Quaderno III-2008 – Gastroenterologia: Case

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ISSN 0392 - 4203
Vol. 79 - Quaderno III / 2008
PUBLISHED FOUR-MONTHLY BY MATTIOLI 1885
ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
O F F I C I A L J O U R N A L O F T H E S O C I E T Y O F M E D I C I N E A N D N AT U R A L S C I E N C E S O F PA R M A
-
FINITO DI STAMPARE NEL SETTEMBRE 2008
QUADERNI
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11-09-2008
DEPOSITO AIFA: 09-09-2008
00-Cop Quad III 08
Gastroenterologia:
Case Reports sulle
Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali X parte
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ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
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DI
Acta Bio Medica è la rivista ufficiale della Società di Medicina e Scienze
Naturali di Parma.
I Quaderni di Acta Bio Medica dedicati alla Gastroenterologia pubblicano principalmente case-reports, saranno inserite occasionalmente reviews
e lavori originali dedicati a quest’area della Medicina.
I dattiloscritti devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione firmata degli autori che l’articolo non è stato
inviato ad alcuna altra rivista, né che è stato accettato altrove per la pubblicazione. Tutti i lavori sono soggetti a revisione e si esortano gli autori ad
essere concisi. I manoscritti dovranno essere inviati a:
Dr.ssa Anna Scotti
Quaderni Acta Bio Medica - Gastroenterologia
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relativa al manoscritto. Deve essere indicato inoltre numero di telefono,
fax ed indirizzo e-mail
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COME SCRIVERE UN CASE REPORT
La caratteristica chiave del case report è quella di aiutare il lettore a riconoscere e a trattare un problema simile, se mai dovesse ripresentarsi. Utilizzare un linguaggio chiaro e senza ambiguità, per presentare il materiale in
modo che il lettore abbia una chiara visione di:
-cosa è successo al paziente
-la cronologia di questi eventi
-perché il trattamento è stato eseguito in base a quei determinati concetti.
Cosa descrivere?
Osservare e pensare alla pratica clinica, vi sono molti casi rari o insoliti che
possono meritare una descrizione. La rarità non è però di per se stessa motivo sufficiente di pubblicazione, il caso deve essere speciale e avere un
“messaggio” per il lettore; può servire a fornire la consapevolezza della condizione in modo tale che la diagnosi possa essere più facile in futuro o come una linea di trattamento possa essere più adatta di un’altra.
Il ruolo dei case report è di stabilire un specie di “precedente giudiziario” per
malattie relativamente rare.
Un altro gruppo è quello dei casi associati a condizioni inusuali, anche sconosciute, che possono avere priorità diverse nel loro trattamento.
Come descrivere?
Titolo: Il titolo dovrebbe essere corto, descrittivo e capace di attirare l’attenzione. Se il titolo di un case report contiene troppi dati il lettore potrebbe avere la sensazione che esso abbia spiegato tutto quello che c’è da
sapere.
Introduzione: Solitamente si tende a scrivere una breve storia della malattia, ma questo materiale può essere inserito nella discussione. Il report può
cominciare semplicemente con la descrizione del caso.
Descrizione del caso: Il report deve essere cronologico e descrivere adeguatamente la presentazione, i risultati dell’esame clinico e quelli degli accertamenti prima di andare avanti e descrivere l’evoluzione del paziente.
La descrizione deve essere completa, accentuare le caratteristiche positive senza oscurarle in una massa di rilievi negativi. Considerare quali domande potrebbe fare un collega e assicurarsi che vi siano risposte chiare
all’interno del report. Le illustrazioni possono essere utili.
Discussione del caso: Lo scopo principale della discussione è di spiegare come e perché sono state prese le decisioni e quale insegnamento è stato recepito da questa esperienza. Possono essere necessari alcuni riferimenti bibliografici ad altri casi, bisogna evitare tuttavia di produrre una review.
Lo scopo deve essere di definire e dettagliare il messaggio per il lettore.
Il case report renderà chiaro come un caso analogo dovrebbe essere trattato in futuro.
REVIEWS- LAVORI ORIGINALI
Articoli originali: comprendono lavori che offrono un contributo nuovo o
frutto di una consistente esperienza, anche se non del tutto originale, in un
determinato settore. Devono essere completi di Riassunto e suddivisi nelle seguenti parti: Introduzione, Obiettivi, Materiale e Metodi, Risultati,
Discussione e Conclusioni. Nella sezione Obiettivo deve essere sintetizzato con chiarezza l’obiettivo del lavoro, vale a dire l’ipotesi che si è inteso verificare; nei Metodi va riportato il contesto in cui si è svolto lo studio
(Ospedale, Centro Specialistico…), il numero e il tipo di soggetti analizzati, il disegno dello studio (randomizzato, in doppio cieco…), il tipo di
trattamento e il tipo di analisi statistica impiegata. Nella sezione Risultati
vanno riportati i risultati dello studio e dell’analisi statistica. Nella sezione
Conclusioni va riportato il significato dei risultati soprattutto in funzione
delle implicazioni cliniche.
Review: devono essere inerenti ad uno specifico argomento e permettere al
lettore uno sguardo approfondito sul tema, offrendo una panoramica nazionale ed internazionale delle ultime novità in merito. L’autore deve offrire un punto di vista personale basato su dati di letteratura ufficiali. Dovrà essere suddiviso in Introduzione, Discussione e Conclusione e completo di Riassunto. La bibliografia citata dovrà essere particolarmente ricca.
ILLUSTRAZIONI. È responsabilità dell’autore ottenere il permesso
(dall’autore e dal possessore dei diritti di copyright) di riprodurre illustrazioni, tabelle, ecc, da altre pubblicazioni. Stampe o radiografie devono essere chiare.
Le TABELLE dovranno essere numerate consecutivamente con numeri
romani contraddistinte da un titolo.
Le VOCI BIBLIOGRAFICHE dovranno essere numerate secondo l’ordine di citazione nel testo; quelle citate solamente nelle tabelle o nelle legende delle figure saranno numerate in accordo con la sequenza stabilita
dalla loro prima identificazione nel testo. La lista delle voci bibliografiche
deve riportare il cognome e l’iniziale del nome degli Autori (saranno indicati tutti gli autori se presenti 6 o meno; quando presenti 7 nomi o più, indicare solo i primi 3 e aggiungere “et al.”), il titolo del lavoro, il nome della rivista abbreviato in conformità dell’Index Medicus, l’anno di pubblicazione, il volume e la prima e l’ultima pagina dell’articolo, Esempio: Fraioli P., Montemurro L., Castrignano L., Rizzato G.: Retroperitoneal Involvement in Sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105. Nel caso di un libro, si indicheranno nel medesimo modo il nome degli Autori, il titolo, il numero
dell’edizione, il nome dell’Editore, il luogo di pubblicazione, il numero del
volume e la pagina. Nessun addebito verrà effettuato per foto in bianco e
nero. Comunicazioni personali non dovrebbero essere incluse in bibliografia ma possono essere citate nel testo tra parentesi.
COPYRIGHT
© 2008 ACTA BIO MEDICA SOCIETÀ DI MEDICINA E SCIENZE NATURALI
DI PARMA. La rivista è protetta da Copyright. I lavori pubblicati rimangono
di proprietà della Rivista e possono essere riprodotti solo previa autorizzazione dell’Editore citandone la fonte.
Direttore Responsabile: M. Vanelli
Registrazione del Tribunale di Parma n° 253 del 21/7/1955
Finito di stampare: Settembre 2008
La banca dati viene conservata presso l’editore, che ne è titolare. La rivista viene spedita in abbonamento; l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa o di altre pubblicazioni scientifiche. Ai
sensi dell’articolo 10, legge 675/96, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
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INDEX
Quaderno III/2008
Mattioli 1885
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DIREZIONE GENERALE
Presidente
Paolo Cioni
Gastroenterologia: Case reports sulle Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali - X parte
5
Foreword
7
Case Reports
V. Saladino, F. Villa
Non è sempre morbo di Crohn
DIREZIONE EDITORIALE
Vice Presidente e Direttore Scientifico
Federico Cioni
Editing manager
Anna Scotti
Editing Staff
Valeria Ceci
Natalie Cerioli
Cecilia Mutti
9
L. Dughera, F. Cisarò, M. Chiaverina
Un caso di colite linfocitica ad esordio infettivo
13
R. Annicchiarico
Uso del Clipper® (beclometasone dipropionato) nella terapia della
proctite attinica
17
R. Caviglia
Stenosi dell’anastomosi colo-colica in paziente sottoposto ad intervento di emicolectomia per malattia diverticolare complicata.
