FibroMAX: Investigator`s Brochure

Transcript

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FibroMAX:
FibroTest, SteatoTest, NashTest, ActiTest e AshTest
Investigator’s Brochure
Contenuti
Indice abbreviazioni e definizioni
1. Introduzione.................................................................................................................................... 6
2. Limitazioni della biopsia epatica per la diagnosi della steatosi , fibrosi e NASH ............................... 7
3. Razionale scientifico del Test FibroMax........................................................................................... 8
4. Dati amministrativi su FibroMax, Brevetto e Marketing ............................................................... 10
4.1. Le più recenti raccomandazioni dell’Autorità Sanitaria Francese per l’utilizzo di Fibrotest...........12
5. Raccomandazioni pre-analitiche per FibroMax................................. ............................................. 12
6. FibroMax pacchetto di biomarcatori: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest e AshTest ….........13
6.1. FibroTest-ActiTest-FibroSURE panoramica................................................................................ 13
6.1.1.Standardizzazione dell’ AUROC osservato in accordo alla prevalenza di step individuali di fibrosi 13
6.1.2. FibroTest-FibroSURE Metanalisi: validazione totale nelle quattro malattie epatiche più comuni 15
6.1.3. ActiTest valore diagnostico nell’epatite cronica virale................................................................ 22
6.2. SteatoTest –marcatore sierologico universale della steatosi (fegato grasso) .................................... 24
6.2.1. Introduzione......................................................................................................................... 24
6.2.2. Scoperta, validazione interna, confronto con l’ecografia , GGT e ALT ................................... 24
Versione 1 – Gennaio 2007
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6.2.3. SteatoTest validazione esterna nei pazienti con NAFLD nel gruppo di studio CYTOL................ 29
6.2.4. Miglioramento della Steatosi con SteatoTest dopo trattamento HCV ........................ ............... 29
6.3. NashTest – marcatore sierologico della steatoepatite non-alcolica (NASH) ..................................... 30
6.3.1. Introduzione ......................................................................................................................... 30
6.3.2. Scoperta e validaizone esterna (Gruppo di Studio CYTOL Pazienti con NAFLD)..................... 31
6.4. AshTest –marcatore della gravità della steatoepatite alcolica (ASH) ..............................................34
6.4.1. Introduzione......................................................................................................................... 34
6.4.2. Scoperta e validazione .......................................................................................................... 35
7. Strategie di screening con biomarcatori non-invasivi: FibroMAX (FibroTest, SteatoTest, NashTest) 39
7.1. Efficacia dello screening dei dislipidemici con biomarcatori non-invasivi .................................... 39
7.2. Efficacia dello screening dei diabetici con biomarcatori non-invasivi….......................................... 42
8. Conclusione..................................................................................................................................... 44
9. FibroMAX pacchetto: come e quando usare i biomarcatori non-invasivi , algoritmi raccomandati ... 45
9.1. Miglior gestione dei pazienti con fattori di rischio metabolici (sovrappeso, dislipidemia, diabete)
FibroMAX pacchetto: FibroTest, SteatoTest and NashTest .................................................................. 45
9.2. Miglior gestione dei pazienti con eccessivo abuso di alcol
FibroMAX pacchetto: FibroTest, SteatoTest and AshTest .................................................................... 46
9.3. Miglior gestione dei pazienti con epatite cronica virale
FibroMAX pacchetto: FibroTest, SteatoTest and ActiTest ................................................................... 48
10. Bibliografia..................................................................................................................................... 49
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Indice delle abbreviazioni e definizioni
A2M:
METAVIR scoring system per misurare il grado di attività: A0=no attività del
fegato, A1=attività minima A2=attività moderata, A3= attività severa
alfa2-macroglobulina
AdAUROC:
adjusted Area Under the ROC curve [AdAUROC=0.582+0.105 x (DANA)]
AFEF:
ALD:
Association Française pour l’Etude du Foie (associazione francesce per lo studio de
fegato)
alcoholic liver disease (malattia epatica alcolica)
ALT, ALAT:
alanina aminotransferasi
AP-HP:
APO A1:
Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Assistenza Pubblica Ospedali di Parigi
Apolipoproteina A1
APRI:
AST to platelet ratio index
ASH:
alcoholic steatohepatitis (steatoepatite alcolica)
AST, ASAT:
aspartate aminotransferasi
AT:
AUROC:
ActiTest
Area Under the ROC curve
BD:
blood donors (donatori di sangue)
BIL or BILI:
bilirubina totale
BMI:
CHC:
body mass index [peso (kg)/altezza²(cm)]
chronic hepatitis C (epatite cronica C)
CNRS:
Centre National de la Recherche Scientifique
CT :
colesterolo totale
difference between the mean fibrosis stages in the advanced fibrosis and non
advanced fibrosis groups (differenza tra il grado di fibrosi medio tra un gruppo con
fibrosi avanzata e un gruppo con fibrosi non avanzata)
Elevated ALT (Alt elevate)
Ecole Supérieure des Sciences Economiques et Commerciales
A0, A1, A2, A3:
DANA:
EALT:
ESSEC:
F0, F1, F2, F3, F4:
METAVIR scoring system: F0=no liver fibrosis, F1=portal fibrosis, F2=portal
fibrosis with few septas, F3=portal fibrosis with many septas, F4=cirrhosis
FibroSURE™
LabCorp e BioPredictive Inc hanno siglato un accordo di esclusiva per offrire
FibroSURE™ che unisce FibroTest (FT) e ActiTest (AT) in un unico test.
La letteratura pubblica fa riferimento a FibroTest-ActiTest.
FibroSURE™ è un marchio trademark di LabCorp.
FT:
FibroTest
GGT:
Gilbert’s
syndrome:
HAPTO:
HBV:
gamma-glutamil-transpeptidasi
congenital partial enzymatic deficiency of glucuronyl-transferase with increased
fluctuating non-conjugated bilirubin level with occasional asymptomatic jaundice.
haptoglobin (aptoglobina)
hepatitis B virus, (Virus epatite B)
4
HCV:
hepatitis C virus (Virus epatite C)
HCV-RNA:
hepatitis C viral load (carica virale epatite C)
HDL, HDL-C:
high density lipoprotein, HDL-cholesterol (lipoproteina ad alta densità, colesterolo
HDL)
human immunodeficiency virus (virus umano immunodeficiente)
HIV:
HOMA-IR:
homeostasis model assessment of insulin resistance / modello omeostatico per
l’insulino-resistenza
HR, HRFP,
HRFN:
high risk false positive, high risk false negative / alto rischio di falsi positivi-falsi
IGF:
Insulin-like Growth Factor
IGFBP-1:
INSERM :
Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1
negativi
Institut National de la Recherche et de la Santé Médicale
histological scoring system, (ranging from 0 to 22), assessing the piecemeal necrosis
Knodell score:
(0-10), intralobular necrosis (0-4), portal inflammation (0-4) and fibrosis (0-4) /
sistema di misurazione istologico
Maddrey-DF:
Maddrey –discriminant function /funzione discriminante
histological scoring system assessing the activity (necro-inflammatory lesions) in 4
grades (A0 to A3) and liver fibrosis in 5 stages (F0 to F4) / sistema di misurazione
METAVIR:
istologico che misura l’attività (lesioni necro-infiammatorie) in 4 stadi (da A0 a A3)
e la fibrosi epatica in 5 stadi
NAFLD:
NAS:
NASH:
NPV:
ObAUROC:
OR:
P:
(da F0 a F4)
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
new histological score for the diagnostic of non-alcoholic steatohepatitis
(Kleiner&al.2005)
non-alcoholic steatohepatitis
negative predictive value
observed Area Under the ROC curve
Odds Ratio
probability level, significant difference is considered as p<0.05 (livello di
probabilità, differenza signfificativa a partire da p<0.05)
PEG-IFN
(alpha2b):
PMN:
PNALT:
PPV:
R:
ROC:
SAA:
SAA HDL:
S0, S1, S2, S3-S4:
pegylated alpha2b-interferon
polymorphonuclear neutrophils
persistently normal ALT (alanine amino transferases)
positive predictive value
correlation coefficient
receiver operating characteristic curve
serum amyloid A
complexe between serum amyloid A and HDL
S0=No steatosis, S1=mild steatosis (1-5%), S2=moderate steatosis (6-32%),
S3S4=marked to severe steatosis (>33%)
5
Se:
SE:
Sp:
ST:
SVR:
TB:
TG:
USPTO:
sensitivity se
standard error
specificity
SteatoTest
sustained viral responder
total bilirubin
serum triglycerides
United States Patent and Trademark Office
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1. Introduzione
FibroMax è una combinazione di cinque test epatici non-invasivi : FibroTest, ActiTest,
SteatoTest, NashTest e AshTest. Questi marcatori usano un campione di sangue e perciò
possono essere utilizzati in prima istanza per poi prendere una decisione di trattamento; la
biopsia epatica può essere utilizzata come metodo alternativo secondario solo se necessario.
FibroTest e ActiTest sono alternative non-invasive alla biopsia epatica prima in pazienti
con virus da epatite C (HCV) e poi in pazienti con infezione cronica da virus epatite B (HBV)
e steatosi alcolica (ALD) e non alcolica (NAFLD).
Il FibroTest stabilisce il grado di fibrosi (scarring) nei pazienti con HCV, HBV, ALD e
NAFLD.
1-6
L’ActiTest, il grado di attività (necrosi e infiammazione) nei pazienti con HCV e
1
HBV. Entrambi i test sono dettagliati in una brochure separata la cui ultima versione è
disponibile sul sito internet : www.biopredictive.com.
Recentemente Biopredictive ha sviluppato tre nuovi test non invasivi: uno (SteatoTest)
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per la diagnosi della steatosi epatica nei pazienti con HCV, HBV, ALD e NAFLD, uno per la
8
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steatoepatite in ALD (AshTest) e uno per la NAFLD (NashTest) . Nuovi gruppi, SteatoTest,
NashTest e AshTest sono stati sviluppati combinando gli stessi 6 componenti del FibroTestActiTest (alfa2-macroglobulina, aptoglobina, apolipoproteina A1, GGT, bilirubina totale e ALT)
aggiustati in funzione dell’età , del sesso e del BMI, oltre a glicemia a digiuno, trigliceridi,
colesterolo e AST.
Dati che riguardano l’istologia epatica sono considerati essenziali per prendere le
decisioni terapeutiche e per seguire i pazienti che soffrono delle più comuni malattie croniche
epatiche : HCV, HBV, ALD e NAFLD.
Prima dello sviluppo del FibroTest-ActiTest, solo l’istologia epatica poteva essere
validata correttamente dalla biopsia epatica , di solito eseguita per via intercostale .
Comunque sia, le numerose limitazioni della biopsia epatica non la rende una procedura
utilizzabile su vasta scala. Inoltre , l’alta variabilità del campionamento nelle malattie epatiche
croniche fa della biopsia un marcatore indiretto della realtà poiché il vero “gold-standard” è il
fegato nella sua interezza.
Il lancio di questi prodotti sul mercato permette di semplificare la gestione medica e la
supervisione dei pazienti in tutto il mondo.
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2. Limitazioni della biopsia epatica per la diagnosi della steatosi, fibrosi e NASH
Vari studi sulla biopsia epatica nell’epatite C cronica hanno dimostrato che questa
procedura non è completamente adatta alla gestione dell’epatite C cronica
epatica è costosa,
12
10,11
. La biopsia
può essere vista dai pazienti come una procedura aggressiva, è
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propensa alle complicazioni (30%) inclusa la morte (0.3%), ha una variabilità considerevole
nel graduare la fibrosi e l’attività, principalmente a causa dell’errore di campionamento.
14-17
I vantaggi e svantaggi dei biomarcatori rispetto alla biopsia epatica sono discussi in
dettaglio nella Brochure del Fibrotest disponibile sui sito internet www.biopredictive.com.
La stessa cosa è vera in altre malattie epatiche croniche che sono ancora più frequenti
dell’epatite C cronica : l’epatite B cronica, 350 milioni, la steatosi alcolica e non alcolica con
più di 1 miliardo di persone colpite in tutto il mondo .
La variabilità del campionamento nella diagnosi della steatosi , fibrosi e steatoepatite nei pazienti con
NAFLD
Uno studio recente
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in un gruppo di NAFLD con due campioni epatici prelevati da
Ratziu et al. hanno mostrato l’errore di campionamento della biopsia epatica e il loro impatto
sulla diagnosi , sul grado di NASH e sulle sue caratteristiche istologiche individuali (steatosi,
ballooning e corpi acidofili).
Ratziu et al. hanno riportato una discrepanza di uno o più gradi di fibrosi nel 41%.
6/17 (35%) dei pazienti con fibrosi bridging in un campione aveva solo una debole o nessuna
fibrosi nell’altro campione e poteva essere sottostimata utilizzando un solo campione bioptico.
Lo stesso studio ha dimostrato una significativa differenza (più del 20%)
nell’importanza della steatosi notata nel 18% dei pazienti. Un livello discordante è stato notato
nel 33% dei casi nella stima semi-quantitativa del ballooning epatocitario. Un alto livello di
discrepanza è stato notato per i corpi acidofili (27%). Nelle biopsie in cui è stata scoperta una
fibrosi perisinusoidale , il grado era diverso tra i due campioni nel 49%. L’epatite interfaccia e i
Corpi di Mallory erano assenti nella maggioranza dei casi e le discrepanze erano del 4% e
del 16% rispettivamente. Per una diagnosi completa della NASH compreso il ballooning e la
fibrosi perisinusoidale, la diagnosi sarebbe stata mancata nel 36% dei casi. Questo studio
suggerisce che non solo la diagnosi ma anche il grado sono stati significativamente alterati da
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una variabilità di campionamento della biopsia epatica nei pazienti con NAFLD/NASH.
