Sistema Salute, vol. 58, 1

Sistema Salute, 58, 1, 2014: pp. 87-97
La mappatura della fragilità. Un’esperienza di proattiva e
sistematica intercettazione dei bisogni assistenziali
inespressi dagli anziani in un distretto della “Bassa Friulana”
Fragility mapping. An experience of proactive and systematic interception of
unexpressed care needs by the elderly in a “Lower Friuli” district.
Luciano Pletti, Marta Pordenon, Dina Pecini, Mauro Prati, Giuseppe Tellini,
Cristina Zanon, Simonetta Giolo
Luciano Pletti
direttore Distretto Est A.S.S. n. 5 “Bassa Friulana”
Marta Pordenon
referente infermieristica di struttura operativa, Distretto Est
Dina Pecini
coordinatrice Servizio infermieristico domiciliare, Distretto Est
Mauro Prati
medico di distretto
Giuseppe Tellini
medico di Medicina generale e Assessore Comune di Palmanova
Cristina Zanon
infermiere di comunità di Palmanova
Simonetta Giolo
infremiera del P.U.A., Distretto Est
Sistema Salute. La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 58, n. 1, gennaio-marzo 2014
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La mappatura della fragilità. Un’esperienza di proattiva e sistematica ...
Parole chiave: anziano, fragilità, PRISMA 7, indice di vecchiaia, screening, proattivo, prevenzione.
RIASSUNTO
Il tema dello screening proattivo della fragilità nell’anziano si caratterizza come una delle sfide principali
per la sostenibilità dei servizi sociosanitari nei Paesi ad elevata presenza di anziani tra la popolazione.
Obiettivi: il progetto “Nautilus” ha avuto come obiettivo l’emersione e la creazione di una mappa della
fragilità tramite l’utilizzo di uno strumento semplice e validato a livello internazionale (scheda PRISMA 7)
relativamente alla popolazione ultrasettantacinquenne del comune di Palmanova (UD) caratterizzato da
elevati indici di vecchiaia (213,4) e di dipendenza strutturale (58,8).
Metodologia: a partire dall’ottobre del 2011 sono state inviate tramite servizio postale 545 schede PRISMA
7 ad altrettanti cittadini con età e”75 anni residenti nel Comune di Palmanova. Successivamente è stata
condotta una stratificazione in classi di fragilità ed effettuata una valutazione multidimensionale (VMD)
tramite scheda ValGraf FVG-versione domiciliare essenziale 2012 tra coloro che sono stati individuati
come a rischio di fragilità.
Risultati: 321 utenti (58,8%) hanno risposto autonomamente. Per altri 102 anziani è stata condotta una
rilevazione al domicilio da parte di volontari della Croce Rossa Italiana opportunamente addestrati. Le
persone che non hanno partecipato sono state 115. In base ai risultati della scheda gli anziani sono stati
suddivisi in classi di fragilità dalla 1 alla 7. Sono stati considerati a rischio di fragilità i soggetti dalla classe 4,
compresa, in poi (169, 38,32%). Per 53 utenti appartenenti alle classi 6 e 7 è stata effettuata una
valutazione multidimensionale (VMD) al fine di creare la mappa della fragilità e dei bisogni.
Conclusioni: lo studio ha consentito la presa in carico proattiva di soggetti anziani non noti in precedenza ai
servizi sociosanitari territoriali e che sono stati avviati a specifici programmi di prevenzione. E’ auspicabile
che lo screening della fragilità sia esteso anche ad altre realtà territoriali. Lo strumento PRISMA 7 necessita
di una validazione a livello locale. E’ opportuno prevedere uno studio prospettico caso-controllo per la
definzione dell’efficacia a lungo termine.
Key words: older adult; frialty; PRISMA 7; ageing index; screening, proactive, prevention
S U M M A RY
Proactive identification of frialty in the older adults is a key concept when sustainability of welfare state in
Countries with high ageing index comes into account.
Objectives: the object of project “Nautilus” was to detect and identify frail elders using a validated tool
(PRISMA 7 test) among those people over the age of 75 living in the Municipality of Palmanova, a high
ageing index (213,4) and dependency ratio (58,8) area in Italy.
Method: starting from October 2011, 574 people ageing 75 or over and living in the Municipality of
Palmanova, received the PRISMA 7 test at home. On that basis they were then assigned to a specific frialty
class. Those who resulted with a high frialty score were then tested with a multidimensional evaluation
using ValGraf FVG assessment.
