L`assistenza al paziente affetto da demenza e la formazione

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attualità
L’assistenza al paziente affetto da
demenza e la formazione infermieristica specialistica
Laura Aletto, Segretario
U
no dei dati epidemiologici più noti relativamente alla popolazione italiana è quello che
riferisce l’aumento della durata della vita
media che, di pari passo con il persistente
decremento delle nascite, ha fatto del nostro
Paese uno tra quelli più popolati da persone
anziane.
Infatti il fenomeno dell’invecchiamento della
popolazione è un problema che caratterizza il
nostro Paese come il resto dei paesi occidentali ed è il risultato dei profondi mutamenti
demografici correlati alla riduzione della mortalità in seguito al miglioramento delle condizioni socio-ambientali, degli attuali mezzi di
assistenza e cura ed al contemporaneo calo
della natalità che trova la sua ragione nella
diminuzione della fecondità e nel controllo
delle nascite.
Abbiamo così sempre più persone anziane e
sempre meno persone giovani, questa tendenza è confermata dalle proiezioni ISTAT, che
mostrano che nel 2038 le persone di età superiore ai 65 anni saranno circa 15 milioni che
equivale al 30% della popolazione italiana.
Il cambiamento sociale che consegue a questi
cambiamenti demografici e al mutamento delle
condizioni di vita necessita di una cultura
nuova e nuove competenze affinché l’assistenza all’anziano, nonché l’orientamento alla
famiglia, avvenga nel rispetto della globalità
dell’individuo e dei suoi bisogni fisici, psichici
e sociali, nel proprio contesto di vita.
È fuor di dubbio che se da un lato il fenomeno dell’invecchiamento demografico rappresenta una delle più grandi conquiste nel nostro
secolo, dall’altro pone una serie di preoccupaIO INFERMIERE - N.1 /2004
zioni sotto il profilo dell’assistenza e della cura
con complicazioni assai significative dal punto
di vista della qualità e quantità delle risorse da
utilizzare in campo sanitario.
Infatti, molte patologie correlate all’invecchiamento sono destinate ad assumere un peso
crescente nella nostra società, sia in termini di
carico sociale che di spesa sanitaria.
“L’invecchiamento (o senescenza), è un processo legato alla vita, non si conosce un essere vivente che non invecchi…
L’invecchiamento non è mai dovuto a un deficit funzionale di un solo organo: esso è un
fenomeno generale… un processo ineluttabile,
non si realizza in modo (Bourlière) uniforme…”
Formulare una definizione di invecchiamento
è un compito difficile. Si tratta di un processo
ritenuto fisiologico, ma che si lega strettamente a eventi patologici le cui conseguenze si
sovrappongono a quelle indotte dall’invecchiamento propriamente detto.
L’invecchiamento, secondo una definizione
comune, è quell’insieme di mutamenti fisici e
psichici, non dovuti a malattia, che interviene
negli individui dopo la maturità: è più o meno
comune a tutti i membri di una specie, riduce
la capacità di adattamento allo stress e di mantenimento dell’equilibrio omeostatico. La senescenza fisiologica, con le sue modificazioni
lente e graduali, porta lentamente l’anziano
verso una sempre più restrittiva autoemarginazione dal mondo, una incapacità di stare al
passo con gli altri. Nell’uomo tale definizione
è complicata da importanti differenze individuali sulla modalità di invecchiare che rendo25
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no l’età anagrafica difficilmente sovrapponibile a quella biologica e giustificano la variabilità che si osserva nei soggetti anziani.
Dal punto di vista delle capacità funzionali si
può considerare che generalmente la maggioranza della popolazione con più di 65 anni
invecchia in modo autonomo senza aver bisogno di ricorrere a forme specifiche di cura e
sostegno.
In molte persone, tuttavia, si manifesta una
senilità che può definirsi “patologica”, che si
concreta quando sono presenti fenomeni morbosi e/o minoranti e/o regressivi equilibranti
in eccesso rispetto alla fisiologica involuzione
somatica, psichica e relazionale.