La biopsia epatica non è uno strumento di screening adeguato nei pazienti con NAFLD
Il numero dei pazienti a rischio per la NAFLD è talmente elevato che la biopsia epatica
non rappresenta uno strumento pratico ed efficiente per identificare i soggetti a rischio di
fibrosi avanzata . Infatti , si stima che il 15-20% della popolazione dell’Europa Occidentale
abbia una steatosi
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e che più della metà degli Americani sia soprappeso o obeso.
L’incapacità della biopsia epatica nel risolvere le numerose sfide nello screening di massa hanno
permesso lo sviluppo di sistemi non-invasivi, utilizzabili nell’immediato e facili da utilizzare come i
marcatori sierologici che hanno permesso un’evoluzione nella gestione più efficace dei pazienti con
patologie epatiche croniche frequenti.
3. Razionale scientifico dei test FibroMax
Il razionale scientifico del FibroTest-ActiTest è dettagliato nella Brochure del FibroTestdisponibile sul sito internet www.biopredictive.com.
SteatoTest, NashTest e AshTest utilizzano la combinazione degli stessi sei
componenti del FibroTest-ActiTest (alfa2-macroglobulina, aptoglobina, apolipoproteina A1,
GGT, bilirubina totale e ALT) aggiustata in funzione dell’età, del sesso e del BMI, più glicemia
a digiuno, trigliceridi, colesterolo e AST. I marcatori scelti possono essere facilmente
automatizzati e fornire una quantificazione semplice e solida. Uno studio prospettico in fase I
è stato realizzato permettendo l’identificazione e la combinazione ottimale dei marcatori . Una
seconda fase è stata realizzata per una prima validazione. Come per FibroTest-ActiTest, oltre
alle procedure di controllo qualità , sono stati sviluppati degli algoritmi aggiuntivi per testare il
rischio di errore (99% percentili) .
Ogni componente fornisce un razionale, con un valore aggiunto, per la stima delle
caratteristiche istologiche fornite da ogni test.
L’Alfa2-macroglobulina (A2M) è una proteina sintetizzata nel fegato (epatociti, cellule
stellate , granulomi). L’Aptoglobina è una proteina sintetizzata dal fegato.
L’Apolipoproteina A1 (ApoA1) è una proteina sintetizzata dal fegato che trasporta
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colesterolo . La Bilirubina è un pigmento risultante dalla degradazione degli eritrociti
(emoglobina), che è normalmente captata nel sangue dal fegato e viene escreta dalla bile.
La Gamma glutamil transpeptidasi (GGT), le transaminasi ALT e AST sono enzimi
sintetizzati dagli epatociti . Il Glucosio (un carboidrato), il colesterolo totale e i trigliceridi (lipidi)
sono dei componenti sierologici in cui il livello del siero sono dipendenti dall’alimentazione e
dal metabolismo.
Razionale dello SteatoTest
GGT, ALT, trigliceridi, colesterolo, glucosio e BMI sono stati associati in passato a
steatosi di varia eziologia
20,21,22
. ApoA1 è altamente associata al colesterolo HDL
21
e
un’associazione negativa è stata inoltre legata a una steatosi in caso di una fibrosi o
infiammazione. Il vantaggio di combinare i biomarcatori della steatosi con quelli più specifici
della fibrosi quali l’A2M, l’aptoglobina e la bilirubina è quello di aggiustare i valori predittivi in
accordo con il grado associato di fibrosi.
Razionale del NashTest
I componenti più significativi per il NashTest sono i fattori metabolici (principalmente il
23-27
peso,i trigliceridi e il glucosio), come osservato in precedenza
, ma anche l’ A2M e
l’apoA1. E’ stato provato che queste proteine sono associate alla fibrosi
7
steatosi , alla steatoepatite
6,29
28
ma anche alla
6
e all’insulino-resistenza . L’A2M è un inibitore di proteasi ma
30
ha anche delle funzioni multiple come veicolo, collante e proteina obiettivo . Altri studi hanno
31
osservato un aumento di A2M nei pazienti diabetici . L’insulina è doppiamente legata all’
A2M
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nel plasma e l’A2M è una proteina che si lega all’ Insulin-like Growth Factor Binding
Protein-1 (IGFBP-1) che modifica l’interazione IGFBP-1/IGF
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. Quindi l’A2M può essere
direttamente coinvolto sia nei meccanismi epatici dell’insulino-resistenza sia nella fibrogenesi.
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Confronti con biomarcatori nella steatoepatite alcolica (ASH) sono importanti perchè
ASH e NASH condividono molti meccanismi fisio-patologici e caratteristiche istologiche . Le
stesse associazioni sono state osservate per le proteine in un’analisi univariata con un
decremento dell’ApoA1, dell’aptoglobina e un aumento dell’A2M nelle NASH. Comunque il
decremento dell’apolipoproteina A1 nelle NASH era molto più basso che nei pazienti con
10
ASH.
Razionale dell’AshTest
AST, GGT e bilirubina, incrementano nella ASH e sono spesso associate alla ASH
stessa
7,34-37
. L’osservazione che più colpisce è la drastica riduzione dell’APOA1 con presenza
di infiltrati di PMN .
38-39
L’associazione di APOA1 con ASH è indipendente dalla fibrosi, questo
quanto indirettamente suggerito
5,40
. Durante la risposta in fase acuta, l’HDL circolante è
carico di siero amieloide A (SAA) e povero di APOA1
41,42
. Quando l’APOA1 viene liberato
dall’HDL , interagisce con le cellule infiammatorie come le PMN e diminuisce la
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degranulazione neutrofila e la produzione di superossido . L’APOA1 facilita la risposta di
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adesione dei PMN ai lipopolisaccaridi . Altri possibili meccanismi e cascate includono la
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down regulation del PMN dall’ APOA1 . In assenza di APOA1, SAAHDL non si forma e libera
46
47
le SAA che aumentano e che possono anche attivare le PMN . Una volta attivate, le PMN
sono una fonte di mieloperossidasi e perossido d’idrogeno, che possono distruggere
l’integrità dell’APOA1
48-51
.
4. Dati amministrativi su FibroMax, Brevetto e Marketing
Il Professore Thierry Poynard e il suo staff hanno lavorato per più di 15 anni sui
marcatori biochimici nella fibrosi epatica [Assistenza Pubblica Ospedali di Parigi (AP-HP),
Università di Parigi 6, CNRS UMR 8149 e Università di Parigi 5].
Un brevetto internazionale, (USPTO 6,631,330) è stato registrato da AP-HP, e
protegge la scoperta di questi marcatori biochimici nella fibrosi
(FibroTest), nell’attività
(ActiTest), nella steatosi (SteatoTest) e nella steatoepatite (NashTest e AshTest).
Nel 2002, e in accordo con l’ Innovation and Research Act (1999) che appartiene alla
ricerca pubblica, è stato affidato il compito di utilizzare questo brevetto a Biopredictive,
un’azienda start-up nel biotech. Questo accordo è stato fatto dopo un esame eseguito dal
comitato scientifico di Paris-Biotech [che include dall’ Università di Parigi 5, alla Città di
Parigi, all’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), all’Ecole
Centrale ed ESSEC (Ecole Supérieure des Sciences Economiques et Commerciales)]. La
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licenza operativa è stata quindi trasferita dalla Pubblica Assistenza AP-HP all’azienda a
responsabilità limitata , Biopredictive.
Nel 2002, il progetto ha vinto il premio ANVAR (Agence Nationale de Valorisation de la
Recherche) del “Fourth National Competition of Aid for the Creation of Innovative
Technological Enterprises” nella Categoria “Creation and Development”. Questa gara,
organizzata dal Ministero Francese della Ricerca , ha proclamato i vincitori del premio dopo
una delibera della giuria sull’aspetto finanziario e commerciale del progetto.
Nel Settembre 2002, il primo prodotto sanitario, FibroTest-ActiTest, è stato lanciato sul
mercato francese e nell’Aprile del 2006 sono stati lanciati i recentemente sviluppati
SteatoTest, NashTest e AshTest.
Quest’azienda fornisce un servizio sia al laboratorio pubblico che privato. Utilizzando
dieci test biologici registrati , un sistema algoritmico efficace prende in considerazione l’età, il
sesso e il BMI del
paziente, e genera delle misure quantitative del grado di fibrosi
(FibroTest), dell’attività necro-infiammatoria (ActiTest), della steatosi (SteatoTest) e della
steatoepatite alcolica (AshTest) e delle misure semi-quantitative della steatoepatite non
alcolica (NashTest). Questo viene fatto tramite una connessione internet sicura ed anonima.
Algoritmi di sicurezza forniscono i risultati prevenendo anche quelli dovuti a falsi positive/falsi
negativi dovuti a uno dei dieci parametri particolarmente basso o particolarmente alto.
Vi è stata un’ottima diffusione all’estero del FibroTest e ActiTest grazie a presentazioni
fatte durante convegni scientifici . Questo tests sono attualmente distribuiti
in Francia,
Marocco (eseguiti da 30 laboratori), Messico, Portogallo, Svizzera, Belgio, Germania, Italia,
Gran Bretagna, Brasile, Egitto, Turchia, Canada e USA, Argentina, Austria, Australia, Emirati
Arabi, Spagna, Georgia, Libano, Romania, Ucraina. In Francia, più di 500 laboratori privati
utilizzano attualmente questi test e 37 ospedali pubblici hanno firmato un contratto con
Biopredictive per il loro utilizzo. FibroMax viene eseguito negli stessi laboratori del FibroTestActiTest.
Negli USA, LabCorp e BioPredictive Inc hanno firmato un accordo in esclusiva per
offrire FibroSURE™, NASH-FibroSURE™ e ASH-FibroSURE™. Letteratura pubblicata che
include dati su FibroSURE si riferiscono ai dati su FibroTest e ActiTest, NASH-FibroSURE fa
riferimento ai dati su FibroTest, SteatoTest e NashTest e ASH-FibroSURE fa riferimento a
FibroTest, SteatoTest e AshTest. FibroSURE™, NASH-FibroSURE™ e ASH-FibroSURE™
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sono nomi di trademark di LabCorp che uniscono il FibroTest con ActiTest, SteatoTest,
NashTest e AshTest in funzione della patologia, come un’unica opzione di test singolo. In
Europa, FibroMax fa riferimento ai risultati ottenuti dai tutti e cinque i test raggruppati nello
stesso foglio di calcolo.
FI-BROCHURE è il documento ufficiale investigator di FibroTest-ActiTest, lanciato a
Marzo 2004 con la versione più recente disponibile sul sito internet www.biopredictive.com .
4.1. Le più recenti raccomandazioni dell’Autorità Sanitaria Francese per l’utilizzo di FibroTest
L’Autorità Sanitaria Francese (La Haute Autorité de Santé) ha raccomandato l’uso del
marcatore sierologico non-invasivo della fibrosi
FibroTest per stimare in prima istanza il
danno epatico e per ridurre la necessità di biopsie epatiche nella gestione dell’epatite cronica
C. Queste raccomandazioni ufficiali derivate da studi pluriennali sono state comunicate
oralmente in occasione del French Liver Meeting (AFEF) nell’ Ottobre del 2006 e verranno a
breve pubblicate.
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5. Raccomandazioni pre-analitiche per FibroMax
Digiuno vs. non - digiuno
Per FibroTest-ActiTest la variazione intra-individuale dei marcatori biochimici è molto
bassa, ed è stato dimostrato che la misurazione del FibroTest, ActiTest e i loro componenti
non sono significativamente modificati dall’introduzione alimentare.
Comunque sia, gli altri test del FibroMax in particulare SteatoTest e NashTest
includono componenti che devono essere misurati a digiuno (glucosio, trigliceridi e
colesterolo) a causa dell’alta variazione del livello ematico con il pasto.
53
Condizioni di trasporto, pre-trattamento, temperatura di conservazione del siero
La misurazione dei sei paramentri del FibroTest-ActiTest sono preferibilmente eseguiti
con sangue fresco (o plasma) o che sia stato conservato a una temperature tra +2°C e +8°C
per un massimo di quattro giorni in un area non illuminata (per la protezione della bilirubina).
La centrifugazione della fiala per la misurazione della glicemia a digiuno dovrebbe essere
eseguita rapidamente dopo il prelievo in uno speciale contenitore vacutainer fluorato per
13
impedire l’inquinamento del metabolismo del glucosio con gli enzimi delle cellule rosse. Per
misurazioni ritardate il siero dovrebbe essere rapidamente congelato a -80°C. Dopo
scongelamento, dovrebbe essere centrifugato per 10 minuti a 15,000g.
Uno studio raccomanda per evitare il rischio di risultati falsi negativi e falsi positivi
per i marcatori epatici non-invasivi, di fare studi di validazione necessari sul siero fresco
e verificare in caso di analisi retrospettive necessarie, che la temperatura di stoccaggio
del siero sia raccomandato a -80°C.
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6. FibroMax pacchetto di biomarcatori: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest e AshTest
6.1. FibroTest-ActiTest-FibroSURE panoramica
6.1.1. Standardizzazione dell’ AUROC osservato in accordo alla prevalenza di gradi di fibrosi individuali
Prevalenza dei gradi di fibrosi è uno dei fattori di maggiore variabilità quando si stabilisce l’area sotto le
55
curve (AUROC) nella valutazione diagnostica dei marcatori di fibrosi.
