1 - RICHIESTA DEL R.L. S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI

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1 - RICHIESTA DEL R.L. S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI
2 -RICHIESTA D'INFORMAZIONI SUL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA DA PARTE DEL R.L.S.
3 - RICHIESTA AL MEDICO COMPETENTE DI VISITA AGLI AMBIENTI DI LAVORO
4 - INFORMAZIONI SUGLI ACCERTAMENTI SANITARI ANONIMI COLLETTIVI
5 - RICHIESTA INFORMAZIONI DITTE DI APPALTO
6 - RICHIESTA CONVOCAZIONE RIUNIONE PERIODICA
7 - RICHIESTA VISITA MEDICA STRAORDINARIA
8 - OSSERVAZIONI DURANTE LA VISITA DEGLI ORGANI DI VIGILANZA
9 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI VISITE MEDICHE ED ESAMI CLINICI PER IL LAVORATORE
10 - CONSULTAZIONE DEL RLS IN ORDINE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI
11 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI CONSULTAZIONE SULLE MISURE DI PREVENZIONE E SULLA LORO
PROGRAMMAZIONE
12 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI CONSULTAZIONE IN MERITO ALLA NOMINA DEGLI ADDETTI
13 - RICHIESTA DI INCONTRO SULLA FORMAZIONE DEI LAVORATORI DA PARTE DEL R.L.S.
14 - RICHIESTA D'INFORMAZIONI SUL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA
15 - RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SU SOSTANZE E PREPARATI PERICOLOSI
16 - RICHIESTA DI VISITA CONGIUNTA AGLI AMBIENTI DI LAVORO
17 - RICHIESTA. DI INTERVENTO DELL'ORGANO DI VIGILANZA
18 - RICHIESTA DELLA DISPONIBILITÀ DEI MEZZI NECESSARI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ
19 - RICHIESTA COPIA DUVRI
20 - SEGNALAZIONE E COINVOLGIMENTO RSU
21 - RICHIESTA PARERE DI ORGANISMO PARITETICO SU CONTROVERSIA
22 - RICHIESTA COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
23 - RICHIESTA DI NUOVA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO PER CARENZA DI INFORMAZIONI
24 - RICHIESTA DI CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
25 - RICHIESTA DI RISPETTO PRESCRIZIONE DI INIDONEITÀ LAVORATIVA
26 - RICHIESTA DATI RELATIVI ALL’ESPOSIZIONE A VIBRAZIONI
27 - RICHIESTA DATI RELATIVI AL RISCHIO CHIMICO.
28 - RICHIESTA DATI RELATIVI ALL’ESPOSIZIONE A RUMORE
29 - RICHIESTA DEL R.L. S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO VIBRAZIONI
30 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIMICO
31 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO RUMORE
32 - RICHIESTA COPIA DEL CAMPIONAMENTO AMBIENTALE EFFETTUATO
1 - RICHIESTA DEL R.L. S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
OGGETTO: Richiesta del R.L. S. di copia del documento di valutazione dei rischi
Conformemente a quanto previsto dagli art. 18 comma 1 lettere o – p , 50 comma 1 lettera e,
sono/siamo a richiedere copia del documento riguardante:
-la valutazione dei rischi da Voi effettuata, e i criteri metodologici che sono stati impiegati,
contenente anche le misure di prevenzione e protezione tradizionalmente in atto e
comunque previste dalle normative preesistenti, non esplicitamente abrogate/superate;
-le misure di prevenzione individuate in conseguenza della valutazione e atte a migliorare la
situazione esistente di prevenzione dei rischi per la salute dei lavoratori e per la sicurezza
nei luoghi di lavoro ivi comprese le attrezzature di protezione di cui si prevede l’utilizzo;
-il programma d’attuazione delle misure da Voi previste.
Come previsto dal succitato articolo se ne richiede copia cartacea e su supporto
informatico.