La persona anziana è anche un soggetto spesso alle prese con più o meno rilevanti disturbi
psichici e non bisogna dimenticare che, nell’ambito delle risorse e delle facoltà psichiche,
con l’invecchiamento si ripetono i fenomeni,
che come già detto, si realizzano in sede somatica. La senilità può pertanto essere contrassegnata dalla comparsa di variegate e progressive perdite intellettive e debilitazioni emozionali.
Nelle forme e nei livelli più gravi queste perdite possono dar luogo all’ampio problema
che viene detto “demenza senile”, cioè quella
condizione che, nei quadri limite, si configura
come sfacelo della personalità, come una
regressione senza speranza verso un penoso
psichismo infantile e come umiliante riduzione
di un soggetto, magari prima molto brillante
per prontezza intellettiva e per vitalità espressiva, in un essere umano opaco e spento,
apparentemente ridotto ad un vissuto puramente vegetativo.
Infatti la demenza è una sindrome clinica
caratterizzata da una riduzione delle funzioni
cognitive (memoria, linguaggio, prassia, capacità logica, funzioni visuo-spaziali) di entità
tale da interferire in modo significativo con le
attività lavorative, sociali, relazionali e con la
qualità della vita in presenza di un normale
stato di coscienza. Si considera che la malattia
di Alzheimer sia la causa più frequente della
demenza (50-60% dei casi), il 10-20% invece è
su base vascolare (demenza vascolare ischemi26
ca), il restante è costituito dalle forme degenerative corticali e sottocorticali.
Il trattamento della demenza comprende una
serie di interventi, farmacologici e non, rivolti
non solo al controllo dei deficit cognitivi ma
anche alla cura dei sintomi non cognitivi, delle
malattie concorrenti, al miglioramento dello
stato funzionale, o mirati a fornire un supporto al paziente ed alla famiglia durante il decorso della malattia.
Curare il paziente demente è una sfida professionale ed umana per la professione infermieristica che nell’assistenza al paziente cronico e
in particolare demente può mettere in gioco
tutte le sue potenzialità per progettare e realizzare interventi di “care” che sono l’espressione principale del nursing.
La progressività e variabilità di molte forme di
demenza rende necessario un approccio flessibile e multidisciplinare che dà spazio all’infermiere di operare in sinergia con altri professionisti in un percorso di cura che ponga
attenzione verso terapie ed approcci che valorizzano i bisogni affettivi e relazionali della
persona anziana.
Infatti gli attori dell’aiuto sanitario alla persona
anziana con demenza sono diversi ed ognuno
entra in campo con intensità e responsabilità
differenziate e progressivamente spostate da
una valenza curativa, ad una valenza più riabilitativa o assistenziale in relazione allo stato di
bisogno della persona-paziente.
Nel paziente con malattia demenziale, la cui
caratteristica peculiare consiste nell’essere progressiva ed irreversibile, l’obiettivo dell’assistenza e della terapia è molto più ampio che
non la sola malattia, comprendendo principalmente lo stato funzionale, la correzione dei
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sintomi cognitivi e non, la prevenzione delle
complicanze; difatti il miglioramento della funzione mentale si tradurrà in un livello di
benessere complessivo e una qualità di vita
migliore sia per il paziente che per l’intero
entourage.
La perdita dell’autosufficienza accade come un
evento critico, spesso molto destabilizzante,
che stravolge l’assetto delle relazioni esistenti e
che determina la ricerca di modalità relazionali in parte o del tutto nuove, induce tensioni e
presa di decisioni.
Nelle sindromi demenziali sono state sperimentate nella “cura” complessiva del paziente diverse modalità per sostenere le abilità
residue e rallentare il decadimento delle performance cognitive. Nel loro insieme queste
terapie si caratterizzano per il coinvolgimento attivo della persona curata e sulla preliminare valutazione delle capacità residue, nonché su una accurata raccolta dati relativa al
vissuto esperienziale del paziente, alle sue
abitudini, alle sue preferenze e alle caratteristiche della sua personalità. Questi programmi terapeutici non farmacologici trovano
sempre più spazio nella cura del paziente
con demenza di tipo Alzheimer e rispetto ai
trattamenti farmacologici richiedono grande
impegno e continuità per il paziente; soprattutto richiedono un’alta partecipazione degli
infermieri nel gruppo multidisciplinare per
pianificare, programmare ed applicare i vari
programmi.