Poynard, T, Halfon P, Castera L, Munteanu M, Imbert Bismut F, Ratziu V, Bourliere M, de Ledinghen V,
FibroPaca study group.
Gastroenterol Clin Biol. 2006; 30: 1039 (Abstract)
L’area sotto alla curva ROC (AUROC) è ampiamente utilizzata per stimare il valore
diagnostico dei marcatori epatici della fibrosi . AUROC unisce la sensibilità (Se) e la specificità (Sp)
di un marcatore quantitativo . “Se” è di solito utilizzato in pazienti con una fibrosi avanzata (METAVIR
gradi F2, F3, F4) e “Sp” in quelli con una fibrosi non avanzata (METAVIR gradi F0, F1).
La variabilità dell’ AUROC dovuta al cambiamento nella prevalenza di ogni grado di fibrosi in
un gruppo di fibrosi avanzata o non-avanzata è sconosciuta.
L’obiettivo è di accertare la relazione tra la prevalenza di ogni grado di fibrosi e l’AUROC e costruire un
indice per standardizzare i confronti delle AUROC tra i vari studi.
Un database integrato di 1.312 pazienti con HCV con contemporaneamente FibroTest e
biopsia è stato messo in piedi . Il FibroTest AUROC per la diagnosi della fibrosi avanzata è stato
calcolato in 19 popolazioni con diversi gradi di prevalenza.
Un indice (DANA) è stato costruito = differenza tra la media del grado di fibrosi avanzata e la
media del grado di fibrosi non avanzata, range: da 0 a 4 unità per la fibrosi METAVIR. Un database
generale di 19 studi pubblicati su Fibrotest è stato costruito per validare l’associazione tra DANA e
AUROC.
14
In accordo alla prevalenza del grado , FibroTest AUROC varia (P<0.001) da 0.67 a 0.98 e da
0.65 a 0.89, DANA da 1.00 a 4.00 e 1.47 a 3.05, nel database integrato e nel database generale,
rispettivamente. C’è una correlazione vicina tra FibroTest AUROC e DANA: R=0.89, sia nel database
integrato (R=0.95 P<0.0001) che in quello generale (R=0.69 P=0.001) (Figura 1). Nessun altro fattore
inclusa la misura della biopsia, i frammenti, l’autore o il consumo di alcol hanno un’associazione
significativa con FibroTest AUROC.
La formula per standardizzare FibroTest AUROCs stimata per una prevalenza di grado diversa
è AUROC=0.582+0.105 x (DANA) con FibroTest AUROC=0.85 per uno standard DANA di 2.5 (ogni
grado di prevalenza =0.20).
La prevalenza di ogni grado di fibrosi deve essere presa in considerazione quando i marcatori di
fibrosi epatica sono valutati usando l’ AUROC per la diagnosi di una fibrosi avanzata.
La formula per standardizzare gli AUROCs stimata per una prevalenza di grado diversa è
AUROC=0.582+0.105 x (DANA) con FibroTest AUROC=0.85 per uno standard DANA di 2.5 (ogni grado
di prevalenza =0.20).
Figura 1. L’Associazione tra DANA e AUROC in 19 studi incluso il database integrato. I punti gialli
rappresentano le 20 combinazioni possibili tra due diversi stadi di fibrosi e i punti rossi il DANA la
rappresentazione di ogni studio pubblicato. Per uno studio che include una popolazione con gradi molto
diversi di fibrosi (solo F0 e F4) il DANA=4 e l’AUROC osservato è stato artificialmente aumentato (0.98);
al contrario in uno studio che includeva una popolazione con gradi di fibrosi vicini (solo F1 e F2)
l’AUROC osservato è inferiore (0.67). Con un DANA standardizzato = 2.5 si rappresenta una popolazione
con una stessa prevalenza di fibrosi (20% di ogni grado F0, F1, F2, F3, e F4) l’ AUROC standardizzato
ottenuto è solo di 0.85.
15
6.1.2. FibroTest-FibroSURE Metanalisi: validazione totale nelle quattro malattie epatiche più frequenti
Informazioni complete su Fibrotest-Actitest interne e validazioni esterne , standardizzazione e confronto
con altri marcatori sono pubblicate su Fibrotest FIBROCHURE , la cui ultima versione è disponibile sul
sito internet www.biopredictive.com
Meta-analasi di FibroTest (FT) per la diagnosi della fibrosi nelle quattro più frequenti malattie epatiche .
Poynard T, Halfon P, Castera L, Ratziu V, Imbert-Bismut F, Naveau S, Thabut D, Lebrec D, Zoulim F,
2
Munteanu M, Bourlière M, de Ledinghen V.
Gastroenterol Clin Biol. 2006; 30: 1057 (Abstract)
2
Valore diagnostico di FibroTest -ActiTest tra i lavori pubblicati (metanalisi e database integrato)
Per 24 gruppi di pazienti dettagliati in 19 pubblicazioni,
3-6,28,56-69
è stato possible affermare la
prevalenza di una fibrosi significativa (F2 F3 F4), e i valori dell’AUROC cosi come l’ “Se” e l’ “Sp” per
diversi cut-offs del FibroTest (Tavola 1) (eccetto 4 studi in cui AUROC, Se o Sp non erano riportati).
Un nuovo database integrato è stato costruito con gli studi in cui erano disponibili dati
individuali per un totale di 3.282 pazienti (2431 HCV, 322 HBV, 267 NAFLD e 262 ALD) per un 74%
della letteratura.
Confronto del valore diagnostico di FibroTest tra le varie patologie epatiche
Una metanalisi è stata eseguita due volte, una in accordo al valore assoluto dell’AUROC
osservato (ObAUROC) e una in accordo all’AUROC adattato allo spettro dei gradi della fibrosi
55
(AdAUROC). (Figura 2, Panel A e B). Due pubblicazioni sono state escluse poiché una di esse aveva
pazienti già inclusi in un altro studio [Thabut et al.] e l’altro non aveva l’AUROC [Colletta et al.] ; la
media osservata dell’AUROC per la diagnosi di una fibrosi avanzata (F2 F3 F4) era di 0.79 (95% CI,
0.77-0.82) e la media adattata dell’ AUROC di 0.84 (95% CI, 0.82-0.86); tutti gli AUROC osservati
andavano da 0.71 (per 0.39 prevalenza de F2 F3 F4) a 0.87 (per 0.45 prevalenza di F2 F3 F4).
L’eterogeneità dell’AUROC osservato tra i vari studi sparisce dopo l’aggiustamento dell’AUROC
(Cochran Q=26 p=0.19).
Figura 2. Metanalisi del FibroTest ObAUROCs (Panel A) e AdAUROCs (Panel B) in studi pubblicati.
Ob e AdAUROCs erano più elevate del FibroTest per il valore random 0.50 (P<0.001). Non c’è
differenza significativa tra le varie patologie epatiche tra Ob e AdAUROCs. La linea rossa è il miglior
AUROC che si possa ottenere (0.90) con 20mm di biopsia vs il fegato intero [Bedossa 2003].
16
Tavola 1. Riassunto di ObAUROC (se) del FibroTest per il grado di fibrosi epatica nei pazienti con
malattie epatiche croniche (epatite C, B, ALD e NAFLD) dagli studi pubblicati.
1
First author
No
Pts
Methodology
Stage
Observed
Prevalence AUROC (SE)
DANA
Cut-off
Sensitivity
Specificity
HCV
Imbert-1,
189
2001
Prospective Single
F2F3F4
0.84
center Training
0.38
0.03
2.03
0.10
0.97
0.24
0.30
0.79
0.65
0.60
0.51
0.94
0.80
0.29
0.95
0.10
1.00
0.22
0.30
0.87
0.59
0.60
0.70
0.95
0.80
0.38
0.97
0.10
0.96
0.24
0.30
0.81
0.65
0.60
0.50
0.92
0.80
0.13
0.98
0.10
0.97
0.08
0.30
0.86
0.45
Multicenter
0.60
0.50
0.79
Before treatment
0.80
0.20
0.95
0.10
0.98
0.15
0.30
0.85
0.39
Multicenter
0.60
0.46
0.81
After treatment
0.80
0.16
0.97
cohort
Imbert-2,
134
2001
Prospective Single
F2F3F4
0.87
center Validation
0.45
0.03
2.16
cohort
Poynard-1,
165
2001
Poynard-2,
352
2003
Poynard-3,
2003
352
Retrospective
F3F4
0.74
Randomized trial
Knodell
0.03
Multicenter
0.32
Retrospective
F2F3F4
0.73
Randomized trial
0.39
0.03
Retrospective
F2F3F4
0.77
Randomized trial
0.32
0.03
1.42
1.71
1.73
17
Rossi,
125
2003
Myers-1,
130
2003
Prospective
F2F3F4
0.74
Multicenter
0.38
0.05
0.10
0.92
0.29
0.30
0.75
0.61
Non-validated
0.60
0.42
0.94
analyzers
0.80
0.22
0.96
0.10
0.98
0.17
0.30
0.90
0.60
0.60
0.66
0.92
0.80
0.34
0.96
1.95
0.48
NA
NA
2.09
0.48
NA
NA
NA
1.47
NA
NA
NA
1.61
NA
NA
NA
1.84
0.20
0.90
0.56
0.60
0.28
0.88
0.10
0.97
0.27
0.30
0.77
0.65
0.36
0.73
0.72
0.60
0.44
0.91
0.80
0.20
0.98
2.21
0.48
0.58
0.91
1.83
0.48
0.65
0.81
1.87
NA
NA
NA
3.05
0.37
0.85
0.85
Retrospective
F2F3F4
0.86
Single center HCVHIV
0.45
0.04
1.95
2.15
Co-infection
Castéra,
183
2005
Calès-2,
120
2005
Colletta,
40
2005
Varaut-1,
50
2005
Varaut-2,
60
2005
Halfon,
504
2006
Sebastiani-
65
1, 2006
Sebastiani2, 2006
Wilson,
F2F3F4
0.85
center
0.38
0.03
Prospective Single
F2F3F4
0.86
center
0.48
0.04
Prospective,
F2F3F4
Multicenter, PNALT
0.35
Retrospective,
F2F3F4
0.532
Single center
Dialysis patients
0.42
0.04
Retrospective,
F2F3F4
0.71
Single center Kidney
recipients
0.48
0.04
Prospective,
F2F3F4
0.79
Multicenter
0.45
0.02
Prospective, PNALT,
Training set
125
Prospective,
Elevated ALT
Training Set
115 Retrospective
Multicenter 30%HIV
2006
Sene, 2006
Prospective Single
258
Prospective Single
center
Cryoglobulinemia
vasculitis
F2F3F4
0.71
0.39
0.04
F2F3F4
0.81
0.71
0.03
F2F3F4
0.74
0.38
0.05
F2F3F4
0.83
0.47
0.04
1.87
18
HBV
Myers-2,
209
2003
Prospective (42)
F2F3F4
0.78
and Retrospective
0.29
0.04
2.31
0.20
0.89
0.52
0.40
0.54
0.80
0.60
0.34
0.93
0.80
0.18
0.99
0.90
0.08
1.00
2.17
NA
NA
NA
2.34
0.30
0.84
0.66
0.70
0.55
0.93
0.30
0.83
0.78
0.70
0.18
0.98
0.30
0.71
0.74
0.70
0.13
0.98
2.08
NA
NA
NA
2.73
NA
NA
NA
(167)
Poynard-4,
214
Prospective
F2F3F4
0.77
0.45
0.03
F2F3F4
0.84
0.64
0.03
F2F3F4
0.86
0.24
0.03
F2F3F4
0.75
0.15
0.04
F4
0.89
0.29
0.04
Retrospective
F2F3F4
0.82
Single center
0.59
0.03
2005
ALD
Naveau,
221
Prospective
2005
NAFLD
Ratziu-1,
2006
Ratziu-2,
170
97
Prospective
Prospective
2006
2.30
2.04
Mixed
Callewaert,
106
2004
HCVand alcohol
Calès-1,
2005
Prospective
478
Mixed causes
Training cohort
*Dettagli per gradi dati su 119 e non 115: ** metà di Knodell F3 è stato contato come METAVIR F2
Nelle quattro patologie epatiche più comuni c’è stata una differenza molto significativa tra il valore
diagnostico (AUROC) del FibroTest verso la diagnosi random (0.50) in ogni studio usando sia la metanalisi che i
dati riuniti nel database integrato; L’unica differenza significativa dell’AUROC tra le varie eziologie era una più
alta ObAUROC prima dell’aggiustamento nell’ALD che nell’ HCV (p=0.001); questa differenza non era più
significativa dopo l’aggiustamento dell’AUROCs alla prevalenza di ogni grado di fibrosi (Tavola 2) .
