piano rischio clinico25.01

Transcript

Piano per la Qualità
e
Rischio Clinico
Anno 2011
1. INTRODUZIONE
Le esperienze a livello nazionale ed internazionale evidenziano che per la costruzione di
un sistema gestionale orientato alla qualità in una organizzazione sanitaria occorrono
mediamente 10 anni. La nostra Azienda è nata nel settembre del 2009 ed ogni ex azienda
ad essa confluita ha sviluppato esperienze diverse sia in ambito di TQM, di
accreditamento istituzionale che di clinical governance.
Gli interventi compiuti si sono concretizzati in azioni organizzative e investimenti formativi
in vari ambiti ma diversificati tra di loro per cui compito di questa Direzione con la
predisposizione di questo Piano Qualità e Sicurezza dei pazienti sarà quello di uniformare
le azioni e i comportamenti per orientarli verso il TQM, la clinical governance e soprattutto
la sicurezza.
Qualità e Sicurezza è diventato, infatti, un binomio molto usato ed è, tra l’altro, uno degli
obiettivi dell’Assessorato Regionale per la Salute con l’emanazione della legge 5/2009.
L’obiettivo principale è sempre più quello di fare sistema integrando i vari strumenti
esistenti in azienda e collegando i vari ambiti della qualità attraverso metodologie e
linguaggi condivisi fra i vari attori.
Dovranno altresì fondersi maggiormente, anche perché elementi della stessa matrice, i
percorsi tracciati dal Sistema Qualità Aziendale con quelli della Clinical governance.
2.
2.
SCOPO
Scopo del presente piano è definire le strategie, gli obiettivi, gli ambiti di azione le
metodologie, gli strumenti, gli indicatori ed il cronoprogramma delle attività relative alla
qualità e alla gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti, relativamente
all’anno 2011 ed è redatto tenuto conto degli obiettivi strategici regionali ed aziendali. Gli
obiettivi del Piano si integrano con il Piano di Formazione condividendo i medesimi
fondamenti che sono mirati allo sviluppo di una cultura orientata all’utente attraverso:
• il sostegno al governo clinico
• lo sviluppo del sistema qualità
• lo sviluppo della cultura gestionale
• la promozione dell’approccio per processi
• lo sviluppo delle competenze relazionali, del lavoro d’equipe e comunicative
Principi ispiratori
Centralità del paziente,
efficacia,
appropriatezza,
partecipazione,
integrazione.
SCOPO
3.
METODOLOGIA
Gli obiettivi del presente piano accompagnano lo sviluppo del sistema di gestione
aziendale per la qualità e la sicurezza dei pazienti tenendo conto delle tre dimensioni della
qualità condivise dalla comunità scientifica ed istituzionale in ambito sanitario:
- qualità organizzativa
- qualità tecnico professionale
- qualità percepita
Il documento rappresenta il punto di riferimento per lo sviluppo di obiettivi ed azioni per il
miglioramento della qualità e la prevenzione degli eventi avversi a livello aziendale. Ogni
capitolo riporta le aree tematiche di intervento per lo sviluppo dell’assessment aziendale e
le principali azioni previste per l’anno 2011. Sono anche indicati i principali riferimenti
normativi da cui traggono origine eventuali specifici orientamenti e/o scelte. In alcuni
settori, quali ad esempio la gestione del rischio clinico, sarà la programmazione annuale
ad esplicitare più puntualmente gli obiettivi orientativi e gli indicatori sia di processo che di
esito.
4.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente piano annuale si applica alle Unità Operative dei Presidi Ospedalieri e
Territoriali dell’ASP di Caltanissetta.
5.
RIFERIMENTI NORMATIVI
D.P.R. 14 gennaio 1997 ”Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e
alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private”
D.A. 890/2002 ”Direttive per l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella
Regione siciliana”
D.Lgs 229/1999 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma
dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”
LEGGE 14 aprile 2009, n. 5. “Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale”.
DA 11 gennaio 2008 “Approvazione degli standard per la gestione del rischio clinico per le
strutture ospedaliere e le centrali operative SUES 118”
Norma UNI EN ISO 9000:2005 “Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e
terminologia"
Norma UNI EN ISO 9001:2008 ”Sistemi di gestione per la qualità – Requisiti”.
6.
PRESUPPOSTI
Il carattere multidimensionale della qualità rende conto della pluralità di metodologie
proposte per la sua gestione.
Proprio in relazione a questo carattere di multidimensionalità lo sviluppo di un sistema
qualità può essere perseguito utilizzando metodologie differenti in relazione al punto di
vista, a fattori costitutivi e agli obiettivi che si vogliono privilegiare.
Tale considerazione già espressa nel Piano Aziendale 2004-2006 viene ulteriormente
rinforzata ed è l’aspetto distintivo di questo Piano Strategico della Qualità aziendale,in
quanto viene assunto come modello quello della TQM o Qualità Totale.
Nel TQM o QT i concetti di qualità del servizio o efficacia terapeutica e di qualità del
sistema, accertata con strumenti quali la certificazione e l'accreditamento, devono essere
integrati dal pieno controllo degli aspetti organizzativi, dalla cura dei rapporti con il cliente
interno e con il cliente finale (paziente, suoi familiari, associazioni di volontariato e medico
di medicina generale) e da una approfondita valutazione della propria competitività
operata attraverso tecniche di " benchmarking"
In questo modo possono essere garantire le 5 Q del Total Qualità:
Qualità :
prevista
programmata
erogata
percepita
paragonata
La QT si pone come obiettivo "la qualità del sistema aziendale", non nell'ottica della
-
semplice garanzia di un livello costante del prodotto/servizio, ma di un suo miglioramento
continuo attraverso un processo che pone al centro di un circolo virtuoso, i cui attori sono
tutti gli operatori, la soddisfazione dell’utenza .
In questa logica sia la VRQ che l'ISO possono essere inglobate nel sistema del TMQ.
L'ISO come controllo degli aspetti organizzativi e manageriali, in qualche modo
propedeutica alla gestione manageriale della qualità realizzata nei sistemi di QT.
All’interno del nostro sistema qualità si vuole integrare l’applicazione della norma ISO con
l'esperienza dell'accreditamento all'eccellenza così come si è sviluppata nel Nord America
(Joint Commission on Accreditation of Hospitals, Canadian Council on Health Facilities
Accreditation)
e
come
è
proposto
e
implementato
dalle
società
scientifiche
nazionali,giudicando le due metodologie come complementari.
La VRQ-MCQ come garanzia della qualità tecnica, attraverso l'applicazione delle proprie
metodiche di valutazione ed implementazione della qualità professionale, con l'obiettivo di:
1.
sviluppare analisi sull'appropriatezza degli interventi,
2.
utilizzare al meglio le risorse disponibili,
3.
fornire prestazioni garantite dal punto di vista delle metodiche professionali;
per arrivare a sviluppare un approccio professionale che assuma anche le valenze positive
della EBM e sappia trasferire in modo critico nella nostra realtà il contenuto di linee guida
internazionali e nazionali.
L' analisi della soddisfazione dell'utenza da condursi a tutti i livelli e nella massima
integrazione con le Associazioni degli utenti e i servizi di medicina di base, non può
prescindere dall'esperienza dell'APQ (analisi partecipata della qualità).
Non ultima è la considerazione di come lo sforzo organizzativo da sostenere per il
processo di Accreditamento Istituzionale, ai sensi della D.A 890 del 2002, non debba
essere vanificato. Partendo dalla mappatura fatta dell’Azienda e dall’analisi dei dati
raccolti, potranno infatti essere individuate le aree di crisi su cui attivare in via prioritaria le
azioni di miglioramento.
Ognuno di questi approcci ha dei punti di forza e di debolezza e più che in
contrapposizione vanno visti come complementari nell’azione di costruzione di un sistema
di gestione della qualità aziendale che garantisca un'organizzazione pianificata della
politica della qualità e sappia integrare gli approcci e le metodologie presidiando gli aspetti
normativi e procedurali assieme a quelli di sviluppo e valorizzazione delle risorse umane.
In definitiva bisognerebbe essere in grado di intervenire, via via che se ne pone la
necessità, utilizzando la metodologia più opportuna sui seguenti aspetti del ciclo
"produttivo" dell'azienda:
•
•
•
Elementi organizzativi del sistema (Struttura, procedure e loro applicazione),
Comportamenti professionali (appropriatezza dei comportamenti),
Conformità del sistema (confronto fra i livelli di prestazione erogati e quelli previsti
in standard di riferimento),
•
Efficacia del sistema (analisi dei risultati),
•
Efficienza del sistema (analisi economica),
•
Rapporti con l'utenza (analisi della soddisfazione).
7.
IL PERCORSO OPERATIVO
Fondamento base dell’operatività sarà l’analisi, lo studio e la comprensione dei processi
che compongono l’attività dell’Azienda.
Si è partiti dall’analisi dei processi.
»
Il sistema Azienda è l’insieme di una rete di processi ad ognuno dei quali corrisponde
l’erogazione di prodotti o servizi dell’azienda.
»
La descrizione della struttura dei processi aziendali, con l’identificazione di quelli
strategici e quelli critici, è una tappa fondamentale della creazione del sistema qualità.
»
L’obiettivo è avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo tutti i
processi, il vero management è la prevenzione e la eliminazione delle cause di errore e di
disturbo.
