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controllo iperscialia e scialorrea con tossina botulinica
INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI NUTRIZIONE CLINICA NELLE DISABILITA’ INFANTILI REGGIO EMILIA Centro Internazionale Loris Malaguzzi 23 e 24 gennaio 2009 CONTROLLO IPERSCIALIA E SCIALORREA CON TOSSINA BOTULINICA Claudio Grassa* - Stefano Rollo° *U.O. Neurologia - °U.O. Chirurgia Ospedale di Fidenza (Parma) L'idea pioneristica di utilizzare come farmaco il più potente veleno conosciuto in natura si deve all' oculista statunitense Alan Scott, il quale iniettò la tossina nei muscoli oculari estrinseci dei pazienti affetti da strabismo (1980) Nel 1997 Bushara propose per primo l'infiltrazione parotidea di tossina botulinica per il trattamento della scialorrea in pazienti affetti da SLA Responsabile dell’effetto tossico Responsabile della traslocazione della catena L all’interno delle cellule bersaglio Si lega alla superficie delle cellule bersaglio TOSSINA BOTULINICA Agisce determinando una denervazione chimica della giunzione neuromuscolare attraverso l’inattivazione delle proteine (SNARE complex) che permettono l’attracco delle vescicole sinaptiche alla superficie interna della membrana neuronale AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA ANATOMO-FISIOPATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI Ghiandole salivari maggiori Q Parotidi (secrezione sierosa) Q Sottomandibolari (secrezione siero-mucosa) Q Sottolinguali (secrezione mucosa) Ghiandole salivari minori Numerose ghiandole minori (o accessorie) disperse nella mucobuccale, orofaringea, nasale, sinusale, laringea e tracheale ANATOMO-FISIOPATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI Si ritiene che nell'essere umano vengano prodotti giornalmente circa 1,5 lt di saliva, di cui circa il 95 % prodotto dalle ghiandole maggiori: 70% ghiandola sottomandibolare 25 % ghiandola parotide 5 % ghiandola sottolinguale 5 % prodotto dalla ghiandole minori Dogu et al. 2004 ANATOMO-FISIOPATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI Le ghiandole salivari sono poste sotto il controllo del sistema nervoso autonomo e, principalmente, sono regolate dal tono colinergico L'attività secretoria delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali si mantiene a un livello costante (tono principalmente adrenergico) La secrezione salivare parotidea viene stimolata dalle afferenze sensitive originate da stimoli olfattori e gustativi (tono principalmente colinergico) Da ciò consegue la predominanza dell'attività secretoria parotidea in presenza di elevati flussi salivari INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI Il razionale dell'utilizzo della tossina botulinica nella patologia salivare si basa sulla selettiva denervazione chimica ottenuta mediante il clivaggio delle proteine dell'apparato di neuroesocitosi (SNARE complex) e sulla conseguente inibizione presinaptica del rilascio di acetilcolina a livello delle ghiandole In questo modo viene depressa la capacità secretoria salivare parasimpatico-dipendente, mentre nessun effetto viene esercitato sul sistema adrenergico, così che l'attività secretoria basale viene mantenuta, riducendo il rischio di xerostomia INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI Scialorrea e drooling Patologie neurologiche Trattamento chirurgico neoplasie vie aeree superiori Scialorrea primitiva Fistole salivari Post parotidectomia Post chirurgia vie aeree superiori Scialocele salivare Post traumatico Post chirurgico Sindrome di Frey Post parotidectomia Di origine diabetica Scialoadenite cronica DISORDINI SALIVARI DROOLING Q Q Q Q è fisiologico nei bambini fino ai 2 anni di età può persistere fino al completamento della dentizione a 4 – 6 anni si arresta spontaneamente con il raggiungimento della maturazione motoria oro-facciale la persistenza oltre i 6 anni di età, specie nello stato di veglia, è da considerarsi patologica MODALITA' DI TRATTAMENTO Accurata selezione Consenso informato Normalmente il trattamento viene eseguito in ambulatorio Utilizzo di crema anestetica locale (tipo “Emla”) da applicare almeno un'ora prima della inoculazione In casi particolari il trattamento viene eseguito in narcosi ricovero in DH pediatrico o neurologico esami di base, ECG, visita anestesiologica breve periodo di osservazione post-trattamento MODALITA' DI TRATTAMENTO La via di somministrazione preferita è quella transcutanea generalmente sotto controllo ecografico MODALITA' DI TRATTAMENTO Guida ecografica Q Minor frequenza di lesioni iatrogene del n. facciale Q Precisa visualizzazione della ghiandola Q Miglior posizionamento dell'ago Maggiore efficacia e minore incidenza di eventi avversi MODALITA' DI TRATTAMENTO Q Parotide (due siti di iniezione) – Botox* 10 – 40 U – Dysport* 20 – 150 U Q Sottomandibolare (un sito di iniezione) – Botox* 10 – 20 U – Dysport* 20 – 50 U DURATA D'AZIONE L'azione della tossina inizia a manifestarsi dopo circa due settimane La durata d'azione è generalmente compresa tra 6 settimane e 6 mesi Nella maggior parte dei casi l'azione inizia ad attenuarsi dopo circa 3 – 4 mesi EFFETTI COLLATERALI LOCO-REGIONALI Q Dolore, ecchimosi, ematomi, iperemia, infezioni Q Xerostomia: maggiore predisposizione alla formazione di calcoli, carie, infezioni del cavo orale Q Disfagia Q Dismassia EFFETTI COLLATERALI SISTEMICI Sono scarsi e rari Q Rush cutaneo diffuso Q Nausea e disturbi intestinali Q Malessere generale Q Difficoltà nell'accomodazione Q Debolezza muscolare generalizzata CONCLUSIONI VANTAGGI Buona tollerabilità Ottima efficacia (65 – 90 % dei casi) Effetto transitorio SVANTAGGI La xerostomia può compromettere la fase orale della deglutizione Effetto transitorio