In attesa di un Vostro riscontro, porgo/porgiamo cordiali saluti.
Data <...>
Firma <...>
(Rappresentante/i dei lavoratori per la sicurezza)
2 -RICHIESTA D'INFORMAZIONI SUL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA DA PARTE DEL R.L.S.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
OGGETTO: Richiesta d'informazioni sul programma di sorveglianza sanitaria da parte del
R.L.S.
In riferimento a quanto in oggetto e a quanto previsto dall'art. 25 comma 1 lettera g del
decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, si richiede un’illustrazione del programma di
sorveglianza sanitaria, in particolare entrando nel merito del significato delle visite, dei
singoli esami cui sono sottoposti i lavoratori e della periodicità prevista in relazione alle
diverse situazioni di rischio identificate in azienda.
A questo scopo Vi chiedo/chiediamo di fissare un'apposita riunione.
In attesa di riscontro, porgo/porgiamo cordiali saluti.
Data <...>
Firma <...>
3 - RICHIESTA AL MEDICO COMPETENTE DI VISITA AGLI AMBIENTI DI LAVORO
Egr. sig. dott. <...>
(Medico competente)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
OGGETTO: Sollecito visita ambienti di lavoro da parte del medico
Con riferimento a quanto prevede l’art. 25 comma 1 lettera l, del decreto legislativo 9 aprile
2008, n. 81, sono/siamo cortesemente a chiederVi di effettuare la prevista visita di Sua
competenza degli ambienti di lavoro, sollecitandola in tale occasione ad avere una
particolare attenzione verso i seguenti:
- settori/reparto/uffici <...>;
- aree/fasi di lavoro <...>
Sarei/saremmo grato/i qualora volesse preavvisarci sulla data ipotizzata in modo tale che si
possano formulare le eventuali osservazioni del caso.
Data <...>
Firma <...>
4 - INFORMAZIONI SUGLI ACCERTAMENTI SANITARI ANONIMI COLLETTIVI
Al medico competente Dott…
della Ditta …
Via …
Cap……….Comune
Provincia………….
Il/la sottoscritto/a …………….., in qualità di Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza
dell’ Azienda ………………………., indirizzo ………………………
Chiede le seguenti informazioni ai sensi dell’art. 25 commi g,i,l del D.Lgs. 81/08:
Notizie su quanto di significativo emerso dagli accertamenti sanitari anonimi collettivi a cui
sono sottoposti i lavoratori per quanto di pertinenza.
Notizie sulla scaletta temporale di visite periodiche a cui gli stessi debbono essere
sottoposti e sul suo corretto svolgimento.
A riguardo si chiede di fornire la relazione sanitaria.
Data <...>
Firma <...>
5 - RICHIESTA INFORMAZIONI DITTE DI APPALTO
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
Il/la sottoscritto/a ……………….., in qualità di Rappresentante per la sicurezza dei
lavoratori, in considerazione del fatto che, all’interno dell’azienda, sono stati affidati dei
lavori ad imprese appaltatrici e/o a lavoratori autonomi, chiede se, in conformità all’art. 26
comma 1 D.lgs. 81/2008.
sia stata accertata l’idoneità tecnico professionale dell’impresa appaltatrice e/o del
lavoratore autonomo;
- siano state fornite agli stessi soggetti dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti
nell’ambiente e sulle misure di prevenzione e di emergenza da adottare.
- il lavoro dell’impresa appaltatrice possa causare rischi aggiuntivi ai lavoratori della nostra
azienda, ed in quale misura siano state programmate adeguate misure prevenzionistiche
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
6 - RICHIESTA CONVOCAZIONE RIUNIONE PERIODICA
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
Alla cortese attenzione del sig…….(Datore di lavoro)
Il/la sottoscritto/a …………….., in qualità di Rappresentante per la Sicurezza dei lavoratori,
chiede
Che venga convocata la riunione periodica ai sensi dell’ art.35 del DLgs 81/2008,
ancora programmata per l’anno in corso;
non
Che venga convocata la riunione periodica ai sensi dell’art.35, comma 4 del DLgs 81/2008,
per esaminare significative variazioni delle condizioni di esposizione al rischio, nello
specifico segnala i seguenti punti che desidera affrontare in tale occasione:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Che venga convocata una riunione specifica sui problemi della sicurezza , ai sensi dell’art.
