Dott. Sandro Zucca

Gregory Goodwin Pincus 1903-1967
Min Chueh Chang
John Rock
Puerto Rico Haiti
Mexico
X 40
!1960 Enovid : trattamento per i disturbi mestruali.
“It could hamper the ovulation”
In Europa:
1961 Anovlar 50 mcg di etinil-estradiolo 4 mg di
noretisterone acetato
P : le generazioni
1^: noretindrone e etinodiolodiacetato
2^:levonorgestrel (NAOMI
LEVONELLE) e norgestrel
LOETTE
MIRANOVA
3^: gestodene (ginoden), desogestrel (mercilon,
cerazette), clormadinone (belara), etonorgestrel
(nuvaring) e norgestimato (evra)
4^: drospirenone (yyy) e dienogest (klaira)
L’associazione tra estroprogestinici e aumento del
rischio di eventi trombotici e tromboembolici è
nota sin dalla fine degli anni ’60.
In generale l’incidenza di trombosi venosa in donne
in età fertile è bassa, stimabile complessivamente
attorno a 2-4 casi l’anno ogni 10.000 donne.
L’uso di OCC aumenta il rischio da due a sei volte,
come dimostrato in numerosi studi di natura
osservazionale.
Gli estroprogestinici determinano anche un aumento
molto limitato del rischio di trombosi arteriosa,
stimabile tra 0.06 e 0,4 casi/anno ogni 10.000
donne rispetto a un rischio di base di circa 2 casi
ogni 10.000 donne in età fertile.
> Risk in pregnancy
•
•
•
Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al. Pregnancy-related mortality
surveil- lance—United States, 1991–1999. In: Surveillance summaries.
MMWR Surveill Summ 2003;52(No. SS-2):1–8.
Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, et al. Incidence, clinical
characteristics, and timing of objectively diagnosed venous
thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999;94:730–4.
James AH, Jamison MG, Brancazio LR, et al. Venous thromboembolism
during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors,
and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311–5.
VTE: gravidanza e puerperio
Pregnancy and the postpartum period carry an
increased risk of VTE, with an incidence between 6.1
and 17.2 per 1000 deliveries.
Compared with nonpregnant women, pregnant and
postpartum women are approximately 4 to 5 times
more likely to develop VTE.
Roughly equal proportions of clinically apparent,
pregnancy-related venous thromboembolic events
are diagnosed in the antepartum and postpartum
periods.
Virchow's triad
I contraccettivi orali:
 aumentano i livelli di fattore II, VII, VIII,
proteina C
 diminuiscono quelli di antitrombina III, inibitore
del fattore tissutale e di proteina S.
• What postpartum hormonal contraceptive options
are appropriate for women with thrombophilias?
• The risk of venous thromboembolism among women taking estrogencontaining oral contraceptives increases 35-fold to 99-fold and
increases 16-fold among women heterozygous for factor V Leiden and
prothrombin G20210A mutations. The annual risk of venous
thromboembolism is 5.7 per 10,000 among factor V Leiden carriers
but increases to 28.5 per 10,000 among factor V Leiden heterozygous
women using estrogen- containing contraceptives (relative risk, 34.7).
Therefore, alternative methods, such as intrauterine devices (including
those containing progestin), progestin-only pills or implants, and
barrier methods should be used
• However, screening all women for thrombophilias
before initiating combination contraception is not
recommended.
2011
Although the absolute risk was low, both studies showed a 2- to 3-fold
increased risk for nonfatal VTE with drospirenone compared with
levonorgestrel. The UK study showed an odds ratio (OR) of 3.3 (95%
confidence interval [CI], 1.4 - 7.6), and the US study showed an OR of
2.4 (95% CI, 1.7 - 3.4).
Susan S. Jick, Dsc, from the Boston Collaborative Drug Surveillance
Program at the Boston School of Medicine, in Massachusetts, and
colleagues reported their findings in 2 separate articles published
online 2011 April 21 in the BMJ.