19
Tavola 2. Caratteristiche del nuovo database integrato e del valore diagnostico del FibroTest nelle
quattro più comuni malattie epatiche
Disease No
HCV
HBV
2,431
322
Age
yrs
Biopsy
Length
mm
F0
(%)
F1
(%)
47
17
204
1123
531
298
(8.4)
(46.2)
(21.8)
94
(29.2)
42
17
86
(26.7)
ALD
NAFL
262
267
48
14
51
19
D
All
3,282
47
17
18
F2
(%)
67
ObAUROC
95% CI
DANA
AdAUROC
95% CI
275
0.77
1.92
0.83
(12.3)
(11.3)
0.75-0.79
61
38
43
0.81
(18.9)
(11.8)
(11.4)
0.76-0.86
23
104
0.85
(39.7)
0.80-0.89*
13
0.81
50
F3
(%)
(8.8)
F4
(%)
(6.9)
(25.6)
(19.1)
102
94
35
(38.2)
(35.2)
(13.1)
410
1378
677
382
435
0.79
(12.5)
(42.0)
(20.6)
(11.6)
(13.3)
0.77-0.80
23
(8.6)
(4.9)
0.81-0.85
2.30
0.83
0.78-0.88
2.52
0.85
0.80-0.89
2.21
0.74-0.86
0.84
0.77-0.89
2.07
0.84
0.82-0.86
*P=0.001 tra HCV e ALD per ObAUROC, Non Significativa per AdAUROC
Analisi di sensibilità
Studi prospettici, studi degli inventori e studi sulle biopsie frammentate sono stati associati con un
più elevato ObAUROC osservato, ma non un più alto AdAUROC aggiustato (Tavola 3, Panel A).
Nessuna differenza tra FibroTest Ob AUROCs o AdAUROCs in accordo con una baseline ALT
elevata o non elevata (Tavola 3 Panel A e B).
Tavolo 3. Analisi di sensibilità del valore diagnostico di FibroTest in accordo con gli studi pubblicati
(Panel A) o le caratteristiche del paziente (Panel B).
Panel A.
Caratteristiche
(numero di studi)
Observed AUROC
All (23)
Adjusted AUROCs
0.79 0.77-0.82
0.84 0.82-0.86
Prospective (15)
0.82 0.79-0.84*
0.85 0.83-0.88
Retrospective (7)
0.75 0.72-0.78
0.83 0.80-0.85
Independent (12)
0.79 0.75-0.83
0.84 0.80-0.87
Mixed (5)
0.76 0.73-0.80
0.83 0.80-0.86
0.83 0.80-0.87**
0.85 0.81-0.89
0.76 0.72-0.79
0.83 0.80-0.86
Design
Authors
Inventor (6)
Guidelines/Fresh
No (8)
20
Yes (15)
0.81 0.78-0.83
0.85 0.82-0.88
<18 (8)
0.81 0.77-0.84
0.86 0.82-0.90
>=18 (10)
0.80 0.77-0.83
0.84 0.81-0.87
>30 days (7)
0.77 0.71-0.83
0.81 0.77-0.85
<30 (14)
0.80 0.78-0.33
0.85 0.83-0.87
No (18)
0.79 0.76-0.81
0.85 0.82-0.87
Yes (5)
0.80 0.74-0.86
0.81 0.78-0.88
Yes (1)
0.71 0.60-0.82
0.74 0.63-0.85
No (22)
0.80 0.77-0.82
0.84 0.83-0.86
Length biopsy
Interval serumbiopsy
Co-morbidity
Normal baseline
ALT
P=0.01 **P=0.04
Panel B.
Caratteristiche
Observed AUROC
DANA
Adjusted
AUROC
<25mm (2,446)
0.80 0.78-0.82
2.10
0.84 0.82-0.86
>=25mm (492)
0.77 0.72-0.81
1.91
0.83 0.78-0.87
Si (575)
0.86 0.82-0.89*
2.45
0.87 0.83-0.90
No (606)
0.78 0.73-0.81
2.05
0.83 0.78-0.86
No (1,833)
0.80 0.78-0.82
2.16
0.84 0.82-0.86
Si (493)
0.79 0.74-0.84
2.39
0.81 0.76-0.86
(numero di pazienti)
Lunghezza biopsia
Più di 2 frammenti
Normal baseline ALT
*P=0.002 non significativo per adjusted AUROCs
Valore diagnostico del FibroTest per gradi intermediari e vicini nei carrier dell’ HCV nel primo database
1
integrato
Gli AUROCs tra le varie combinazioni dei gradi sono menzionati nella Tabella 4. Tra due gradi
vicini (differenza di un grado), gli AUROCs non sono significativamente lontani e vanno da 0.63 a
0.71. In pazienti con 2 gradi di differenza , gli AUROCs non sono significativamente lontani e vanno da
0.75 a 0.86. Pazienti con 3 gradi di differenza, gli AUROCs non sono significativamente lontani e
21
vanno da 0.87 a 0.95. Pazienti con 4 o 5 gradi di differenza (donatori di sangue verso F3 o F4, e F0
verso F4), gli AUROCs non sono significativamente lontani e vanno da 0.95 a 0.99.
1
Tabella 4. Riassunto del valore diagnostico di FibroTest per la diagnosi di tutte le combinazioni dei gradi
nella fibrosi epatica (AUROC) nei carriers HCV (primo database integrato pubblicato). Tra due gradi
vicini (un grado di differenza), gli AUROCs sono evidenziati in grassetto. Pazienti con 2 gradi di
differenza, gli AUROCs sono evidenziati in italico. Pazienti con 3 gradi di differenza, gli AUROCs sono in
grassetto e italico. Pazienti con 4 o 5 gradi di differenza (donatori di sangue versus F3 o F4, e F0 versus
F4), gli AUROCs sono sottolineati. Differenze significative sono state osservate tra gli AUROCs dove c’era
una differenza di due o più gradi.
F0
Blood Donor BD
n=300
F0 n=95
0.71
F1
F2
F3
F4
0.86
0.95
0.99
0.99
BD
F0
F0F1
F1F2
F2F3F4
F3F4
0.84
0.88
0.97
0.99
-
-
F1 n=688
0.66
-
F2 n=253
0.82
0.69
F3 n=111
0.92
0.80
0.63
F4 n=123
0.95
0.87
0.75
0.65
BD F0
0.71
0.81
0.92
0.98
0.98
-
F0F1
-
-
0.71
0.82
0.88
-
F1F2
0.71
-
0.69
0.81
0.82
0.84
F2F3
0.85
0.76
0.72
0.92
0.80
F3F4
0.94
0.81
F2F3F4
0.83
0.78
BD F0F1
-
-
-
-
-
0.81
0.77
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.98
0.89
-
-
0.95
0.78
0.87
0.91
-
-
0.80
-
-
0.83
0.89
Confronto tra il valore diagnostico del FibroTest tra gradi vicini nelle quattro malattie epatiche croniche
L’AUROC complessivo per la diagnosi dei gradi intermediari F2 vs. F1 (0.66, n=2,055) non è
diversa dai gradi estremi: F3 vs. F4 (0.69, n=817) o F1 vs. F0 (0.62, n=1788). Nessuna differenza nell’
AUROC è stata osservata tra gradi vicini nelle quattro malattie epatiche croniche. (Tabella 5)
22
Tabella 5. I valori diagnostici di FibroTest tra gradi vicini nelle quattro malattie epatiche croniche.
AUROCs (95%CI) Numero di pazienti
Eziologia
ALL
F1 vs F0
F2 vs F1
0.62 0.59-0.65 N=1,788
F3 vs F2
0.66 0.63-0.68
F4 vs F3
0.67 0.64-0.70 N=1,059
0.69 0.65-0.72 N=817
0.66 0.62-0.69 N=829
0.66 0.61-0.70 N=573
N=2,055
0.64 0.60-0.68 N= 1,327
HCV
0.66 0.63-0.69
N=1,654
HBV
0.64 0.56-0.72 N=180
0.63 0.53-0.71 N=155
0.78 0.67-0.86 N=99
0.54 0.40-0.65 N=81*
ALD
0.47 0.32-0.60 N=85
0.65 0.53-0.74 N=117
0.66 0.50-0.77 N=73
0.82 0.69-0.90 N=127*
NAFLD
0.53 0.45-0.61 N=196
0.69 0.57-0.78 N=129 0.69 0.52-0.80 N=58
* P=0.001 tra HBV e ALD
0.71 0.45-0.86 N=36
6.1.3. Valore diagnostico dell’ActiTest nell’epatite cronica virale
Il valore diagnostico dell’ActiTest per gradi intermediari e vicini nei carriers dell’HCV –primo databse
integrato
L’ AUROC tra le varie combinazioni dei gradi nel primo database integrato (solo carrier dell’
HCV) sono dati nella Tabella 6. Tra due gradi vicini (un grado di differenza) gli AUROCs non sono
significativamente diversi e variano da 0.60 a 0.70. Pazienti con due gradi di differenza gli AUROCs
non sono significativamente diversi e variano da 0.75 a 0.86. In pazienti con 3 gradi di differenza, gli
AUROCs non sono significativamente diversi e variano da 0.87 a 0.95. In pazienti con 4 gradi di
differenza (donatori di sangue versus F3 e F0 versus F4) gli AUROCs non sono significativamente
diversi e variano da 0.95 a 0.99.
Tabella 6. Riassunto del valore diagnostico dell’ActiTest per la diagnosi differenziale di ogni grado
dell’attività istologica (AUROC) nei carriers HCV (primo database integrato pubblicato).Tra due gradi
vicini (un grado di differenza) gli AUROCs sono evidenziati in grassetto. Tra pazienti con due gradi di
differenza, gliAUROCs sono evidenziati in italico. Tra pazienti con 3 gradi di differenza, gli AUROCs
sono in grassetto e italico. In pazienti con 3 o 4 gradi di differenza (donatori di sangue versus A2 o A3, e
A0 versus A3) gli AUROCs sono sottolineati. Differenze significative sono state osservate negli AUROCs
quando presente una differenza di due o più gradi.
A0
Blood Donor BD n=300
A1
0.67
A2
0.84
A3
0.96
BD A0
0.99
-
A0 n=185
-
A1 n=443
0.69
-
A2 n=370
0.87
0.70
-
A3 n=272
0.93
0.79
0.60
-
A0A1
-
-
0.70
0.83
-
A1A2
0.77
-
-
0.70
0.85
A0A1
0.79
-
A1A2
0.89
A2A3
0.97
23
A2A3
0.89
0.74
-
-
0.94
0.78
-
A0A1A2
-
-
-
0.75
-
-
-
-
BD A0A1
-
-
0.82
0.88
-
-
-
0.84
Valore diagnostico dell’ActiTest
28,60
Per quattro gruppi di pazienti dettagliati in due pubblicazioni
è stato possibile dimostrare la
prevalenza di un’attività significativa, e i valori dell’ActiTest AUROC cosi come la sensibilità e la
specificità per 4 diversi cut-off nell’ActiTest (Tabella 7). Per la diagnosi dell’attività istologica
significativa tramite il sistema di misurazione METAVIR, gli AUROCs andavano da 0.75 a 0.86. Si è
notata una differenza molto significativa verso una diagnosi casuale,in ogni studio, utilizzando sia una
metanalisi (Differenza Media in AUROC=0.29, Modello effetto casuale Chi square=556 P<0.001) sia i
dati riuniti tramite il database integrato. Per il cut-off di 0.36, il valore predittivo negativo dell’ActiTest
per escludere l’attività significativa (prevalenza 0.41) è di 85%.
Tabella 7. Riassunto del valore diagnostico dell’ActiTest per la diagnosi dell’attività epatica necroinfiammatoria (AUROC)
Primo
Autore
Numeri
Metodologia
Marcatore
Grado
di
prevalenza
AUROC
SE
Cut
off
Sensibilità
Specificità
Imbert
189
Prospective
ActiTest
A2A3
0.79
0.10
0.99
0.07
0.33
0.03
0.30
0.91
0.42
0.60
0.70
0.75
0.80
0.49
0.88
Bismut,
Single center
2001
Imbert
134
Bismut,
Prospective
ActiTest
Single center
A2A3
0.75
0.10
1.00
0.07
0.28
0.03
0.30
0.94
0.33
0.60
0.67
0.65
0.80
0.42
0.87
2001
Validation cohort
Poynard,
2003
352
Retrospective
Randomized
ActiTest
trial
A2A3
0.75
0.10
1.00
0.00
0.83
0.03
0.30
0.90
0.38
0.60
0.49
0.87
0.80
0.20
0.99
Multicenter
Before treatment
Poynard,
2003
352
Retrospective
A2A3
0.86
0.10
0.91
0.59
0.39
0.02
0.30
0.75
0.83
Multicenter
0.60
0.38
0.98
After treatment
0.80
0.14
0.996
Randomized trial
ActiTest
24
6.2. SteatoTest –marcatore sierologico universale della steatosi (fegato grasso)
6.2.1. Introduzione
La steatosi o fegato grasso è definito come l’accumulo eccessivo di trigliceridi negli epatociti.
70
La prevalenza della steatosi è molto elevata ed è associata a vari fattori come alcol , diabete,
sovrappeso, iperlipidemia, insulino-resistanza, epatite C genotipo 3, abetalipoproteinemia e
somministrazione di alcuni farmaci.
20,70-72
La malattia del fegato grasso non coinvolge solo una semplice steatosi, ma anche altre lesioni
istologiche e spesso fibrosi con possibile progressione verso la cirrosi, l’epatocarcinoma e la morte.
In pazienti con malattia epatica alcolica-alcoholic liver disease (ALD), epatite cronica C, e
possibilmente nei pazienti con epatite B, la presenza di steatosi è anche associata alla progressione
verso la fibrosi.
70,72-74
Quindi la diagnosi di steatosi epatica è obbligatoria per gestire meglio i pazienti a rischio.
6.2.2. Scoperta, validazione interna edesterna, confronto con l’ecografia, GGT e ALT
7
Il valore diagnostico dei biomarcatori per la valutazione di steatosi epatica.