Results: 321 (58,8%) persons spontaneously answered to the questions in the PRISMA 7 test. 102 people
received an announced visit at home by volunteers of Italian Red Cross appropriately trained for that task.
115 persons decided not to partecipate to the study. On the basis of the results from the PRISMA 7 test the
older adults were then each assigned to a specific frialty risk class ranging from 1 to 7. We considered with
high frialty risk those who were assigned to classes from 4 to 7 (169, 38,32%). For those who fell into class
6 and 7 (53) a multidimensional evaluation using ValGraf FVG assessment was then perfromed to build
a frialty and needs map.
Conclusions: this study allowed a proactive identification of frail older adults who were not known before by
the territorial healthcare teams. It has been then possibile to lead them to specific individual care and
prevention programs. We strongly suggest to apply this methodology to a wider area. PRISMA 7 tool
needs to be validated on a local basis. Long term efficacy needs to be tested with a case-control study.
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Premessa
La fragilità nell’anziano è stata ed è tuttora
oggetto di crescente interesse, in particolare
nell’ultimo decennio. Il fenomeno della transazione demografica, i progressi della medicina nel controllo delle patologie cronicodegenerative ed il miglioramento delle condizioni socio-economiche hanno reso la senilità una fase del ciclo di vita sempre più lunga ed articolata, ma, nel contempo, anche
più soggetta ai rischi connessi alla fragilità.
In ambito nazionale la regione Friuli Venezia-Giulia presenta indicatori demografici e
socio-economici tali da rendere la fragilità
nell’anziano e la parallela sostenibilità del sistema del Welfare temi di primario interesse.
Con il 23% della popolazione residente con
età maggiore di 65 anni, un indice di vecchiaia di 191,8 nel 2013 (186,6 nel 2002), tra
i più alti d’Italia assieme alla Liguria, e con
un indice di dipendenza strutturale di 58,8
sempre nel 2013 (49,1 nel 2002), il Friuli
Venezia-Giulia si presenta come una tra le
regioni dell’intero pianeta ove più pressanti
sono i temi relativi alla senilità (dati ISTAT
al 1° gennaio consultabili all’indirizzo web: http:/
/www.tuttitalia.it).
Rilevante è anche la percentuale di persone
con età maggiore di 75 anni (11% della popolazione complessiva); all’interno di questa
fascia d’età, il 25% circa presenta una o più
patologie croniche, mentre sono oltre 50.000
gli anziani in regione con disabilità, di cui il
50% circa con gravi compromissioni dell’autonomia (1).
E’ evidente come, a fronte di tali dati, si pone
in modo non più dilazionabile la necessità di
ipotizzare strumenti e strategie finalizzate
all’implementazione della presa in carico dell’anziano e, in particolar modo, dell’anziano
fragile.
Il Comune di Palmanova in provincia di
89
Udine, nel quale è stato condotto lo studio,
presenta indicatori demografici comparabili
alla media regionale, con un dato particolarmente significativo in merito all’indice di
vecchiaia (213,4) che risulta di oltre 20 punti
più alto rispetto alla media della Regione.
Definizione di fragilità
Esiste un sostanziale accordo nel definire la
fragilità come uno stato biologico età-dipendente, caratterizzato da ridotta resistenza ai
fattori di stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici e correlato a
pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità (2).
In seno a questa definizione possono essere
individuati due paradigmi sostanziali:
- il paradigma biomedico che identifica le
cause della vulnerabilità nella riduzione
delle riserve funzionali e nella ridotta resistenza agli stressors dovuti al declino cumulativo di molteplici sistemi fisiologici.
- il paradigma bio-psico-sociale per il quale
la fragilità è uno stato dinamico sperimentato da un individuo con perdita di uno più
domìni funzionali (fisico, psichico, sociale)
con conseguente aumento del rischio di risultati avversi per la salute.
Diversamente dal concetto applicabile ai
materiali, per i quali la fragilità è la tendenza a rompersi bruscamente senza che avvengano precedentemente deformazioni o snervamenti, la fragilità dell’individuo è il frutto
di una progressiva disorganizzazione dei sistemi fisiologici e psicosociali per i quali è
possibile rilevare elementi premonitori oggettivabili e misurabili al fine di individuare
i segnali di un’imminente fase critica.
