Il dolore vertebrale

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U.O di Radiologia
Ospedale Vittorio Emanuele
Primario: Dott.C.Privitera
Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E
SPONDILOLISI
Dal punto di vista clinico possono essere assenti sia sintomi che
segni, sebbene si possano osservare dolore alla schiena e radicolare,
iperestesia, andatura anormale e deficit neurologici.
Il 3-7% delle colonne vertebrali rivela almeno un’area di
spondilolisi. La frequenza di tale anomalia risulta essere maggiore
negli atleti e nel sesso maschile.
Dr. Cristina Carboni
Dolore da cause vertebrali: SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI.
Tipicamente la spondilolisi viene scoperta durante l’infanzia o
l’adolescenza.
Nella quasi totalità dei casi, rappresenta una frattura da stress, ma
raramente un singolo episodio traumatico può esitare in spondilolisi
Spondilolistesi senza lisi istmica
Consegue generalmente ad un’artrosi delle faccette articolri e risulta
spesso favorita da un orientamento anomalo delle stesse, i processi
articolari inferiori della vertebra sovrastante scivolano su quelli
superiori della vertebra sottostante.
In pratica si realizza una sub-lussazione articolare posteriore.
Questo tipo di spondilolistesi si riscontra più frequentemente a
livello lombare ma non è inconsueta neppure nel tratto cervicale ed è
responsabile di una instabilità del rachide.
Al contrario di quanto accade nella spondilolistesi istmica, dove si
determina aumento del diametro antero-posteriore del canale
spinale, nella pseudolisi si verifica restingimento o stenosi del canale
Si verifica in circa il 4% dei pazienti anziani e, soprattutto di sesso
femminile e prevalentemente a carico dello spazio compreso tra 4a e
5a vertebra lombare.
In presenza di alterzini degenerative, la faccetta articolare inferiore
di L4 scivola, erodendola, sulla faccetta superiore di L5, disposta
anteriormente ed inferiormente, che ha perso la capacità di
contenerne lo spostamento; si verifica in tal modo la spondilolistesi
degenerativa.
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Dal punto di vista clinico i quadri associati alla
spondilolistesi anteriore degenerativa includono
lombalgia con o senza dolore agli arti, sciatica con o
senza lombalgia con segni di sofferenza radicolare e
claudicatio intermittens della cauda equina.
Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI
Le scoliosi sono deviazioni laterali della colonna
sul piano frontale. Possono essere causate da:
• Squilibrio congenito strutturale o crescita asimmetrica
• danni neoplastici
• traumatici
• Infettivi
• radiazioni
• rigidità riflessa secondaria ad irritazione nervosa
• displasie ossee o controllo neuromuscolare asimmetrico.
Nella gran parte dei casi, tuttavia, la causa è sconosciuta (scoliosi
idiopatica) con insorgenza nel corso della crescita piuttosto che alla
nascita.
I reperti radiologici della spondilolistesi
degenerativa anteriore comprendono l’artrosi
interapofisaria
(riduzione
dello
spazio
articolare, sclerosi ed osteofitosi), scivolamento
anteriore della vertebra superiore sulla
sottostante ed, in alcuni casi, osteocondrosi
intervertebrale
(vacuum
phenomena,
restringimento
dello
spazio
discale,
osteosclerosi del corpo vertebrale
Dopo l’esame clinico del paziente, l’esame radiologico iniziale
conferma l’esistenza della curva spinale patologica, la sua
morfologia e localizzazione e permette di rilevare eventuali altre
anomalie correlate.
Il rachide in toto viene radiografato con il paziente scalzo ed in
stazione eretta.
Si esegue poi la proiezione laterale utile per la valutazione della
cifosi.
Se è previsto un intervento chirurgico oppure un trattamento
ortesico, allora può essere di aiuto una radiografia in flessione a
paziente supino per valutare la correggibilità.
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Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI IDIOPATICA
Dolore da cause vertebrali: SCOLIOSI IDIOPATICA
La scoliosi idiopatica è stata classificata, in base all’età del
paziente ed al periodo in cui si manifesta, in tre gruppi:
• Infantile
La scoliosi dell’adolescenza viene scoperta tra i 10 anni e la
maturità scheletrica, è circa 8 volte più frequente nelle
femmine, e colpisce soprattutto bambini che presentano una
crescita in altezza veloce.
• Adolescenziale
Come regola generale, le curve inferiori a 25 gradi non
devono essere trattate attivamente, almeno che non siano
rapidamente progressive.
La scoliosi infantile viene scoperta prima dei 4 anni di età e si
risolve nel 74% dei casi.
In presenza di curve più gravi devono essere usati i corsetti
con lo scopo di ridurre l’entità della scoliosi.
La scoliosi giovanile si osserva tra i 4 e i 10 anni. Progredisce
quasi inevitabilmente con la crescita ed è più comune nelle
persone alte e più pesanti ed in quelle con minor maturità
scheletrica.
Il trattamento chirurgico è teso a ottenere una fusione ossea
della colonna tramite un innesto osseo dopo decorticazione e
fusione delle faccette.