35
del
DLgs
81/2008
,
dedicata
ai
seguenti
argomenti:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
7 - RICHIESTA VISITA MEDICA STRAORDINARIA
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
il/i RLS
Io sottoscritto/a,_______________________
dipendente della ditta codestinataria della
presente missiva, sono a richiedere di essere sottoposto/a, ai sensi dell’art. 41 comma 1
lettera b) D.Lgs. 81/08, a visita medica per problemi di salute che ritengo doveroso
sottoporre al medico competente aziendale.
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
8 - OSSERVAZIONI DURANTE LA VISITA DEGLI ORGANI DI VIGILANZA
All’ U.O.PSAL … della Azienda Sanitaria Locale Servizio di Prevenzione
indirizzo…………………
Alla cortese attenzione del Dott. ………………………Dirigente del Servizio
Il/la sottoscritt/a ……………………….. in qualità di Rappresentante per la Sicurezza dei
lavoratori, formula le seguenti osservazioni in occasione della visita effettuata dall’Organo
di vigilanza della U.O.PSAL della Azienda sanitaria locale, come previsto dal D.Lgs. 81/08
all’art.
50
comma
1,i:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
9 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI VISITE MEDICHE ED ESAMI CLINICI PER IL LAVORATORE
Egr. sig. dott. <...>
(Medico competente)
e p.c.
Unità operativa tutela della salute
nei luoghi di lavoro Azienda ASL n. <...>
OGGETTO: Richiesta del R.L.S. di visite mediche ed esami clinici per il lavoratore
Con riferimento a quanto prevede l'art. 50 comma 1 lettera h, del decreto legislativo 9 aprile
2008 n. 81 ed in relazione con la richiesta fattale pervenire lo scorso <...> dal/la signor/a,
lavoratore/trice <...> presso il reparto/ufficio <...>, La solleciteremmo cortesemente a
prendere in considerazione quanto vi è stato proposto per le seguenti ragioni: <...>
Contando sulla Sua attenzione, La saluto/salutiamo cordialmente
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
10 - CONSULTAZIONE DEL RLS IN ORDINE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
Il/la sottoscritto/a ……………….. in qualità di Rappresentante per la sicurezza dei lavoratori,
chiede, nell’ambito delle proprie attribuzioni ( art.50 Dlgs 81/2008, comma 1 b ) di essere
informato/a in ordine alla valutazione dei rischi già effettuata ed alla programmazione delle
misure di prevenzione:
Di essere consultato in ordine all’aggiornamento della Valutazione dei rischi relativa alle
seguenti modifiche del processo produttivo :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………...
3. ………………………………………...
A tal fine segnala di aver individuato i seguenti rischi :
1. ………………………………………..
2. ……………………………………….
3. ………………………………………
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
11 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI CONSULTAZIONE SULLE MISURE DI PREVENZIONE E SULLA LORO
PROGRAMMAZIONE
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
OGGETTO: Richiesta del R.L.S. di consultazione sulle misure di prevenzione e sulla loro
programmazione
Con riferimento all’art. 50 comma 1 lettera b del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, con
la presente Vi chiedo/chiediamo cortesemente un incontro per esaminare le misure di
prevenzione e protezione che avete previsto di adottare in conseguenza del processo di
valutazione dei rischi, del quale abbiamo ricevuto relazione in copia, in modo tale che si
possano esprimere osservazioni e proposte in merito.