2011
2011
2012 Apr 13 - Bayer has agreed to pay at least $110 million
to settle the first 500 lawsuits over claims that its Yasmin
group of birth-control pills caused blood clots, Bloomberg
reported on Friday, citing two people familiar with the
agreement.Bayer had said in February that 170
Yasmin/Yaz cases in the U.S. had been settled out of
court.A company spokeswoman said on Friday that Bayer
would continue to consider settlements, declining to
comment further.According to its 2011 annual report,
there were 11,300 lawsuits pending in the United States as
of February with people claiming Yasmin or Yaz caused
injury or death.U.S. health regulators this week said that
information about an elevated risk of blood clots will be
added to the labels on the popular class of birth control
pills that includes Bayer's Yaz and Yasmin.
2011
Although the absolute risk was low, both studies
showed a 2- to 3-fold increased risk for nonfatal
VTE with drospirenone compared with
levonorgestrel. The UK study showed an odds
ratio (OR) of 3.3 (95% confidence interval [CI],
1.4 - 7.6), and the US study showed an OR of 2.4
(95% CI, 1.7 - 3.4).
Susan S. Jick, Dsc, from the Boston Collaborative
Drug Surveillance Program at the Boston School
of Medicine, in Massachusetts, and colleagues
reported their findings in 2 separate articles
published online 2011 April 21 in the BMJ.
2013
2012 Apr 13 - Bayer has agreed to pay at least $110 million to settle the
first 500 lawsuits over claims that its Yasmin group of birth-control
pills caused blood clots, Bloomberg reported on Friday, citing two
people familiar with the agreement.Bayer had said in February that 170
Yasmin/Yaz cases in the U.S. had been settled out of court.A company
spokeswoman said on Friday that Bayer would continue to consider
settlements, declining to comment further.According to its 2011 annual
report, there were 11,300 lawsuits pending in the United States as of
February with people claiming Yasmin or Yaz caused injury or
death.U.S. health regulators this week said that information about an
elevated risk of blood clots will be added to the labels on the popular
class of birth control pills that includes Bayer's Yaz and Yasmin.
il noretindrone e il’etinodiolodiacetato sono
considerati di prima generazione, il levonorgestrel
e il norgestrel di seconda generazione, il
gestodene, il desogestrel e il norgestimato di
terza generazione mentre la quarta generazione
comprende il drospirenone e il dienogest
Il rischio di tromboembolismo venoso è tre volte
maggiore nelle donne che assumono OCC rispetto
a coloro che non li assumono (OR 2.97, 95% CI
2.46–3.59).
Il rischio d’ictus ischemico aumenta di due volte
nelle donne in terapia estroprogestinica rispetto a
coloro che non assumono OCC (OR 1.90, 95% CI
1.24–2.91) e l’incidenza aumenta
significativamente per le formulazioni ad alto
dosaggio di etinilestradiolo rispetto a quelle a
basso dosaggio (OR 2.37, 95% CI 1.05–5.38).
documenta che l’entità del rischio è correlata sia alla
dose di estrogeno che al tipo di progestinico
presente nell’associazione estro-progestinica,
Un identico raffronto è stato fatto per i progestinici
di prima, seconda, terza e quarta generazione
ottenendo OR rispettivamente di 4.06 (95%
CI2.66–6.19), 3.28 (95% CI 2.49–4.31), 4.06
(95% CI3.09–5.32) e 5.36 (95% CI 2.78– 10.32)
Le donne che assumono OCC presentano un rischio
tromboembolico aumentato di quattro volte,
rispetto a coloro che non ne fanno uso (RR 3.5,
95% CI 2.9-4.3).