• Giovanile
La scoliosi deve anzitutto essere classificata come strutturata
(non correggibile totalmente con la flessione laterale) e non
strutturata (correggibile in buon allineamento con la flessione
laterale).
Le curve sopra e sottostante la curva principale strutturata sono
considerate solitamente compensatorie e sono generalmente non
strutturate potendo essere corrette con la flessione laterale.
Ciò che si chiede all’indagine radiologica della scoliosi è
l’identificazione della vertebra alle due estremità della curva
(vertebra limite). La vertebra più ruotata e dislocata lateralmente
è detta vertebra apicale ed è posta tra le due vertebre limite.
A questo punto si può misurare l’angolo della curvatura
scoliotica.
La rotazione della colonna è maggiore a livello della vertebra
apicale anche se vi è un’assoluta variabilità; infatti curve
scoliotiche di uguale ampiezza in pazienti diversi possono avere un
diverso grado di rotazione vertebrale.
Nella scoliosi grave vi è una diminuzione del grado di cifosi e
lordosi con tendenza alla rettilinizzazione in proiezione laterale.
E’ importante soprattutto nelle scoliosi lieve e moderate la
valutazione della maturità scheletrica, per predire l’evoluzione
della curvatura scoliotica; ciò si ottiene valutando il grado di
chiusura delle apofisi della cresta iliaca, e, qualora si richieda una
più esatta definizione, è meglio studiare l’età ossea con i metodi
standard, quali rx di polso ed ossa del carpo.
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Dolore da cause vertebrali: protrusione e ernia discale
Dolore da cause vertebrali:
Anatomia. Sez. sagittale.
• Degenerative ( protrusioni e/o ernie
discali, patologia osteoartrosica, stenosi
lombare e patologia delle faccette
articolari)
Dolore da cause vertebrali: protrusione ed ernia discale
a
b
c
Degenerazione discale
Degenerazione discale: stadi
progressivi della patologia.
a) Situazione normale
Af: anulus fibroso
Np: Nucleo polposo
b) Alterazione precoci, con fissurazioni
del nucleo polposo, riduzione in
altezza del disco intersomatico
c) Alterazioni avanzate, con
fissurazioni sia del n.p. che
dell’a.f., con sclerosi reattiva
subcondrale
Il nucleo polposo è situato in
posizione leggermente posteriore
rispetto al punto medio del disco
intervertebrale, circondato dalle
fibre dell’anello fibroso.
Il L.L. posteriore è fisiologicamente
fissato meno tenacemente del L.L
Articolazione disco-vertebrale anteriore e rappresenta pertanto
il locus minoris resistentia per la
migrazione erniaria
Meccanismo fisiopatologico
della degenerazione discale:
A) I nutrienti diffondono
dall’osso spongioso
vascolarizzato al disco
attraverso i piatti
cartilaginei.
B) La sclerosi dei piatti
cartilaginei ostacolata lo
scambio metabolico ed il
disco degenera
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Dolore da cause vertebrali: protrusione e ernia discale
In base alla tipologia si distinguono:
•Rigonfiamento discale, nel quale il disco si estende oltre il
margine posteriore dei corpi vertebrali sopra e sottostante, ma
con anulus fibroso intatto.
•Protrusione discale, nella quale il nucleo polposo penetra nelle
fissurazioni dell’anulus fibroso, ma non ne supera le fibre esterne.
•Ernia discale, nella quale il nucleo polposo supera le fibre
esterne dell’anulus fibroso deformando il profilo discale (può
essere contenuta dal legamento longitudinale posteriore, espulsa
se lo supera)
•Il frammento erniario libero, costituito da materiale discale
isolato in continuità col disco stesso migrato cranialmente o
caudalmente
I primi segni di degenerazione del disco intervertebrale
sono legati ai fenomeni di disidratazione, apprezzabile
con indagine RM già negli stati precoci; si verifica infatti
una perdita di acqua e proteoglicani soprattutto a carico
del nucleo polposo, con conseguente perdita di segnale
più evidente con sequenza T2.
Ai fenomeni di disidratazione consegue spesso anche una
riduzione di volume e quindi di spessore del disco che
appare pertanto assottigliato ed ipointenso in T2.
Negli stadi più avanzati della degenerazione discale si
può rilevare, talora, la presenza i raccolte fluide nel
contesto del nucleo polposo o, come più frequentemente
si verifica soprattutto a livello lombare, si formano
piccole raccolte di gas azotato all’interno del nucleo
polposo, nell’anello fibroso e, più raramente, a livello
della spongiosa vertebrale; queste raccolte vengono
definite “vacuum phenomena” e si evidenziano all’RX
come aree lineari di ipertrasparenza e alla RM come
focolai di ipontensità di segnale in T2
Ulteriori modificazioni di carattere degenerativo
che si verificano a livello delle articolazioni
disco-vertebrali, oltre la disidratazione discale
con conseguente restringimento dello spazio
discale ed i vacuum phenomena, ricordiamo la
sclerosi subcondrale e gli osteofiti marginali.
