Contributo di due studi internazionali sull

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Dalla parte del paziente
Contributo di due studi
internazionali
sull’epidemiologia delle
allergie respiratorie
I risultati delle prime fasi di alcuni grandi studi multicentrici internazionali condotti negli anni ’90 hanno permesso di prevedere la prevalenza dell’asma e dell’allergia. Nuovi dati emersi da questi lavori indicano i fattori legati alla prevalenza e all’evoluzione dell’asma e della
rinite.
tudi trasversali realizzati negli anni 19701980, hanno suggerito un aumento della
prevalenza dell’asma e della rinite allergica
(RA), e importanti variazioni tra i paesi.
Le variazioni erano però da interpretare in modo
prudenziale, in quanto i metodi utilizzati nei diversi
paesi non erano standardizzati e i criteri di definizione dell’asma non erano sempre gli stessi. Per
questo motivo negli anni ’90 sono stati realizzati
due vasti studi internazionali multicentrici.
S
Metodologia degli studi e risultati
delle prime fasi
Studio europeo sulla salute respiratoria
(ECRHS – European Community Respiratory
Health Survey)
Si tratta di uno studio multicentrico longitudinale
realizzato in due parti.
• La prima parte (ECRHS 1) è stata realizzata nel
1991-1993 in 48 centri di 22 paesi. In ogni centro un campione rappresentativo di 3.000 adulti di
età tra i 20 e i 44 anni ha risposto ad un autoquestionario sui sintomi dell’asma e della rinite e
un sotto campione (600 soggetti) è anche stato
oggetto di una visita allergologica molto completa ed un test di funzionalità respiratoria molto
completo. La prevalenza delle crisi di asma (nei 12
mesi precedenti) variava da 1,3% a 9,7% secondo
i centri (mediana: 3,1%); per la RA, la mediana era
del 20,9% (estremi: 9,5 e 40,9%) [1].
Le prevalenze erano particolarmente elevate nei
paesi anglosassoni e più basse nei paesi mediter-
ranei e in Europa orientale; il livello di prevalenza
si riduceva secondo un gradiente Nord-Sud e
soprattutto Ovest-Est.
• Un secondo studio longitudinale (ECRHS II) è
stato realizzato nel periodo 1998-2003 su oltre
10.000 soggetti già esaminati nel corso della
prima parte, allo scopo di individuare i fattori legati
all’incidenza (remissione) dell’asma, della RA e
dell’atopia.
Lo studio ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Childhood – Studio
internazionale dell’asma e delle allergie
nell’infanzia)
Questo studio ha confrontato le prevalenze internazionali e regionali dell’asma e delle allergie in
bambini tra i 6 e i 7 anni e nei giovani tra i 13 e i
14 anni in 155 centri di 56 paesi. Le variazioni della
prevalenza tra i centri erano molto forti: per esempio nel gruppo degli adolescenti, nei dodici mesi
precedenti, da 1,6% a 36,8% per l’asma, dal
1,4% a 39,7% per la RA e da 0,3% a 20,5% per
l’eczema [2].
Le differenze geografiche di prevalenza seguivano le stesse tendenze osservate nello studio
ECRHS I.
In alcuni dei centri partecipanti, negli anni 2000 è
stata realizzata una seconda fase (ISAAC II) tesa
a identificare i fattori determinanti le differenze di
prevalenza osservate. Infine una ripetizione dello
studio di prevalenza (ISAAC III) è stato effettuato
nel periodo 2002-2003, circa sette anni dopo la
prima parte dello studio.
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Studio di prevalenza della rinite allergica
in Europa occidentale
In questo studio, condotto in adulti di sei paesi
dell’Europa occidentale, la prevalenza di RA era
del 23%, con variazioni dal 29% in Belgio al
17% in Italia [3].
Recente evoluzione
epidemiologica
Il periodo intercorso tra le due
fasi dello studio ECRHS
è stato caratterizzato, in
questa popolazione, da
un aumento dello 0,8% di casi
di crisi di asma riferite e del
2,1% di casi di asma trattata;
non si sono riscontrati invece aumenti
dei sintomi di
asma riferiti dai
pazienti [4].
Esiste inoltre un
aumento netto di
prevalenza della RA, sopratttutto tra i più giovani: per esempio, nei soggetti che avevano tra
i 20 e i 24 anni nel 1992, tale aumento è stato
del 6,9%. Tale tendenza riflette il decorso naturale della malattia.
I dati emersi dallo studio ISAAC III sono di più
complessa interpretazione. Nell’insieme, gli
aumenti di prevalenza per l’asma, la rinocongiuntivite allergica o l’eczema sono due volte più
frequenti delle diminuzioni. Gli aumenti sono
osservati più spesso tra i bambini che tra gli
adolescenti. L’aumento delle allergie è più netto
per l’eczema nel gruppo dei bambini più piccoli e per la rinocongiuntivite a ogni età. Invece,
nei centri a più alta prevalenza iniziale, la prevalenza dei sintomi di asma negli adolescenti
è più spesso diminuita che aumentata [5].
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Asma e obesità
Numerosi studi recenti hanno mostrato una relazione tra l’asma e l’indice di massa corporea
(IMC), soprattutto nella donna. Nello studio
ECRHS II, i dati di 11.277 partecipanti (34 centri) hanno permesso di concludere che esiste
un’associazione tra l’iperreattività bronchiale e
l’IMC. Questa relazione non è stata trovata però
né con la RA, nè con i marcatori serici dell’atopia. Poiché l’iperreattività bronchiale è associata
all’IMC, si può suggerire che tale associazione
non è in rapporto né con l’aumento di controlli
diagnostici, né con una più forte percezione dei
sintomi da parte della popolazione obesa [9].