La qualità della catena dei processi determina:
»
il grado di soddisfazione del cliente
»
l’equilibrio economico gestionale
L’azione sui processi deve essere intesa sia in senso verticale che trasversale. Questa
strategia riesce a:
- Identificare ed eliminare i costi della non qualità,
- Definire le competenze e i livelli di performance richiesti nelle singole funzioni e ruoli
- Rilevare le criticità
- Studiare interventi migliorativi
- Identificare obiettivi e stabilirne il grado di priorità
- Identificare strumenti di misurazione
Questa strategia pone le basi per esercitare un controllo sulla produzione degli esiti
fornendo gli strumenti di comprensione della costruzione dei risultati (outcome) e
permettendo di identificare quali siano gli eventi che impediscono il raggiungimento di
obiettivi e standard attesi.
8.
IMPLEMENTAZIONE DI UN SISTEMA QUALITA' CONFORME ALLA
NORMATIVA UNI EN ISO 9000:2000 - ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
L’attività primaria dell’Azienda Ospedaliera è rappresentata dall’erogazione di servizi e prodotti,
risultato dell’integrazione di una serie di processi, il cui obiettivo è la soddisfazione dei bisogni
dell’utente/cliente.
Per garantire che il servizio/prodotto si mantenga nel tempo conforme alle specifiche di qualità
attese è necessario identificare ed applicare modelli organizzativi in grado di intervenire sia sul
governo che sulla qualità dei processi.
8.1 Obiettivo
L’Azienda vuole avviare un percorso di analisi, studio e revisione dei processi aziendali
attraverso l’applicazione della norma ISO 9000 con l’obiettivo di garantire l’erogazione di prodotti e
servizi le cui caratteristiche siano rispondenti alle richieste espresse ed implicite del cliente,
indipendentemente dai momenti e dalle persone che vi operano.
L’Azienda si pone gli obiettivi di:
garantire che i processi siano attuati in condizioni controllate e producano esiti che
soddisfino le esigenze del cliente
individuare i processi che necessitano di miglioramento
gestire in modo controllato i processi aziendali
In sintesi l’Azienda vuole:
Analizzare i processi aziendali
Verificare che i processi siano attuabili
Stabilire metodi e pratiche relative ai processi
Determinare ed attuare i criteri di miglioramento e i metodi per controllare i processi
Ottenere la soddisfazione delle aspettative dell’utente
Determinare ed attuare azioni per la misurazione ed il controllo
Garantire la disponibilità di informazioni e di dati necessari per il supporto efficace delle
attività e il monitoraggio delle stesse.
Le UU.OO. e i servizi oggetto del progetto saranno certificati ISO 9000:2000.
La presenza di un’alta resistenza al cambiamento, insieme alle caratteristiche proprie
delle UU.OO, induce ad individuare come modello operativo di implementazione del
Sistema Qualità Aziendale (SQA) la strategia dello sviluppo integrato del sistema per aree
strategiche.
Sistema Qualità
Aziendale
Sistema Qualità
Ufficio Qualità
Percorso
Formativo
Implementazione
del SGQ nelle
UU.OO
individuate
Le macrofasi sono:
•
•
•
•
Messa a regime del settore ISO dell’Ufficio Qualità Totale.
Formazione del personale coinvolto nelle attività del progetto
Sviluppo del Sistema Qualità nelle UU.OO.
Attivazione dell’iter di certificazione delle UU.OO.
Messa a regime della struttura di governo del sistema
1.
Attività
2.
01. Definizione dei processi : primari e di
supporto dell'UQ
02. Definizione delle funzioni di gestione del
Sistema Qualità all'interno dell'UQ
03. Definizione dei bisogni formativi all'interno
dell'UQ ed eventuale completamento dei
percorsi formativi
04. Definizione dell'apparato documentale
necessario all'UQT per la gestione del
Sistema Qualità
Obiettivo Finale
Mappatura dei processi
Attribuzione delle responsabilità
Completamento percorsi formativi
Piano documentale
05. Disegno del sistema degli indicatori
Mappa degli indicatori
06. Stesura in bozza della documentazione
07. Collaudo e verifica dell'adeguatezza
operativa dei documenti
08. Diffusione ed implementazione dei
documenti
Prima emissione in bozza dei documenti
Approvazione e prima emissione dei documenti in
forma controllata
09. Implementazione degli archivi
Elenco bisogni
Elenco archivi implementati
10. Individuazione dei bisogni informatici per
la gestione del sistema (hardware e Elenco RQ di UU.OO.
software)
11. Ricezione delle nomine dei RQ di U.O.
12. Formazione e formalizzazione dei gruppi
di miglioramento nelle aree oggetto di Costituzione Gruppi di miglioramento
certificazione
13. Costituzione del Pool di Verificatori Interni
Elenco Verificatori Interni costituenti il pool
Formazione del personale
1. Obiettivo Finale
Attività
02. Corso informativo sulla
gestione del
Sistema Qualità, rivolto alla dirigenza e ai
RQ
delle
UU.OO.
coinvolte
(Sensibilizzazione del management alla Formazione del 85% dei partecipanti
qualità ed assicurazione qualità).
Nr. 30 persone
03. Formazione alla conduzione delle Verifiche
Ispettive
Interne
(autocontrollo
del
sistema) rivolto a tutti i RQ di U.O.
Formazione del 90% dei partecipanti
coinvolte nel progetto
Nr. 13 persone
04. Formazione
applicativi
Nr. 25 persone
all'utilizzo
di
software
Formazione del 90% dei partecipanti
Sviluppo del Sistema Qualità conforme alla normativa UNI EN ISO 9000:2000 nelle aree
identificate
Attività
Obiettivo Finale
1.
determinazione dei livelli di partenza e analisi delle
necessità (audit di apertura
2. 1.1. Analisi dei risultati
Valutazione dei punti di forza e di
debolezza del SQ in uso.
3. 1.2. Misura degli scostamenti
4. 1.3. Analisi delle necessità
5. 1.4. Recupero delle attività in atto e/o pregresse
Definizione e programmazione delle
modifiche.
02.Lancio del piano operativo
Avvio del SQ
03.Responsabilità
3.1. Definizione dell'organigramma
3.2. Definizione delle funzioni del personale e del Attribuzione delle responsabilità al
sistema delle responsabilità
personale
3.3. Definizione della funzione Assicurazione di Qualità;
3.4. Attribuzione delle responsabilità al personale
04. Requisiti
4.1. Identificazione dei riferimenti legislativi e normatvi
4.2. Elaborazione della Politica per la qualità e degli Definizione della Politica della
Qualità
e
degli
obiettivi;
obiettivi per la qualità dell'UU.OO.
identificazione dello standard di
prodotto/servizio; definizione degli
4.3. Definizione dello standard di prodotto e di servizio indicatori
4.4. Identificazione del sistema di indicatori
4.5. Compilazione del catalogo delle prestazioni
05. I Controllo e verifica delle attività concluse e in Controllo delle attività concluse;
progress, in riferimento al piano operativo
acquisizione dei documenti redatti
06. Analisi dei processi primari e di supporto
6.1.
Studio dei processi
diagramma di flusso
attraverso
matrice
e/o
Mappatura dei processi; definizione
delle necessità di documentazione di
addestramento
6.2. Identificazione dei punti critici e di controllo
07. Piano documentale
7.1. Elaborazione dei piani della qualità
7.2. Redazione in bozza delle:
7.2.1.Procedure Generali
Definizione
dell’apparato
7.2.2. Procedure Operative
documentale;
redazione
ed
7.2.3. Procedure dei processi di supporto
emissione in bozza dei documenti
7.3. Redazione delle Istruzioni Operative dipendenti
dalle procedure
7.4. Redazione in bozza delle Regole di Struttura di U.O
08. II Controllo e verifica delle attività concluse e in Controllo delle attività concluse;
09. Collaudo operativo
9.1. Presentazione del Sistema Qualità definito a tutto il
Collaudo
operativo
dei
personale dell'U.O.
documenti; collaudo de SQ
implementato; definizione della
9.2. Implementazione e collaudo sul campo dei necessità di azioni correttive
documenti prodotti con avvio dell'attività di
registrazione dei dati della qualità lungo un periodo
di 6 mesi
10. II Controllo e verifica delle attività concluse e in Controllo delle attività concluse;
11. Audit intermedio
Attivazione delle azioni correttive
11.1. Apertura, se necessario, di eventuali azioni correttive
12. Prima emissione del Manuale della Qualità e dei Emissione dei documenti del SQ
in forma controllata
documenti in forma controllata
13. Riesame della direzione
Verbale del RS
14. Audit finale (simulazione di audit di certificazione)
Audit di chiusura
Attivazione dell'iter di certificazione nelle UU.OO. identificate
Attività
Obiettivo Finale
01. Identificazione dell'Ente certificatore
Conferimento
incarico
Ente
1.1. Predisposizione e invio Regole di Struttura
certificatore
1.2. Valutazione delle Regole di Struttura parte
dell'Ente certificatore
Richiesta di avvio iter certificativo
1.3. Predisposizione visita ispettiva di III parte
1.4. Visita ispettiva di III parte
Certificazione ISO 9000 nel 60 02. Rilascio certificazione
70% delle UU.OO. identificate
Il Sistema Gestione Qualità Aziendale vede quindi la centralità dell’U.O. per la Qualità
che si pone come cerniera fra la Direzione Aziendale e le UU.OO ed assicura lo sviluppo
omogeneo del sistema.