Poynard T, Ratziu V, Naveau S, Thabut D, Charlotte F, Messous D, Capron D, Abella A, Massard J, Ngo Y,
Munteanu M, Mercadier A, Manns M, Albrecht J. Comp Hepatol. 2005. 23; 4: 10.
Per la diagnosi della steatosi non esistono raccomandazioni standard . La raccomandazione
usuale è quella di misurare le GGT e ALT e, inoltre, effettuare una biopsia epatica per definire il grado
e lo stage.E’ impossibile effettuare una biopsia epatica in un cosi grande numero di pazienti.
20,70,72,75
L’obiettivo dello studio corrrente era di creare un nuovo sistema di biomarcatori conosciuti come
SteatoTest con valori sufficientemente predittivi per la diagnosi della steatosi dovuta all’alcol,
alla NAFLD e all’epatite cronica C e B.
L’obiettivo secondario era di confrontare il valore diagnostico dello SteatoTest con l’ecografia e i
sieri GGT ed ALT considerati come marcatori biochimici standard . Indipendentemente, il
valore diagnostico dello SteatoTest è stato validato da un gruppo indipendente.
Sono stati analizzati 2.272 soggetti , di cui 884 coinvolti nello studio di validazione del
biomarcatore con la seguente distribuzione: 310 pazienti nel gruppo di training (varie eziologie:
NAFLD, ALD, HCV, HBV); 171 nel gruppo di validazione 1 (HCV identificata subito); 201 nel gruppo di
validazione 2 (HCV non identificata dopo 24 ore di follow-up); 62 nel gruppo di validazione 3 (ALD); e
140 nel gruppo di controllo (donatori di sangue, volontari glicemia a digiuno e non a digiuno).
Il vantaggio del gruppo di validazione 2 è l’inclusione di un gruppo di pazienti che avevano una
25
biopsia epatica biologicamente simile a una popolazione “normale” poichè questi pazienti sono SVR
(sustained virologic responders) e avevano test epatici funzionali quasi normali.
Caratteristiche dei pazienti
I 1.388 pazienti non-inclusi non erano significativamente diversi dai 884 pazienti integrati nel
gruppo di validazione. I pazienti inseriti nei quattro gruppi erano simili nell’età con una predominanza
di soggetti maschi.La prevalenza di steatosi oltre il 5% (gradi da 2 a 4) variavano da un 11% nei
pazienti curati dal virus dell’epatite C (HCV) al 94% nei pazienti con ALD.
Risultati del gruppo Training: construzione del test
Nel gruppo di training (n=310) i componenti più significativamente associati alla presenza dei
gradi di steatosi 2–4 in un’analisi univariata erano il body mass index (BMI), l’età, ALT, AST, GGT,
glucosio, e trigliceridi. La regressione logistica definita dallo SteatoTest include 12 componenti – ALT,
α2-macroglobulin (A2M), apolipoproteina A-I (ApoA1), aptoglobina (HAPTO), bilirubina totale (TB),
GGT, colesterolo (CT), trigliceridi (TG), glucosio, età, sesso e BMI e i componenti più significativi sono
il BMI (P = 0.0002), le GGT (P = 0.002), ApoA1 (P = 0.01), A2M (P = 0.02), ALT (P = 0.03) e i TG (P =
0.04).
Nei gruppi di valiidazione, sono state osservate simili differenze, in particolare per BMI, GGT,
ALT e trigliceridi.
Conversione tra i risultati dello SteatoTest e i gradi istologici corrispondenti nella steatosi
SteatoTest è una validazione lineare continua del grado di steatosi. SteatoTest fornisce una
stima quantitativa numerica della steatosi epatica da un grado di 0.00 a 1.00, corrispondente al grado
di scoring della steatosi da S0 a S4.
Tra i 140 controlli, il valore medio dello SteatoTest (± SE) era di 0.08 ± 0.004 (95° percentile,
0.23). Tra i 744 pazienti con la biopsia epatica, la conversione dello SteatoTest era lineare. (Tabella 8
e Tabella 9) .
Tabella 8. Valori medi dello SteatoTest in accordo con il grado di steatosi nella biopsia epatica nei
pazienti e in accordo con la categoria di controllo (digiuno, non-digiuno, donatori di sangue)
Subjects
Soggetti
Group/Category
Gruppo/Categoria
Median
SteatoTest
Fasting
0.13
Non-fasting
0.18
Blood donors
0.14
No steatosis
0.26
Grade 1 steatosis
0.43
Patients
Grade 2 steatosis
0.62
(biopsy)
Grade 3 steatosis
0.70
Grade 4 steatosis
0.75
Controls
26
Tabella 9. Conversione tra i risultati SteatoTest e la steatosi corrispondente
SteatoTest
Predicted histological grade
Quantitative estimation
0.0000 – 0.3000
S0
No steatosis
0.3001 – 0.3800
S0-S1
Mild steatosis (1-5%)
0.3801 – 0.4800
S1
0.4801 – 0.5700
S1-S2
0.5701 – 0.6700
S2
0.6701 – 0.6900
S2-S3
Marked steatosis (33-66%)
0.6901 – 1.0000
S3-S4
Severe steatosis (>66%)
Moderate steatosis (6-32%)
Valore diagnostico dello SteatoTest in confronto alle GGT e ALT nel gruppo di training
SteatoTest aveva alti AUROCs (SE) sia nel gruppo di training che nei gruppi di validazione 1, 2
e 3: 0.79 (0.03); 0.80 (0.04); 0.86 (0.03); e 0.72 (0.05), rispettivamente. Gli AUROCs dello SteatoTest
erano sempre significativamente più alti di quelli delle GGT e ALT (per il gruppo di trainining e il
gruppo di validazione 1) . Per la diagnosi dei gradi di steatosi 2–4 , la sensibilità dello SteatoTest al
cut-off di 0.30 era di 0.91, 0.98, 1.00 e 0.85 e la specificità al cut-off di 0.70 era di 0.89, 0.83, 0.92, e
1.00, per il gruppo di training e per i gruppi di validazione, rispettivamente.
Risultati del database integrato (tutti i gruppi messi insieme),confronto con ALT e GGT
Il database integrato (n=884) combinato al gruppo di training, i tre gruppi di validazione e il
gruppo di controllo. Si evidenzia un’alta e significativa correlazione generale tra lo SteatoTest e i gradi
di steatosi dai controlli a S3. Per SteatoTest, c’era una significativa differenza per tutte le differenze
“pairwise” tra le medie (P < 0.05). Al contrario, sia per GGT che per ALT, non c’erano differenze
significative tra S0 e S1. Inoltre per ALT, non c’erano differenze significative tra S0 e S2, S1 e S2, e
neanche per S2 e S3.
Per SteatoTest, con un cut-off di 0.30 la sensibilità è del 90% e con un cut-off di 0.70 la
specificità è dell’ 88% che permette di ottenere valori utili predittivi per i gradi di steatosi 2–4, 93%
valore negativo predittivo (NPV) e 63% valore positivo predittivo (PPV) per una prevalenza di steatosi
del 30%. Il 90% di specificità è stato ottenuto con un cut-off di 0.72 con un corrispondente 63% PPV.
La percentuale complessiva di pazienti classificati con almeno il
specificità era del 59% (363+156/884).
90% di sensibilità o il 90% di
27
SteatoTest verso Ecografia per la diagnosi della steatosi
L’ecografia è stata effettuata insieme allo SteatoTest e alla biopsia in 304 pazienti. La corrispondenza
tra una steatosi diagnosticata con ecografia e biopsia era più bassa (coefficiente kappa =
0.32 ± 0.05) della corrispondenza con Steatotest (ad un cut-off di 0.50 = 0.44 ± 0.06; P = 0.02), cosi
come ad un AUROC più basso 0.65 ± 0.03 per l’ecografia verso 0.78 ± 0.03 per ST (P = 0.001).
SteatoTest verso i classici marcatori sierologici GGT e ALT per la diagnosi della steatosi
Tra i 744 patients con biopsia, per la diagnosi della steatosi S3-S4, lo SteatoTest AUROC era di
0.79 (0.02), significativamente piò alto della GGT 0.74 (0.02) (P = 0.03), e dell’ ALT 0.71 (0.02) (P =
0.007). Il 90% di sensibilità è stato ottenuto con un cut-off di 0.32; il 90% di specificità con un cut-off di
0.81 . (Tabella 10) SteatoTest poteva distinguere meglio delle GGT e ALT tra i vari gradi di fibrosi.
(Figura 3, Panel A, B e C, rispettivamente)
Tabella 10. AUROCs dello SteatoTest, GGT e ALT per la diagnosi della steatosi più alto del 5%.
Panel
Diagnostico
Gruppo di
Training
N=310
Gruppo
validazione 1
(HCV before
treatment) N=171
Gruppo
validazione 2
(HCV sustained
responders) N=201
Gruppo validazione
3 (Alcoholic liver
disease) N=171
Tutti i gruppi
SteatoTest
0.79
0.80 (0.04)£
0.86 (0.03)$
0.72 (0.05)**
0.80 (0.02)££
(0.03)*
GGT
0.66 (0.03)
0.67 (0.05)
0.74 (0.05)
0.50 (0.09)
0.66 (0.02)
ALT
0.58 (0.03)
0.62 (0.05)
0.79 (0.04)
0.66 (0.07)
0.61 (0.02)
* – Più alto di GGT (P < 0.0001) e ALT (P < 0.0001); £ – Più alto di GGT (P = 0.007) e ALT (P < 0.0001); $ – Più alto di
GGT (P = 0.02); ** – Più alto di GGT (P = 0.002); ££ Più alto di GGT (P < 0.0001) e ALT (P < 0.0001).
Analisi di Sensibilità:valore diagnostico migliore con una buona qualità bioptica
Un totale di 670 (78%) pazienti avevano un campione bioptico la cui lunghezza era inferiore ai
20 mm. L’ AUROC dello SteatoTest era leggermente più piccolo in quei pazienti (0.76, 95% CI 0.71–
0.79) rispetto ai 161 (15%) pazienti con un campione bioptico più grande (0.82, 95% CI 0.74–0.88; P =
0.10). Non è stata trovata differenza significativa tra l’AUROCs dello SteatoTest in funzione
dell’etnicità.
Questi risultati evidenziano l’utilità di un nuovo panel di marcatori biochimici (SteatoTest) per la
previsione della steatosi di varie origini (epatite virale cronica C e B, e malattia fegato grasso alcolica e
non alcolica).
La previsione di steatosi con SteatoTest è risultata migliore di quella fornita dai marcatori soliti
quali GGT, ALT ed ecografia, come dimostrato dall’aumento significativo degli AUROCs.
28
Figura 3. Relazione tra SteatoTest (Panel A), GGT (Panel B) e ALT (Panel C) e i gradi di steatosi epatica
nel gruppo di training . Un sistema di scoring a quattri gradi è stato utilizzato per validare la steatosi
istologica: S0 –no steatosi; S1-da 1 a 5%, media; S2-da 6 a 32% moderata; S3-S4 –da 33 a 100%,
marcata o severa.
29
6.2.3. SteatoTest validazione esterna nel Gruppo di Studio CYTOL Study Group nei pazienti NAFLD
SteatoTest è stato validato in un quarto gruppo indipendente di pazienti con NAFLD dallo
studio multicentrico prospettico CYTOL. In questo gruppo di pazienti
indipendente, il valore
diagnostico tramite AUROC (SE) per la steatosi a più del 5% era di 0.78 (SE=0.04). (Figura 4)
Figura 4. Valore diagnostico dello SteatoTest per 126 pazienti con NAFLD nel gruppo di studio
prospettico CYTOL .
7
6.2.4. Miglioramento della Steatosi tramite SteatoTest dopo trattamento HCV
La presenza di steatosi in una biopsia epatica è spesso associata all’infezione cronica
associata all’ HCV ed è stato osservato
che la
steatosi diminuisce nei SVR (sustained viral
responders).
Lo studio di validazione dello SteatoTest includeva 171 pazienti con HCV prima del
trattamento. Tra loro, 75 pazienti con HCV sono stati rivisti 2 volte (una prima volta e poi due anni
dopo il trattamento) permettendo di validare lo SteatoTest nei pazienti HCV prima e nei SVR da HCV
dopo 2 anni di follow-up. (Figura 5). I risultati di questa analisi non sono stati pubblicati nello studio di
validazione.
Lo SteatoTest medio è migliorato significativamente in confronto al baseline da 0.60 a 0.41
(p=0.001) dopo 2 anni di follow-up nei pazienti SVR .
30
Figura 5 SteatoTest:miglioramento in 75 pazienti trattati in Biopsie “paired” (p=0.001)
6.3. NashTest – marcatore sierologico nella steatoepatite non-alcolica (NASH)
6.3.1. Introduzione
La Steatoepatite non alcolica o “Non-alcoholic steatohepatitis” (NASH) è un’evoluzione
istologica della malattia non-alcolica del fegato grasso o “non-alcoholic fatty liver disease” (NAFLD)
che si manifesta con un accumulo eccessivo di grasso epatico in assenza di consumo di alcol. La
NAFLD è una causa in crescita di morbidità e mortalità collegata al fegato.
76-78
Anche se la maggior
parte dei pazienti non sviluppa complicazioni , il 28% potrebbe sviluppare una sequela epatica grave ,
incluso l’epaticarcinoma. Quelli a più alto rischio sono i pazienti con una necro-infiammazione epatica
significativa e fibrosi.
76-81
La biopsia epatica, quindi, è stata raccomandata per confermare questa diagnosi e fornire
82
un’informazione prognostica.