21
A. Tortora, G. Strangio, S. Pallio, P. Consolo, G. Melita, G. Giacobbe, D.
Grande, L. Familiari
Colite ischemica sub-acuta indotta dall’assunzione di contraccettivo
orale
MARKETING E PUBBLICITÀ
Vice Presidente e Direttore Sviluppo
Massimo Radaelli
Direttore Generale e del Personale
Antonio Messa
Marketing Manager
Luca Ranzato
Segreteria Marketing
Martine Brusini
Resposabile Distribuzione
Massimiliano Franzoni
Responsabile Area ECM
Simone Agnello
Inserto centrale staccabile “Il Punto...in breve”
EXECUTIVE COMMITEE OF
THE SOCIETY OF MEDICINE
AND NATURAL SCIENCES OF
PARMA
PRESIDENT
Giorgio Valenti
VICE-PRESIDENT
Silvia Iaccarino
PAST-PRESIDENT
Renato Scandroglio
GENERAL SECRETARY
Almerico Novarini
TREASURER
Luigi Roncoroni
MEMBERS
Giorgio Zanzucchi
Giorgio Cocconi
Angelo Franzè
Enrico Cabassi
Patrizia Santi
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O R E W O R D
Le malattie infiammatorie croniche intestinali
La collana di Quaderni di Gastroenterologia di
Acta Biomedica dedicata alle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (IBD) è giunta alla pubblicazione del decimo quaderno.
Il successo crescente che i lettori hanno tributato al nostro lavoro è per tutti noi motivo di soddisfazione oltre che sprone a proseguire con rinnovato impegno in questa avventura, iniziata quasi per scommessa.
Corre l’obbligo a questo punto di ringraziare il
Board di Acta Biomedica che ha accettato di ospitare questo nostro progetto e continua a farlo con dimostrazione di grandissima disponibilità, e Chiesi
Farmaceutici il cui appoggio istituzionale resta indispensabile per sostenere finanziariamente la pubblicazione.
Questo nuovo appuntamento prevede la pubblicazione di 5 interessanti case reports che focalizzano
l’attenzione su diversi argomenti.
L’inserto centrale “Il punto in breve” riprende
invece un interessante caso di colite linfocitica ad
esordio infettivo, focalizzando l’attenzione sul problema della “diarrea del viaggiatore”, molto sentito
soprattutto in questo periodo estivo.
Con l’augurio di essere riusciti a mantenere vivo
il Vostro interesse, Vi auguriamo buona lettura e Vi
diamo fin d’ora appuntamento al decimo Quaderno
previsto per l’estate.
Dr. Riccardo Ranzato
Primario Divisione Chirurgia
Azienda Ospedaliera
Chioggia, Venezia
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia III: 7-8
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R E P O R T
Non è sempre morbo di Crohn: un caso clinico
V. Saladino, F. Villa
U.O. Gasteroenterologia 3, “IRCCS Fondazione Policlinico di Milano, Mangiagalli e Regina Elena”
Caso Clinico
P., maschio di 28 anni, giunge per la prima volta
alla nostra osservazione nel Luglio 2007 per comparsa
di alvo diarroico (fino a 8 scariche al giorno di feci liquide), dolori addominali e calo ponderale di 12 kg
negli ultimi due mesi in paziente con pregressa diagnosi di morbo di Crohn ileale nel Maggio 2005 in terapia di mantenimento con mesalazina.
In anamnesi il paziente riferiva due episodi di
broncopolmonite nei due anni precedenti che avevano
richiesto il ricovero ospedaliero. Riferiva inoltre recente infezione da Salmonella typhi in seguito a viaggio in
paesi a basso tenore igienico.
Il paziente veniva ricoverato quindi presso il nostro reparto e inizialmente sottoposto a colonscopia
che mostrava un quadro endoscopico negativo. Data la
pregressa diagnosi si eseguivano biopsie in ogni tratto
esaminato.
Gli esami di laboratorio evidenziavano:
Anemia microcitica ipocromica (Hb 11.2gr/dl);
leucocitosi 15600/mm3, VES 16 alla 1° ora e PCR
0.36 mg/dl.
Sono state inoltre eseguite:
Coprocolture, ricerca parassiti nelle feci, ricerca
della tossina del Clostridium difficile e sierologia per ricerca Giardia lamblia, CMV, EBV, HIV con esito negativo.
Dato l’importante calo ponderale, nel sospetto di
malassorbimento, il paziente eseguiva dosaggio degli
anticorpi antiendomisio e antigliadina IgG e IgA, dosaggio delle immunoglobuline totali e veniva sottopo-
sto ad esofagogastroduodenoscopia macroscopicamente negativa, con ricerca della Giardia lamblia nel
succo duodenale ed esecuzione biopsie duodenali
orientate.
La descrizione istopatologica del colon evidenziava mucosa sede di flogosi cronica ed acuta della lamina propria, iperplasia ghiandolare rigenerativa, deplezione mucipara ed ascessi ghiandolari suggestivi
per morbo di Crohn in fase di attività.
A livello duodenale la descrizione istopatologica
evidenziava marcata ipotrofia villare e flogosi cronica
di media entità della lamina propria. Incremento della quota di linfociti CD3+ intraepiteliali con quadro
morfologico compatibile con malattia celiaca.
Gli anticorpi antiendomisio e antigliadina risultavano negativi ma emergeva un marcato deficit di immunoglobuline: IgG 250 mg/dl, IgA 5mg/dl, IgM
57mg/dl.
In seguito ad ulteriori accertamenti veniva posta
diagnosi di ipogammaglobulinemia comune variabile
e impostata terapia sostitutiva con IgG e antibiotica
con risoluzione della sintomatologia gastrointestinale.
Discussione
L’immunodeficienza comune variabile (CVID) è
un disordine eterogeneo caratterizzato da bassi livelli
di immunoglobuline e da difetto di produzione anticorpale. Colpisce in uguale misura il sesso maschile e
femminile con età di esordio dei sintomi tra la seconda e la terza decade di vita. L’incidenza della patologia
si attesta attorno a 1:50000-200000 nella popolazione
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generale (1). I pazienti con CVID presentano un rischio aumentato di contrarre infezioni batteriche recidivanti prevalentemente a carico delle vie respiratorie
e dell’apparato gastrointestinale (2). È inoltre segnalata un’aumentata prevalenza di neoplasie e di patologie
autoimmuni (3). In questi pazienti manifestazioni cliniche quali diarrea cronica, dolore addominale e malassorbimento con perdita di peso vengono spesso ricondotte a malattia celiaca o malattie infiammatorie
croniche intestinali (IBD) (4,5).
Le alterazioni microscopiche del piccolo intestino
di pazienti con CVID sono molto simili a quelle presenti nella malattia celiaca. L’atrofia villare è presente
in una percentuale che varia dal 24% al 50% (4,6), e
molto comuni sono anche l’incremento dei linfociti
intraepiteliali e l’iperplasia delle cripte. Sebbene siano
stati segnalati rari casi di risposta alla dieta senza glutine (7,8), sembra improbabile la concomitante presenza di CVID e celiachia (9).
Per quanto simili le alterazioni istologiche del
piccolo intestino osservate nelle due patologie presentano alcune patognomoniche differenze.
L’atrofia villare associata alla CVID è infatti caratterizzata da scarsità o assenza di plasmacellule nella lamina propria e la maturazione degli enterociti è
relativamente nella norma con sostanziale conservazione dell’orletto a spazzola, in contrasto con il quadro
istologico di celiachia (4).
Nel caso delle IBD la diagnosi differenziale si
presenta ancora più difficile. Infatti in entrambe le patologie sono osservabili granulomi, distorsione delle
cripte e infiltrato infiammatorio nella lamina propria
sebbene questo sia più modesto nel pazienti con colite associata a CVID. Anche in questo caso la conta
numerica delle plasmacellule sulla biopsia è di fondamentale importanza: le plasmacellule sono infatti tipicamente assenti o marcatamente ridotte nella colite
associata a CVID in contrasto con il pattern classico
osservato nelle IBD (9).
V. Saladino, F. Villa
Il dosaggio delle immunoglobuline sieriche totali, già utilizzato di routine nell’iter diagnostico della
celiachia, può giocare un ruolo importante anche nella definizione diagnostica delle IBD.
Sebbene dal punto di vista endoscopico queste
patologie possano presentare quadri praticamente
identici, sul piano istologico è di fondamentale importanza la valutazione della presenza delle plasmacellule,
ridotte o assenti nei pazienti affetti da CVID.
L’assenza di plasmacellule e lo sviluppo di frequenti infezioni opportunistiche durante il trattamento delle IBD deve insinuare il sospetto di CVID.
Bibliografia
Conclusioni
1. WHO Scientific Group. Primary immunodeficiency diseases: report of a WHO sponsored meeting. Clin Exp Immunol 1995; 99:1-24.
