richiesta patrocinio per manifestazioni
Transcript
richiesta patrocinio per manifestazioni
All’Assessorato allo Sport Comune di Cesano Maderno P.zza Arese 12 20811 Cesano Maderno RICHIESTA PATROCINIO PER MANIFESTAZIONI da presentare 60 giorni prima della data di effettuazione dell’iniziativa Oggetto: Richiesta di patrocinio (indicare il titolo dell’evento/manifestazione/progetto) Soggetto richiedente Forma giuridica (Associazione, Società, ente locale, ente con personalità giuridica, ente o associazione senza personalità giuridica, persona fisica, ecc.) Indirizzo sede legale Città CAP Telefono Fax e-mail sito web Cod. fisc. P. IVA Anno di costituzione: Affiliata con il n. Sportiva per l’anno alla seguente Federazione e/o Ente di Promozione Rappresentato da Nome e Cognome In qualità di il Nato a residente a (prov. In via n. Cod. fisc. 1 ) Referente con il quale il Comune di Cesano Maderno potrà avere contatti per la gestione dell’iniziativa: (indicare solo se diverso dal Presidente) Cognome e Nome Telefono e-mail fax Qualifica nella Ass./Ente CHIEDE ai sensi dei Regolamenti Comunali Patrocino Beneficio economico per utilizzo di strutture ed attrezzature Altro (specificare) Per l’ evento/manifestazione/progetto: Area d’intervento (spuntare con una X): Attività sportiva Attività culturali Altro (specificare) Data Luogo 2 Descrizione sintetica dell’evento/manifestazione/progetto: (obiettivi, target, eventuali collaborazioni con altri enti, modalità di divulgazione e promozione dell’iniziativa) Obiettivi: Target:_________________________________________________________________________ Eventuali collaborazioni con altri Enti:_________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Modalità di divulgazione e promozioni dell’iniziativa:_____________________________________ _______________________________________________________________________________ N.B. Allegare bozza del volantino/campagna Descrizione degli impianti e delle attrezzature richieste: (piazza, via, palestra, centro sportivo ecc. – sedie, transenne, palco, ecc.): N.B. L'uso delle strutture di cui sopra è subordinato all'acquisizione delle autorizzazioni previste dalle normative vigenti in materia di pubblico spettacolo. Restano a carico degli organizzatori le richieste di apposite autorizzazioni di competenza per la somministrazione di alimenti e bevande, per spettacoli musicali e danzanti e intrattenimenti ludico/ricreativi vari. Resta inteso altresì l'assunzione, da parte del richiedente, di ogni responsabilità sull'uso corretto delle strutture, nonché, in caso di rottura o smarrimento, al pagamento delle spese per il ripristino o sostituzione del materiale concesso in uso. Per le competizioni sportive: La manifestazione è stata autorizzata dalla Federazione In data n.protocollo Disciplina sportiva 3 All’evento/manifestazione/progetto sportivo è prevista la partecipazione di n.. atleti partecipanti n. organizzatori e arbitri n. spettatori PREVENTIVO dell’evento/manifestazione/progetto: Spese: Entrate: Vanno indicate: - Le spese per il personale, relative all’organizzazione della manifestazione; - Le spese per materiali, promozione, ospitalità, noleggi, stampa, produzione, trasporti etc. - Le spese generali di gestione (telefono, cancelleria, viaggi ecc. ) Vanno indicati: - altri contributi previsti da parte di enti, istituti bancari, privati etc. - entrate derivanti dalla vendita di biglietti; - entrate derivanti da vendita prodotti; - Sottoscrizioni - Ogni altra entrata prevista Descrizione: Importo: Descrizione: Totale Spese: Totale Entrate: 4 Importo: DICHIARAZIONI: Il/la sottoscritto/a Nato/a Residente in il via N° Cod. fiscale In qualità di a conoscenza di quanto prescritto dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti in base al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA ED ATTESTA ai sensi dell’art.5 del D.P.R. 3 giugno 1998, n.252, (spuntare con una X) che nei propri confronti che sul conto della società/associazione sopra indicato/a non sussistono, alla data odierna, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575; - Che per il progetto indicato sulla presente richiesta (spuntare con una X) Non è stata richiesta sovvenzione a nessun altro Ente Nazionale, Regionale o Provinciale; E’ stata fatta richiesta di ____________________________________________________________ Che l’atto costitutivo e lo statuto sono già stati depositati presso il Comune di Cesano Maderno e corrispondono a quelli attuali; Di aver preso visione e di accettare le condizioni previste dal regolamento per la concessione di patrocinio, sovvenzioni, contributi, ausili finanziari e attribuzione di vantaggi economici di qualunque genere a persone, associazioni, enti pubblici e privati. In caso di patrocinio dell’iniziativa proposta si impegna a : - Apporre su tutto il materiale propagandistico il logo del Comune di Cesano Maderno recante la dicitura “con il patrocinio del Comune di Cesano Maderno”; Fornire al Comune di Cesano Maderno due copie di tutto il materiale propagandistico prodotto; Fornire al Comune di Cesano Maderno due copie degli atti o delle pubblicazioni inerenti l’iniziativa; Informare tempestivamente l’Amministrazione Comunale di ogni variazione ai programmi ; Dare avvio alle attività previste dall’evento/manifestazione/progetto entro l’anno in corso. (Eventuale) Produrre copia dell’autorizzazione alla somministrazione di bevande ed alimenti (Eventuale) Produrre copia dell’esito del sopralluogo effettuato dalla Commissione Provinciale di Vigilanza. Presentare dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi dell’art.47 del T.U. 445/00 attestante l’avvenuta effettuazione della manifestazione e rendiconto delle entrate e delle spese entro il termine di 60 giorni dal termine ultimo dell’evento. INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003: i dati raccolti attraverso l’istanza saranno trattati in modalità manuale e informatizzata, esclusivamente per le finalità e nell’ambito del procedimento relativo alla concessione di contributi da parte del Comune di Cesano Maderno. L’eventuale comunicazione e diffusione dei dati ed altre Amministrazioni Pubbliche o soggetti giuridici verrà effettuata nelle ipotesi ammesse da norma di legge o di regolamento. Data __________________ Firma________________________ 5