L’organizzazione del Sistema Gestione Qualità aziendale risponde alla necessità di essere:
•
sufficientemente specifica ed operativa al punto di offrire una guida significativa
per il lavoro quotidiano,
•
misurabile nel suo operato e nel raggiungimento degli obiettivi prefissati,
•
flessibile per essere adattata ai cambiamenti del quadro normativo, istituzionale e
al mutare dei livelli organizzativi dell’Azienda.
ll contesto organizzativo:
Direzione
Aziendale
U.O. Qualità
Referenti Qualità
e Rischio Clinico
Aziendale
Gruppi –Comitati di
Miglioramento
U.O. Rischio
Clinico
Gruppi di
valutatori
Referenti della
Qualità e del Rischio
Clinico delle UU.OO
Gruppi Comitati di
Miglioramento
UU.OO
Servizi
Ciclo decisionale
9
Strutture/Associazioni
Ciclo informativo
Ciclo operativo
IL RISCHIO NELLA STRUTTURA SANITARIA
Obiettivo delle organizzazioni sanitarie è rispondere ai bisogni di salute della
popolazione fornendo cure di qualità, appropriate e sicure; in questo senso le istituzioni sanitarie
hanno il dovere di fornire a tutte le parti interessate, ed ai propri utenti in particolare, la massima
protezione possibile dai danni conseguenti ad errori umani e di sistema.
Il Piano Sanitario Nazionale propone di perseguire, nell’ambito del diritto alla salute, la
qualità dell’assistenza sanitaria, aggiungendo che “sempre più frequentemente emerge in sanità
l’intolleranza dell’opinione pubblica verso disservizi ed incidenti, che originano dalla mancanza di
un sistema di garanzia di qualità e che vanno dagli errori medici alle lunghe liste d’attesa, alle
evidenti duplicazioni di compiti e di servizi, alla mancanza di piani formativi del personale,
strutturati e documentati, alla mancanza di procedure codificate, agli evidenti sprechi”.
La gestione del rischio è da noi intesa come una delle componenti del Sistema Qualità
della nostra organizzazione; per questo, uno degli obiettivi che, sin dall’atto della sua istituzione,
l’Azienda Ospedaliera ha posto al centro delle sue scelte è stato quello di mettere in “sicurezza”
quelle fra le attività da lei condotte che possono generare danno.
La Direzione Generale in collaborazione con l’Ufficio Qualità ha individuato fra gli
obiettivi principali del proprio operato lo sviluppo di un sistema di governo unitario delle attività che,
attraverso l’utilizzo di diverse metodologie, garantisca l’appropriatezza, la qualità e la sicurezza
delle prestazioni e dei processi erogati.
Tale intento ha condotto allo sviluppo di un percorso organizzativo gestionale che, a
partire dal 2000, ha trovato riscontro in numerosi atti aziendali, tutti tesi a rispettare l’approccio
sistemico ai problemi e a ricondurre ad un unico coordinamento i diversi percorsi attivati nell’area
del miglioramento della qualità e del controllo del rischio.
I diversi percorsi sino ad oggi intrapresi in Azienda, dall’implementazione di un sistema
di gestione per la qualità, alla certificazione ISO, all’applicazione dei requisiti dell’accreditamento
all’eccellenza, alla rispondenza dei requisiti previsti dall’accreditamento istituzionale sino alla
gestione del rischio clinico, presentano così una stretta correlazione in termini di contenuti, aree di
intervento e metodologie applicate
La gestione del rischio clinico e lo sviluppo di una attività di Risk Management sono
stati intesi come un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi, sia
attuali che potenziali, con l’obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome
ed indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi avversi prevenibili.
In data 15/10/2005 è stato approvato, come naturale evoluzione delle attività sino ad
oggi condotte, un percorso aziendale di “Sviluppo di un sistema di gestione integrato del rischio
ospedaliero” disegnato in base all’attuale mappatura del rischio con la costituzione di un Comitato
Aziendale per la sicurezza del paziente nell’ambito delle strutture sanitarie.
L’approccio all’errore che caratterizza il percorso aziendale è il passaggio da una
visione centrata sull’individuo come unico colpevole ad una centrata sull’organizzazione come
prima responsabile.
L’attività di Risk Management prospettata crea i presupposti affinché l’organizzazione
sia attrezzata a ridurre al minimo i margini di errore e faccia tesoro di quanto si può imparare
dall’evento indesiderato attivando percorsi virtuosi di miglioramento continuo e riduzione dei
margini di rischio.
9.1
OBIETTIVI
Il Percorso Aziendale di Risk Management vuole attivare un sistema di gestione del
rischio che abbia come obiettivi iniziali:
Definire ed organizzare il flusso informativo relativo al rischio
Elaborare ed interpretare i dati del rischio
Valutare la dimensione del rischio ospedaliero generale e clinico
Analizzare gli eventi potenzialmente causa di danno
Gestire la comunicazione delle informazioni relative al rischio ospedaliero
Attivare azioni correttive
Attivare azioni preventive
Concretamente le aree di sviluppo del progetto sono:
A. Sensibilizzazione e coinvolgimento delle strutture aziendali:
1 Diffusione obiettivi e contenuto del percorso,
2 Gestione dell’informazione relativa al rischio ed integrazione fra i servizi aziendali
interessati,
3 Formazione del personale impegnato.
B. Mappatura del rischio e definizione flussi informativi per la gestione del rischio:
1. Mappatura del rischio,
2. Gestione ed analisi dei dati con individuazione delle aree di intervento.
C. Gestione del rischio:
1. Gestione dei sinistri,
2. Messa a regime di un’attività integrata di internal auditing a supporto del risk
management,
3. Attivazione di azioni di miglioramento, individuazione delle azioni preventive e
correttive,
4. Definizione della struttura organizzativa complessiva gestionale del rischio a livello
aziendale,
5. Autovalutazione del rischio in emergenza urgenza secondo gli standard JointCommission
Nello sviluppo delle diverse fasi del progetto sono individuati alcuni campi d’intervento
ritenuti prioritari:
La gestione e la struttura della documentazione clinica.
Il consenso informato.
L’informazione all’utenza.
L’informazione agli operatori.
La tracciabilità degli atti, le relative responsabilità e i percorsi di documenti e materiali.
I flussi di comunicazione fra le diverse aree e professioni coinvolte nei processi di cura.
La sicurezza in sala operatoria.
Il monitoraggio e controllo delle infezioni ospedaliere.
La manutenzione ed il corretto utilizzo delle apparecchiature.
La gestione dell’emergenza clinica
9.2
Mappatura del rischio e definizione flussi informativi per la sua gestione
Una corretta ed aggiornata mappatura del rischio all’interno dell’organizzazione non può
prescindere dalla chiara definizione dei dati da raccogliere e monitorare. Come presupposto quindi
per l’effettiva gestione dei rischi aziendali è necessario individuare un flusso di dati tali da fornire
indicazioni continue sul livello e sulle aree di rischio. A tal fine appare indispensabile partire da
quanto già disponibile verificando la completezza dei dati, i punti di forza e di debolezza del
sistema. Definiti i dati da raccogliere bisogna che, al fine di disporre di una base di elementi in
entrata alle analisi adeguata ed attendibile, sia garantito il continuo afflusso ed aggiornamento dei
dati stessi. In sintesi bisogna effettuare una riprogettazione del flusso di raccolta dei dati.
9.3
Mappatura del rischio
L’Ospedale è da considerarsi come uno dei modelli organizzativi più complessi, sicuramente più
di qualsiasi azienda industriale. Non solo è una struttura gerarchicamente e politicamente
articolata, aperta tutto il giorno per tutto l’anno a tutti, ad alta professionalità e contenuto
tecnologico, ma è anche sede di tutti i possibili rischi (chimico, biologico, nucleare, elettrico……).
Grossolanamente nella struttura ospedaliera si possono individuare come prevalenti fra le diverse
tipologie di rischio le seguenti: Rischio clinico o del paziente, Rischio lavorativo o degli operatori,
Rischio tecnologico, Rischio strutturale, Rischio economico finanziario, Rischio ambientale. Per
ognuna di queste aree dovrà essere effettuata, quando non già disponibile e secondo criteri di
priorità ed opportunità, una valutazione del rischio collegato.
La mappatura del rischio avviene attraverso diverse attività e con l’utilizzo di diversi strumenti
metodologici: Studio del contenzioso e del reclamo, Analisi dei processi e dei percorsi mediante
Failur Mode and Effect Analysis e tecniche ISO, Osservazione sul campo (internal auditing),
Segnalazione volontaria, Costruzione di tavole aziendali di attività a rischio. Molta parte della
mappatura del rischio clinico è già stata effettuata nell’ambito delle attività condotte dal sistema
qualità aziendale. Sono stati, nel corso del lavoro svolto, individuati tre gruppi di dati relativamente
all’insorgenza di eventi indesiderati:
»
ciò che è accaduto,
»
ciò che a giudizio degli stessi operatori potrebbe accadere,
»
ciò che a giudizio di osservatori terzi potrebbe accadere.
In rapporto a questi gruppi di dati sono state individuate tre categorie di attività a rischio:
»
il rischio realizzato (eventi che sono accaduti),
»
il rischio percepito (attività ed aree in cui il rischio d’insorgenza di eventi indesiderati fonte
potenziale di danno è stato descritto dagli operatori),
»
il rischio potenziale (attività ed aree in cui il rischio d’insorgenza di eventi indesiderati fonte
potenziale di danno è stato descritto da osservatori esterni).