• Considerando le diverse generazioni di
progestinici, il rischio aumenta di 3.2 volte per i
progestinici di prima generazione (linestrenolo e
noretisterone), di 2.8 volte per quelli di seconda
generazione (norgestrel e levonorgestrel) e di 3.8
volte per quelli di terza generazione (gestodene,
desogestrel e norgestimato
Sebbene tutti le preparazioni estro-progestiniche
siano associate a un aumento del rischio di
trombosi venosa, questo è sicuramente più alto
nelle combinazioni di 50 microgrammi di
etinilestradiolo e levonorgestrel e molto basso in
quelle di 20 e 30 microgrammi di etinilestradiolo e
levonorgestrel.
Le formulazioni contenenti 30-35 microgrammi di
etinilestradiolo e gestodene, desogestrel,
ciproterone acetato o drospirenone hanno un
rischio relativo simile, pari al 50-80% in più
rispetto alle associazioni con levonorgestrel.
Nelle preparazioni contenenti gestodene,
desogestrel e levonorgestrel si è rilevato un
rischio dose dipendente alla concentrazione di
etinilestradiolo. Le formulazioni ad alta dose (3035 microgrammi) sono, infatti, associate a un
maggior aumento del rischio trombotico.
Stratificare il rischio trombotico solo attenendosi
alla generazione di progestinico sembrerebbe
quindi riduttivo e incompleto. Il rischio deve
essere considerato singolarmente per le diverse
combinazioni estro-progestiniche.
• In termini assoluti questo si traduce in un
aumento del rischio rispettivamente dello 0,3% e
dello 0.004%, considerando un’assunzione
protratta per almeno 5 anni e iniziata all’età di 20
anni. Sebbene ictus e tromboembolismo venoso,
in quanto fattore scatenante dell’embolia
polmonare, siano associati a importanti
conseguenze sul piano della mortalità e morbilità,
devono essere considerati, in donne sane di età
compresa tra i 15 e i 44 anni, eventi
assolutamente non trascurabili ma rari, che
rimangono tali anche dopo il moderato aumento in
caso di assunzione di OCC.
Patch = evra
Ciascun cerotto transdermico da 20 cm²contiene 6 mg di norelgestromin
(NGMN) e 600 mcg di etinilestradiolo (EE).
Ciascun cerotto transdermico rilascia una media di 203 mcg di NGMN e
33,9 mcg di EE in 24 ore.
Non se ne sa nulla circa gli effetti pro-VTE ma certamente
introduce 60% di estrogeno in più rispetto a 30 gamma
OC.
Lancet 2010: nessun vantaggio, ma molto spotting in più.
Patient education materials, including product
labeling, should place information regarding oral
contraceptive use and venous thromboembolism
risks in context by also providing information
about overall venous thromboembolism risks and
venous thromboembolism risks during pregnancy
and the postpartum period. Decisions regarding
choice of oral contraceptive should be left to
clinicians and their patients, taking into account
the possible minimally increased risk of venous
thromboembolism, patient preference, and
available alternatives.
Newsletter n. 15 dell’11 febbraio 2014
2014
La decisione su quale medicinale utilizzare deve essere presa solo dopo un
confronto con la donna durante il quale venga valutato: il livello di rischio
di TEV associato ai diversi medicinali, come i fattori di rischio della
donna possano influenzare il rischio di TEV e TEA ed il riscontro delle
sue preferenze.
2011
Decisions regarding choice of oral contraceptive should be left to
clinicians and their patients, taking into account the possible
minimally increased risk of venous thromboembolism, patient
preference, and available alternatives.
Note finali
Il rischio di TEV è maggiore nel primo anno di
utilizzo di qualsiasi COC o quando se ne riprenda
l’utilizzo dopo una sospensione di 4 o più
settimane.
Non vi è alcuna evidenza di differenze tra i COC a
basso dosaggio (EE < 50 μg) per quanto riguarda
il rischio di tromboembolia arteriosa (infarto
miocardico, accidente cerebrovascolare).
I benefici associati all'utilizzo di un COC superano di
gran lunga il rischio di effetti indesiderati gravi
nella maggior parte delle donne.
[email protected]