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
12 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI CONSULTAZIONE IN MERITO ALLA NOMINA DEGLI ADDETTI
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
OGGETTO: Richiesta del R.L.S. di consultazione in merito alla nomina degli addetti al
servizio di prevenzione, primo soccorso, prevenzione incendi, evacuazione dei luoghi di
lavoro
Con riferimento all’art. 50 comma 1 lettera c del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, con
la presente Vi chiedo/chiediamo cortesemente un incontro esplicativo circa la nomina degli
addetti al servizio di prevenzione, primo soccorso, prevenzione incendi, evacuazione dei
luoghi di lavoro, in modo tale che si possano esprimere osservazioni e proposte in merito.
Distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
13 - RICHIESTA DI INCONTRO SULLA FORMAZIONE DEI LAVORATORI DA PARTE DEL R.L.S.
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
e p.c.
(Rspp)
OGGETTO: Richiesta di incontro sulla formazione dei lavoratori da parte del R.L.S.
Facendo riferimento all'art. 50 comma 1 lettera d, riferentesi alla attività di formazione ed
informazione di cui all’ art.37 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, Vi sarei/saremmo
grato/i se voleste cortesemente al più presto prendere contatto con me/noi per definire un
programma per l'effettuazione della formazione e/o informazione per i lavoratori, in
relazione al comma 11 del medesimo articolo 37.
Ribadendo come tutto ciò sia necessario per migliorare l'attuazione della prevenzione dei
rischi negli ambienti lavorativi, porgiamo i nostri
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
14 - RICHIESTA D'INFORMAZIONI SUL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
OGGETTO: Richiesta d'informazioni sul programma di sorveglianza sanitaria da parte del
R.L.S.
In riferimento a quanto in oggetto e a quanto previsto dall'art. 50 comma 1 lettera e, ed art.
25 comma 1 lettera g del D.Lgs. n. 81/08, si richiede una illustrazione del programma di
sorveglianza sanitaria, in particolare entrando nel merito del significato delle visite, dei
singoli esami cui sono sottoposti i lavoratori e della periodicità prevista in relazione alle
diverse situazioni di rischio identificate in azienda.
A questo scopo Vi chiedo/chiediamo di fissare un'apposita riunione.
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
15 - RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SU SOSTANZE E PREPARATI PERICOLOSI
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
e p.c.
(Rspp)
OGGETTO: Richiesta di documentazione su sostanze e preparati pericolosi da parte del
R.L.S.
Con riferimento a quanto previsto dall’art. 50 comma 1 lettera e, e dal Titolo IX del decreto
legislativo 9 aprile 2008, n. 81, con la presente si richiede copia della documentazione
seguente:
- l'elenco delle sostanze e dei preparati impiegati nelle diverse attività, sia di produzione sia
di servizio;
- le schede tecniche e tossicologiche delle sostanze e dei preparati pericolosi redatte
secondo quanto previsto dalla normativa vigente;
- la valutazione del rischio chimico, di cui all’articolo 223, dello stesso Decreto:
<...>
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
16 - RICHIESTA DI VISITA CONGIUNTA AGLI AMBIENTI DI LAVORO
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
OGGETTO: Richiesta di visita congiunta agli ambienti di lavoro da parte del R.L.S.
Con riferimento all'art. 50 comma 1 lettere h-m-n del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81,
in relazione alla situazione del reparto/ufficio <...> in cui sono avvenute modificazioni
dell'attività produttiva (specificare i dettagli).
Vi invito/invitiamo ad effettuare con noi una visita del luogo di lavoro perché si possa
valutare la necessità o meno di aggiornare la valutazione dei rischi cui sono soggetti i
lavoratori ivi operanti.
Vi invito/invitiamo pertanto a fissare al più presto una data in attesa di riscontro.