Nello sviluppo del progetto sono previste:
a
Analisi dei dati raccolti.
b
Individuazione delle aree scoperte e di lacune ed errori nella casistica a disposizione.
c
Valutazione delle modalità sino ad oggi adottate di utilizzo degli strumenti di
autosegnalazione e loro diffusione.
d
Individuazione in via definitiva delle modalità di raccolta delle informazioni relative agli
eventi indesiderati non oggetto di contenzioso.
e
Riprogettazione degli strumenti, individuando i percorsi definitivi e le aree di maggior
interesse.
f
Attivazione di gruppi di lavoro per l’approfondimento e la valutazione del rischio in aree
di maggior peso (anestesia e rianimazione, pronto soccorso chirurgia, neonatologia e
sala parto, ortopedia ecc…).
2) 10. TERMINI E DEFINIZIONI
Approvazione
autorizzazione all’applicazione del documento e definizione della data di entrata in vigore;
prevede la valutazione dell’adeguatezza dei contenuti tecnico-operativi dei documenti e della
conformità degli stessi alla normativa cogente.
Accessibilità
La possibilità per gli utenti di accedere e/o utilizzare i servizi, nel luogo e nei tempi appropriati, in
funzione dei bisogni e indipendentemente dalle caratteristiche individuali, sociali ed economiche
Accreditamento
Processo formale attraverso il quale un ente o un organismo valuta, riconosce ed attesta che un
servizio o un’istituzione corrispondano a standard predefiniti
Accreditamento volontario: (detto anche accreditamento professionale tra pari) Processo
promosso autonomamente da gruppi professionali e da società scientifiche, al fine di garantire
un costante adeguamento dei livelli professionali
Accreditamento istituzionale: Riconoscimento pubblico del possesso dei requisiti previsti dagli
standard nazionali/regionali per i potenziali erogatori di prestazioni sanitarie per conto del
Servizio sanitario nazionale/regionale
Analisi delle
barriere
Metodo strutturato per correlare gli eventi alle insufficienze del sistema e studia le barriere che
possono prevenire o ridurre un evento indesiderato
Analisi delle cause
profonde (o cause
radice) ( Root
Cause Analysis)
Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione dei fattori primari che
causano variazioni della performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso.
Serve ad indagare le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più appropriate.
Essa comprende:
• la determinazione di fattori umani e di altra natura
• la determinazione dei processi e sistemi correlati
• l’analisi, attraverso una serie di perché, dei sottostanti sistemi di causa effetto
• l’identificazione dei rischi e dei loro determinanti
• la determinazione dei potenziali miglioramenti nei processi e nei sistemi
Per essere affidabile l’analisi deve:
prevedere la partecipazione dei dirigenti e di tutti gli operatori coinvolti
• essere coerente in tutte le fasi
• fare riferimento alla letteratura
Nella effettuazione della analisi vanno tenute in considerazione le 5 regole seguenti:
• debbono essere chiare le relazioni di causa ed effetto
• non devono essere usati, nelle descrizioni, attributi negativi che non spiegano adeguatamente
i fenomeni (es. inadeguato, povero)
• ogni errore umano deve essere associato alla relativa causa
• ogni deviazione dalle procedure deve essere associata alla relativa causa
• devono essere considerate nell’analisi solo le azioni formalmente previste
Analisi delle
modalità e degli
effetti della
vulnerabilità del
sistema (FMEA)
Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi attuata in 5 fasi, condotta preferibilmente
da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Tra gli
strumenti utilizzati per l’accertamento della vulnerabilità del sistema si citano il diagramma di
flusso, la matrice di pesatura dei rischi e l’albero decisionale della FMEA.
Sulla base dei risultati della analisi viene prodotto il piano di azione per identificare, ridurre e
prevenire l’impatto di potenziali fattori di rischio. La FMEA è un metodo di valutazione
qualitativa, basato sull’analisi simultanea delle vulnerabilità (fattori di rischio) del sistema, delle
relative conseguenze e dei fattori associati ad esse. L’attribuzione di un indice di rischio, in base
alla stima della gravità delle relative conseguenze, della loro probabilità di accadimento e della
possibilità di essere rilevato, consente un confronto anche quantitativo (in tal caso viene
denominata FMECA.) L'applicazione della FMEA all’ambito sanitario viene denominata HFMEA
(Health Failure Mode and Effect Analysis)
Analisi di
processo
Descrizione e valutazione sistematica della sequenza di attività di un processo, nella loro
successione logico-temporale, identificando eventuali scostamenti rispetto al modello di
riferimento
Analisi proattiva
Approccio preventivo al sistema per evitare che si verifichino eventi avversi, attraverso
l’applicazione di metodi e strumenti per identificarne ed eliminarne le criticità
Analisi reattiva
Studio a posteriori degli eventi avversi, mirato ad individuare le cause che hanno permesso il
loro verificarsi
Approccio
sistemico
L’approccio alla gestione del rischio prevede una visione sistemica che prende in
considerazione tutte le componenti dell’organizzazione sanitaria. Parte dal presupposto che
l’organizzazione sanitaria è un sistema complesso e adattativi in cui interagiscono un insieme di
elementi interdipendenti (persone,processi, attrezzature) per raggiungere un obiettivo comune
Appropriatezza
L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico,
riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi
adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi
Audit clinico
Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari,
applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico dell’assistenza prestata con criteri
espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le
opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive
introdotte
Causa
Fattore antecedente necessario e sufficiente per il determinarsi di un evento, effetto, risultato od
esito
Competenza
È la "messa in atto" di comportamenti che consentono di eseguire con sicurezza ed efficacia le
specifiche attività professionali, ottenendo esiti compatibili con best practice o standard di
qualità definiti. Ciò richiede conoscenze, attitudini, appropriati atteggiamenti e abilità intellettuali
e psicomotorie.
Competenza del personale: capacità di eseguire una prestazione secondo gli standard di
qualità richiesti dal sistema. Il giudizio di competenza include: conoscenza ed abilità clinica,
capacità di giudizio, unitamente a capacità di comunicazione, condotta personale ed etica
professionale.
Competenza del paziente: capacità di affrontare le situazioni che riguardano il suo processo
assistenziale, ad es. prendere decisioni, fornire o rifiutare il consenso
Consenso
informato
Processo con cui il paziente o chi lo rappresenta (genitori, tutore), sulla base delle informazioni
ricevute rispetto ai rischi e benefici che derivano dal sottoporsi o meno ad un atto medico,
fornisce il suo consenso alla esecuzione delle stesse. Per garantire il "consenso informato" gli
operatori debbono fornire le sufficienti informazioni sul trattamento proposto e le alternative
possibili per permettere al paziente di esercitare autonomamente e consapevolmente la scelta,
che, se del caso, deve essere documentata (forma scritta o prova testimoniale)
Cultura della
Responsabilità
(just culture)
La cultura della responsabilità è fondata su una distinzione chiara e condivisa fra ciò che può
essere considerato un comportamento accettabile e non accettabile. Richiede che le
organizzazioni creino un clima di fiducia in cui le persone si sentano corresponsabili nel
garantire la sicurezza dei pazienti e forniscano informazioni essenziali ad essa correlate. Una
"cultura della responsabilità" riconosce che il singolo professionista non deve essere ritenuto
responsabile per difetti del sistema, su cui non ha controllo, ma non ammette comportamenti
coscientemente imprudenti, rischiosi per i pazienti o gravemente scorretti
Cultura della
sicurezza
Impegno per la sicurezza che coinvolge tutti i livelli di un’organizzazione, dalla direzione al
personale in prima linea. Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato
su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti. I fondamenti sono:
- conoscenza dei rischi delle attività;
- ambiente che favorisca la segnalazione degli errori da parte degli operatori, senza timore di
biasimo e punizioni;
- collaborazione a tutti i livelli, per cercare soluzioni alle vulnerabilità;
- impegno dell’intera organizzazione, a partire dalla direzione, ad investire risorse nella
sicurezza
Danno
Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o
psichica (compresa la percezione del dolore)
Disabilità
Qualsiasi tipo di alterazione di parte del corpo o di una sua funzione che comporta una
limitazione delle attività e/o una restrizione alla partecipazione alla vita sociale
Empowerment del
paziente
Processo con cui il paziente viene aiutato ad acquisire consapevolezza circa la propria salute e
ad assumerne piena responsabilità, mediante la partecipazione al piano di cura, condividendo le
decisioni che lo riguardano e, conseguentemente, adottando coerenti comportamenti
Errore
Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il
mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato
Errori attivi
Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente.
Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate
Errori latenti
Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e
modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al
momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per
lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le
difese del sistema stesso
Errore di
commissione
Errore che si verifica come risultato di un’azione che non doveva essere eseguita
Errore di
esecuzione
Fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente
pianificate.Spesso accadono nell’esecuzione automatica di compiti di routine.