2. Hermaszewsky RA, Webster ADB. Primary hypogammaglobulinemia: A survey of clinical manifestation and complications. Q J Med 1993;86:31-42.
3. Kinlen LJ, Webster ADB, Bird AG et al. Prospective study
of cancer in patients with hypogammaglobulinemia. Lancet
1985;I:263-5.
4. Washington K, Stenzel TT, Buckley RH, Gottfried MR.
Gastrointestinal pathology in patients with common variable immunodeficiency and X-linked agammaglobulinemia.
Am J Surg Pathol 1996;20:1240-52.
5. Teahon K, Webster AD, Price AB et al. Studies on the enteropathy associated with primary hypogammaglobulinemia. Gut 1994;35:1244-9.
6. Luzi G, Zullo A, Iebba F et al. Duodenal pathology and
clinical-immunological implications in common variable
immunodeficiency patients. Am J Gastroenterol. 2003;
98:118-121.
7. Webster ADB, Slavin G, Shiner M et al. Celiac disease
with severe hypogammaglobulinaemia. Gut 1994;
35:1244-9.
8. Bili H, Nizon C, Nizon JY et al. Common variable immunodeficiency and total villous atrophy regressive after gluten-free diet. Rev Med Interne 1997;18:724-726.
9. Daniels JA, Lederman HM, Maitra A et al. Gastrointestinal tract pathology in patients with common variable immunodeficiency (CVID). Am J Surg Pathol
2007;31(12):1800-12.
Le manifestazioni gastrointestinali in corso di
CVID possono mimare diverse condizioni patologiche in particolare la malattia celiaca e le IBD.
Indirizzo per la corrispondenza:
Valeria Saladino
e-mail: [email protected]
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R E P O R T
Un caso di colite linfocitica ad esordio infettivo
L. Dughera, F. Cisarò, M. Chiaverina
Servizio di Motilità ed Endoscopia Digestiva - Dipartimento di Gastroenterologia e Nutrizione Clinica - AO San Giovanni
Battista Torino
Introduzione
Descriviamo il caso di una paziente che ha manifestato un quadro clinico tipico ed anche assai ben documentato di diarrea del viaggiatore che, invece di migliorare dopo adeguato trattamento, ha condotto il paziente al ricovero ospedaliero per il persistere ed il progressivo aggravarsi della sintomatologia diarroica, dovuto all'instaurarsi di un quadro diffuso di colite microscopica linfocitica.
Case report
O.R., 55 anni, sesso femminile, è stata ricoverata
per la valutazione di una sintomatologia diarroica di
lunga durata. Nessun precedente patologico di rilievo;
soggetto longilineo e normopeso, fuma 10 sigarette al
giorno, non beve alcolici, pratica regolare attività fisica.
Circa due mesi prima del ricovero si è recata per
turismo in un paese dell'area mediterranea del NordAfrica e, al rientro dal viaggio, ha presentato diarrea
acquosa (6-8 scariche /die, anche notturne) accompagnata da dolore addominale crampiforme, nausea e
vomito intermittente. Il quadro clinico è stato indagato ambulatorialmente dal Medico curante. La paziente presentava leucocitosi neutrofila (WBC
14.200/mm3, 78% di leucociti neutrofili) ed una VES
modicamente aumentata (26 mm/2h). L'esame microscopico delle feci rilevava la presenza di discreta
quantità di leucociti neutrofili e la ricerca per il sangue
occulto era negativa. La reazione sierologica di Widal
e la ricerca di anticorpi anti-ameba erano negative. Ha
eseguito tre coprocolture per la ricerca di batteri patogeni e di parassiti, con riscontro su di un campione di
una crescita significativa di Yersinia enterocolitica. Sulla base di tale reperto è stata trattata con un fluorchinolonico dotato di elevata attività su colibacilli Gram
negativi (norfloxacina 400 mg t.i.d. per 7 giorni), con
pronta remissione della sintomatologia diarroica. La
paziente, tuttavia, dopo breve perioo di benessere, ha
ripreso a manifestare astenia ed anoressia; dopo 21
giorni dal termine della terapia antibatterica è ricomparso dolore addominale, accessionale e crampiforme,
accompagnato da scariche diarroiche di intensità e frequenza crescente (fino a 10-12 emissioni di feci liquide o poltacee/die, anche notturne, mai ematiche). La
paziente ha rapidamente perso peso (7 kg). Dopo un
trattamento di alcuni giorni con rifaximina (400 mg
t.i.d.), che non ha sortito alcun miglioramento clinico,
la paziente è stato inviata dal curante in Ospedale.
All'ingresso la paziente si è presentata in condizioni generali decadute, con segni clinici di disidratazione. All'esame obiettivo si rilevava unicamente un
addome disteso per la presenza di gas intestinale, dolorabile su tutti i quadranti alla palpazione profonda,
ma senza evidenza di masse palpabili o reazione peritoneale. L'esplorazione rettale era negativa per la presenza di sangue e/o muco-pus.
Unici dati significativi agli esami ematochimici la
VES(2h) di 30 e PCR 82 ng/ml ; la sierologia per Salmonella spp, Lysteria monocytogenes ed Entamoeba hystolitica ed anche la ricerca di anticorpi anti-transglutaminasi ed anti-endomisio erano negativi; sono state
eseguite numerose coprocolture e la ricerca della tossi-
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na A del Clostridium difficile, con esito sempre negativo. La misurazione del volume fecale era di 500-600
g/die, con dosaggio dei grassi totali e della elastasi fecale nel range della norma.
L'esame ultrasonografico dell'addome non evidenziava alcun reperto patologico, in particolare non si
rilevavano immagini compatibili con ispessimenti parietali a carico di anse intestinali.
La paziente è stata sottoposta a colonscopia totale
ed ileoscopia retrograda c, condotta per circa 15 cm: a
livello del colon destro ed nel tratto prossimale del traverso la mucosa presentava isolati focolai iperemici ed
aspetto edematoso, con perdita segmentaria della normale trasparenza del reticolo vascolare, ma non lesioni
ulcerose/emorragiche nè la presenza di muco-pus o di
pseudomembrane. L’ileo distale presentava aspetto normale, con mucosa rosea e regolare aspetto dei villi con la
magnificazione zoom x32. Sono state eseguite biopsie
seriate in retto-sigma, discendente, trasverso e ciecoascendente. L'esame istologico delle sezioni coliche
prossimali ha evidenziato un quadro di flogosi cronica
attiva, con numerosi linfociti intra-epiteliali ed invasione della lamina propria; isolate aree di disepitelizzazione, con architettura e struttura delle ghiandole mucipare per lo più ben conservata. Il reperto istopatologico
era conclusivo per un quadro di colite linfocitaria.
È stato instaurato un trattamento con metilprednisolone 80 mg/die e.v per 4 giorni con rapida regressione della sintomatologia; è stato successivamente
somministrato beclometasone dipropionato 5 mg b.i.d.
e la paziente è stata dimessa in pieno benessere, con indicazione a proseguire la terapia per 8 settimane.
Discussione
Uno dei più comuni problemi medici a cui vanno
incontro coloro che si recano in zone tropicali e subtropicali è la diarrea del viaggiatore, patologia a trasmissione oro-fecale caratterizzata da tre o più scariche
al giorno di feci non formate, dolore crampiforme, talora lieve ipertermia, nausea e vomito. Uno studio recente ha valutato che circa il 30% dei viaggiatori che si
spostano da Paesi industrializzati in aree a rischio manifesta diarrea. L'eziologia è altamente variabile e comprende agenti batterici, virali e protozoari; attualmente
si calcola che oltre l'85% dei casi di diarrea del viaggia-
L. Dughera, F. Cisarò, M. Chiaverina
tore riconosce una eziologia batterica (Tabella 1). L'eziologia della malattia è fortemente condizionata dall'area geografica a rischio: Escherichia coli enterotossigenica (ETEC) e Salmonella spp. sono germi pressochè
ubiquitari, mentre Campylobacter jejunii, Yersinia enterocolitica e Shigella spp. sembrano prediligere le aree
con clima caldo-umido; i Rotavirus sono responsabili
di un certo numero di casi a provenienza tropicale o
sub-tropicale, mentre l'eziologia da virus Norwalk è tipica di paesi più temperati; fra i protozoi sono sempre
più numerose le segnalazioni di casi di Giardiasi a provenienza dalla Russia meridionale, mentre in Asia continentale e nell'area caraibica aumentano i casi dovuti
ad agenti del genere Cryptosporidium.