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
17 - RICHIESTA. DI INTERVENTO DELL'ORGANO DI VIGILANZA
Spett. Unità operativa tutela della salute nei luoghi di lavoro Azienda ASL n. <...>
OGGETTO: Richiesta del R.L.S. di intervento dell'organo di vigilanza
Con la presente, ai sensi dell'art. 50, comma 1, lett. o) del decreto legislativo 9 aprile 2008,
n. 81, Vi segnalo/segnaliamo la situazione del reparto/attività/ambiente <...> che presenta a
mio/nostro parere carenze di misure preventive ampiamente previste dalle norme di legge
<...> (specificare quali/oppure con riferimento a inadempienze in materia di sorveglianza
sanitaria, formazione e informazione dei lavoratori, designazione delle figure previste dalla
legge, ecc.).
Vi segnalo/segnaliamo che su questo abbiamo già chiesto un Vostro parere e che l'azienda
si è comunque rifiutata di adempiere alle azioni che conseguentemente avevamo richiesto.
Alleghiamo copia delle lettere inviate all'azienda.
Contando sul vostro tempestivo intervento, porgiamo cordiali saluti.
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
18 - RICHIESTA DELLA DISPONIBILITÀ DEI MEZZI NECESSARI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
e p.c.
(Rspp)
OGGETTO: Richiesta del R.L.S. della disponibilità dei mezzi necessari per l’esercizio
dell’attività
Con riferimento a quanto previsto dall’art. 50 comma 2 del decreto legislativo 9 aprile 2008,
n. 81, allo scopo di esercitare le funzioni e le facoltà riconosciutemi/riconosciuteci dal
decreto legislativo, con la presente si richiede cortesemente una apposita riunione nella
quale possano essere definiti tali ambiti e cioè:
- l’agibilità degli strumenti di comunicazione presenti in azienda (posta, telefono, fax, posta
elettronica interna ed esterna con un indirizzo e-mail dedicato e riconoscibile) e le
necessarie condizioni di tranquillità, riservatezza e supporto tecnico per un loro impiego
corretto;
- gli strumenti, il materiale e i mezzi per archiviare, registrare e organizzare corrispondenza,
informazioni, dati, documenti, libri e riviste (personal computer, armadi, classificatori, ecc.);
- copia delle principali leggi e norme tecniche in materia di sicurezza e igiene del lavoro;
- l’abbonamento a riviste e/o strumenti d’aggiornamento in materia (o l’accesso a
quelle/quelli che sono utilizzate dal Rspp,);
- lo spazio per potersi riunire.
- la possibilità di utilizzo di una bacheca per la affissione di comunicazioni ai lavoratori
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
19 - RICHIESTA COPIA DUVRI
Spett.le Ditta …
Via …
Cap……….Comune
e p.c.
(Rspp)
Il/la sottoscritto/a ……………….., in qualità di Rappresentante per la sicurezza dei
lavoratori, chiede nell’ambito delle proprie attribuzioni di cui all’art. 50 comma 5 del D.lgs.
81/2008, di ricevere copia dei DUVRI , documento sulla valutazione dei rischi da
interferenze, di cui all’articolo 26 comma 3
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
20 - SEGNALAZIONE E COINVOLGIMENTO RSU
Alle R.S.U aziendali
della Ditta …
Via …
Cap……….Comune
E, p.c. al Datore di lavoro
Il/la sottoscritto/a …………………………, rappresentante dei lavoratori per la
sicurezza dei lavoratori, ai sensi di quanto previsto dall’ art. 50 comma 1 lettera h del D.Lgs.
81/08,
segnala i seguenti problemi inerenti l’ambiente, la salute e la sicurezza del lavoro :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
e chiede pertanto la convocazione di un’apposita riunione per esaminare tali problematiche.
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
21 - RICHIESTA PARERE DI ORGANISMO PARITETICO SU CONTROVERSIA
All’ Organismo paritetico provinciale …
Indirizzo …
E, p.c. - al Datore di lavoro …………
(Indirizzo)…….