Ciò assume maggior importanza se contestualizzato all’attuale periodo economico ed
alla crescente ed inderogabile necessità di
rendere sempre più efficienti ed efficaci sia il
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capitale umano che le risorse investiti nell’area del Welfare a sostegno dei soggetti anziani e fragili. L’organizzazione sociosanitaria tradizionale basata sulle logiche di attesa
della domanda invece che sull’adozione di
strategie proattive di prevenzione e di presa
in carico anticipata, ha avuto spesso come
risultato solo quello di cercare di limitare i
danni o, più spesso, quello della sola presa
d’atto di situazioni critiche conclamate e talora irreversibili.
La risposta del sistema in questi casi è sovente una risposta di emergenza con l’attivazione di ingenti risorse sia umane che economiche. Qualora poi, a seguito di questa prima
risposta iniziale, sia stato ottenuto il superamento della fase critica, insorgono frequentemente nuove a più complesse esigenze croniche con conseguente impegno di ulteriori
risorse da parte sia dell’individuo stesso o dei
suoi familiari, sia della società.
Un recente studio della durata di 8 anni (Gatekeeper Program) relativo alla presa in carico proattiva di persone con più di 60 anni di
età a Cleveland nell’Ohio ha dimostrato una
diminuzione del 66% degli accessi in Pronto
Soccorso, il dimezzamento dei ricoveri in
strutture per acuti ed un risparmio complessivo di circa 14 milioni di dollari nel periodo
in esame (3).
La caratteristica saliente del progetto è stata
quella di fare riferimento a risorse umane
della comunità sia a titolo volontario che
appartenenti ad organizzazioni pubbliche o
private operanti nell’area di riferimento le
quali, dopo un breve addestramento, hanno
permesso di effettuare, tramite contatti perlopiù informali, uno screening ad ampio raggio sulla popolazione ultrasessantenne. Gli
indicatori utilizzati sono stati: la presenza di
problemi cognitivi, la mancanza di una rete
familiare di supporto, l’esistenza di difficoltà
fisiche soprattutto deambulatorie, una storia
di recente caduta al domicilio anche se senza
conseguenze gravi sullo stato di salute o la
presenza di problemi di natura economica.
Successivamente gli anziani che presentavano uno o più dei suddetti indicatori sono stati segnalati ad un team sociosanitario esperto che ha provveduto sia a validare la segnalazione che ad effettuare una visita (il più delle
volte non annunciata) al domicilio. Sulla scorta della visita il team ha successivamente
delineato un progetto di interventi concordato con l’utente stesso finalizzato alla presa
in carico da parte dei servizi territoriali, monitorandolo poi per i seguenti 11 mesi.
La novità, sottolineata dagli stessi autori, è
la proattività dell’intervento che ha consentito di individuare “...those older adults who
might not otherwise be found until they are in
crisis” (quei soggetti adulti più anziani che
avrebbero potuto non essere individuati se
non nel momento di crisi).
Risulta pertanto fondamentale disporre una
mappatura della fragilità sul territorio per
pianificare interventi di tipo proattivo. Parimenti è necessario avere a disposizione uno
strumento validato che consenta di intercettarla.
A tale proposito recentemente sono stati effettuati studi randomizzati (4,5) che hanno
confermato come, attraverso azioni di screening, è possibile individuare i soggetti a rischio di fragilità verso i quali attivare processi di verifica volti alla definizione di specifici interventi di prevenzione ed assistenza.
Parallelamente è stato altresì sottolineato
come il variabile associarsi dei segni, sintomi, limitazioni funzionali, disagi e condizioni socio-economiche dia esito ad un numero
elevato di condizioni possibili che rendono
complesso definire un unico strumento che
consenta di individuare la fragilità (6)
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A conferma di ciò alcune recenti linee guida
in merito si limitano ad indicare come debbano essere esplorati oltre 20 ambiti diversi
(7).
Ciò non di meno in letteratura sono presenti
alcune metodologie valutative tra le quali vale
la pena di ricordare quella proposta da Linda
Fried e collaboratori nel 2001 (8), Ensrund
nel 2008 (9) e dal gruppo SHARE (Survey of
Helath Ageing and Retiremente in Europe)
nel 2010 (10).
