes Care 2003;26:2466
Sheard NF et al. Diabetes Care 2004;27:2266
The Canadian Carbohydrate Trial:
fine della polemica ?
Approfondimento: diete “low-carb” ?
• RCT a lungo termine (12 mesi)
• 3 gruppi: T2DM
– Dieta alto tenore CHO (47%) e alto GI (63)
– Dieta alto tenore CHO (52%) a basso GI (55)
– Dieta basso tenore di CHO (39%) alto tenore MUFA (GI 59)
• Stesso effetto su HbA1c
Wolever TMS et al. Am J Clin Nutr 2008;87:114
Kirk J et al. J Am Diet Ass 2008;108:91
Diete “low-carb” ?
Diete “low-carb” ?
• “Long-term randomized controlled studies of
restricted carbohydrate diets should be conducted in
order to evaluate the overall sustainability of
outcomes and safety of these diets”
• “Currently there is insufficient evidence to
recommend restricted-carbohydrate diets < 130 g in
patients with diabetes (Diabetes Care 2008:31:S61)”
Kirk J et al. J Am Diet Ass 2008;108:91
Kirk J et al. J Am Diet Ass 2008;108:91
Approfondimento: fruttosio
Bray GA et al. Am J Clin Nutr 2008;108:91
Fruttosio e uricogenesi
Bray A et al. Am J Clin Nutr 2008;108:91
Nakagawa et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2005;1:80.
Choi HK et al. BMJ. 2008;336:309 (fruttosio fattore di rischio per gotta).
•
•
•
•
Grassi in sintesi
Proteine in sintesi
Grassi saturi < 7% Energia (A)
No grassi trans (E)
Colesterolo < 200 mg / die (E)
Due o più porzioni di pesce la settimana (B) come
fonte di PUFA
• Nessuna necessità di restringere l’introito proteico
(15-20% energia) se la funzione renale è normale (E)
Diabetes Care 2008:31:S61
Programma
• Quali sono i principi generali per il trattamento
nutrizionale del diabete mellito ?
• Cosa comporta di aggiuntivo il trattamento della
nefropatia diabetica ?
Restrizione proteica
“Reduction of protein intake to 0.8-1.0 g*kg body
weight*day-1 in individuals with diabetes and the
earlier stages of chronic disease and to 0.8 g*kg
body weight*day-1 in the later stages of CKD may
improve measures of renal function (urine albumin
excretion rate, glomerular filtration rate) and is
recommended”
Diabetes Care 2008:31:S61
Nefropatie non diabetiche
Nefropatie non diabetiche
Absolute risk reduction = 6%
Number needed to treat = 16
Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD001892.
Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD001892.
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
Absolute risk reduction = 17%
Number needed to treat (4-year) = 6
Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181.
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
• “All studies investigated renal function by glomerular
filtration rate or creatinine clearance. One study
(Hansen, 2002) assessed the relative risk of endstage renal disease or death”
Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181
Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181
.
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
• “The present body of evidence is limited, and we
need studies which are long term and which report
important outcomes such as end-stage renal disease
and which examine the balance between efficacy,
safety and compliance”
• “A pragmatic approach would be to reduce high
protein intake to perhaps a maximum of 1 g/kg/day or
to 0.8 g/kg in those patients provided to comply with
that”
Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181
Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181
Quando iniziare la restrizione ?
Qual è la restrizione effettiva ?
“However, based on urinary collection of protein waste products,
the actual reduction in protein intake between groups in each
study was less than expected and close to 0.2 g/kg/d (Locatelli
1991), 0.25 g/kg/d (Ihle 1989; Williams 1991), 0.3 g/kg/d
(Rosman 1989) and 0.35 g/kg/d (MDRD 1994; Kopple 1997).
This value should be considered to be the true therapeutic
intervention estimated by the present review.”
Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD001892.
Necessità di operatore dedicato
• Un dietista esperto gestisce il programma dietetico
personalizzandolo in base alla situazione clinica e
alle caratteristiche individuali del paziente
• Il dietista promuove e verifica la compliance del
paziente rivalutandone periodicamente l’
alimentazione e il grado di soddisfazione
Associazione Nazionale Dietisti (ANDID). Posizione ANDID: Ruolo del dietista
nella gestione nutrizionale del paziente con malattia renale cronica, 2004.
Necessità di operatore dedicato
Grazie