Edilizia Privata – Attività Produtti

MOD.A-02_ISTANZA CERTIFICATO DISTANZA CHILOMETRICA_REV00 DEL 03.12.2012
Avvertenze
E’
necessario
trasmettere
l’istanza,
compilata in tutte le sue parti e
regolarmente sottoscritta in originale su
supporto cartaceo all’Ufficio Protocollo
c/o sede comunale di Piazza San Lorenzo.
Spazio per l’ufficio
protocollo
Apporre contrassegno
telematico (marca da
bollo) da € 14.62
(si prega di verificare in
accettazione la presenza degli
allegati indicati in basso)
Al Sig. Sindaco del Comune di Monserrato
c/o Responsabile del 6° Settore Urbanistica - Edilizia Privata –
Attività Produttive e SUAP
MODULO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI DISTANZA CHILOMETRICA
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
C.F.
il
residente a
via/vico/piazza
prov.
n. civico
reperibile ai seguenti recapiti: tel.
fax
CAP
cell.
posta elettronica
posta elettronica certificata (PEC)
CHIEDE
il rilascio del certificato di distanza chilometrica:
FRA IL COMUNE DI
E IL COMUNE DI
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARA
1.
di richiedere il rilascio del certificato in qualità di _______________________________________________ e ai
fini di ______________________________________________________.
Allega:
1. copia di un documento di identità in corso di validità;
2. attestazione di versamento dei diritti di segreteria Euro 10,33.
____________, lì _______________
Firma
VI Settore Urbanistica ed assetto del territorio, piani urbanistici; edilizia privata; attività produttive e SUAP
Via Sorgono n° 32 09042 Monserrato Tel. 0705792762 Fax 0705792778 E-Mail [email protected]
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MOD.A-02_ISTANZA CERTIFICATO DISTANZA CHILOMETRICA_REV00 DEL 03.12.2012
Allegato I – Dichiarazione di delega
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
il
DELEGA
il/la Sig./Sig.ra
C.F.
nato/a a
il
residente a
via/vico/piazza
prov.
n. civico
CAP
ad agire in proprio nome e per conto presso gli uffici del VI Settore Urbanistica – Edilizia Privata – Attività Produttive e SUAP, con
esclusivo riguardo al procedimento relativo alla presente istanza, per:
SI
NO
richiedere e fornire informazioni, chiarimenti e modifiche, esibire documenti e quant’altro necessario alla corretta istruttoria
dell’istanza;
SI
NO
ritirare il provvedimento definitivo;
Firma
Allegato II – Informazioni utili
PROCEDIMENTO E RITIRO
Il VI Settore Urbanistica – Edilizia Privata – Attività Produttive e SUAP provvede, nei modi e termini previsti dalla legge,
all’istruttoria dell’istanza e in caso di esito favorevole provvede al rilascio del Certificato. Il certificato può essere ritirato
presso la sede degli uffici del Settore, previo avviso trasmesso o comunicato ai recapiti indicati, negli orari di apertura al
pubblico.
Lo Sportello del Settore rilascia gli atti alla persona che ha presentato l'istanza, munito di valido documento di
riconoscimento.
Se il titolare non può presentarsi per il rilascio, può delegare una persona di sua fiducia. In questo caso la persona che ritira
gli atti deve essere munito di valido documento di riconoscimento e di una delega per il ritiro degli atti sottoscritta dalla
persona che ha presentato l'istanza.
Per il ritiro occorre:
1.
presentare ulteriore contrassegno telematico (marca da bollo) del valore di Euro 14,62 da apporre sul certificato;
2.
delega nel caso non sia già stata resa col presente modello o sia diversa la persona delegata.
DIRITTI DI SEGRETERIA
Il versamento degli oneri di segreteria è determinato, per un importo di Euro 10,33, da apposita deliberazione della Giunta
Comunale, deve essere effettuato al momento della presentazione alla domanda mediante conto corrente postale n.
10707099 intestato a “Comune di Monserrato” e con causale “Diritti di segreteria per il rilascio certificato dest. urbanistica”.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati
personali”
I dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente per finalità ed attività istituzionali
dell’Ente ed in particolare in relazione al procedimento amministrativo di riferimento, per tali esigenze il conferimento dei
dati è obbligatorio ed il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi disponibili a terzi nei
limiti e con la modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e diritto di accesso agli atti. Il
soggetto al quale i dati si riforniscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del DLgs 196/03. Titolare del
trattamento dei dati è il Comune di Monserrato, con sede in P.zza Maria Vergine.
____________, lì _______________
Firma
VI Settore Urbanistica ed assetto del territorio, piani urbanistici; edilizia privata; attività produttive e SUAP
Via Sorgono n° 32 09042 Monserrato Tel. 0705792762 Fax 0705792778 E-Mail [email protected]
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