- CGIL, CISL , UIL ( sedi ed uffici competenti )
Il/la sottoscritto/a ……………….., in qualità di Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza
della Azienda ……………………
chiede all’Organismo paritetico provinciale di
pronunciarsi in merito alla seguente controversia in materia di applicazione dei diritti di
rappresentanza, consultazione e formazione :
Descrizione della controversia o del caso
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
22 - RICHIESTA COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
OGGETTO: Richiesta documentazione sanitaria
Il/ gli RLS richiedono che , ai sensi dell’art. 25 comma 1 lettera h) del D.Lgs. 81/08, venga
consegnata al/alla lavoratore/lavoratrice …………………………………. copia di tutti gli
esami, accertamenti, radiografie, ecc. ai quali sia stato/a sottoposto/a a far data dalla sua
assunzione.
distinti saluti
data …………………………………
il /la lavoratore/lavoratrice …………………………………………
il/gli RLS …………………………………………………………………….
Data <...>
Firma <...>
23 - RICHIESTA DI NUOVA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO PER CARENZA DI INFORMAZIONI
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
Egregio Dottore,
Il/la lavoratore/lavoratrice …………………………………………………….…. ci
ha mostrato copia della cartella sanitaria e di rischio da Lei consegnata all’interessato/a
su richiesta del/la medesimo/a.
Dall’esame della documentazione fornita si rileva che benché la normativa
vigente (art. 25 comma 1 lettera c) D.Lgs. 81/08) imponga al medico l’obbligo di redigere
una cartella sanitaria E DI RISCHIO, la parte inerente i rischi è di fatto [ ] inesistente [ ]
incompleta.
La preghiamo pertanto di volere integrare la documentazione con la parte mancante ed in
particolare con l’indicazione precisa di:
[ ] indice NIOSH
[ ] indice OCRA
[ ] elenco dettagliato sostanze utilizzate o aerodisperse
[ ] livello di rumore (Lep)
[ ] livello di vibrazioni arto superiore (HAV)
[ ] livello di vibrazioni corpo intero (WBW)
[ ] radiazioni ionizzanti
[ ] radiazioni non ionizzanti
[ ] agenti biologici
[ ] altro_____________________________
L’occasione è gradita per porgere distinti saluti.
La presente viene inviata anche a titolo di nuova richiesta di consegna della cartella
sanitaria e di rischio ai sensi del art. 25 comma 1 lettera h) del D. Lgs. 81/08. distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
24 - RICHIESTA DI CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta cartella sanitaria e di rischio
Egregio Dottore,
Ai sensi del D.Lgs. 81/08, art 25 comma 1 lettera h), il/la lavoratore/lavoratrice
______________________________________________
dipendente
della
_____________________________________
_____________________________________,
ditta_______________________di
stabilimento
di
con la presente richiede che gli venga consegnata copia della cartella sanitaria e di rischio
presente in azienda.
distinti saluti
Data <...>
Firma <...>
Firma <...>
(lavoratore/lavoratrice)
25 - RICHIESTA DI RISPETTO PRESCRIZIONE DI INIDONEITÀ LAVORATIVA
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
(Medico competente)
OGGETTO: Rispetto prescrizione di inidoneità lavorativa
Egregi signori,
giunge alla nostra osservazione che il/la lavoratore/lavoratrice sig.
…………………………………….. viene avviato alla mansione di ………………….. , benché in
possesso di documentazione medica rilasciata dal medico aziendale, in data …………….
,dalla quale si evince che tale attività sia
controindicata e possa procurare un
peggioramento del suo stato di benessere psicofisico.
La non applicazione di queste prescrizioni configurano la violazione dell'art. 18 comma 1
lett. c) del D.Lgs. 81/08 in quanto al suddetto/a non è stata in alcun modo modificata la
mansione lavorativa che attualmente svolge.
In attesa di un Vostro sollecito riscontro, porgo/porgiamo cordiali saluti.