Da numerosi anni, inoltre, nella regione del
Québec in Canada viene utilizzata la scheda
PRISMA-7 (Programma di Ricerca sull’Integrazione dei Servizi per il Mantenimento
dell’Autonomia) (11), derivante dallo SMAF
(Sistema di Misurazione dell’Autonomia Funzionale) del 1988 e successive modifiche e
messe a punto (12).
Questo strumento consente di identificare le
persone di età uguale o maggiore a 65 anni
con una perdita di autonomia da moderata a
grave e per le quali non è noto lo stato di
salute. Lo scopo è quello prevedere per queste persone l’attivazione di un progetto personalizzato preventivo senza il quale è altamente probabile nel breve periodo il rischio
di rapido deterioramento dello stato di salute complessivo.
E’ opportuno, per ragioni di completezza, fare
anche un breve accenno all’approccio alternativo a quello dello screening proattivo e,
cioè, all’approccio di opportunità in quanto,
esso è a tutt’oggi quello ancora più utilizzato
nel nostro Paese ed in alcuni setting assistenziali anglosassoni.
L’approccio di opportunità viene praticato
soprattutto dai professionisti in occasione del
contatto con l’utente anche per motivi non
strettamente sanitari. Alcuni autori sostengono che, nella pratica medica, l’ascolto della narrazione del paziente, accompagnato
91
dall’osservazione degli atteggiamenti e della
manifestazioni emotive, consente di utilizzare l’intuizione come metodo clinico. L’approccio di opportunità può essere utilizzato
sia dal Medico di Medicina Generale che dagli Specialisti ospedalieri e territoriali (13).
Obiettivi
Con questa esperienza si è voluto perseguire
l’obiettivo principale di disegnare una mappa della fragilità relativamente al territorio
del Comune di Palmanova in Friuli Venezia
Giulia, attraverso l’utilizzo di uno strumento di screening della fragilità già validato da
numerosi anni di esperienze in ambiti e contesti sociali internazionali paragonabili a quello oggetto dello studio. Come obiettivo secondario è stato effettuato un intervento valutativo approfondito sugli anziani che sono
risultati fragili allo screening con l’intento di
predisporre e realizzare per questi ultimi i
rispettivi progetti personalizzati al fine di
ridurre o limitare i rischi per la loro salute.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra il mese di settembre 2011 e giugno 2012 è stato condotta la
prima fase di uno studio trasversale in seno
alla cittadinanza di Palmanova, Comune di
5348 abitanti situato nella Regione Friuli
Venezia Giulia ed appartenente all’Azienda
dei Servizi Sanitaria N. 5 “Bassa Friulana”,
avente come titolo “Progetto “Nautilus” ovvero alla ricerca della fragilità sommersa”, il cui
scopo era la definizione di una mappa della
fragilità negli anziani residenti nel Comune
medesimo.
Oggetto dello studio sono state tutte le persone con età maggiore o uguale a 75 anni,
così come rilevate all’Anagrafe Comunale alla
data del 1 ottobre 2011, data di avvio della
fase di raccolta dati dello studio. Sono stati
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esclusi tutti coloro che, alla suddetta data,
risultavano essere già in carico all’Infermiere
di Comunità ovvero essere già inseriti in un
programma di Assistenza Domiciliare Integrata. Per i soggetti eleggibili allo studio è
stato preventivamente raccolto il consenso
informato per l’utilizzo dei dati ai fini dello
studio stesso.
Il Comitato del Progetto ha individuato
come strumento per la raccolta degli elementi
finalizzati alla definizione di una condizione
di fragilità la scheda PRISMA-7 (Tabella 1),
così come mutuata dall’esperienza canadese
(11) sulla scorta del sistema SMAF (13).
Tab. 1 - Scheda PRISMA-7
Identificazione_______________________________ Data:______________
Domanda
1. Ha più di 85 anni?
2. Maschio?
3. In generale ci sono dei problemi di salute che La obbligano a limitare le sue
attività?
4. Ha bisogno di qualcuno che L’aiuti regolarmente?
5. In generale ci sono dei problemi di salute che La obbligano a rimanere a casa?
6. Può contare su una persona che Le stia vicino in caso di bisogno?
7. Utilizza regolarmente un bastone o un deambulatore o una sedia a rotelle?
Risultato (Numero di “SI” e di “NO”)
La scheda prevede un breve elenco di 7 domande a cui rispondere con un SI od un NO.