La diagnosi della fibrosi avanzata o NASH potrebbe essere molto
importante per motivare i pazienti nel seguire una dieta o modificare il proprio stile di vita , per un
trattamento intensivo delle complicazioni della sindrome metabolica o per ridurre il peso in vista di una
6
7
chirurgia anti-obesità. FibroTest e SteatoTest hanno dimostrato valori diagnostici molto elevati per la
fibrosi avanzata e la steatosi, rispettivamente , nei pazienti con NAFLD.
Quindi, una scoperta precoce della NASH con fibrosi avanzata è il primo step per ridurre una futura
morte dovuta a cirrosi .
31
6.3.2. Scoperta e validazione esterna (Gruppo di Studio CYTOL in pazienti con NAFLD)
Valore diagnostico dei marcatori biochimici (NashTest) per la predizione dell’epatite non alcolica nei
9
pazienti con non-alcoholic fatty liver disease.
Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, Messous D, Munteanu M, Imbert-Bismut F, Massard J, Bonyhay L, Tahiri
M, Thabut D, Cadranel JF, Le Bail B, de Ledinghen V, LIDO Study Group , CYTOL Study Group.
BMC Gastroenterol. 2006; 6: 34.
19
Si stima che dal 15 al 20% della popolazione Europea abbia una steatosi, quando più della
metà della popolazione americana è in soprappeso o obesa. Poiché la biopsia epatica è impossibile
che venga fatta in cosi larghi gruppi , gli autori hanno cercato di identificare dei marcatori semplici
non-invasivi per pazienti con problemi epatici nella NAFLD.
L’obiettivo di questo studio era di sviluppare e validare l’utilità diagnostica di un nuovo sistema di
biomarcatori della NASH, il NashTest in pazienti con non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Popolazione dello studio
La popolazione dello studio includeva un gruppo di training , un gruppo di validazione
indipendente e un gruppo di controllo di 383 che prospetticamente includevano donatori di sangue e
volontari sani.
I criteri di inclusione erano: sospetta NAFLD con steatosi alla biopsia epatica. I criteri di
esclusione: nessuna steatosi istologica, consumo giornaliero di alcol >50 g/d per gli uomini e >30 g/d
per le donne nell’anno precedente, concomitante alla malattia epatica , anticorpi HIV ,
immunosoppressione, e un intervallo >3 mesi tra il prelievo sanguigno e la biopsia epatica.
Gruppo di Training : 238 pazienti sono stati ospedalizzati per sospetta NAFLD; 160 pazienti
erano inclusi e 78 pazienti esclusi.
Gruppo di validazione: tra Febbraio 2002 e Agosto 2004, 166 pazienti con ALT o GGT croniche
anormali e una steatosi alla biopsia erano considerati come inclusi, tutti provenienti da uno studio
multicentrico prospettico (studio CYTOL) con gli stessi criteri di inclusione/esclusione del gruppo di
training. 97 pazienti sono stati inclusi e 69 esclusi. Questi pazienti erano più rappresentativi di centri
meno specializzati .
Scoring dei marcatori sierologici istologici
Tutti i componenti biochimici sono stati confermati prospetticamente su siero fresco.
La Fibrosi è stata graduata come segue : stage 0 = no fibrosi; stage 1 = fibrosi perisinusoidale
o periportale; stage 2 = fibrosi perisinusoidale e portale/periportale; stage 3 = fibrosi bridging ; stage 4
= cirrosi. La Steatosi è stata classificata da S0 a S3: S0=no steatosi o <5%, S1=5%-33%, S2= 33%66%, S3 >66%.
32
Due definizioni sono state utilizzate per la diagnosi istologica della NASH. 1) Un sistema di
scoring istologico per la NASH è stato recentemente pubblicato da Kleiner et al ed è stato usato per la
costruzione del NashTest: la steatoepatite è stata definita con un NASH score (NAS) da 5 a 8, definita
come la somma degli score pr la steatosi (0-3), l’infiammazione lobulare (0-3), e il ballooning (0-2);
NAS di 0-2 è stato considerato non diagnostico della NASH; scores di 5-8 NASH.; scorse di 3-4 NASH
borderline (probabile). 2) Un secondo sistema diagnostico della NASH è stata fatta dal patologo
indipendentemente dallo score NAS.
Construzione del NashTest
Il nuovo panel, NashTest, è stato construito nel gruppo di training combinando l’età, il sesso, i 6
componenti del FibroTest-ActiTest-HCV-FibroSURE (Biopredictive, Parigi, Francia, algoritmo di
intelligenza artificiale brevettato USPTO 6,631,330) più peso, altezza, AST, glucosio, trigliceridi,
colesterolo e SteatoTest.
Quando confrontato a pazienti con nessuna o una NASH borderline, quelli con una NASH
erano più anziani, avevano una più alta A2M, più alte ALT e AST, più alto glucosio, più alti trigliceridi,
un più alto score di FibroTest e SteatoTest. In un’analisi multivariata i parametri più discriminanti
erano il sesso femminile e il glucosio.
Caratteristiche dei pazienti
I pazienti inclusi nel gruppo di training erano più anziani, più diabetici e con ipertensione
arteriale , un peso maggiore e meno NASH di quelli del gruppo di validazione e la misura della biopsia
era più lunga con più numerosi e più lunghi tratti portali.
Valore diagnostico del NashTest
In accordo a Kleiner et al. nella diagnosi di NAS non c’era una differenza significativa negli
AUROCs nel gruppo di training e in quello di validazione, rispettivamente, per No NASH [AUROC =
0.77 (95%CI 0.68-0.84) versus 0.83 (95%CI 0.67-0.90; P=0.34)]; per NASH Borderline [AUROC =
0.69 (95%CI 0.60-0.77) versus 0.69 (95%CI 0.57-0.78; P=0.98)]; o per NASH [AUROC = 0.79 (95%CI
0.69-0.86) versus 0.79 (95%CI 0.67-0.78; P=0.87)]. (Figura 6)
Tabella 11. Sensibilità, specificità e valori predittivi del NashTest per la diagnosi di NASH.
NashTest
diagnosis
Histological Diagnosis
Training Group n=160
NASH
Validation Group n=97
Sp
PPV
NPV
Se
Sp
PPV
NPV
Se
Sp
PPV
NPV
11/28
39%
122/132
92%
11/21
52%
122/139
88%
10/35
29%
61/62
98%
10/11
91%
61/86
71%
21/63
33%
183/194
94%
21/32
66%
183/225
81%
Prevalence=0.18
Borderline
or NASH
All patients n=257
Se
96/103
93%
20/57
35%
96/133
72%
20/27
74%
Prevalence=0.64
Prevalence=0.36
44/56
79%
29/41
71%
44/56
79%
29/41
71%
Prevalence=0.58
Prevalence=0.25
140/159
88%
49/58
50%
140/189
74%
49/68
72%
Prevalence=0.62
33
Valore diagnostico del NashTest per la diagnosi della NASH determinata dal patologo indipendentemente dalla
NAS
L’AUROC per la diagnosi della NASH determinata dal patologo indipendentemente dal NAS
nella popolazione generale era di 0.78 (95% CI 0.71-0.83) senza differenze significative tra il gruppo
di training e il gruppo di validazione.
Concordanza tra NashTes te diagnosi istologica
Concordanze tra NashTest e risultati bioptici per definire le NASH borderline e le NASH nel
gruppo di training (n=160), nel gruppo di validazione (n=97) e in tutti i gruppi messi insieme (n=257)
erano kappa (se) 0.28±0.05, 0.36±0.06 e 0.33±0.04, rispettivamente.
Tra 64/383 (17%) controlli senza biopsia e con più del 30% di steatosi, nessuno aveva una
NASH.
Le analisi di sensibilità del NashTest per la diagnosi della Nash vs No NASH o NASH
borderline non ha mostrato differenze significative negli AUROCs, in funzione del gruppo, dei valori
ALT, del consumo di alcol, escludendo i rischi di alto fallimento dei biomarcatori , e la qualità della
biopsia.
Gli AUROCs del NashTest per la diagnosi della NASH vs. una borderline o nessuna NASH è
risultata invariata con valori ALT più bassi di 50 IU/L verso ≥50UI/L che rappresenta il 50% dei
pazienti (0.78 vs 0.73, p NS); quindi NashTest può essere utilizzato per diagnosticare la NASH anche
in pazienti che non possono eseguire una biopsia epatica.
Analisi della discordanza
Un totale di 11 (4%) discordanze clinicamente significative (due stage o più) sono state
osservate , nove attribuibili a un fallimento del NashTest (otto falsi negativi e un falso positivo) e due
alla biopsia (falsi negativi).
Nel training group, c’è stata una discordanza clinica significativa (di due o più gradi) in tre
pazienti, tutti con un NashTest che confermava una NASH mentre la biopsia no. Uno di questi casi
aveva una buona qualità bioptica (30 mm non frammentata) ma con una necrosi “piecemeal” e
nessuna causa di falso negativo nel NashTest; due casi avevano una qualità bioptica povera (15mm e
cinque frammenti, 22 mm e due frammenti) con necrosi “piece-meal” alla biopsia e nessuna causa di
falso positivo nel NashTest.
Nel gruppo di validazione ci sono stati casi (due stages) di discordanza in otto pazienti (8%):
tutti senza NASH secondo il NashTest e invece con NASH alla biopsia. Nessuno di questi otto
pazienti avevano una buona qualità bioptica. C’era un livello molto basso di trigliceridi (0.1 e 0.3
mmol/L) in due pazienti suggerendo due falsi negativi da NashTest.
34
Un nuovo panel di marcatori biochimici (NashTest) è stato validato con una stima semiquantitativa in 3 classi: “No NASH”, “Borderline NASH”, “NASH”. In questo studio il 4% dei pazienti
aveva discrepanze , 3,5% attribuibili al NashTest e lo 0.5% alla biopsia.
Questi risultati evidenziano l’utilità del NashTest per i pazienti con sospetta NAFLD che permette,
insieme ai precedentemente validati FibroTest e SteatoTest, di ridurre l’utilizzo della biopsia epatica ,
identificare i soggetti a rischio e riassicurare coloro che non hanno una fibrosi o NASH.
Figura 6. Curve ROC del NashTest per la diagnosi di NASH (Panel A) e No Nash (Panel B) nei Gruppi di
Training e di Validazione.
6.4. AshTest –marcatore della gravità della steatoepatite alcolica (ASH)
6.4.1. Introduzione
La malattia epatica cronica alcolica o alcoholic liver disease (ALD) colpisce milioni di persone
nel mondo è una delle cause principali di trapianto di fegato e morte. 15–40% dei pazienti con ALD
possono sviluppare malattie epatiche gravi, emorragie digestive ed epatocarcinoma . Quelli ad alto
72, 83-87
rischio includono pazienti con cirrosi e steatoepatite alcolica o alcoholic steato-hepatitis (ASH).
ASH è una lesione infiammatoria necrotizzante che nella sua forma più severa -Maddrey discriminant
88
function (DF) >32 –è associata a una alta mortalità nonostante il trattamento con corticosteroidi.
89-90
L’accessibilità a una biopsia epatica transgiugolare che permette la diagnosi dell’ ASH è bassa in molti
centri , riducendo drasticamente la proporzione di pazienti trattati con corticosteroidi.
91
35
6.4.2. Scoperta e validazione
Il valore diagnostico dei biomarcatori (AshTest) per la diagnosi della steato-epatite alcolica nei pazienti
8
con malattia epatica alcolica cronica
Thabut D, Naveau S, Charlotte F, Massard J, Ratziu V, Imbert-Bismut F, Cazals-Hatem D, Abella A, Messous
D, Beuzen F, Munteanu M, Taieb J, Moreau R, Lebrec D, Poynard T.
J Hepatol. 2006; 44: 1175-85
Gli obiettivi del presente studio erano di valutare l’utilità diagnostica di un nuovo panel (AshTest)
per la diagnosi della steato-epatite alcolica (ASH) in pazienti con malattia epatica alcolica cronica (ALD).
Criteri d’inclusione erano il consumo giornaliero –riferito dai pazienti- di alcol > 50 g di puro
etanolo durante l’anno precedente. Criteri di non-inclusione erano : se concomitanti a una malattia
epatica , anticorpi HIV e immunosoppressione, siero non disponibile o biopsia eseguita a più di 1
mese di distanza dal prelievo sanguigno.
Un totale di 720 soggetti sono stati analizzati e inclusi: 70 pazienti nel gruppo di training, 62 in
quello di validazione 1 –chiamato dei pazienti severi -, 93 nel gruppo di validazione 2-pazienti non
severi-, e 299 apparentemente donatori di sangue sani nel gruppo di controllo.
L’obiettivo istologico principale era la presenza di ASH, definita dalla presenza sia di infiltrati
polimorfonucleati neutrofili o polymorphonuclear neutrophil infiltrate (PMN) sia da necrosi
epatocellulare. L’obiettivo secondario erano le caratteristiche dell’ASH : necrosi, PMN, corpi di Mallory
e ballooning, e un sistema di scoring dell’ ASH in combinazione alle caratteristiche alcoliche
dettagliate. Ogni caratteristica aveva uno score da 0 a 2 in uno score totale da 0 a 8 con quattro gradi:
0, no ASH; 1–2, media; 3–4, moderata; 5–8, ASH severa. Lo staging della fibrosi è stato adattato al
METAVIR: F0, no fibrosi; F1, fibrosi senza sepsi; F2, poca sepsi; F3, sepsi numerose, F4 cirrosi.