Errore d’attenzione o di percezione (slip)
Errore nell’esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di
percezione
Errore di memoria (lapse)
Errore dovuto a deficit di memoria
Errore di giudizio
(mistake)
Incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella
analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per
raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate
Errore di
omissione
Mancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita
Errore di
pianificazione
(mistake)
Mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata pianificazione
Errore in terapia
Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato
(medication error)
da:
Errore di prescrizione
Riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione
Errore di trascrizione/ interpretazione
Riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle
abbreviazioni e/o di scrittura
Errore di etichettatura/confezionamento
Riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci
Errore di allestimento/preparazione
Avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della
somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili),
può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato
dal paziente stesso
Errore di distribuzione
Avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle
unità operative o ai pazienti
Errore di somministrazione
Avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre
persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso
Esito (Outcome)
Modificazione delle condizioni di salute come prodotto degli interventi sanitari erogati
Evento (Incident)
Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale
e/o non necessario nei riguardi di un paziente
Evento avverso
(Adverse event)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non
intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un
evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”
Evento avverso da
farmaco (Adverse
drug event)
Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto
dell’uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all’azione del farmaco
stesso. Gli eventi avversi da farmaco comprendono:
eventi avversi da farmaco prevenibili, ovvero causati da un errore in terapia ed eventi avversi da
farmaco non prevenibili, che avvengono nonostante l’uso appropriato, definiti come “reazioni
avverse a farmaci” (ADR)
Evento evitato (
Near miss o close
call)
Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o
perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
Evento sentinella
(Sentinel event)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento
del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita
di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare quali fattori
eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l’implementazione delle
adeguate misure correttive.
Fallimento delle
difese/controllo
Il venir meno della capacità dei dispositivi o delle procedure di controllo o delle barriere di
protezione
Farmaci ad alto
rischio
Sono quei farmaci che hanno un rischio elevatissimo di provocare danni significativi ai pazienti
quando vengono usati in modo inappropriato
Farmacovigilanza
Insieme di attività finalizzate alla valutazione continuativa di tutte le informazioni relative alla
sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i farmaci in commercio, un rapporto
rischio/beneficio favorevole per la popolazione
Fattori favorenti
Fattori antecedenti all'evento, che ne favoriscono il verificarsi o ne aggravano l'esito. Talvolta
sono usati come sinonimi di errori latenti
Fattori mitiganti
Fattori, identificabili sia in azioni che in omissioni, anche casuali e fortuiti, che possono alleviare
o minimizzare un esito altrimenti più grave
Fattori umani)
Termine utilizzato come sinonimo di ergonomia per indicare lo studio dei comportamenti umani,
in relazione a specifiche condizioni ambientali, strumenti o compiti
Gestione del
farmaco
Gestione del
rischio clinico
(Clinical Risk
Management)
L'insieme dei processi interdipendenti che condividono l'obiettivo di sicurezza, efficacia,
appropriatezza ed efficiente erogazione della terapia farmacologica ai pazienti. I principali
processi di questo sistema sono: selezione e approvvigionamento, stoccaggio, prescrizione e
trascrizione, preparazione e distribuzione, somministrazione e monitoraggio degli effetti,
smaltimento
Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che
impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare,
valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti
Governo clinico
Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento
continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le
condizioni ottimali nelle quali viene favorita l'eccellenza clinica (Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4
July 1998)
Gravità
Misura del danno conseguente ad un evento avverso effettuata sulla base di scale predefinite
Guasto
La cessazione della capacità di una tecnologia biomedica, ovvero di un suo accessorio, ad
eseguire una delle funzioni richieste
Hazard
Fonte potenziale di danno
Lapsus
Errori di esecuzione che risultano da azioni compiute diversamente rispetto all’intenzione a
causa di deficit di memoria.
Linee guida basate
sulle evidenze
Raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione
sistematica della letteratura e delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare clinici e pazienti
a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche.
La loro adozione consente di ridurre la variabilità nella pratica clinica ed a migliorare gli esiti di
salute
Misura del rischio
Valutazione statistica della correlazione tra il fenomeno osservato ed una o più variabili (fattori di
rischio)
Monitoraggio
Verifica dell'evoluzione di un fenomeno, attraverso misurazioni ripetute e/o continuative e
l’utilizzo di indicatori
Near miss
(vedi Evento evitato)
Processo
Sequenza di attività interconnesse finalizzate alla realizzazione di un obiettivo definito
Qualità dei servizi
sanitari
Capacità di soddisfare, in uno specifico contesto, i bisogni di salute di una popolazione, secondo
le evidenze scientifiche e le risorse disponibili
Reazione avversa a
farmaco (Adverse
Drug Reaction)
Risposta ad un farmaco, indesiderata, involontaria, nociva e non prevenibile, che si verifica alle
dosi normalmente usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare,
correggere o modificare le funzioni fisiologiche
Reclamo
Espressione di una insoddisfazione nei confronti di una prestazione sanitaria, relativamente al
risultato atteso, che può essere avanzata sia in forma orale che scritta e può essere rilevata
attraverso flussi informativi specifici o indagini ad hoc, al fine sia di tutelare la salute dei cittadini
sia di garantire il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari
Rischio (Risk)
Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l’esito
atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come prodotto tra la
probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D); nel
calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano di individuare in anticipo e
contenere le conseguenze dell’evento potenzialmente dannoso (fattore K)
Segnalazioni
obbligatorie
(Mandatory
reporting)
Sistemi di segnalazione istituiti e/o regolamentati da norme che prevedono la rilevazione di
specifici eventi avversi
Segnalazioni
volontarie
(Voluntary
Sistemi di segnalazione, non regolati da norme, caratterizzati dalla rilevazione spontanea di
qualunque tipo di evento avverso
reporting)
Sicurezza del
paziente (Patient
safety)
Sicurezza nell’uso
dei farmaci
(Medication safety)
Dimensione della qualità dell'assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l'identificazione,
l'analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e
l'implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi
potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti
Insieme di azioni adottate, nel percorso di gestione del farmaco, per evitare, prevenire o
correggere gli eventi avversi che possono derivare dall' uso di farmaci
Sistema
Complesso di fattori intercorrelati, umani e non, che interagiscono per raggiungere uno scopo
comune. Per sistema sanitario si intende l'insieme delle attività il cui scopo primario è quello di
promuovere, recuperare o mantenere lo stato di salute
Sistemi ad alta
affidabilità
Sistemi ed organizzazioni che operano in condizioni di elevato rischio ma che hanno pochi
selezionati eventi avversi, quali ad esempio i sistemi di controllo del traffico aereo e gli impianti
di produzione di energia nucleare. Nella letteratura sulla sicurezza del paziente, le
organizzazioni ad alta affidabilità vengono considerate per la capacità di garantire prestazioni
efficaci e di sicurezza con risultati vicini ad errore zero (e non soltanto superiori alla media)
nonostante operino in ambienti imprevedibili ed in organizzazioni intrinsecamente rischiose
Sistema di
segnalazione degli
incidenti (Incident
reporting)
È una modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, near miss, rischi e
condizioni non sicure, effettuata volontariamente od obbligatoriamente dagli operatori, con le
seguenti caratteristiche:
1) non punitivo: chi segnala non è oggetto di ritorsioni o punizioni, come risultato della propria
segnalazione;
2) confidenziale: l'identità del paziente, di chi segnala e delle istituzioni coinvolte non è mai
rivelata a terzi;
3) indipendente: il sistema non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala o
l'organizzazione coinvolta nell'evento;
4) analizzato da esperti: le segnalazioni sono valutate da esperti in grado di capire le
circostanze e formati per riconoscere le cause sistemiche sottostanti;
5) tempestivo: le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono
diffuse rapidamente tra gli interessati, specialmente nel caso di eventi gravi;
6) orientato al sistema: fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il
cambiamento nei sistemi, nei processi o nei prodotti;
7) rispondente: chi raccoglie le segnalazioni deve essere in grado di diffondere le
raccomandazioni e promuoverne l'applicazione nell'organizzazione
Sorveglianza
(Surveillance)
Monitoraggio nel tempo di un fenomeno, che utilizza tutte le fonti informative disponibili, in
particolare i flussi informativi correnti e i sistemi di rilevazione istituiti ad hoc. Nel caso specifico
degli eventi avversi vengono considerati anche i reclami degli utenti e i procedimenti legali in
corso
Stakeholders
Portatori di interessi, soggetti che influenzano a qualche titolo in processo o il sistema
considerato. In sanità si considerano, tra gli altri: la utenza dei servizi, le organizzazioni dei
cittadini, le associazioni di volontariato, la comunità, i dipendenti e le loro organizzazioni, gli
amministratori pubblici, i fornitori, gli assicuratori
Valutazione del
rischio (Risk
assessment)
Processo di identificazione dello spettro dei rischi, intrinseci ed estrinseci, insiti in un'attività
sanitaria, di analisi e misura della probabilità di accadimento e del potenziale impatto in termini
di danno al paziente, di determinazione del livello di capacità di controllo e gestione da parte
dell’organizzazione, di valutazione delle opportunità, in termini di rischio/beneficio e
costo/beneficio. Per assicurare la considerazione di tutti i rischi è utile adottare un approccio
multidisciplinare
PIANO DELLE ATTIVITÀ
Analisi del Contesto
Ai fini della stesura del piano per la Qualità ed il Rischio Clinico e
più in particolare per la rilevazione delle criticità, quale fonte dati
sono state utilizzati
1)
2)
3)
4)
5)
I risultati delle on site visit effettuate dagli esperti di JCI
presso i Presidi Ospedalieri Sant’Elia, Vittorio Emanuele e
Immacolata Longo.
I report dell’autovalutazione dei referenti di Presidio del
progetto Regione siciliana – JCI;
Le segnalazioni di eventi sentinella pervenute;
Le denunce di sinistri;
I reclami e le segnalazioni pervenuti agli Uffici Relazioni
con il Pubblico dell’Azienda.