La sindrome ha, per solito, un decorso limitato nel
tempo e, nella maggior parte dei casi guarisce spontaneamente o dopo assunzione di un antibiotico ad azione selettiva intestinale (neomicina, rifaximina); in un
numero di casi valutato fra il 3-10%, usualmente ad
eziologia batterica o protozoaria, la diarrea persiste per
oltre due settimane e richiede un approfondimento
Tabella 1. Eziologia della diarra del viaggiatore
Prevalenza stimata
Batteri
Escherichia coli ETEC
Campylobacter jejunii
Shigella spp.
Salmonella spp.
Yersinia enterocolitica
Vibrio parahemoliticus
Altri
> 40 %
>0
8
3
3
1
5
Virus
Norwalk, Rotavirus, altri
10
Parassiti
Giardia lamblia
Entameba hystolitica
Criptosporidium parvum
Blastocystis hominis
2
1
1
1
Elminti
Ascaris lumbricoides
Strongiloides stercoralis
Tenia spp.
Schistosoma spp.
Altri
1
1
1
1
1
Non identificati
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Un caso di colite linfocitica ad esordio infettivo
diagnostico volto ad identificare l'agente eziologico ed
a valutarne la sensibilità ai diversi agenti antibiotici.
Il caso descritto rappresenta un esempio tipico e
ben documentato di diarrea del viaggiatore; nello studio di ogni forma di enterocolite acuta verosimilmente infettiva sottolineiamo l'importanza di richiedere
un esame coprocolturale mirato alla ricerca di Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Escherichia coli
(ETEC), Giardia ed altri parassiti.
La Yersinia enterocolitica è un patogeno emergente
che appartiene alla famiglia delle Enterobacteriacee; colibacillo Gram negativo, è produttore di una enterotossina termolabile simile a quella della ETEC, ma il cui
ruolo patogenico non è ancora chiarito. È stato recentemente dimostrato che le Yersiniae sono in grado di sopravvivere e moltiplicarsi nel tessuto linfoide dell'ospite, dove attivano la secrezione di proteine citotossiche.
Il trattamento con un fluorchinolonico con elevata attività sulle Enterobacteriacee è usualmente risolutivo;
farmaci alternativi di prima scelta sono le tetracicline, il
cotrimoxazolo e gli aminoglicosidi. Solo recentemente è
stata documentata l'efficacia della rifaximina nella maggior parte dei casi di diarrea del viaggiatore.
Nel caso descritto le cause più verosimili della ripresa della sintomatologia diarroica erano (a) la mancata eradicazione del germe, che ha giustificato il secondo trattamento antibiotico mirato e (b) l'insorgere
di una colite da Clostridium difficile, motivo per il quale la paziente è stata inviata in Ospedale; non è stata
sottovalutata nella diagnostica differenziale la possibilità di una malattia celiaca misconosciuta o di una sindrome da maldigestione pancreatica.
La colite linfocitica microscopica è una causa non
più rara, ma sottostimata, di diarrea cronica; la malattia si caratterizza per la diarrea acquosa persistente, talora intermittente, della durata anche di molti mesi,
talora di anni, associata a minime o nessuna alterazioni mucose rilevabili all'esame endoscopico. La colite
linfocitica mostra una prevalenza di 4.5/10000, con
distribuzione geografica maggiore nel mondo occidentale, ma maggiore incidenza a partire dalla 5a decade ed eguale nei due sessi.
La diagnosi si basa esclusivamente sull'osservazione istologica, dove si osserva quale elemento patognomonico l’infiltrazione linfocitaria intraepiteliale ed a carico della lamina propria; il numero dei linfociti intrae-
11
piteliali aumenta di 5-10 volte (20-25 linfociti/100 cellule epiteliali). La superficie delle cellule epiteliali appare appiattita, con riduzione del numero di Goblet cells
e iperplasia delle cellule di Paneth. La lamina propria è
diffusamente infiltrata da linfociti, plasmacellule e macrofagi; i neutrofili polimorfonucleati sono per lo più
scarsi ed è del tutto assente la distorsione dell'architettura ghiandolare e la flogosi delle cripte.
La colite linfocitica è strettamente correlata alla
colite collagena, più rara forma di colite microscopica,
che si differenzia da questa solo per l'estesa deposizione di una banda collagene in sede subepiteliale, di
spessore variabile da 10 a 100 micron. Il collagene di
cui è normalmente composta la membrana basale è di
tipo IV e viene sostituito in questa forma di colite collagena da fibre di tipo I e III. È tutt'oggi dibattuto se
le due forme di colite microscopica rappresentino, in
momenti diversi, due aspetti della stessa malattia, o se
siano, in effetti, due patologie ben distinte.
L'eziologia della colite linfocitica è del tutto sconosciuta; a differenza della colite collagena, non è
usualmente associata con altre malattie gastroenteriche croniche (morbo celiaco, IBD) od autoimmunitarie (artrite reumatoide, tiroidite autoimmune, gastrite
atrofica di tipo A); è nota, invece, una associazione con
l'antigene di istocompatibilità HLA-A1.
Il meccanismo patogenico che conduce alla colite
linfocitica non è ancora chiarito. Fra le varie ipotesi
proposte, la più accreditata è l'instaurarsi di una risposta auto-immunitaria determinata da specifici determinanti antigenici endoluminali, che possono riconoscere una natura infettiva (batteri, virus), alimentare
(glutine ed altri antigeni) o farmacologica (FANS). I
linfociti che infiltrano l'epitelio e la lamina propria
della mucosa colica sono soprattutto del tipo T-suppressor e mostrano una cross-reattività con antigeni
endogeni espressi sulla superficie dell'enterocita; un'ipotesi alternativa è la reazione autoimmune diretta nei
confronti delle cellule enteriche.
L'eziologia infettiva rappresenta la più suggestiva
fra le ipotetiche cause scatenanti: la risposta autoimmune; esistono attualmente in letteratura pochissime
segnalazioni che descrivono in modo convincente l'insorgenza di una colite linfocitica correlata ad una infezione gastroenterica acuta, ma è verosimile che, a causa del decorso naturalmente prolungato della malattia,
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nella maggior parte dei casi sfugga l'identificazione del
l'evento iniziale e del patogeno primario.
È noto che l'infezione da Yersinia enterocolitica
puo' condurre a complicanze sistemiche su base autoimmune, quali tiroidite, glomerulonefrite, artrite e
spondilite anchilosante: è stato dimostrato che gli anticorpi anti-Yersinia sono in grado di cross-reagire con
diversi determinanti antigenici tissutali umani e le peculiari interazioni di questo patogeno con il tessuto
linfoide dell'ospite possono dare conto dell'induzione
della risposta autoimmune.
Anche per Campylobacter jejunii, agente patogeno
emergente nella diarrea del viaggiatore (Tabella 1), è
stata descritta nella sindrome di Guillain Barrè l'induzione di una risposta autoimmune: nel siero di pazienti
portatori della sindrome sono stati identificati anticorpi
anti-GM1 che cross-reagiscono con le frazioni lipopolisaccaridiche superficiali del batterio, suggerendo anche per tale patologia una patogenesi infettiva.
Dal punto di vista terapeutico il trattamento della colite microscopica è a tutt'oggi empirico, a causa
della mancanza di studi clinici controllati e di dati
univoci sulla patogenesi. In molti casi la risposta al
trattamento con mesalazina (5-ASA), anche in associazione con colestiramina, è buona ed accompagnata
dalla normalizzazione del quadro istologico; l'impiego
dei corticosteroidi ad elevata azione antiflogistica entero-colica (budesonide, beclometasone) è in genere
riservato ai casi clinicamente più gravi, caratterizzati
da perdita di peso o sintomi sistemici, o che non rispondono al trattamento con 5-ASA dopo alcuni
giorni. La buona risposta alla terapia non esclude però
la possibilità di ricadute nel tempo, che si manifestano
in circa il 15-30% dei casi.
La descrizione del nostro caso clinico è coerente
con alcune segnalazioni della letteratura che descrivono
un andamento, in qualche modo, bifasico della colite
linfocitica, correlata con un episodio di tipo gastroenteritico acuto infettivo cui fa seguito la ricomparsa dei
sintomi e delle alterazioni istologiche tipiche, in assenza di qualsivoglia microrganismo patogeno riconoscibile; a tale proposito merita ricordare che l'esame endoscopico deve essere sempre eseguito in presenza di una
sintomatologia diarroica protratta e che, anche in presenza di lesioni "minime" ed aspecifiche, bisogna ese-
L. Dughera, F. Cisarò, M. Chiaverina
guire il prelievo bioptico seriato: solo l'osservazione
istologica consente la diagnosi di colite microscopica e
la distinzione fra la colite linfocitica e quella collagena.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Luca Dughera
[email protected]
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Uso del Clipper® (beclometasone dipropionato) nella
terapia della proctite attinica
Raffaele Annicchiarico
U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale SS. Annunziata,Taranto
Uno dei trattamenti possibili per il cancro della
prostata, la cui scelta è funzione sia della dimensioni
del tumore sia della sua eventuale diffusione, è la radioterapia (RT).