Un aumento nei più giovani
L’aumento dell’incidenza dell’asma in funzione
della coorte di nascita è stata ben dimostrata.
Quindi per esempio il rischio di sviluppare
un’asma a 20 anni in soggetti nati nel periodo
1966-1971 era più che doppia rispetto ai soggetti nati negli anni 1946-1950 [6].
Tabagismo e rischio d’asma
Lo studio ECRHS II ha presentato dati in favore
di una relazione tra tabagismo passivo e lo
sviluppo di sintomi respiratori nell’adulto. Su
4.219 partecipanti non fumatori, 16,9% erano
fumatori passivi per tutto il tempo dello studio
e 6,7% lo sono diventati durante lo svolgimento dello studio. L’esposizione continua al
fumo è stata associata a un rischio di affanno
sotto sforzo accresciuto del 69% e a un rischio
raddoppiato di tosse persistente [10]. Una iperreattività bronchiale maggiore nei fumatori attivi
è peraltro un dato ben consolidato.
Un rischio più alto nelle donne
Un’analisi retrospettiva dei dati ECRHS I ha
osservato l’incidenza dell’asma secondo il
sesso e in diversi periodi di vita [7] :
- nell’infanzia, le bambine sono significativamente meno a rischio di sviluppare l’asma rispetto ai maschi;
Asma e rinite allergica
L’asma e la RA coesistono frequentemente.
Due le ipotesi: o le due patologie condividerebbero fattori di rischio comuni e potrebbero
essere manifestazioni differenti di un medesimo terreno atopico oppure la RA potrebbe
essere un fattore di rischio di asma.
Fattori personali legati all’asma e
alle allergie respiratorie
L’iperreattività
bronchiale è
associata
all’indice di
massa
corporea.
- nella pubertà, il rischio è quasi equivalente nei
due sessi;
- dopo la pubertà, il rischio è
più alto nelle donne che negli
uomini.
Tra le diverse ipotesi avanzate
per spiegare queste tendenze, quella del ruolo degli
ormoni sessuali femminili è al
momento allo studio, in particolare a partire dai dati dello
studio ECRHS II. Tale ipotesi poggia sull’osservazione di una prevalenza più
alta dell’iperreattività
bronchiale nelle
donne che negli
uomini [8]. Anche l’asma
non allergico sembra
peraltro più diffuso nelle
donne che negli uomini.
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A partire dai dati dell’ECRHS I, si ritrova una
forte associazione tra asma e RA in tutti i centri partecipanti e i risultati suggeriscono che la
RA potrebbe aumentare il rischio di asma [11].
la fase longitudinale dello studio ECRHS permetterà di verificare questa ipotesi.
Prevalenza dell’asma atopico e
allergeni in causa
Le percentuali di casi di asma attribuibili a una
sensibilizzazione agli aeroallergeni IgE-mediata
è stata studiata nella coorte ECRHS, dosando
le IgE specifiche degli acari della polvere di
casa, del gatto, delle graminacee, del
Cladosporium herbarum e di un allergene
locale. La frazione attribuibile all’atopia nei sintomi di asma era del 30%, ma variava in modo
significativo tra i diversi centri, da 4 a 61%
[12].
E’ stato anche dimostrato che la sensibilizzazione alle muffe (Alternaria alternata,
Cladosporium herbarum o entrambi) era un fattore di rischio di asma grave nell’adulto [13].
Infine la sensibilizzazione ad almeno uno degli
allergeni comuni (acari, pollini o epiteli animali)
è aumentata nella coorte di nascita più recente,
legando questo fenomeno principalmente a
una più forte prevalenza delle sensibilizzazioni
alle graminacee.
In ogni fascia di età, la sensibilizzazione alle graminacee è più importante nelle coorti di nascita
più recente. Le sensibilizzazioni agli allergeni del
gatto, invece, sono diminuite in ogni gruppo di
età [14].
Ipotesi etiopatogeniche
Tra i fattori ambientali classici che sembrano
legati all’aumento delle patologie allergiche, si
può considerare l’esposizione agli allergeni
dell’ambiente interno, aggravati dal confinamento frequente in appartamento, tipico dello
stile di vita attuale nei paesi industrializzati.
L’esposizione agli inquinanti chimici dell’ambiente interno come il tabacco, potrebbe potenziare questo fenomeno.
Una recente ipotesi, detta “ipotesi igienica”,
permette di pensare che le infezioni batteriche della prima infanzia potrebbero avere un
effetto protettivo rispetto alla comparsa dell’atopia e della malattia allergica. Questa ipotesi
poggia su dati immunologici relativi alla maturazione del sistema immunitario nel lattante
ed è consolidata da numerosi studi epidemiologici che indicano che “lo stile di vita occidentale” (caratterizzato da profonde modificazioni
delle condizioni di igiene in cui vengono cresciuti i bambini, così come da cambiamenti
importanti nell’habitat, nell’alimentazione e nel
tempo libero) è responsabile, almeno in parte,
del forte aumento delle allergie. Il ruolo delle ipotesi alimentari resta da definire.
Infine l’obesità e la ridotta attività fisica sembrano fattori legati al rischio di sviluppo di iperreattività bronchiale e di asma.
Le allergie respiratorie pongono un importante problema di salute pubblica nella
maggior parte dei paesi industrializzati.
Proseguono gli studi per identificare i fattori di rischio legati a queste patologie,
così come altri meccanismi più complessi,
come i fattori ormonali e la loro interazione con fattori legati all’obesità nella
donna o le interrelazioni tra attività fisica,
iperreattività bronchiale e asma.
Dr F. Neukirch, Inserm U 700,
Facoltà Xavier-Bichat, Parigi (Francia)
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