Data <...>
Firma <...>
26 - RICHIESTA DATI RELATIVI ALL’ESPOSIZIONE A VIBRAZIONI
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
(Medico competente)
OGGETTO: Richiesta dati relativi all’esposizione a vibrazioni
Il/la lavoratore/lavoratrice _______________________è a richiedere, ai sensi dell’articolo
184 del D.Lgs. 81/08, che gli/le vengano fornite informazioni scritte relative al valore delle
vibrazioni meccaniche cui risulta esposto/a durante l’utilizzo delle seguenti attrezzature:
______________________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________________
_________
Tale richiesta deve intendersi anche relativa ai valori cui il lavoratore è stato/a esposto/a
in passato.
Data <...>
Firma <...>
Firma <...>
(il/la lavoratore/lavoratrice)
27 - RICHIESTA DATI RELATIVI AL RISCHIO CHIMICO.
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta dati relativi al rischio chimico.
Il/la lavoratore/lavoratrice __________________________ dipendente di codesta ditta, è a
richiedere, ai sensi dell’articolo 227 commi 1 e 2 del D.Lgs. 81/08, che gli vengano forniti
dati e informazioni scritte relativi alle sostanze chimiche dallo/a stesso/a utilizzate, nonché
indicazione dei rischi a cui esse espongono.
Chiede inoltre, ai sensi medesimo articolo di avere accesso alle schede di sicurezza dei
prodotti medesimi.
Tale richiesta deve intendersi relativa anche alle sostanze eventualmente utilizzate in
passato.
Data <...>
Firma <...>
Firma <...>
28 - RICHIESTA DATI RELATIVI ALL’ESPOSIZIONE A RUMORE
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta dati relativi all’esposizione a rumore
Il/la lavoratore/lavoratrice _______________________è a richiedere, ai sensi dell’articolo
184 comma 1 lettera d) del D.Lgs. 81/08, che gli/le vengano fornite informazioni scritte
relative al valore di rumorosità (LEX) a cui risulta esposto nell’ambito delle lavorazioni
effettuate.
Tale richiesta deve intendersi anche relativa ai valori cui è stato/a esposto/a in passato.
Data <...>
Firma <...>
Firma <...>
29 - RICHIESTA DEL R.L. S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO VIBRAZIONI
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta copia del documento di valutazione del rischio vibrazioni
Con la presente i RLS sono a richiedere, ai sensi dell’art. 50 comma 4 del D.Lgs. 81/08,
copia del documento di valutazione del rischio vibrazioni effettuata ai sensi della normativa
vigente.
Data <...>
Firma <...>
30 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIMICO
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta copia del documento di valutazione del rischio chimico
Con la presente il/i RLS sono a richiedere, ai sensi dell’art. 50 comma 4 del D.Lgs. 81/08,
copia del documento di valutazione del rischio chimico effettuata ai sensi della normativa
vigente.
Data <...>
Firma <...>
31 - RICHIESTA DEL R.L.S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO RUMORE
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta copia del documento di valutazione del rischio Rumore
Con la presente il/gli RLS in carica sono a richiedere, ai sensi dell’art. 50 . comma 4 del
D.Lgs. 81/08 , copia del documento di valutazione del rumore effettuata ai sensi della
normativa vigente.
Data <...>
Firma <...>
32 - RICHIESTA COPIA DEL CAMPIONAMENTO AMBIENTALE EFFETTUATO
Egr. sig. <...>
(Datore di lavoro)
(Rspp)
e p.c.
Egr. sig. <...>
(Medico competente)
Oggetto: Richiesta copia del campionamento effettuato
Con la presente il/gli RLS è/sono a richiedere, ai sensi dell’art. 50 comma 1 lettera e) del D.
Lgs. 81/08, copia dei risultati del campionamento dell'aria effettuato in data________ e
relativo alla presenza di inquinanti chimici nell'aria
Data <...>
Firma <...>

1 - RICHIESTA DEL R.L. S. DI COPIA DEL DOCUMENTO DI

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