Dall’analisi delle fonti dati sopra citate sono emerse, nell’ambito
dei processi assistenziali dell’Azienda, alcune criticità da porre
sotto controllo al fine di migliorare la gestione dell’intero processo
assistenziale e l’azione gestionale,
Le criticità emerse costituiranno pertanto le priorità, obiettivo del
presente piano, e dovranno essere affrontate dai gruppi di lavoro
aziendali nel corso dell’anno 2011.
On site visit effettuate dagli esperti di JCI
Dalle on site visit effettuate dagli esperti di JCI e dai report di
autovalutazione sono emerse criticità nei processi:
1.
di trasporto e trasferimento dei pazienti e nella conseguente
fase di continuità assistenziale, nell’identificazione del
paziente e degli operatori che effettuano visita e terapia,
2.
nell’applicazione del modello del time-out,
3.
nella definizione dei criteri per l’ammissione del paziente in
terapia intensiva,
4.
nella completezza della compilazione della documentazione
sanitaria
5.
nel monitoraggio dei pazienti nella fase di dimissione dalla
sala operatoria.
Eventi Sentinella
Dal settembre 2010 è stato attivato il flusso SIMES, che peraltro
costituisce obiettivo per l’anno 2010 del Direttore Generale, per la
segnalazione di eventi sentinella che hanno interessato
problematiche collegate a rilascio di corpo estranei di materiale
all’interno chirurgico, alle cadute dei pazienti, ad errore
trasfusionale. Gli eventi sono già stati segnalati al Ministero della
Salute ed all’Assessorato Regionale della Salute ed è stata
eseguita, con la collaborazione degli operatori interessati, un
analisi dei fattori che possono aver contribuito al determinarsi
dell’evento, al fine di implementare le necessarie azioni di
miglioramento.
L’analisi di tali eventi ha fatto emergere le seguenti criticità:
- modalità di conta delle garze, di registrazione del conteggio e di
double check;
- procedura per la prevenzione delle cadute;
- comunicazione medico-medico.
OBIETTIVI
Pertanto in relazione ai dati analizzati e alle criticità sopra
evidenziate, ed in ragione delle priorità individuate anche a
seguito delle on site visit effettuate dagli esperti di JCI, sono
stati definiti per l’anno 2011 i seguenti obiettivi di sicurezza del
paziente:
1.
assicurare la corretta ed univoca identificazione del paziente
e definirne i criteri (International Patient Safety Goal)
2.
garantire la sicurezza dei pazienti nell’attività di trasporto
secondario e assicurarne la continuità assistenziale ed il
trasferimento appropriato dei pazienti ad altra struttura,
3.
definire i criteri per l’ammissione dei pazienti in terapia
intensiva;
4.
identificare con chiarezza l’autore di eventuali annotazioni in
cartella clinica, la data e l’ora;
5.
assicurare l’informazione ai pazienti ed
consenso informato prima di interventi
procedure ad alto rischio;
6.
assicurare l’identificazione del sito chirurgico, del paziente
da sottoporre ad intervento e la corretta procedura
chirurgica (International Patient Safety Goal);
7.
esecuzione del time out nelle sale operatorie aziendali;
8.
definire i criteri per la pianificazione dell’anestesia/sedazione
nei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico;
9.
assicurare l’adeguato monitoraggio del paziente nella fase
di risveglio;
10.
ridurre il rischio di danno al paziente a seguito di caduta;
11.
ottenerne
chirurgici
il
o
ridurre il rischio di danno al paziente a seguito di allergia;
12.
identificare le indagini diagnostiche e strumentali
appropriate per la valutazione preoperatoria dei pazienti da
sottoporre a interventi di chirurgia elettiva;
13.
estendere l’utilizzo della scheda unica di terapia a tutte le
Unità operative Aziendali;
14.
prevenire il rischio di smarrimento dei pezzi anatomici
destinati all’anatomia patologica dopo intervento chirurgico;
15.
garantire i criteri di appropriatezza nel parto cesareo nelle
primipare e nelle pluripare non cesarizzate;
16.
garantire il trattamento di angioplastica primaria entro 90-120
minuti (door to ballooon) per i pazienti con IMA st sopra;
17.
attivare il programma “Clean Care is Safety Care”;
18.
attivare la cartella infermieristica in tutte le UU.OO.;
19.
implementare l’utilizzo del partogramma;
20.
attivare il monitoraggio clinico:
21.
o
infezioni del sito chirurgico
o
reintervento
o
ricoveri ripetuti per la stessa patologia
o
appropriatezza trasfusionale
rilevare la Customer Satisfaction
Obiettivo n° 1
Assicurare la corretta ed univoca identificazione del paziente e
definire i criteri per l’identificazione dei pazienti (International Patient
Safety Goal)
Scopo
Prevenire gli errori nella identificazione del paziente e della
procedura cui deve essere sottoposto.
Identificare con affidabilità che l’individuo sia la persona a cui il
trattamento o il servizio siano destinati
Far corrispondere servizio e trattamento a quello programmato
per un dato individuo
Definire le modalità
collaboranti.
di
identificazione
dei
pazienti
non
Metodologia
Costituzione gruppo di lavoro aziendale
Revisione e diffusione di procedure e di istruzioni operative per
l’identificazione del paziente
Indicatore
N° di pazienti con braccialetto identificativo/tota le dei pazienti
N° persone formate/totale invitati
Valore atteso
Il 51% dei pazienti deve essere identificato tramite braccialetto
Il 20% del personale deve avere frequentato almeno un corso di
formazione sul rischio clinico
Monitoraggio
Audit interno a cadenza semestrale
Comunicazione
Report semestrale a Direzione Sanitaria Aziendale e Direttori
Unità Operative – pubblicazione annuale su sito WEB aziendale
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
e istruzioni operative
per l’identificazione
del paziente
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 2
Assicurare la sicurezza dei pazienti nell’attività di trasporto
secondario (standard JCI: ACC 6 e ACC 6.1 )
Scopo
Assicurare che il trasporto medico sia conforme a leggi o
regolamenti
Individuare la figura professionale preposta alla direzione
dell’operazione di trasporto
Individuare il dirigente medico addetto alla supervisione e alla
valutazione del paziente da trasportare
Individuare le modalità di monitoraggio dell’attività di trasporto
Individuare la scala da utilizzare per individuare la più
appropriata modalità di assistenza durante il trasporto
Definire un programma di ispezione e manutenzione dei mezzi
di trasporto
Definire le modalità per la sanificazione dei mezzi di trasporto e
per la prevenzione del rischio infettivo per pazienti ed operatori.
Metodologia
Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare
Ricerca in letteratura di linee guida e buone pratiche
Realizzazione di una procedura aziendale per il trasporto
secondario dei pazienti
Formazione degli operatori
Strumento
Adozione schede di trasporto
Adozione schede di manutenzione degli automezzi
Indicatore
Presenza della scheda di autorizzazione al trasporto / totale dei
trasporti autorizzati
N° di schede di trasporto in cui si rileva l’autori zzazione e la
supervisione medica al trasporto/ su n° totale di s chede
Valore atteso
Presenza della scheda di autorizzazione al trasporto / totale dei
trasporti autorizzati 50%
N° di schede di trasporto in cui si rileva l’autori zzazione e la
supervisione medica al trasporto/ su n° totale di s chede 50%
Monitoraggio
Comunicazione
Report semestrale a Direzione Sanitaria, DMPO, Servizio
Infermieristico – pubblicazione su sito WEB aziendale
Cronoprogramma
attività
Costituzione
gruppo di lavoro
aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione
procedure e
istruzioni operative
per procedura
aziendale su
trasporto
secondario dei
pazienti
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 3
Assicurare la continuità assistenziale ed il trasferimento appropriato
dei pazienti ad altra struttura (standard JCI: ACC. 4)
Scopo
Assicurare che il trasferimento sia attuato secondo una
specifica politica aziendale e si basi sui bisogni di assistenza
continuativa del paziente
Definire il processo di trasferimento delle responsabilità
nell’assistenza del paziente all’altra struttura
Individuare i criteri per il trasferimento
Definire la figura responsabile del trasferimento
Individuare le responsabilità durante il trasferimento
Definire le situazioni in cui non è possibile effettuare il
trasferimento
Metodologia
Ricerca in letteratura di linee guida e buone pratiche
Realizzazione di una procedura aziendale per il trasferimento
dei pazienti
Strumenti
Procedura aziendale per il trasferimento dei pazienti
Adozione schede di trasferimento sul modello SBAR
Indicatore
N° pazienti trasferiti sulla base dei criteri indiv iduati in
procedura / totale dei pazienti trasferiti
Monitoraggio
Audit interno a cadenza trimestrale
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
trasferimento
pazienti
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 4
Definire i criteri per l’ammissione e la dimissione dei pazienti dalle
terapie intensive (standard JCI: ACC 1.4)
Scopo
Utilizzo appropriato dei PPLL di terapia intensiva
Ridurre i trasferimenti dei pazienti in altri ospedali per
indisponibilità di PPLL nei presidi dell’Azienda.