La prevalenza di diagnosi istologica di ASH era diversa nei tre gruppi, qualsiasi fosse la sua
definizione: l’associazione di PMN e necrosi era più frequente (60%) nel gruppo di training che nei
gruppi di validazione (19% vs 24%); e c’era un’assenza di qualsiasi caratteristica di ASH nel 13%,
48% e 30% dei gruppi, rispettivamente. La prevalenza di cirrosi era simile nel gruppo di training (81%)
e nel gruppo di validazione 1 (90%) ma più basso nel gruppo di validazione 2 (25%).
Costruzione del test
Un nuovo panel (AshTest), è stato costruito combinando in maniera diversa i sei componenti di
FibroTest– ActiTest (algoritmo di intelligenza artificiale brevettato USPTO 6,631,330), con l’attività del
siero AST e i nuovi algoritmi aggiustati secondo l’età e il sesso. La combinazione dei componenti era
completamente diversa da quella del FibroTest–ActiTest.
AshTest fornisce una stima quantitativa numerica dell’ASH che va da 0.00 a 1.00,
36
corrispondente a un sistema di scoring per l’ ASH con gradi da ASH0–ASH1 a ASH3. (Tabella 12)
Tabella 12. Panel A. Conversione tra risultati AshTest e grado istologico corrispondente.
Panel B. Valori medi AshTest in donatori di sangue e pazienti rispetto al grado ASH rilevato alla biopsia
epatica.
Panel A.
AshTest
0.0000 – 0.1700
Predicted
histological grade
ASH0 – ASH1
0.1701 – 0.5535
ASH1 – ASH2
0.5536 – 0.7799
ASH2
0.7800 – 1.0000
ASH3
Panel B.
Category
Blood donors
Median
AshTest Value
0.005
No ASH
0.05
ASH grade 1
0.05
ASH grade 2
0.64
ASH grade 3
0.84
Diagnosi di steatoepatite alcolica o alcoholic steatohepatitis (ASH)
I componenti più significativi associati alla presenza di ASH sono stati BILI, GGT, e APOA1. In
un’analisi di regressione logistica , il componente più significativo era l’APOA1, con un odds ratio=8.9,
P=0.007. C’ è stato un incremento drastico nel siero di apoA1 in funzione dell’infiltrato PMN: 1.29
(0.04) g/L in 133 pazienti senza PMN, 0.68 (0.09) in 57 pazienti con medio e 0.51 (0.07) in pazienti
con severo PMN (P<0.0001 tra nessun infiltrato PMN vs medio o severo).
Valore diagnostico dell’AshTest
Per il primo obiettivo, l’ASH diagnosticata come presenza sia di necrosi che di infiltrati di PMN,
l’AshTest aveva un più alto AUROC nel gruppo di training e nei gruppi di validazione 1 e 2,
rispettivamente: [0.90, 0.88, 0.89] rispetto a Maddrey-DF [0.75, 0.64, 0.83] e vs.il rapporto AST/ALT
[0.80, 0.79, 0.76] (tutti i P<0.05 eccetto tra AshTest e AST/ALT nel gruppo di validazione 2-pazienti
non severi).
L’AUROC (se) dell’ AshTest [0.89 (0.05)] nel database integrato (n=225) era più alto negli
37
AUROCs di ogni componente e di Maddrey-DF e dei valori AST/ALT di ogni gruppo (Tabella 13 e
Figura 8)
Uno score AshTest di 0.50 aveva valori diagnostici eccellenti simili sia nel gruppo di training
che nei gruppi di validazione: 88%, 92% e 59% sensibilità; e 79%, 72% e 94% specificità,
rispettivamente, più alto di Maddrey-DF e del rapporto AST/ALT.
C’era una correlazione generale importante tra AshTest e i gradi di ASH in tutti i pazienti dai
controlli all’ASH severa. Per AshTest c’è stata una differenza significativa tra tutti i gradi eccetto tra il
grado ASH 0 e 1 e tra il grado ASH 2 e 3. (Figura 7, Panel A, B and C, rispettivamente)
Tabella 13. AUROCs dell’AshTest, rapporto AST -ALT e Maddrey DF per la diagnosi di ASH (definita
come presenza di necrosi e infiltrati PMN) e i suoi diversi componenti.
Diagnostic panel
Alcoholic
hepatitis
Hepatocellular
necrosis
Polymorphonuclear
infiltrate
Mallory
bodies
Ballooning
Training group
AshTest
0.90
0.68
0.87
0.75
0.78
AST/ALT
0.80
0.61
0.81
0.66
0.70
Maddrey
0.75
0.66
0.74
0.54
0.70
Validation group 1
AshTest
0.88
0.79
0.82
0.80
0.72
AST/ALT
0.79
0.63
0.65
0.77
0.69
Maddrey
0.64
0.63
0.67
0.61
0.64
Validation group 2
AshTest
0.89
0.64
0.87
0.90
0.74
AST/ALT
0.76
0.64
0.77
0.80
0.67
Maddrey
0.83
0.63
0.81
0.76
0.74
All groups
AshTest
0.89
0.66
0.87
0.85
0.76
AST/ALT
0.78
0.60
0.76
0.76
0.69
Maddrey
0.78
0.60
0.78
0.72
0.71
Analisi di sensibilità in funzione della lunghezza della biopsia
Quando l’AUROCs dell’ AshTest, Maddrey-DF e il rapporto AST/ALT sono stati confrontati in
funzione della lunghezza della biopsia, era leggermente migliore nei pazienti con biopsie di 15 mm o
più mentre NS, per biopsie più grandi o meno di 15 mm di lunghezza, rispettivamente gli AUROCs per
AshTest erano sempre significativamente più alti vs Maddrey-DF (P=0.005 and p=0.0004) e vs il
rapporto AST/ALT (P=0.01 and p=0.001).
38
Anlisi di discordanza
Nel gruppo di training e nei due gruppi di validazione c’erano 39/225 (17%) casi di discordanza
tra la diagnosi di ASH eseguita con l’AshTest e quella eseguita con la biopsia epatica. Il fallimento
attribuibile alla biopsia (falsi negativi) era sospetta in 15 casi (7%). Nove casi (3%) erano indeterminati
con piccole e frammentate biopsie ma nessun segno di ASH. I 16 casi rimanenti (7%) sono stati
classificati come falsi negativi dell’ AshTest.
Questo studio suggerisce che il valore diagnostico dell’AshTest tramite AUROC è
significativamente migliore rispetto a Maddrey-DF con un cut-off di 32,che dovrebbe essere utilizzato per
prendere le decisioni terapeutiche. Inoltre, AshTest ha una migliore sensibilità e specificità in confronto al
rapporto AST/ALT per la diagnosi della steatoepatite alcolica severa.
AshTest è focalizzato sulla diagnosi dell’ASH avanzata (con ASH definita come necrosi e PMN) in
modo da sostituire la biopsia epatica intravenosa con biomarcatori in pazienti severi che potrebbero
beneficiare del trattamento precoce con corticosteroidi .
Figura 7. Box plots of AshTest (Panel A), Maddrey (Panel B) e rapporto AST/ALT (Panel B) in accordo
alla severità dell’epatite alcolica (n=225).
Figura 8. Curve AUROC di AshTest (linea nera scura), Maddrey (linea grigia) e rapporto AST/ALT
(linea tratteggiata) per la diagnosi dell’epatite alcolica (n=225).
39
7. Strategie di screening con biomarcatori non-invasivi: FibroMAX (FibroTest, SteatoTest, NashTest)
7.1. Efficacia dello screening negli iperlipidemici con biomarcatori non-invasivi
Screening per la malattia epatica utilizzando biomarcatori non-invasivi (FibroTest92
SteatoTest-NashTest FIBROSURE™) in pazienti con iperlipidemia.
Ratziu V, Giral P, Munteanu M, Messous D, Mercadier A, Bernard M, Morra R, Imbert-Bismut F, Bruckert E,
Poynard T.
Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25: 207-218
La mortalità collegata alle complicanze della cirrosi è in aumento in pazienti con fattori di
78
insulino-resistenza. Pazienti iperlipidemici possono avere livelli sierologici aumentati nei livelli di GGT
93
o ALT e frequentemente hanno multipli fattori di rischio di insulino-resistenza. La biopsia epatica non
può essere eseguita in un gran numero di pazienti e ha l’inconveniente di un errore di
campionamento, che è stato ben dimostrato per l’epatite C e anche recentemente per la NAFLD.
18
Due studi hanno dimostrato che i biomarcatori presentano meno errori di campionamento per gli
obiettivi clinici delle biopsie epatiche frammentate e piccole.
94,95
Metodi di screening non-invasivi dovrebbero essere sviluppati per iperlipidemici per identificare
pazienti con una fibrosi epatica avanzata (F2F3F4) o con steatoepatite (NASH). L’analisi di sensibilità
fatta con studi di validazione dei biomarcatori (NashTest e SteatoTest) con la biopsia epatica, ha
trovato identici valori diagnostici di NashTest e SteatoTest in accordo alla presenza o assenza di
diabete e ipertrigliceridemia.
7,9
L’obiettivo principale era di usare FibroTest marcatore surrogato non-invasivo , pienamente
validato in varie patologie e i nuovi marcatori recentemente sviluppati , SteatoTest e NashTest,
precedentemente validati nella NAFLD, per confermare la prevalenza di una malattia epatica avanzata in
un’ampia popolazione di pazienti iperlipidemici liberi da altre patologie.
Una coorte consecutiva di iperlipidemici (HCV, HBV negativi, iperlipidemia secondaria per
malattia renale o ipertiroidismo escluso) era prospetticamente seguito in un centro di lipidi e il siero
(conservato a –80° C) retrospetticamente analizzato; un gruppo di controllo di donatori di sangue
(BD) è stato prospetticamente incluso (donatori di sangue diabetici sono stati esclusi).
Una fibrosi avanzata , evidenziata con un FibroTest più grande di 0.48, è stata definita come
alcune sepsi, numerose sepsi,o cirrosi. Una steatosi avanzata (più del 5%) è stata evidenziata con
SteatoTest più grande di 0.57. La diagnosi di NASH è stata diagnosticata in tre categorie in accordo
a Kleiner et al: NASH (NAS 5-8), Borderline NASH (NAS 3-4), No NASH (NAS 0-2).
40
Un totale di 2.933 soggetti erano pre-inclusi ; 54 iperlipidemici e 34 BD sono stati poi esclusi
per profilo ad alto rischio, 30 iperlipidemici e 78 BD per dati mancanti, per un totale di 2.834 soggetti
inclusi (51% donne, età media 49 anni, 1.909 iperlipidemici e 925 BD). Tra gli iperlipidemici inclusi ,
l’83% avevano colesterolo >200mg/dl, 59% HDL-C <1.03mmol/L negli uomini e <1.29mmol/L nelle
donne, 40% TG >=1.70mmol/L, 36% BMI >27, obesità centrale ( vita>102cm negli uomini e >88cm
donne), 54% ipertensione arteriale o trattamento, e 15% aveva la glicemia a digiuno >6.1mmol o
trattamento per diabete. Le GGT o ALT erano più elevate di 50 IU/L in solo il 24% degli iperlipidemici.
Prevalenza di fibrosi epatica diagnosticata con FibroTest, fattori di fibrosi avanzata
Una fibrosi avanzata presunta (F2F3F4) è stata diagnosticata dal FibroTest in 53/1909 (2.8%)
iperlipidemici , inclusi 31 F2, 14 F3, 3 F3F4 e 5 F4 verso nessuna (0%) nei 925 BD (P<0.0001). Tra
gli iperlipidemici diabetici, la prevalenza di F2F3F4 era più alta (6.1%), con il massimo in pazienti con
HOMA superiore a 3.0 (9.5%).
Caratteristiche cliniche significativamente associate a una presunta fibrosi con FibroTest in
un’analisi univariata erano l’età, il sesso maschile, la circonferenza vita (p<0.001). Il consumo di
farmaci e alcol non sono associati a fibrosi. In una regressione logistica multivariata che ha preso in
considerazione i fattori metabolici non inclusi nell’algoritmo FibroTest , l’aumento di trigliceridi e il
decremento dell’ HDL-C erano fattori di rischio della fibrosi. La prevalenza di una fibrosi avanzata
presunta è aumentata in linea con il numero di fattori della sindrome metabolica (P<0.0001),
raggiungendo il 9.4% dei pazienti iperlipidemici con 5 fattori.
Prevalenza di steatosi diagnosticata da SteatoTest, fattori di rischio della steatosi severa
Steatosi avanzata in 569/1893 pazienti iperlipidemici (30%) verso 8/164 (5%) nei BD
(P<0.0001); La prevalenza di una steatosi avanzata era più alta per iperlipidemici con diabete di tipo 2
(66%). La prevalenza di presunta steatosi è aumentata in linea con il numero di fattori di sindrome
metabolica , raggiungendo il 96% negli iperlipidemici con 5 fattori, p<0.0001.
Prevalenza di steato-epatite diagnosticata con NashTest, fattori di rischio della NASH
La più alta prevalenza di presunta NASH è stata osservata nei pazienti diabetici di tipo 2
(23.6%), nei pazienti con ipertrigliceridemia e sotto trattamento di fibrati (16%) e in pazienti con
obesità centrale (15%). La prevalenza di NASH prevalence era più elevata negli iperlipidemici con
sindrome metabolica verso iperlipidemici senza (18.4% vs 1.8%, p<0.0001) e la prevalenza è
cresciuta linearmente (p<0.0001) con il numero di fattori di sindrome metabolica (da 0% senza fattori
fino a 50.9% negli iperlipidemici con 5 fattori).