Le domande esplorano alcuni ambiti ritenuti
particolarmente significativi in merito al rischio di fragilità: età molto avanzata, appartenenza al sesso maschile, presenza di limitazione alle attività quotidiane, necessità di
aiuto regolare, fattori obbliganti la permanenza al domicilio, disponibilità di un aiuto
in caso di bisogno ed infine l’utilizzo o meno
di sostegno per la deambulazione. La verificare della presenza di almeno 4 delle precedenti condizioni ha comportato la segnalazione di uno stato di fragilità. La numerosità
delle risposte affermative consente inoltre di
suddividere la popolazione in “classi” (classe
4 per coloro che hanno risposto a 4 “SI”, classe 5 per 5 “SI” e via dicendo).
Il Comune di Palmanova, partner dello stu-
Risposta
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
_____
NO
NO
NO
NO
_____
dio, alla data di avvio ha provveduto ad inviare a mezzo posta, n. 545 schede di rilevazione ad altrettanti cittadini ultrasettantacinquenni. Parallelamente sono stati formati i
volontari del locale Comitato della Croce
Rossa Italiana con la finalità di raggiungere
al domicilio coloro i quali, alla data dl 31
gennaio 2012, fossero risultati non aderenti
per mancata restituzione della scheda.
Successivamente lo studio è proseguito con
la fase 2 quando, a seguito dello screening
della fragilità messo in atto con la scheda
PRISMA-7, si è passati alla costruzione della
mappa della fragilità tramite la creazione di
un registro delle persone fragili. Lo strumento utilizzato a tale fine è stata la Valutazione
Multidimensionale operata tramite la somministrazione ai soggetti individuati come a
rischio della scheda ValGraf FVG, nella ver-
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sione essenziale del 2012 (http://www.
epicentro.iss.it/passi-argento/normativa/fvg
DGR%202147ALLA.pdf).
Alla definizione e gestione del progetto hanno contribuito i seguenti soggetti:
gli Enti Territoriali Comune di Palmanova,
Ambito Territoriale ed Azienda per i Servizi
Sanitari n. 5 “Bassa Friulana”, il volontariato
locale (Croce Rossa Italiana - Comitato di
Palmanova); un coordinatore responsabile, un
responsabile scientifico ed un referente tecnico-operativo.
Di seguito viene riportato il programma delle
azioni.
- Invio a mezzo posta della scheda di rilevazione dati PRISMA-7 da parte del Comune di Palmanova a tutti i cittadini con età
maggiore od uguale a 75 anni e che non
siano seguiti dall’Infermiera di Comunità
o tramite un programma di Assistenza Domiciliare Integrata; in allegato anche il consenso informato ed una lettera con lo scopo dello studio e l’invito ad autocompilare
la scheda e restituirla all’Ufficio Protocollo del Comune.
- Raccolta delle scheda autocompilate e individuazione della fascia di popolazione da
ricontattare: la parte di campione che non
ha restituito la scheda è stata ricontattata
per una somministrazione diretta della stessa secondo modalità concordate con l’interessato.
- Addestramento all’uso dello strumento e
alle modalità di raccolta dei dati: gli intervistatori che hanno partecipato alla raccolta dati per lo studio hanno preventivamente ricevuto da parte del Referente di progetto la formazione necessaria per una corretta somministrazione della scheda PRISMA 7.
- Interviste agli anziani, che non hanno risposto alla lettera inviata dal comune, te-
93
lefonicamente o faccia a faccia presso un
luogo concordato con l’anziano da intervistare. E’ stata preventivamente stimata una
risposta inevasa del 60% del campione oggetto di studio:
- Imputazione dati su data base ed elaborazione statistica
- Elaborazione report progetto, produzione
di un documento di restituzione
- Presentazione dei risultati agli stakeholders
principali e alla cittadinanza.
Risultati
Fase I
Lo screening della fragilità
A ottobre 2011 sono state inviate a mezzo
posta n. 545 schede di rilevazione dati PRISMA 7 ai cittadini con età 75 anni residenti
nel Comune di Palmanova.
Al 31 gennaio 2012, erano pervenute all’ufficio anagrafe del Comune di Palmanova n. 321
(58,8%) schede PRISMA-7. Successivamente sono stati formati i volontari della Croce
Rossa di Palmanova che hanno intervistato a
domicilio 102 persone (18,7% della popolazione oggetto dello studio).