Metodologia
Ricerca in letteratura di linee guida
Realizzazione di una procedura aziendale per l’ammissione e la
dimissione dei pazienti dalle terapie intensive
Strumenti
Procedura aziendale per l’ammissione e la dimissione dei
pazienti dalle terapie intensive
Adozione schede di ammissione e dimissione dei pazienti
Indicatore
N° pazienti ammessi sulla base dei criteri individu ati in
procedura / totale dei pazienti ammessi
N° pazienti dimessi sulla base dei criteri individu ati in procedura
/ totale dei pazienti ammessi
Valore atteso
75%
Monitoraggio
Comunicazione
Report a Direzione Sanitaria Aziendale, DMPO, Direttore del
Dipartimento di Emergenza, Direttore del Dipartimento delle
Terapie Intensive, Direttore del Pronto Soccorso –
pubblicazione sul sito WEB aziendale
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
per l’ammissione e
la dimissione dei
pazienti dalle terapie
intensive
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 5
Identificare con chiarezza l’autore, la data e l’ora di eventuali
annotazioni riportate in cartella clinica e nella cartella infermieristica (
standard JCI: MCI 19.3.2 )
Scopo
Assicurare i bisogni del paziente
Favorire la comunicazione fra operatori
Favorire la comunicazione con il paziente
Garantire il paziente circa i trattamenti effettuati
Prevenire errori nella somministrazione delle terapie.
Metodologia
Revisione ed estensione del regolamento aziendale e della
procedura aziendale cartella clinica e cartella infermieristica
Strumento
Diffusione regolamento procedura per la gestione della cartella
clinica
Indicatore
N° delle valutazioni in cui è identificabile l’auto re, la data e l’ora
di eventuali annotazioni / n° di valutazioni esamin ate
Valore atteso
75%
Monitoraggio
Comunicazione
Report semestrale a Direzione Sanitaria Aziendale, DMPO e
Unità Operative – pubblicazione sito WEB aziendale
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
cartella clinica –
cartella
infermieristica
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 6
Assicurare l’informazione ai pazienti ed ottenerne il consenso
informato prima di interventi chirurgici o procedure ad alto rischio (
Standard JCI : PFR 6 e seguenti
Scopo
Assicurare informazioni chiare e complete al paziente, al tutore
e/o agli aventi diritto
Definire chi è deputato a fornire informazioni al paziente, al
tutore e/o agli aventi diritto
Definire un elenco delle categorie e/o delle tipologie di
trattamento e procedure che richiedono uno specifico consenso
informato
Metodologia
Costituzione gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare
Revisione della procedura aziendale del consenso informati
Applicazione della procedura presso tutti i presidi dell’azienda
Strumento
Procedura consenso informato
Estendere a tutti i Presidi Ospedalieri dell’azienda il modello
unico di consenso informato
Redazione schede informative
Indicatore
Completezza della compilazione delle schede di consenso
informato /totale schede di consenso informato valutate nel
corso dell’audit
Valore atteso
75%
Monitoraggio
Audit semestrale per la valutazione del consenso informato
all’anestesia e all’atto chirurgico nei reparti chirurgici
Audit semestrale per la valutazione del consenso informato alla
trasfusione nei reparti medici e chirurgici
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
consenso informato
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 7
Assicurare l’identificazione del sito chirurgico, del paziente da
sottoporre ad intervento e la corretta procedura chirurgica
(International Patient Safety Goal)
Scopo
Assicurare la corretta identificazione del paziente da sottoporre
ad intervento chirurgico
Migliorare l’efficacia della comunicazione
Garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con
procedura corretta, in parte del corpo corretta
Azione
Gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare
Revisione procedura aziendale per la gestione del rischio nei
processi di sala operatoria
Strumento
Procedura per la gestione del rischio nei processi di sala
operatoria
Indicatore
N° pazienti identificati secondo la procedura/total e dei pazienti
da sottoporre ad intervento chirurgico;
N° di pazienti con sito chirurgico identificati sec ondo
procedura/totale dei pazienti da sottoporre ad intervento
chirurgico.
Valore atteso
100%
Monitoraggio
Audit semestrale per la valutazione dell’utilizzo uniforme del
segno adottato in azienda per l’identificazione del sito
chirurgico
Audit semestrale per la valutazione della corretta preparazione
dei pazienti
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
procedura sala
operatoria
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 8
Esecuzione del time out nelle sale operatorie aziendali
(International Patient Safety Goal)
Scopo
Assicurare la corretta identificazione del paziente
Migliorare l’efficacia della comunicazione
Garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte
del corpo corretta
Assicurare il corretto posizionamento del paziente
Metodologia
Revisione procedura aziendale per la gestione del rischio nei
processi di sala operatoria
Strumento
Procedura per la gestione del rischio nei processi di sala operatoria
Indicatore
N° schede di time out compilate /totale di pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico;
Valore atteso
85%
Monitoraggio
Audit semestrale per la valutazione dell’utilizzo delle schede di
time out
Raccolta segnalazioni di errori evitati in corso di timeout
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
procedura sala
operatoria
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 9
Definire i criteri per la pianificazione dell’anestesia/sedazione nei
pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico (Standard JCI: ASC 5)
Scopo
Identificare il tipo di anestesia/sedazione
Identificare il metodo di somministrazione
Identificare i farmaci da utilizzare
Identificare le procedure di monitoraggio
Identificare il trattamento post-anestesia/sedazione
Metodologia
Redazione procedura aziendale per la pianificazione della
anestesia
Strumento
Procedura aziendale per la pianificazione della
anestesia/sedazione
Indicatore
N° schede anestesiologiche in cui sono indicati i c riteri contenuti
nella procedura/totale schede anestesiologiche valutate
Valore atteso
50%
Monitoraggio
Audit trimestrale per la verifica in cartella clinica della presenza
della scheda di anestesia in cui sono indicati i seguenti criteri:
-
-tipo di anestesia
-
-metodo di somministrazione
-
-i farmaci da utilizzare
-
-le procedure di monitoraggio
-
-il trattamento post-anestesia
Comunicazione
Report semestrale a Direzione Sanitaria Aziendale, DMPO e Unità
Operative – pubblicazione sito WEB aziendale
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
redazione procedura
pianificazione
anestesia
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 10
assicurare l’adeguato monitoraggio del paziente nella fase di
risveglio (Standard JCI: ASC 6)
Scopo
Definire chi dimette il paziente dall’area di risveglio
Definire i criteri di dimissione dall’area di risveglio
Definire i criteri per l’invio dei pazienti ai reparti di degenza o
alle aree di assistenza intensiva o semi-intensiva
Azione
Redazione procedura aziendale per la pianificazione della
anestesia
Strumento
Procedura aziendale per la pianificazione della anestesia
Indicatore
N° di schede anestesiologiche in cui è indicata l’o ra di
dimissione, l’anestesista che dimette dall’area di risveglio, le
condizioni del paziente a risveglio/schede anestesiologiche
valutate
Valore atteso
50%
Monitoraggio
Audit semestrale per la verifica in cartella clinica della presenza
della scheda di anestesia in cui sono indicati i seguenti criteri:
-
ora di ingresso e ora di dimissione dall’area di risveglio
-
i dati del monitoraggio
-
le condizioni del paziente al risveglio e alla dimissione
dall’area di risveglio
-
l’anestesista che dimette dall’area di risveglio
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Redazione
procedura aziendale
per la pianificazione
della anestesia
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 11
Ridurre il rischio di danno al paziente a seguito di caduta (Obiettivo
internazionale per la sicurezza dei pazienti n° 6)
Scopo
Identificare i pazienti a rischio caduta
Identificare le misure necessarie a ridurre il rischio
Metodologia
Revisione procedura aziendale per la gestione del rischio
collegato alla caduta del paziente
Strumento
Procedura aziendale per la gestione del rischio collegato alla
caduta del paziente
Indicatore
N° cartelle infermieristiche con valutazione rischi o caduta /
cartelle infermieristiche valutate
Valore atteso
75%
Monitoraggio
Audit semestrale per la verifica in cartella infermieristica
dell’avvenuta valutazione del rischio caduta
Attivazione sistema di incident reporting presso tutti i presidi
dell’azienda- raccolta ed analisi schede di segnalazione
Analisi eventi sentinella
Analisi contenzioso
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
per la gestione del
rischio collegato alla
caduta del paziente
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 12
Ridurre il rischio di danno al paziente a seguito di allergia
Scopo
Identificare i pazienti a rischio di allergia
Identificare le misure necessarie a ridurre il rischio
Metodologia
Adozione braccialetto di identificazione dei pazienti allergici
Diffusione istruzioni operative per il personale
Strumento
Istruzioni operative
Informazione verso gli operatori circa l’adozione del braccialetto
Indicatore
Applicazione dei braccialetti identificativi nei pazienti allergici /
pazienti presenti nell’U.O. al momento dell’audit
Valore atteso
100%
Monitoraggio
Audit annuale di verifica circa l’uso del braccialetto
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
identificazione del
paziente
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 13
Identificare le indagini diagnostiche e strumentali appropriate per la
valutazione preoperatoria dei pazienti da sottoporre a interventi di chirurgia
elettiva
Scopo