Un’attenta e preliminare valutazione degli
aspetti peculiari del paziente permetterà l’individuazione degli interventi per esso più adeguati. Fra le tecniche non farmacologiche
maggiormente utilizzate nella malattia di
Alzheimer rientrano la terapia occupazionale,
la musicoterapica, la Reality Orientation
Therapy, il Memory training e la Gentlecare
di Moira Jones.
Altre terapie, quali il training sensoriale, e la
psicoterapia, sono state variamente utilizzate
in anziani con gradi lievi di decadimento cerebrale, anche se non vi sono dati sulla loro utilità in pazienti affetti da demenza.
Nella logica basata sull’evidance based nursing
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molti dei trattamenti orientati alla stimolazione
come l’attività ricreativa, la terapia artistica, la
musicoterapia e le pat-terapy, assieme ad altri
mezzi formali e informali che massimizzano le
attività piacevoli per i pazienti, non sono sostenuti da prove di efficacia per migliorare funzione e l’umore, ma il buon senso ne suggerisce il loro uso come parte integrante dell’assistenza.
L’assistenza infermieristica adotta un approccio
di tipo olistico verso la persona, infatti nella
presa in carico del paziente sono considerate
le problematiche relative alla sfera clinica,
motoria/funzionale, psicologica, relazionale e
sociale.
L’infermiere, quale unico responsabile dell’assistenza generale infermieristica, ha una parte
preponderante all’interno dell’équipe perché è
in grado, attraverso l’utilizzo della metodologia
scientifica del processo di nursing, di cogliere
tutte le istanze assistenziali, di individuare idonei approcci, di attivare le risorse più adeguate.
Un valido supporto è costituito dai modelli
infermieristici, che rappresentano le linee
guida e gli orientamenti specifici sui quali si
fonda la professione infermieristica, per definire l’area dei bisogni individuali da soddisfare e
le competenze necessarie per operare con
responsabilità e in piena autonomia. I “bisogni
fondamentali” di V. Henderson, oppure la
visione di C. Roy dell’uomo come unità biopsico-sociale e della malattia come rottura
degli equilibri e delle armonie tra uomo e
ambiente, o la teoria di D. Orem incentrata sul
self care possono costituire un valido supporto di contenuti e di strumenti per affrontare al
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meglio le problematiche del paziente anziano.
Nel prendersi cura del paziente demente è
molto importante l’attenzione alla persona, ai
comportamenti, ai sentimenti, e alle emozioni
per entrare in relazione con lui ed aprire dei
canali di comunicazione che permettano l’instaurarsi di una efficace relazione d’aiuto, di
rispondere alle continue richieste e gestire i
disturbi comportamentali.
Le problematiche poste da questo tipo di
pazienti trova l’infermiere impreparato con la
sola formazione teorico-pratica di base. Infatti
la cura del paziente anziano demente è emblematica della preparazione degli operatori sanitari: a questi è sì richiesta una preparazione
tenico-professionale, ma è altresì richiesta una
preparazione umana, che è influente sugli
stessi risultati terapeutici.
Il prendersi cura di questi pazienti deve essere degli infermieri con una formazione professionale specifica, cioè quei professionisti
che in forza del rapporto personale con il
paziente, in funzione dei bisogni affrontati e
a causa dei tempi e dei modi operativi adottati nell’espletamento delle proprie attività, si
configurano come “persona-aiuto” non più
condizionata dalle esigenze operative del
medico quanto piuttosto attivata per soddisfare le esigenze e le attese della persona malata. In quest’ottica l’infermiere viene ad assumere una significanza superiore a quella del
medico, coprendo uno spazio operativo più
rilevante e offrendo, in larga autonomia, prestazioni atte a produrre, all’interno di un positivo rapporto
interpersonale, il contenimento o il
compenso
delle insufficienze e delle
perdite della
persona assistita.
Nel pianificare
l’assistenza a
un anziano,
l’infermiere
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può avvalersi dell’intervento degli operatori di
supporto, per attribuire lo svolgimento contestuale di alcune attività per le quali è stato adeguatamente formato e che sono state individuate nel progetto di cure, restando l’infermiere l’unico responsabile del raggiungimenti
degli obiettivi di salute prefissati.