La RT consiste nell’uso di radiazioni ad alta
energia per distruggere le cellule tumorali, cercando al
tempo stesso di danneggiare il meno possibile le cellule normali. Il trattamento radioterapico del carcinoma della prostata prevede di solito l’irradiazione
esterna, ma in alcuni casi si può procedere anche a irradiazione interna (brachiterapia). Nonostante l’affinamento delle tecniche la RT determina comunque
un effetto citotossico su tutte le cellule epiteliali che
proliferano continuamente e rapidamente, quindi ha
un effetto lesivo anche sull’epitelio del tratto intestinale (1). Fenomeni di necrosi tissutale sono già osservabili dopo 12-24 ore dalla somministrazione giornaliera di dosi >1,5 Gy e la sintomatologia diviene più
intensa nei giorni e settimane successive. Tra gli effetti collaterali acuti principali si ha la proctite (60-65%
dei casi) che si manifesta con: frequenti scariche, perdita di feci, dolore rettale, tenesmo, urgenza rettale,
incontinenza, emissione di muco con le feci, sanguinamento rettale. Una proctite cronica può poi instaurarsi e continuare dopo la fase acuta nel ~ 5% dei casi ma solitamente inizia dopo un periodo di latenza
pari a 6-9 mesi dall’inizio della RT. Sintomi della
proctite cronica sono: rettorragia, perdita di muco e
costipazione. Causa dell’instaurarsi del danno cronico
è una trombosi arteriolare con vasculite che provoca
ischemia cronica e fibrosi (2). La dose totale di RT e
l’istogramma dose-volume (DVH) sono considerati i
fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di una
proctite acuta o tardiva (3).
La tossicità acuta del trattamento radiante radicale tende ad evidenziarsi dalla terza settimana e
scompare generalmente entro alcune settimane. Il
trattamento è ben tollerato anche se nel 60% dei pazienti i disturbi (cisto-uretrite/proctite) richiedono un
trattamento farmacologico coadiuvante e, in una percentuale minore, la sospensione del trattamento radioterapico con ovvia minore efficacia terapeutica (4, 5).
Utile per il trattamento della patologia rettale si è
rivelato il beclometasone dipropionato (Clipper®) che
consente il controllo e la regressione della sintomatologia.
Caratteristiche del farmaco
Il beclometasone dipropionato, principio attivo di
Clipper® sospensione rettale, presenta le caratteristiche farmacodinamiche di un potente steroide antinfiammatorio. In vari test sperimentali ha infatti dimostrato di esplicare per applicazione topica un’attività
antinfiammatoria intensa, prolungata, dose-dipendente e localizzata nelle zone di applicazione, senza interferenze sull’asse ipofisi-surrene (6). Gli studi di cinetica e di metabolismo hanno dimostrato che la scarsa
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o nulla attività sistemica di beclometasone dipropionato dopo somministrazione topica od orale è dovuta
non solo al limitato assorbimento ma anche alla rapida inattivazione cui il farmaco va incontro durante il
“first pass” epatico.
La via principale di eliminazione del farmaco e
dei suoi metaboliti dopo somministrazione orale è
quella fecale e solo una quantità inferiore al 10% del
farmaco e dei suoi metaboliti viene escreto nell’urina.
Dopo trattamento topico rettale, che è la via di somministrazione di Clipper® sospensione si sono registrate concentrazioni plasmatiche di beclometasone
dipropionato, monopropionato e alcool inferiori a 1
ng/mL, il che indica che per questa via di somministrazione l’assorbimento sistemico del prodotto è
estremamente ridotto (7). Il beclometasone dipropionato è un farmaco estremamente sicuro e non ha determinato alcun caso di morte né sintomatologia tossica.
Numerosi studi hanno dimostrato che il Clipper®, confrontato anche con altri cortisonici od altri
farmaci (8, 9), determina un netto miglioramento della clinica con completa remissione dei sintomi, supportati da reperti endoscopici ed istologici.
R. Annicchiarico
Giunge per tale motivo alla nostra osservazione
in quanto viene richiesta una colonscopia urgente: all’indagine endoscopica la mucosa rettale appare diffusamente iperemica/congesta, fragile, con presenza di
soffusioni emorragiche e di aree di neoangiogenesi.
Indenne il sigma (se si esclude la presenza di diverticoli). Considerato il rischio di perforazione rettale
l’indagine viene interrotta a tale livello. Si prescrive
quindi Clipper® clismi 3 mg/60 ml una volta al giorno per tre settimane; viene programmato un controllo
endoscopico al termine del trattamento farmacologico.
La terapia medica intrapresa ha consentito il controllo immediato ed ottimale della sintomatologia
acuta con scomparsa del dolore e della rettorragia, con
conseguente miglioramento della qualità della vita.
All’endoscopia di controllo la mucosa del retto
appare lievemente iperemica e senza segni di sanguinamento.
Il trattamento è stato quindi erogato per tutta la
durata del trattamento consentendo di terminare la radioterapia programmata.
Un ulteriore controllo endoscopico ha evidenziato solo gli esiti della proctite attinica.
Caso clinico
Conclusioni
E.P. è un maschio di 76 anni senza alcuna patologia degna di rilievo anamnestico.
Nel gennaio del 2005, in occasione dell’esecuzione di indagini bioumorali di screening, viene rilevato
valore elevato di PSA pari a 27,55 ng/ml. Per tale motivo si sottopone ad ecografia prostatica transrettale
che evidenzia la presenza di una neoformazione del lobo dx.
Il mapping bioptico successivamente eseguito depone per adenocarcinoma prostatico a carico di entrambi i lobi, Gleason 4+5; negativa è la scintigrafia
ossea. La TAC conferma la lesione prostatica con infiltrazione delle vescicole seminali.
Inizia trattamento radioterapico associato ad ormonoterapia nel mese di febbraio terminando il trattamento due mesi dopo alla dose totale di 76 Gy; dopo cinque settimane di trattamento il paziente lamenta tenesmo rettale con comparsa improvvisa di rettorragia.
Il caso proposto evidenzia che in caso di proctite
attinica la terapia topica con Clipper® sospensione rettale risulta essere un ottimo presidio farmacologico capace di controllare immediatamente l’infiammazione
della mucosa rettale. Clipper® sospensione rettale ha
migliorato rapidamente la sintomatologia soggettiva
ed ha consentito al paziente di tollerare e completare
il percorso terapeutico programmato.
L’efficacia del farmaco è documentata, oltre che
dalla scomparsa della sintomatologia soggettiva, dai
dati oggettivi ottenuti con i controlli endoscopici.
Bibliografia
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Uso del Clipper® (beclometasone dipropionato) nella terapia della proctite attinica
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Raffaele Annicchiarico
E-mail: [email protected]
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Stenosi dell’anastomosi colo-colica in paziente sottoposto
ad intervento di emicolectomia per malattia diverticolare
complicata.
Renato Caviglia
Dipartimento di Malattie dell’Apparato Digerente, Università Campus Bio-Medico, Roma, Italia
Introduzione
I diverticoli sono delle piccole estroflessioni che si
formano nel tratto digestivo, soprattutto nell'ultima
parte del colon, ed in particolare nel sigma. La loro
presenza, chiamata diverticolosi, interessa più del 50%
della popolazione oltre i 60 anni ma non da alcun disturbo, tant'è che la maggior parte della popolazione
colpita da diverticolosi spesso non si accorge della malattia.
Nel 15-20% dei soggetti colpiti da diverticolosi, i
diverticoli si infiammano, causando la comparsa dei
sintomi e la necessità di un trattamento: si tratta allora di diverticolite. Quest’ultima rappresenta una pericolosa complicanza della malattia diverticolare e può
presentarsi con diversi quadri clinici. Generalmente, la
conseguenza più frequente è rappresentata dalla perforazione del diverticolo, coperta o meno. Quando l'infezione si estende al peritoneo, la membrana che riveste la cavità addominale, per esempio a causa della rottura del diverticolo, si parla di peritonite, situazione
grave che necessita di un intervento immediato. Più
raramente, conseguenza della diverticolite è la stenosi
infiammatoria di un segmento colico coinvolto in modo acuto dal processo diverticolitico. Una rara entità
nosologica, recentemente associata alla malattia diverticolare è la colite segmentaria in presenza di una diffusa malattia diverticolare. La caratteristica principale
di questa forma di colite è il risparmio della mucosa
del retto. Dal punto di vista anatomo-patologico, la
colite segmentaria è totalmente sovrapponibile ad una
qualunque malattia infiammatoria cronica intestinale
con localizzazione colica. Il trattamento di questa forma di colite non è ancora esattamente ben codificato,
anche se si basa su farmaci antinfiammatori ad azione
prevalentemente topica.