Prevalenza di danno epatico in accordo al numero di fattori metabolici
La prevalenza di una presunta fibrosi avanzata è aumentata linearmente in funzione del
numero di fattori di sindrome metabolica (P<0.0001), raggiungendo il 9.4% nei pazienti ipelipidemici
con 5 fattori.
41
La prevalenza di una presunta avanzata steatosi in funzione del numero di fattori di sindrome
meatbolica , ha raggiunto il 96% degli iperlipidemici con 5 fattori, p<0.0001.
La prevalenza di NASH è stata più elevata negli iperlipidemici con sindrome metabolica verso
iperlipidemici senza (18.4% vs 1.8%, p<0.0001) e la prevalenza è aumentata linearmente (p<0.0001)
con il numero di fattori metabolici (da 0% senza fattori al 50.9% negli iperlipidemici con 5 fattori).
(Figura 9)
50% dei pazienti sono stati trattati con agenti ipolipidemizzanti (50% statine) e questo non ha
avuto effetto su una presunta steatosi o NASH.
L’uso dei biomarcatori permette la stima della prevalenza di una fibrosi avanzata , steatosi e
steatoepatite e i loro fattori di rischio in un largo campione di pazienti iperlipidemici .
La prevalenza stimata di danno epatico era del 30% per la steatosi avanzata e del 7% per la
NASH; gli iperlipidemici avevano il 3% di fibrosi avanzata rispetto allo 0% in 925 donatori di sangue.
C’era un chiaro aumento del rischio se due o più fattori di sindrome metabolica erano presenti. La più
alta prevalenza è stata osservata per i pazienti diabetici iperlipidemici : steatosi avanzata nel 66%, NASH
24% e fibrosi avanzata nel 6%.
L’uso di questi biomarcatori dovrebbero aiutare il clinico a rassicurare i pazienti con sola steatosi
e gestire meglio i pazienti con danni severi quali una fibrosi avanzata e una NASH.
Figura 9. Prevalenza (%) di danno epatico (steatosi, NASH e fibrosi) in funzione del numero di fattori di
rischio metabolici .
42
7.2. Efficacia dello screening in diabetici con biomarcatori non-invasivi
Efficacia dello screening per fibrosi avanzata (AF) in pazienti diabetici (DB) utilizzando biomarcatori
96
non-invasivi: FibroTest -FibroMAX e Fibroscan.
Jacqueminet S, Morra R, Munteanu M, Devers L, Messous D, Bernard M, Jeanne S, Sachon C, Heurtier A,
Bonnefont-Rousselot D, Mercadier A, Imbert Bismut F, Ratziu V, Grimaldi A, Poynard T.
J Hepatol. 2006; 44 : S260 (Abstract)
I diabetici sono a rischio di non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) che può portare alla
cirrosi e al cancro del fegato. A causa dell’alta prevalenza di diabete, la biopsia epatica non può
essere eseguita per identificare una fibrosi avanzata.
L’obiettivo primario era di identificare una fibrosi avanzata (alcune sepsi F2, molte sepsi F3 e
cirrosi F4) utilizzando biomarcatori non-invasivi FibroTest-FibroSURE nei diabetici di tipo 2 e in
concomitanza stimare la prevalenza di steatosi severa (più del 30%) e steatoeatite non-alcolica (NASH)
utilizzando biomarcatori non-invasivi precedentemente validati, SteatoTest e NashTest rispettivamente.
L’obiettivo secondario era di confermare l’interesse clinico dello screening con FibroTest tramite
una seconda analisi di sospetta fibrosi avanzata con FibroScan (FSc).
Sono stati inclusi prospetticamente i diabetici di un’unità di diabete cosi come un gruppo di
controllo di donatori di sangue (BD). Algoritmi di sicurezza hanno permesso di escludere i profili ad
alto rischio (HR) per I biomarcatori sierici. FibroMax è stato realizzato secondo tutte le caratteristiche .
Una fibrosi avanzata diagnosticata con FibroTest era maggiore di 0.48, è stato definito con alcune
sepsi , numerosi sepsi, o cirrosi. Una steatosi avanzata (più del 5%) è stato diagnosticato quando ST
era più grande di 0.57. La diagnosi della NASH è stata diagnosticata in tre categorie in accordo con
Kleiner et al: NASH (NAS 5-8), Borderline NASH (NAS 3-4), No NASH (NAS 0-2).
I diabetici in cui si era evidenziata una fibrosi avanzata (AF) con il FibroTest sono stati
riesaminati da un epatologo con FSc, APRI, e se necessario con ecografia, endoscopia o biopsia . I
diabetici con sospetta fibrosi avanzata (pAF) sono stati analizzati solo per la validazione del FibroTest
e i diabetici senza pAF come una vera popolazione “naïve” (nP).
Dai 2.401 soggetti preinclusi, 252 sono stati esclusi (75 HR e 177 riesaminati), 1.997 sono
stati inclusi: 1.161 diabetici e 988 BD. Il 54% dei diabetici erano maschi, età media 54anni, il 68%
diabetici di tipo 2; l’81% aveva la glicemia a digiuno ≥6.1 mmol/L,il 68% aveva glicoemoglobina
≥7.5%, il 39% colesterolo ≥2.00 g/L, 27% trigliceridi ≥1.5g/L, 53% BMI ≥27, 50% ipertensione
arteriale, 47% nessun consumo di alcol , 40% <50g/d, e 13% >50 g/d. I donatori di sangue erano più
giovani (36 anni), avevano un BMI più basso (p<0.0001) e meno donatori di sangue non assumevano
alcol .
43
Prevalenza di lesioni epatiche diagnosticate dai biomarcatori
In 1.161 diabetici, FibroTest ha diagnosticato 94 casi (8.1%) con fibrosi avanzata: 28 F4, 26 F3
e 40 F2, verso 0 in BD (P<0.0001); 25 diabetici dei 94 avevano una sospetta fibrosi avanzata (pAF) e
69 erano una vera popolazione diabetica “naïve” (nP). FibroTest ha diagnosticato 69 fibrosi avanzate
tra 1136 diabetici nP (6.1%). Tra i 94 F2F3F4, 49 diabetici (12 pAF e 37 nP) da 94 AF sono stati
riesaminati al tempo di questo scritto:
-tra 25 diabetici definiti come pAF, 12 sono stati riesaminati e sono tutti stati confermati come
AF da Fibroscan (Fibroscan range 10.2-75kPa) ossia il 100% PPV nel protocollo “per” e 48%
(12/25) nell’analisi “intention to detect”.
-tra 69 nP, 37 sono stati riesaminati e AF è stato confermato in 25 (range FS 6.9-34.3 kPa, 8
biopsie e 2 endoscopie), portando a un PPV del FibroTest = 67.6% (25/37) nel protocollo “per”
e 36.2% (25/69) nell’analisi “intention to detect”
Per i 25 diabetici nP riesaminati e con i risultati confermati da FibroTest, la ripartizione della
fibrosi è risultata come segue: 10 F2, 8 F3 e 7 cirrosi (2 con confermati e uno con sospetto
epatocarcinoma, 1 con varici moderate). La causa della fibrosi avanzata era NAFLD da sola in 15/25
(NASH in 7 e NASH borderline in 6) e NAFLD + HCV in 3, NAFLD + alcol in 4 e NAFLD + metastasi,
PBC e HBV, uno in ogni caso rispettivamente.
In un’analisi multivariata due fattori erano fortemente associati (p<0.0001) con AF: diabete di
tipo 2 (88%) e età superiore a 45 anni (97%). In questo gruppo ad alto rischio per la fibrosi avanzata,
la prevalenza di AF diagnosticata = 9.1% (62/679) vs 1.5% (7/457) nel gruppo a non alto rischio
(p<0.0001) e 0% nei donatori di sangue. I valori diagnostici positivi del FibroTest per una AF
confermata nel gruppo ad alto rischio = 25/35 (71.4%) nel protocollo “per” e 25/62 (40.3%) nell’analisi
“intention to detect”.
Steatosi e NASH diagnosticate da SteatoTest e NashTest
388/912 (42.5%) diabetici avevano una steatosi diagnosticata da SteatoTest verso 11/222
(5%) nei BD (p<0.0001). Nei diabetici di tipo 2 con fibrosi avanzata verso nessuna o una minima
fibrosi, la steatosi è stata diagnosticata da SteatoTest nel 74% verso il 59%, rispettivamente (p=0.03).
63/778 (8%) diabetici avevano una NASH diagnosticata da NashTest verso nessun BD
(p<0.0001). Nei diabetici di tipo 2 con una fibrosi avanzata verso nessuna o una minima fibrosi , la
NASH è stata diagnosticata da NashTest nel 22% verso il 9%, rispettivamente (p=0.005).
44
Una strategia di screening utilizzando FibroTest ha diagnosticato la fibrosi avanzata (F2F3F4) nel
6.1% dei diabetici seguiti da un centro specifico e non sospettati prima di malattia epatica. Il 36% di
questi era già stato confermato inclusi 7 casi di cirrosi asintomatiche. La prevalenza di NASH
diagnosticata in diabetici stimata da NashTest è dell’ 8% vs 0 dei donatori di sangue (p<0.0001).
Questo studio suggerisce fortemente che i biomarcatori non-invasivi potrebbero essere molto utili
per lo screening della fibrosi avanzata e NASH nei diabetici di tipo 2 oltre ai 45 anni d’età per prevenire la
mortalità epatica. (Figura 10)
8. Conclusione
Più di 170.000.000 di persone nel mondo sono cronicamente colpite dal virus con epatite C (HCV),
più di 350.000.000 dal virus con epatite B (HBV) e più di un miliardo sono a rischio di steatosi alcolica o
non alcolica. Queste quattro malattie sono responsabili di più di 500.000 casi all’anno di cancro al fegato
e simili numeri per emorragie digestive ed episodi di ascite. Grandi scoperte sono state fatte recentemente
per la diagnosi specifica e il trattamento di queste patologie.
Sfortunatamente, anche in paesi sviluppati, la mortalità dovuta a malattie croniche epatiche sta
crescendo a causa di una mancanza di diagnosi e trattamento.
I test FibroMax (FibroTest, SteatoTest, ActiTest, NashTest e AshTest) sono semplici e
rappresentano un’alternativa alla biopsia epatica.
La biopsia epatica, anche se considerata il gold standard, non ha i vantaggi richiesti per una
procedura iniziale per confermare la severità delle patologie croniche epatiche o di epatite acuta in
bevitori eccessivi . L’inconveniente principale della biopsia epatica sono gli errori di campionamento , il
costo e gli eventi avversi severi.
FibroMax sarà utile per diminuire i costi umani, sociali ed economici nella gestione delle patologie
croniche epatiche.
L’utilizzo iniziale di questi biomarcatori permetterà un accesso più semplice e facile al sistema
sanitario per i pazienti prima dello sviluppo di patologie epatiche gravi.
45
9. FibroMAX pacchetto: come e quando usare i biomarcatori non-invasivi, algoritmi raccomandati
9.1. Migliore gestione dei pazienti con fattori di rischio metabolici (sovrappeso, dislipidemia, diabete).
FibroMAX pacchetto: FibroTest, SteatoTest e NashTest
Il bisogno di uno screening di massa per danni epatici importanti per fornire informazioni
diagnostiche in pazienti con NAFLD è in crescita a causa dell’epidemia di obesità e diabete.
Due recenti studi
92,96
19
(vedere Capitolo 7) hanno provato l’efficacia dello screening con una nuova
generazione di test FibroMax (in combinazione FibroTest, SteatoTest e NashTest) per pazienti con
fattori di rischio metabolici in particolare iperlipidemici e diabetici.
6-7,9
Questi test permetteranno una
migliore identificazione e stima della severità di questi pazienti a rischio (fibrosi e NASH) e una
riassicurazione per i pazienti senza fibrosi o NASH in quelli con steatosi .
Figura 10 . Strategia di screening proposta per la fibrosi avanzata,steatosi e NASH nei pazienti con
NAFLD.
46
9.2. Miglior gestione dei pazienti con eccessivo consumo di alcol.
FibroMAX pacchetto: FibroTest, SteatoTest e AshTest
La malattia epatica alcolica cronica o chronic alcoholic liver disease (ALD) colpisce milioni di persone
nel mondo ed è una delle cause principali di trapianto di fegato e morte. Questi pazienti con ALD ad
altissimo rischi di sviluppo di complicanze e malattie epatiche finali includono pazienti con cirrosi e
steatoepatite alcolica 72, 83-87
ASH è una lesione infiammatoria necrotizzante che nella sua forma più severa (MaddreyDF >32) è associata ad alta mortalità
88
nonostante il trattamento con corticosteroidi .
5
89-90
8
L’uso di biomarcatori non-invasivi validati per la diagnosi della fibrosi e ASH presuppone un
aumento nella proporzione di pazienti con ASH severa trattata con corticosteroidi senza biopsia
epatica. (Figura 11).
Figura 11. Strategia di Screening proposta per steatoepatite alcolica severa (ASH) in bevitori.
Panel A. ASH Strategia di screening e trattamento.
47
Panel B. Strategia di screening della fibrosi nel paziente con ALD .
48
1,72
9.3. Miglior gestione dei pazienti con epatite virale cronica
FibroMAX pacchetto: FibroTest, SteatoTest and ActiTest
Figura 12. Algoritmo raccomandato per FibroTest-ActiTest-FIBROSURE™ o prescrizione alternativa.
49
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