Complessivamente lo screening con PRISMA
7 è stato effettuato su 441 (77,5%) cittadini
con età 75 anni residenti nel Comune.
La percentuale di persone che sono state “agganciate” è soddisfacente e si attesta sui valori previsti. I non responders sono stati complessivamente 115, suddivisi per classi di età
come risulta dalla tabella 2.
In considerazione del fatto che questi ultimi
si concentrano nella fascia di età dai 75 ai 79
anni, è lecito presumere che la non risposta
corrisponda a uno stato di salute soddisfacente. Per il recupero delle persone verosimilmente più a rischio data l’età, si potrebbe
ipotizzare un coinvolgimento dei Medici di
Medicina Generale attraverso la richiesta di
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Tab. 4 - Genere della popolazione che ha partecipato
allo screening e suddivisione per fasce d’età
Tab. 2 - Età dei non responders
Età
Numero
Gruppo1 75-79
49
Gruppo2 80-84
32
Gruppo3 85-89
17
Gruppo5 90 OLTRE
17
Totale complessivo
115
%
42,6
27,8
14,8
14,8
100,0
notizie sanitarie e sullo stato funzionale dei
loro assistiti tramite un approccio d’occasione (13).
La tabelle 3 riassume le caratteristiche della
popolazione oggetto dello studio e la suddivisione per fasce d’età.
Tab. 3 - Genere della popolazione che ha partecipato
allo screening e suddivisione per fasce d’età
Genere
Numero
Femmine
283
Maschi
158
Totale complessivo
441
Fasce d’età
Numero
Gruppo1 75-79
129
Gruppo2 80-84
158
Gruppo3 85-89
88
Gruppo5 90 OLTRE
66
Totale complessivo
441
%
64,2
35,8
100,0
%
29,3
35,8
20,0
15,0
100,0
I risultati dello screening con PRISMA-7 indicano che fra i residenti nel Comune di Palmanova, 169, cioè il 38,32% degli intervistati, sono persone con età 75 anni da considerare potenzialmente “fragili” (punteggio
“Sì” 4). Questi risultati sono evidenziati nella
tabella 4. Da notare è il numero di persone,
per classe di fragilità, sconosciute al Servizio
Sociale Comunali.
Le persone non conosciute sono in numero
N° "SI"
Numero
Prisma 7
0
19
1
83
2
114
3
56
4
37
5
59
6
62
7
11
Totale complessivo
441
%
4,3
18,8
25,9
12,7
8,4
13,4
14,1
2,5
100,0
di:
- 32 (86,6%) per la classe 4
- 35 (59,4%) per la classe 5
- 49 (79,1%) per la classe 6
- 9 (72,7%) per la classe 7
Fase II
La costruzione della mappa della fragilità
Al fine di costruire un registro delle persone
fragili residenti nella comunità di Palmanova e, successivamente, poter predisporre e
realizzare i progetti personalizzati finalizzati
a contenere i rischi per la loro salute, a giugno 2012 è stato avviato un programma di
valutazione multidimensionale (VMD) con
scheda ValGraf FVG, versione essenziale 2012
delle persone risultate positive allo screening.
La VMD è stata effettuata dall’infermiere di
comunità di Palmanova, inizialmente a tutti
i soggetti maggiormente a rischio (con positività 6-7 allo screening).
La decisione di effettuare l’approfondimento
valutativo nelle classi 6 e 7, nonostante il
cut-off della PRISMA-7 per pensare ad una
situazione di fragilità sia fissato alla classe 4,
è dovuta alla mole di lavoro eccessiva per il
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personale a disposizione che avrebbe inficiato sia l’attività istituzionale che la qualità dei
dati raccolti.
Risultati della
Multidimensionale
Valutazione
Alla data del 31 agosto 2013 sono state valutate con ValGraf 53 persone (73%) rispetto
alle 73 appartenenti alle classi 6 e 7, escludendo le persone che nel frattempo erano già
state prese in carico dai servizi di cura formale, decedute, istituzionalizzate o domiciliate in altro Comune. L’età media delle persone sottoposte a VMD è di 89 anni (DS 4;
range 81-102).
Sette persone sono decedute dopo VMD.
Delle 53 persone valutate con VMD, 17
95
(32%) sono state prese in carico dall’Infermiere di comunità. La presenza di persone
con compromissione della mobilità e rischio
di cadute, è stata segnalata al fisioterapista
referente.