Caso Clinico
Nel Gennaio 2007, il paziente, affetto da malattia diverticolare diagnosticata radiologicamente nel
Maggio 2004, in trattamento con antispatici e cicli di
antibiotici per os, riferisce la comparsa da circa 4 giorni, in pieno benessere, di epigastralgia con irradiazione del dolore in fianco sinistro e loggia renale sinistra,
accompagnata da chiusura dell’alvo a feci e gas e rialzo febbrile (TC 38°C). Per il persistere dei sintomi il
paziente si recava presso il Pronto Soccorso di un
ospedale Romano, dove eseguiva un videat cardiologico con ECG, risultato nella norma, prelievo ematico
per esami bioumorali che mostravano leucocitosi neutrofila ed aumento degli indici di flogosi. Funzione
epatica, renale, e pancreatica risultavano nella norma.
Nel corso della degenza eseguiva una EGDS risultata nella norma ed una TC addome completo che mostrava la presenza di formazioni diverticolari in corrispondenza del sigma con segni di periviscerite consensuale. Pertanto, veniva intrapresa una terapia con Metronidazolo ev e Ciprofloxacina ev. Il paziente viene,
inoltre, posto a digiuno e terapia idratante ev. Dopo
circa 48 si assiste ad una progressiva attenuazione della sintomatologia dolorosa e canalizzazione dell’alvo.
Normalizzazione della TC. Viene pertanto dimesso
con diagnosi di diverticolite acuta non complicata con
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l’indicazione di eseguire cicli di terapia antibiotica ed
un’alimentazione priva di scorie.
Nel Luglio 2007, per il ripresentarsi di dolori addominali localizzati ai quadranti inferiori, alvo chiuso
a feci e gas, Blomberg pos. e rialzo termico (TC>38°)
esegue una TC addome con mdc che evidenzia una
stenosi infiammatoria del sigma con coinvolgimento
del meso, con associata presenza di formazioni diverticolari. Multipli linfonodi delle dimensioni di 10 mm
circa nel contesto del ventaglio mesenterico. Strettamente adiacente alla parete mediale del sigma si apprezza area a densità fluido-corpuscolata, con bolle aeree nel contesto, delimitata da pareti ispessite, delle dimensioni di 7cmx35mm circa ed estensione craniocaudale di circa 6cm. Il quadro descritto appare compatibile con quadro di diverticolite complicata con
"perforazione coperta" e raccolta ascessualizzata perisigmoidea. Viene pertanto sottoposto ad intervento di
resezione intestinale con confezionamento di anastomosi colo-colica termino-terminale. Nel Settembre
2007, per l’insorgenza di dolori addominali e chiusura
dell’alvo a feci e gas, è stato ricoverato presso altra
struttura, dove ha eseguito colonscopia che mostrava
una stenosi a carico dell’anastomosi colo-colica non
valicabile dallo strumento. Per tale motivo è stato sottoposto ad intervento chirurgico di sbrigliamento di
volvolo intestinale e resezione dell’anastomosi colorettale con confezionamento di nuova anastomosi colo-colica T-T. Nel Novembre 2007, per insorgenza di
Figura 1a. TC addome con MdC. A. ASSIALE: Diffuso e
marcato ispessimento del sigma di significato diverticolitico
con reazione ed ipervascolarizzazione in atto del pannicolo
adiposo mesenteriale di significato reattivo (cerchio) e quota di
falda fluida in sede pelvica (freccia).
R. Caviglia
dolori addominali e riduzione del numero delle evacuazioni, il paziente ha eseguito una rettosigmoidoscopia di controllo che mostrava anastomosi colo-colica T-T, a 20 cm dal m.a., stenotica, che è possibile oltrepassare forzando lo strumento. A tale livello la mucosa appare irregolare, fragile e facilmente sanguinante al contatto. Non sono presenti lesioni a carico della
mucosa retto-colica a valle dell’anastomosi. Si decide
pertanto di sottoporre il paziente a dilatazione meccanica con dilatatori di Savary-Gilliard previo posizionamento sotto guida radiologica di filo rigido. Dilatazione condotta con diametri di 10.5/11/12.8 mm, agevole il passaggio la termine e non spandimenti di mdc
al controllo radiologico successivo. Si programmano
ulteriori dilatazioni a distanza di 7 gg. Viene iniziata
terapia con Clipper® clisteri 1 applicazione/sera e
Clipper cp 5 mg, 3cp/die per 4 settimane.
Dopo due ulteriori dilatazioni endoscopiche e 4
settimane di terapia locale e sistemica con Beclometasone dipropionato il controllo endoscopico evidenzia:
anastomosi retto-colica, localizzata a circa 20 cm dal
margine anale facilmente superabile dall'endoscopio
(diametro 12.8 mm.). Si conferma la presenza a livello dell'anastomosi di mucosa lievemente iperemica
con presenza di 2 punti metallici. Non indicazione al
trattamento dilatativo endoscopico.
Il paziente continua la terapia locale e per os con
Beclometasone per altre 4 settimane. A distanza di 2
Figura 1b. CORONALE: Diverticolite del sigma con fenomeni aderenziali nei confronti delle anse perilesionali di significato reattivo.
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Stenosi dell’anastomosi colo-colica in paziente sottoposto ad intervento di emicolectomia per malattia diverticolare complicata
mesi dalla dilatazione pneumatica e dall’inizio della
terapia farmacologica non riferisce la presenza di dolori addominali, evacuazioni normali per forma e consistenza delle feci, emocromo nella norma.
Trattamento
Clipper cp 5 mg, 3cp/die per 8 settimane a scalare 5 mg ogni 4 settimane.
Clipper clismi, 1 applicazione la sera.
Discussione
I diverticoli sono delle piccole sacche estroflesse
che si formano nel tratto digestivo, soprattutto nell'ultimo tratto del colon (sigma). La loro presenza, chiamata diverticolosi, interessa più del 50% della popolazione oltre i 60 anni ma non da alcun disturbo, tant'è
che la maggior parte della popolazione colpita da diverticolosi spesso non si accorge della malattia. Nel
15-20% dei soggetti colpiti da diverticolosi i diverticoli si infiammano, causando la comparsa dei sintomi e
la necessità di un trattamento: si parla allora di diverticolite, ovvero di infiammazione dei diverticoli.
Se i diverticoli sono sede di infiammazione e/o di
infezione, può comparire la febbre, brividi, nausea e
crampi. Le ulteriori complicazioni della malattia diverticolare possono essere anche molto serie:
1. Formazione di fistole: una fistola è una perforazione di un tessuto che mette in comunicazione
due organi diversi. Le fistole che si formano in
19
seguito alla diverticolosi o diverticolite possono
interessare il colon e la pelle, oppure il colon e la
vescica, quest'ultimo caso è il più serio perché può
originare infezioni anche alle vie urinarie.
2. Perforazione con eventuale peritonite: se l'infezione non è curata e debellata, può dare origine a
un ascesso, con conseguente perforazione della
parete del colon e peritonite diffusa.
3. Occlusione intestinale: le cicatrici che si formano
in seguito alla guarigione del processo infiammatorio della diverticolite possono restringere il colon e occludere parzialmente o completamente il
transito delle feci.
4. Emorragia: se si verifica la rottura dei vasi all'interno dei diverticoli, può verificarsi un'emorragia,
di entità e durata variabile a seconda del danno
provocato. Si tratta tuttavia della complicazione
più rara.
Una nuova entità nosologica: la colite segmentaria
associata a diverticolite
Viene definita così una infiammazione cronica
della mucosa del colon quando sono presenti tasche
diverticolari e risparmio del retto (1). La presentazione clinica consiste in dolore addominale localizzato ai
quadranti inferiori di sinistra, rettorragia ed alterazioni dell’alvo. Le caratteristiche endoscopiche sono
quelle di una sigmoidite (i.e., eritema, iperemia e fra-
Figura 2. Esame istologico: A. Frammenti di mucosa colica la cui lamina propria appare infiltrata da elementi infiammatori linfoplasmacellulari, anche in aggregati follicolari, e granulocitari con erosioni superficiali. B. Diffusa criptite e sporadica formazione di
ascessi criptici. Si osservano note di atrofia ghiandolare e mucodeplezione.
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gilità mucosale), mantenendo sempre esente da lesioni la mucosa rettale. L’esame istologico evidenzia alterazioni molto simili a quelle presenti nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI): ascessi criptici con distorsione ghiandolare, infiltrato di cellule
mononucleate nella lamina propria, aggregati linfoidi
e, molto raramente, granulomi. Complessivamente, le
alterazioni istopatologiche, associate con il risparmio
del retto, rendono tale quadro patologico molto simile
ad un M. di Crohn del colon. In effetti, nella Rettocolite Ulcerosa, anche quando il retto è risparmiato endoscopicamente, a livello istologico sono presenti alterazioni tipiche. Una domanda sorge quindi spontanea:
la colite segmentaria è una entità nosologica a se stante o è una diverticolosi del colon sigmoideo associata
ad una MICI?