Diventa necessario un ripensamento e la trasformazione dei percorsi formativi, in termini
di adeguatezza delle competenze specifiche
degli operatori coinvolti nell’assistenza alla
persona e alla sua famiglia, per tendere a favorire il mantenimento delle migliori condizioni
di vita.
Quindi la formazione del personale infermieristico non deve e non può concludersi
con la formazione di base, ma ha bisogno di
svilupparsi e adeguarsi alle esigenze della
popolazione tramite la “formazione complementare”, peraltro già prevista dal
DM.739/94, che permetta all’infermiere di
fronteggiare le difficoltà quotidiane, acquisire una maggiore sicurezza in se stessi e
superare le condizioni di frustrazione che
inevitabilmente si instaurano in coloro che
assistono pazienti senza grandi prospettive
di miglioramento, e che andrebbero ad incidere in modo negativo sulla qualità dell’assistenza, con il rischio di andare incontro
alla sindrome del bourn-out. L’obiettivo di
una formazione complementare è quello di
migliorare la qualità dell’assistenza, garantendo competenze specifiche nell’ambito
delle funzioni previste dal profilo stesso, e
tendenti a valorizzare gli ambiti di autonomia propri dell’infermiere; si delinea così un
professionista con competenze assistenziali,
educative, relazionali e gestionali specifiche
per l’assistenza all’anziano.
Bibliografia
Zanetti E., Il nursing delle demenze, Lauri Edizioni, Milano, 1997
Gobbi A., Assistenza alla persona anziana in condizioni di
non salute, Vita e Pensiero, Milano,1994
Aletto L., Nucchi M., La formazione infermieristica in ambito geriatrico, Atti Contempo 2003, Milano 2003
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Collegio IPASVI Milano-Lodi
Istituzione della Commissione Geriatria
Referenti: Paola Gobbi, Simona Mapelli, suor Virginia Cattaneo
La Commissione Geriatria, nata dalla constatazione che gli anziani rappresentano la fascia
di popolazione più numerosa alla quale gli infermieri erogano assistenza in diversi setting
(ospedali, RSA, domicilio) si propone di aggregare gli iscritti del Collegio che hanno sviluppato competenze avanzate nell’area geriatrica (sia di tipo clinico che organizzativogestionale) gli iscritti che desiderano approfondire aspetti relativi all’assistenza in area geriatrica.
L’obiettivo della Commissione è quello di sviluppare le competenze degli infermieri che
assistono gli anziani attraverso:
contatti con le Associazioni che si occupano esclusivamente o in modo
trasversale dell’area geriatrica e documentazione della loro attività
mappatura degli eventi formativi (master, corsi, convegni) in area geriatrica e
realizzazione di eventi formativi ad hoc
creazione di un archivio (cartaceo ed informatizzato), a disposizione degli iscritti,
della letteratura più accreditata relativa all’assistenza agli anziani: revisioni
sistematiche, trials, esperienze, ma anche indicazioni su siti e riviste, suddivise per
argomenti (che verranno individuati dagli infermieri che aderiranno alla Commissione).
Invitiamo quindi i colleghi interessati a questa proposta ad inviare al più presto la propria
candidatura, accompagnata da un breve curriculum vitae, al seguente indirizzo:
Commissione Geriatria - Collegio Ipasvi MI-LO - Via Adige 20 - 20135 Milano
via fax al numero 02 55189977
e mail [email protected] (indicando nell’oggetto: Commissione Geriatria)
Studio infermieristico e di ostetricia Calzoni e Associati
registrato presso il Collegio IPASVI di Milano-Lodi
Cerchiamo Infermieri Professionali (anche in pensione e anche solo per orari
diurni) disponibili ad associarsi al nostro Studio per svolgimento attività
presso Case di Cura e R.S.A. con noi convenzionate nella zona di Milano.
Garantiamo massima serietà e professionalità.
Saremo lieti di fornire ulteriori e più esaurienti informazioni ai seguenti recapiti:
Tel. 0332 – 332783
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Fax 0332 – 333018
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