Tre persone con bisogni di assistenza continua e assenza di rete di aiuti, sono state segnalate all’Assistente Sociale del Comune di
Palmanova.
In occasione degli accessi a domicilio per l’effettuazione della VMD, l’infermiere di comunità ha potuto fornire a tutte le persone
valutate, indicazioni sulla rete dei servizio
socio-sanitari. Nella tabella 5 sono riassunte
le principali variabili valutate con ValGraf
FVG relativamente agli utenti individuati
nelle classi 6 e 7 della scheda PRISMA-7.
Tab. 5 - Principali variabili valutate con ValGraf nella popolazione a rischio con positività 6-7 allo screening
VARIABILI
Compromissione A.D.L.
Compromissione della mobilità e rischio di cadute
Rischio compromissione dell’integrità cutanea
Alterazioni degli aspetti comportamentali e psicologici
Compromissione degli aspetti cognitivi
Rischio di isolamento sociale
Conclusioni
L’esperienza sulla ricerca della fragilità sommersa condotta nel territorio palmarino ha
certamente contribuito nel far emergere quella quota di utenti potenzialmente a rischio e
dei quale i servizi territoriali non erano direttamente a conoscenza. In questo senso l’attuazione stessa del progetto è risultata essere
una presa in carico “ante litteram” creando
l’occasione per un contatto tra gli operatori
e gli utenti che altrimenti avrebbe potuto
non prodursi mai nel tempo o, al contrario,
N
(n. 53)
26 (49%)
26 (49%)
17 (32%)
12 (23%)
25 (47%)
42 (79%)
determinarsi solo in occasione di eventi acuti. Basterebbe questo aspetto per considerare
positivamente lo studio. Sono però gli outcomes primari e secondari (la suddivisione
in classi di fragilità e la successiva valutazione multidimensionale proattiva) a costituire
la vera novità soprattutto in quanto misurabili ed oggettivabili. Ovviamente la creazione della mappa della fragilità non può che
essere solo il primo passo in seno ad un percorso più ampio. La semplice enunciazione
dei risultati e delle criticità rilevate tramite
Sistema Salute. La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 58, n. 1, gennaio-marzo 2014
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La mappatura della fragilità. Un’esperienza di proattiva e sistematica ...
VMD deve tradursi nelle successiva presa in
carico attraverso la quale non solo contenere,
tramite la predisposizione e la realizzazione
dei progetti personalizzati, i rischi emersi, ma
agire proattivamente in merito alla prevenzione primaria, vera chiave di volta dei programmi di salute per un futuro sostenibile del
welfare e troppo spesso confinata solo alla prevenzione di determinate patologie.
Tra le criticità emerse si possono annoverare
due temi principali. Il primo tema riguarda lo
strumento utilizzato per l’emersione della fragilità (la scheda PRISMA-7). Essa rappresenta
il risultato di esperienze condotte in nazioni e
territori diversi dal nostro ed è evidente che,
seppure alcuni indicatori demografici e socioeconomici possano essere sovrapponibili, la
necessità di una validazione della scheda a livello locale non può essere elusa nella prospettiva di un suo futuro utilizzo routinario.
Il secondo tema riguarda gli esiti a lungo termine della presa in carico proattiva. E’ del tutto
evidente che uno studio prospettico caso-con-
trollo potrebbe mettere in evidenza la concreta efficacia dell’approccio proattivo alla fragilità sulla scorta dell’esempio della regione di
Cleveland (3).
In conclusione il progetto “Nautilus” rappresenta per la regione Friuli Venezia Giulia
un’esperienza pionieristica in merito al tema
della ricerca e della mappatura della fragilità
sommersa. Come è accaduto per l’istituzione
dell’infermiere di comunità oltre dieci anni or
sono, iniziata come esperienza sperimentale
in alcuni comuni dell’A.S.S. 5 “Bassa Friulana” ed ora diffuso alla quasi totalità del territorio (14), anche per lo screening proattivo
della fragilità dell’anziano è auspicabile che
l’esperienza di Palmanova possa essere estesa
a tutto l’ambito aziendale e, in prospettiva,
all’intera Regione. E’ necessario prevedere,
parimenti, sia uno studio di validazione dello
strumento utilizzato che una valutazione prospettica dell’efficacia dell’approccio proattivo
nella specifica realtà locale.
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