L’incidenza della colite segmentaria oscilla tra lo
0.3–3.8%. Si deve sottolineare che nella colite segmentaria, a differenza del M. di Crohn, sintomi come
nausea, vomito e calo ponderale sono quasi sempre assenti ed inoltre non vi sono quasi mai alterazioni di laboratorio.
Quale è l’ipotesi della patogenesi della colite segmentaria? Hassan et al. hanno recentemente dimostrato, in un caso di colite segmentaria, l’aumento dell’espressione mucosale di Tumor Necrosis alfa (TNFα) e che il trattamento con anti TNF-α determinava
un repentino e notevole miglioramento delle alterazioni istopatologiche dopo terapia di induzione con
Infliximab (2). Queste osservazioni hanno portato a
suggerire che la patogenesi della colite segmentaria sia
simile a quella delle MICI. È stato inoltre ipotizzato
un ruolo patogenetico per la flora batterica intestinale;
altri hanno preso in considerazione un’eziologia ischemica od un aumento della permeabilità intestinale.
Fino ad oggi il trattamento medico della colite
segmentaria è stato empirico ed ha compreso l’utilizzo di agenti farmacologici normalmente usati nelle
MICI: Salazopirina (3), Mesalazina (4,5), idrocortisone (6) e raramente antibiotici. L’opzione chirurgica
viene raramente presa in considerazione.
In uno studio pilota, pubblicato su J Clin Gastroenterol nel 2005 (7), è stato utilizzato il Beclometasone dipropionato 10 mg/die in associazione a probiotici per 14 gg. In questo studio, prospettico ma non
controllato, sono stati arruolati 12 pazienti affetti da
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colite segmentaria, 7 uomini e 5 donne. Al termine del
trattamento, 10 pazienti su 12 erano in remissione
completa, un solo paziente riferiva la persistenza di
lievi dolori addominali. È da sottolineare che la risposta clinica è stata evidenziata fino dal 4° giorno dall’inizio della terapia. Il controllo endoscopico, effettuato
a 4 settimane, mostrava un miglioramento netto in
tutti i pazienti.
L’utilità del Beclometasone dipropionato risiede
nel presentare una rapida e potente attività antiinfiammatoria locale, associata ad una ridotta biodisponibilità sistemica. Nel nostro caso, la terapia endoscopica associata a Beclometasone per via sistemica e locale ha determinato una risoluzione rapida e duratura
nel tempo della stenosi. In particolare, l’utilizzo a scalare del Beclometasone ha impedito la recidiva stenosante a carico dell’anastomosi.
Bibliografia
1. Koutroubakis IE, Antoniou P, Tzardi M, Kouroumalis EA.
The spectrum of segmental colitis associated with diverticulosis. Int J Colorectal Dis. 2005 Jan;20(1):28-32.
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Morini S. Tumour necrosis factor alpha downregulation
and therapeutic response to infliximab in a case of segmental colitis associated with diverticula. Gut. 2006
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Mild to Moderate Diverticular Colitis: An Open, Pilot
Study. J Clin Gastroenterol 39; (7), 2005.
Indirizzo per la corrispondenza:
Renato Caviglia
e.mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia III: 21-23
C
A S E
© Mattioli 1885
R E P O R T
Colite ischemica sub-acuta indotta dall’assunzione di
contraccettivo orale
A. Tortora, G. Strangio, S. Pallio, P. Consolo, G. Melita, G. Giacobbe, D. Grande, L. Familiari
Unità operativa di Endoscopia Digestiva- Dipartimento Clinico Sperimentale di Medicina e Farmacologia- Policlinico Universitario di Messina
Introduzione
La colite ischemica (CI), forma più frequente di
alterazione vascolare a carico dell’apparato digerente, è
dovuta ad un ridotto o assente flusso ematico a livello
dei vasi colici. Colpisce prevalentemente soggetti di
età avanzata ed affetti da pluripatologie; la sua origine
può riconoscere svariati fattori di rischio che risultano
essere determinanti quando la CI riguarda la popolazione al di sotto dei 43 anni (1-2).
I termini predittivi di rischio più importanti per
la CI sono riconducibili a fattori cardiovascolari
(shock, chirurgia vascolare), gastrointestinali (ileostomie, dissenteria, sindrome intestino irritabile), farmacologici (lassativi, vasocostrittori, contraccettivi orali)
(3). I sintomi più frequenti della CI sono il dolore addominale, l’ematochezia, la rettorragia e la loro intensità ed insorgenza dipendono dalla gravità della patologia; infatti la CI può presentarsi come una colopatia
segmentaria transitoria, fino a raggiungere quadri di
colite fulminante gangrenosa (4-7).
Spesso i sintomi sono sottovalutati da parte del
paziente, per questo la CI di grado lieve-moderato, è
una patologia che verosimilmente viene sottostimata.
La diagnosi di CI viene effettuata attraverso l’esecuzione di una colonscopia che fornisce indicazioni circa
la gravità e l’estensione della patologia, naturalmente con
il conforto dell’esame istologico sui campioni bioptici.
Case report
Una donna di 43 anni, M.C., coniugata, pluripara,
in pieno benessere riferiva comparsa di una sintomatologia caratterizzata da nausea, sudorazione profusa, alle
quali seguiva evacuazione dapprima di feci formate e
quindi liquide. A circa 12 ore di distanza, nuova evacuazione con emissione di sangue rosso vivo, che si ripeteva per altre 4 volte nel corso della giornata. L’ultima evacuazione presentava anche emissione di muco.
Per tale motivo, alla paziente, veniva consigliato
di effettuare una colonscopia.
Dopo preparazione del colon con polietilenglicole secondo le modalità standard, all’esame endoscopico la mucosa rettale e sigmoidea appariva integra, evidenziando una colite ischemica segmentaria di grado
II che interessava il colon sinistro fino in prossimità
della flessura splenica. Il colon traverso, colon destro
ed il ceco, mostravano caratteristiche di normalità. Sul
tratto patologico venivano effettuate delle prese bioptiche.
L’esame istologico metteva in evidenza edema
della mucosa del colon con aree di ulcerazione mucosa e sottomucosa, sclero-ialinosi del corion mucoso
con atipie rigenerative non displastiche da danno
ischemico.
La paziente veniva quindi ricoverata in ambiente
ospedaliero. Dall’anamnesi familiare risultava un decesso per infarto miocardio (nonno paterno) ed intervento di angioplastica cui era stato sottoposto il padre.
La paziente non fumatrice, non faceva uso di droghe e da circa 13 mesi assumeva anticoncezionale orale (desogestrel + etinilestradiolo).
Gli esami ematochimici erano tutti nella norma
ad eccezione di modeste alterazioni dell’ematocrito
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A. Tortora, G. Strangio, S. Pallio, P. Consolo, G. Melita, G. Giacobbe, D. Grande, L.Familiari
37% (range 38-46), dell’emoglobina 11.0 gr% (range
12.0-16.0) della VES 27mm (range 0-15) e del fibrinogeno 460 mg/dl (range 180-350). Il fattore V di
Leiden risultava nella norma.
Gli esami strumentali (ecografia addominale,
Doppler aortico, angio-TC addome) non documentavano lesioni vascolari.
La pz, sospeso l’anticoncezionale orale, praticava
terapia per 5 gg con nadroparina calcica 0,4 ml (3800
UI aXa) e ciproflaxacina 500 mg.; quindi veniva dimessa con una terapia di mantenimento, mesalazina
800 mg 3/die, per 20 gg.
Al successivo controllo endoscopico, effettuato a
4 settimane dalla diagnosi, si è apprezzata la completa
restitutio ad integrum del tratto colico interessato da
patologia, confermata anche dall’esame istologico.
Commenti
La CI in pazienti al di sotto dei 43 anni di età oltre alle note e più frequenti cause, riconosce inoltre l’assunzione di alcune categorie di farmaci quali i lassativi,
i vasocostrittori (pseudoefredina, sumatriptan, cocaina,
alosetron), l’interferone alfa, sostanze psicotrope, la 5idrossitriptamina-1 ed estro-progestinici (3-6).
Nonostante la sicurezza farmacologica delle recenti associazioni di estroprogestinici a dosaggio controllato, in pazienti di giovani età, di sesso femminile,
ed in mancanza di altri fattori di rischio, questi farmaci possono provocare patologie tromboemboliche
spesso misconosciute.