Definire un elenco di indagini appropriate
Ottimizzare le risorse umane
Evitare indagini inutili per il paziente
Azione
Ricerca nella letteratura internazionale
Redazione procedura aziendale per l’utilizzo delle indagini
diagnostiche e strumentali appropriate per la valutazione preoperatoria
dei pazienti da sottoporre a interventi di chirurgia elettiva di tipo 2
Formazione operatori
Strumento
Indicazioni aziendali per l’utilizzo delle indagini diagnostiche e
strumentali appropriate per la valutazione preoperatoria dei pazienti da
sottoporre a interventi di chirurgia elettiva di tipo 2
Indicatore
N° degli ECG preoperatori nell’anno 2011/ N° ECG pr eoperatori eseguiti
nell’anno 2010
N° delle radiografie preoperatorie del torace nell’ anno 2011/ N°
radiografie del torace eseguiti nell’anno 2010
Valore atteso
< 20%
Monitoraggio
Audit semestrale
Report controllo di gestione
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Redazione
procedura aziendale
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 14
Estendere l’utilizzo della scheda unica di terapia a tutte le unità
operative aziendali
Scopo
Ridurre il rischio nella gestione della terapia
Ridurre gli errori collegati alla prescrizione
Ridurre gli errori collegati alla posologia
Ridurre gli errori collegati alla via di somministrazione
Ridurre gli errori collegati alla trascrizione ripetuta
Tracciabilità delle azioni svolte
Definire le responsabilità
Individuare il medico prescrittore
Individuare l’operatore che ha effettuato la terapia
Metodologia
Revisione modello Scheda Unica di Terapia
Adattamento modello scheda unica di terapia alle unità
operative di terapia intensiva
Strumento
Scheda Unica di Terapia aziendale
Indicatore
N° di Unità Operative che hanno adottato la Scheda Unica di
Terapia/ Totale delle Unità Operative Aziendali
Valore atteso
50%
Monitoraggio
Audit semestrale per la valutazione del rispetto dei requisiti
previsti dalla scheda unica di terapia
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione ed
estensione
procedura scheda
unica terapia
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 15
Prevenire il rischio di smarrimento dei pezzi anatomici destinati
all’anatomia patologica dopo intervento chirurgico o prestazione
diagnostica invasiva
Scopo
Evitare reinterventi
Evitare contenziosi medico legali
Definizione della catena delle responsabilità
Tracciabilità delle azioni
Definire percorsi appropriati
Azione
Revisione ed adattamento della procedura aziendale in atto
utilizzata
Strumento
Schede per il trasporto del pezzo
Adozione registro
Indicatore
Segnalazioni smarrimenti del pezzo anatomico
Valore atteso
0
Monitoraggio
Audit semestrale
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione procedure
gestione campioni
istologici
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 16
Ridurre il numero di parti cesarei nelle primipare e nelle pluripare non
cesarizzate
Scopo
Garantire i criteri di appropriatezza nel parto cesareo nelle
primipare e nelle pluripare non cesarizzate
Metodologia
costituzione del Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare;
ricerca nelle banche dati delle linee guida attinenti;
valutazione delle linee guida reperite per identificare la linea
guida metodologicamente corretta;
contestualizzazione della linea guida alla realtà aziendale;
eventuale integrazione delle evidenze;
redazione della bozza di percorso diagnostico-terapeutico;
costituzione di un Panel di Esperti dell’Azienda;
valutazione della bozza da parte del Panel di Esperti
dell’Azienda e redazione del percorso diagnostico-terapeutico;
disseminazione del percorso diagnostico-terapeutico ai clinici
utilizzatori;
Strumento
Indicatore
n. parti cesarei nelle primipare e nelle pluripare non cesarizzate /
totale parti
Valore atteso
40%
Monitoraggio
Audit trimestrale
Comunicazione
Report trimestrale a Direzione Sanitaria Aziendale, DMPO e
Cronoprogramma
attività
1° fase: identificazione delle priorità;
2° fase: costituzione del Gruppo di Lavoro
Aziendale Multidisciplinare;
3° fase: ricerca nelle banche dati delle
linee guida attinenti;
4° fase: valutazione delle linee guida
reperite per identificare la linea guida
metodologicamente corretta;
5° fase: contestualizzazione della linea
guida alla realtà aziendale;
6° fase: eventuale integrazione delle
evidenze;
7° fase: redazione della bozza di percorso
diagnostico-terapeutico;
8° fase: costituzione di un Panel di Esperti
dell’Azienda;
9° fase: valutazione della bozza da parte
del Panel di Esperti dell’Azienda e
redazione del percorso diagnosticoterapeutico;
10° fase: disseminazione del percorso
diagnostico-terapeutico ai clinici
utilizzatori;
ott
nov dic
gen feb
mar mag giu
lug
ago set
ott
Obiettivo n° 17
Garantire il trattamento di PCI entro 90-120 minuti (door to balloon)
per i pazienti con IMA ST-sopra
Scopo
Ridurre la mortalità e la morbilità per IMA ST-sopra
Metodologia
costituzione del Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare;
ricerca nelle banche dati delle linee guida attinenti;
valutazione delle linee guida reperite per identificare la linea
guida metodologicamente corretta;
contestualizzazione della linea guida alla realtà aziendale;
eventuale integrazione delle evidenze;
redazione della bozza di percorso diagnostico-terapeutico;
costituzione di un Panel di Esperti dell’Azienda;
valutazione della bozza da parte del Panel di Esperti
dell’Azienda e redazione del percorso diagnostico-terapeutico;
disseminazione del percorso diagnostico-terapeutico ai clinici
utilizzatori;
Strumento
Indicatore
n. pazienti con IMA ST-sopra sottoposti a PCI / n. pazienti con
IMA ST-sopra
Valore atteso
75%
Monitoraggio
Audit trimestrale
Comunicazione
Report trimestrale a Direzione Sanitaria Aziendale, DMPO e
Cronoprogramma
attività
1° fase: identificazione delle priorità;
2° fase: costituzione del Gruppo di Lavoro
Aziendale Multidisciplinare;
3° fase: ricerca nelle banche dati delle
linee guida attinenti;
4° fase: valutazione delle linee guida
reperite per identificare la linea guida
metodologicamente corretta;
5° fase: contestualizzazione della linea
guida alla realtà aziendale;
6° fase: eventuale integrazione delle
evidenze;
7° fase: redazione della bozza di percorso
diagnostico-terapeutico;
8° fase: costituzione di un Panel di Esperti
dell’Azienda;
9° fase: valutazione della bozza da parte
del Panel di Esperti dell’Azienda e
redazione del percorso diagnosticoterapeutico;
10° fase: disseminazione del percorso
diagnostico-terapeutico ai clinici
utilizzatori;
ott
nov dic
gen feb
mar mag giu
lug
ago set
ott
Obiettivo n° 18
Attivare il programma “Clean Care is Safety Care”
Scopo
Ridurre il rischio di infezioni Ospedaliere
Metodologia
Revisione della procedura per il lavaggio delle mani
Adattamento progetto “Clean Care is Safety Care”
Strumento
Check list dell’osservatore
Indicatore
N° lavaggio mani/ n° procedure che richiedono il la vaggio delle
mani
Valore atteso
80%
Monitoraggio
Audit semestrale per la valutazione del rispetto della procedura
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Revisione ed
estensione
procedura lavaggio
delle mani
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 19
Attivare la cartella infermieristica in tutta le UU.OO.
Scopo
Assicurare il monitoraggio del paziente
Azione
Ricerca nella letteratura internazionale
Ricerca di modelli aziendali
Redazione della cartella infermieristica per la valutazione dei pazienti
Applicazione della cartella presso tutti i presidi dell’azienda
Formazione operatori
Strumento
Indicatore
N° di UU.OO. che utilizzano la cartella infermieris tica / N° UU.OO.
aziedali
Valore atteso
< 50%
Monitoraggio
Audit semestrale
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Redazione cartella
infermieristica
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 20
Implementare l’utilizzo del partogramma nelle UU.OO. di Ostetricia e
Ginecologia
Scopo
Ridurre il rischio correlato al parto
Ridurre gli errori collegati al parto
Ridurre i parti cesarei
Tracciabilità delle azioni svolte
Individuare gli operatori coinvolti
Metodologia
Revisione della letteratura
Stesura del modello di partogramma
Strumento
Modello di Partogramma
Indicatore
N° di Unità Operative che hanno adottato il partogr amma /
Totale delle Unità Operative Aziendali
Valore atteso
60%
Monitoraggio
Audit semestrale per la valutazione del rispetto dei requisiti
previsti dal modello di partogramma
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Revisione della
letteratura
Stesura del modello
di partogramma
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Obiettivo n° 21
Rilevare la customer satisfaction
Scopo
Rilevare il grado di soddisfazione degli utenti esterni ed interni
Metodologia
Somministrazione del questionario
Decodifica dei questionari
Analisi dei dati
Strumento
Questionario
Indicatore
Relazione semestrale
Valore atteso
N° 2 relazioni
Monitoraggio
Analisi dei dati
Comunicazione
Cronoprogramma
attività
Costituzione gruppo
di lavoro aziendale
Somministrazione
questionario
Analisi dei dati
Stesura relazione
Formazione del
personale
Monitoraggio
gen feb
mar apr
maggio
giu
lug
ago sett ott
nov dic
Formazione
La revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici e l’introduzione
di nuovi, così come la revisione delle procedure organizzative
ed assistenziali richiede una intensa sistematica ed organizzata
attività di formazione del personale.
Per tale ragione si rende necessario pianificare per il 2011 le
seguenti attività formative:
-
specifica attività di formazione sulle norme UNI EN ISO
9000:2008 e 19011:2003 (linee guida per la conduzione degli
audit del sistema di gestione per la qualità) nonché sulla
tracer methology di Joint Commission International, per gli
auditor;
-
formazione
sulla
implementazione
delle
procedure
organizzative ed assistenziali, nonché suoi percorsi
diagnostico-terapeutici, finalizzati alla gestione del rischio
clinico e della sicurezza del paziente, per tutte professioni
sanitarie.

piano rischio clinico25.01

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