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Dolore da cause vertebrali: ernia discale
Come conseguenza delle alterazioni degenerative
dei piatti cartilaginei vertebrali si determinano i
nodi od ernie intraspongiose di Schmorl, che
rappresentano l’estensione o penetrazione di
materiale discale nucleare nella spongiosa
vertebrale attraverso fissurazione dei piatti
cartilaginei stessi.
Possono essere multipli ed interessare una o
entrambe le limitanti somatiche giustapposte al
disco degenerato
Il tratto lombare rappresenta la sede più frequente di
insorgenza di ernia discale, seguito da quello cervicale,
mentre a livello dorsale le ernie discali sono rare.
Distinguiamo essenzialmente
•Ernia mediana
•Ernia paramediana
•Ernia del recesso laterale
•Ernia intraforaminale
Quanto più l’ernia è situata in sede centrale, quanto
maggiore è il numero delle radici nervose interessate
dalla compressione
Le ernie discali si sviluppano per lo più posteriormente,
causando inizialmente la dislocazione del grasso e delle
vene epidurali del canale rachideo, successivamente
determinando compressione sul sacco durale e, a
seconda del livello, sul midollo spinale o sulle radici
nervose.
Sede ernia discale sul piano assiale
1) Mediana
2) Paramediana
Sede ernia discale sul piano coronale
3) Intraforaminale
Molto più rare sono le ernie discali anteriori, ma
sono generalmente asintomatiche
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La RM è sicuramente la tecnica di imaging che permette
di ottenere il maggior numero di informazioni sull’ernia
discale:
•Livello
•Caratteristiche strutturali (molle, dura)
•Dimensioni (piccola, media, grande)
•Situazione topografica
•Direzione di sviluppo, compresa l’eventuale migrazione
caudale o craniale
•Grado di occupazione del canale rachideo, dei forami
di coniugazione e dei recessi laterali
•Continuità o meno con il disco di origine (ernia estrusaernia espulsa
Dolore da cause vertebrali: patologia delle faccette
articolari e stenosi spinale
Le alterazioni degenerative delle faccette articolari
lombari sono una delle più comuni cause di
lombosciatalgia e importante causa di stenosi del canale
vertebrale. Il loro misconoscimento può indurre a
erronee interpretazioni e a terapia infruttuosa di queste
affezioni.
L’ipertrofia delle faccette articolari determina una
riduzione della rima articolare se prevalgono fenomeni
di sclerosi, mentre si rileva uno slargamento se è
presente una reazione infiammatoria con raccolta fluida
o gassosa nel contesto.
Le ernie vengono distinte, in base ai rapporti con il
legamento longitudinale posteriore ed in base alla
integrità o meno di questa struttura, in:
• Sottolegamentose (più frequenti), in cui il LL
posteriore integro, riesce a contenere il materiale
nucleare erniato
• Extralegamentose (rare), in cui il LL posteriore si
lacera ed il materiale erniato può farsi ulteriormente
strada verso il canale rachideo, talvolta rendendosi
indipendente ed andando a costituire il frammento libero
od ernia espulsa
La deformazione artrosica e l’ipertrofia delle faccette
articolari interapofisarie determinano, a qualunque
livello, la stenosi del canale rachideo o anche dei
canali di coniugazione dei recessi laterali.
Per stenosi del canale vertebrale si intende la
riduzione delle dimensioni dello stesso, di tipo
concentrico o secondo i diametri antero-posteriore o
latero-laterale.
Le stenosi vertebrali si distinguono in:
• Congenite
• Acquisite
• Miste
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La stenosi congenita ha sede prevalentemente nel tratto
lombare e sono di solito idiopatiche; più raramente si
associa ad altre patologie con disordini scheletrici (S. di
Down, etc).
Derivano generalmente da un difetto di sviluppo dell’arco
vertebrale, per cui si può realizzare un anomalo
orientamento delle faccette articolari o riscontrare una
brevità delle lamine e dei peduncoli.
Nelle stenosi congenite, è sufficiente una lieve protrusione
discale per determinare sindromi radicolari o mielopatia,
a seconda del distretto interessato
Le stenosi acquisite sono per lo più secondarie a
deformazioni su base artrosica dei metameri vertebrali,
sia margino-somatiche (osteofiti) che interapofisario, o a
patologia degenerativa dei legamenti (gialli o dei
legamenti longitudinali posteriori).
A tali alterazioni possono associarsi, aggravando il
quadro di stenosi, builging discali od ernie discali.
Tale tipo di stenosi interessa prevalentemente il tratto
cervicale e lombare, raramente il tratto dorsale.
La stenosi mista deriva dalla sommatoria dei
precedenti tipi di stenosi; pertanto ad una
condizione congenita di anomalo orientamento
delle articolazioni interapofisarie si associa una
deformazione artrosica delle stesse, con
riduzione del diametro antero-posteriore del
canale spinale.
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Il dolore vertebrale

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