Nel caso riportato appare ragionevolmente evidente la correlazione tra contraccettivo orale ed insorgenza
della CI, peraltro dimostrata anche in letteratura (8-9).
L’incidenza della CI nella popolazione generale è
estremamente variabile 4.5-44 /100.00 abitanti (1011) ciò ci induce a pensare che la sua diagnosi dipenda molto dalla insorgenza e tipologia dei sintomi e
dalla abilità del medico di porre una diagnosi corretta
che comunque deve avvenire secondo un percorso metodologico accurato.
Chang et al. indica come sia fondamentale valutare i fattori di rischio predittivi di CI per un precoce
inquadramento della patologia (Tab. 1- Tab. 2).
Al sospetto clinico di CI, deve necessariamente
seguire un esame colonscopico con prelievo bioptico,
che determinerà il grado e l’estensione della malattia.
I siti più colpiti dalla CI sono la flessura splenica, il
colon discendente ed il sigma ma gli altri distretti colici non ne sono esenti (12-14).
Tabella 1. Pre-index risk factors of ischemic colitis
Odd*
ratio
95% confidence
limits
4.32
3.58
1.85
1.34
1.24
1.21
2.30-8.11
1.79-7.1
1.41-2.43
1.12-1.60
1.01-1.45
1.01-1.45
3.80
2.90
2.90
2.02
2.01
1.68
1.62
1.33
1.26
2.01-7.20
1.39-6.06
1.25-6.72
1.51-2.71
1.62-2.48
1.19-2.39
1.34-1.96
1.03-1-71
1.02-1.55
• 12 month laxative use
4.73
• 12 month H2 receptor blocker use 1.07
• 12 month oral contraceptive use
1.05
3.71-6.02
1.02-1.12
1.00-1.10
Cardiovascular
• Shock
• Aortic surgery
• Hypotensyon
• Congestive heart failure
• Atheroslerosis
• Cardiovascular surgery
Gastrointestinal
• Ileostomy
• Dysentery
• Laparoscopy
• Bloating
• IBS
• Colon carcinoma
• Constipation
• Dyspepsia
• Abdominal surgery
Medication use
Other
• Deyo-Charlson comorbidity
1.05
1.01-1.08
Odds ratio>1 indicates a relationship between the indipendent variable and the dependent
factor ; the greater the odds ratio, the stronger the relationship. Odds ratio was determined after adjusting for the presence of IBS.
Tabella 2. Pre-index risk factors of ischemic colitis for patients
younger than 43 years (N=870)
Intestinal excision
Laparoscopy
Dysentery
Prior IBS
12-month antidiarrheal use
Sex, male
Odd*
ratio
95% confidence
limits
33.71
17.67
11.33
6.11
5.27
0.99
4.08-278.47
1.91-163.57
1.06-120.62
3.11-12.00
1.66-16.72
0.69-1.43
Odds ratio>1 indicates a relationship between the indipendent variable and the dependent factor ; the greater the odds ratio, the stronger the relationship. Odds ratio
was determined after adjusting for the presence of IBS.
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Colite ischemica sub-acuta indotta dall’assunzione di contraccettivo orale
La CI di tipo subacuto e di grado lieve può risolversi spontaneamente senza l’ausilio farmacologico;
nel caso in esame risulta determinante l’eliminazione
del fattore di rischio, quindi la sospensione del contraccettivo orale.
A nostro avviso, un ausilio terapeutico temporaneo con 5-aminosalicylic acid (5-ASA) può risultare
utile poiché l’azione sui mediatori dell’infiammazione
e sulle citochine, induce un ottimale e veloce ripristino della mucosa colica colpita.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Luigi Familiari
[email protected]
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07-quartino il punto in breve
ƒ
29-08-2008
Il
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Pagina 13
unto...
in breve
Un caso di colite linfocitica ad
esordio infettivo
L. Dughera, F. Cisarò, M. Chiaverina
07-quartino il punto in breve
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Pagina 14
Un caso di colite linfocitica
ad esordio infettivo
CASO CLINICO
Donna di 55 anni, normopeso con sintomatologia diarroica
di lunga durata
RICOVERO
2 mesi prima, viaggio in Nord-Africa coincidente con comparsa di
diarrea acquosa (6-8 scariche/die) con dolori addominali
crampiformi, nausea, vomito intermittente
> La colite linfocitica microscopica è una
causa non più rara, ma sottostimata, di diarrea
cronica; la malattia si caratterizza per la diarrea
acquosa persistente, talora intermittente, della
durata anche di molti mesi, talora di anni,
associata a minime o nessuna alterazioni
mucose rilevabili all'esame endoscopico.
INDAGINI DIAGNOSTICHE
Leucocitosi neutrofila, VES aumentata, coprocultura positiva
per Yersinia Entrocolitica
DIAGNOSI DEL
MEDICO CURANTE
TERAPIA
DIARREA DEL
VIAGGIATORE
REMISSIONE
SINTOMATOLOGIA
Norfloxacina 400mg t.i.d. x 7 giorni
Dopo 21 giorni
Ricomparsa dolori addominali
con scariche diarroiche liquide
(10-12 scariche/die) non ematiche
TERAPIA
Rifaximina 400mg t.i.d. non risolutiva
INDAGINI DIAGNOSTICHE
> La diagnosi si basa esclusivamente sull'osservazione
istologica, dove si osserva quale elemento patognomonico
l’infiltrazione linfocitaria intraepiteliale ed a carico della
lamina propria [...] la superficie delle cellule epiteliali appare
appiattita, con riduzione del numero di goblet cells e
iperplasia delle cellule di Paneth. La lamina propria è diffusamente infiltrata da linfociti, plasmacellule e macrofagi...
TERAPIA
Metilprednisolone 80mg/die e.v. x 4 giorni
+ beclometasone dipropionato 5mg i.b.d.
per 8 settimane
RISOLUZIONE COMPLETA
E DURATURA DEI SINTOMI
sospensione
terapia
• Esami ematochimici: VES(2h)30
PCR 82 ng/ml
• Ecoaddome: nella norma
• Colonscopia totale ed ileoscopia retrograda C: biopsie in sezioni coliche
prossimali evidenziano flogosi cronica
attiva con linfociti intra-epiteliali ed
invasione della lamina propria
DIAGNOSI
COLITE
LINFOCITARIA
> ... trattamento con metilprednisolone 80
mg/die e.v per 4 giorni con rapida regressione
della sintomatologia; è stato successivamente
somministrato beclometasone dipropionato 5 mg
b.i.d. e la paziente è stata dimessa in pieno
benessere, con indicazione a proseguire la
terapia per 8 settimane.
07-quartino il punto in breve
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Pagina 15
> L'eziologia della colite linfocitica è del tutto sconosciuta; non è usualmente
associata con altre malattie gastroenteriche croniche od autoimmunitarie; è nota,
invece, una associazione con l'antigene di istocompatibilità HLA-A1.
Il meccanismo patogenico che conduce alla colite linfocitica non è ancora
chiarito. Fra le ipotesi la più accreditata è l'instaurarsi di una risposta
auto-immunitaria determinata da specifici determinanti antigenici endoluminali,
che possono riconoscere una natura infettiva, alimentare o farmacologica.
EZIOLOGIA DELLA DIARRA DEL VIAGGIATORE
Prevalenza stimata
Batteri
Escherichia coli ETEC
> 40 %
Campylobacter jejunii
>0
Shigella spp.
8
Salmonella spp.
3
Yersinia enterocolitica
3
Vibrio parahemoliticus
1
Altri
5
Virus
Norwalk, Rotavirus, altri
10
Parassiti
Giardia lamblia
2
Entameba hystolitica
1
Criptosporidium parvum
1
Blastocystis hominis
1
Elminti
Ascaris lumbricoides
1
Strongiloides stercoralis
1
Tenia spp.
1
Schistosoma spp.
1
Altri
1
Non identificati
10
L'eziologia della diarrea del
viaggiatore è altamente
variabile e comprende agenti
batterici, virali e
protozoari; attualmente si
calcola che oltre l'85% dei
casi di diarrea del viaggiatore
riconosce una eziologia
batterica
Dal punto di vista terapeutico il trattamento della colite microscopica
è a tutt'oggi empirico, a causa della mancanza di studi clinici controllati e di
dati univoci sulla patogenesi. In molti casi la risposta al trattamento con
mesalazina è buona ed accompagnata dalla normalizzazione del quadro
istologico; l'impiego dei corticosteroidi ad elevata azione antiflogistica
entero-colica (beclometasone) è in genere riservato ai casi clinicamente più
gravi, caratterizzati da perdita di peso o sintomi sistemici, o che non
rispondono al trattamento con 5-ASA dopo alcuni giorni.
07-quartino il punto in breve
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10:52
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in Gastroenterologia
Gastroenterologia
in