Riabilitazione bimascellare di un paziente totalmente

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Riabilitazione bimascellare di un paziente
totalmente edentulo affetto da epidermolisi bollosa
con la procedura All-on-4
Un caso clinico
L’
Epidermolisi Bollosa (EB) comprende una serie di
patologie cutanee essenzialmente ereditarie caratterizzate da una marcata tendenza della pelle e
della mucosa a formare vescicole e bolle successivamente a trauma lieve o frizione.1,2
Manifestazioni orali
Fra le caratteristiche orali ereditarie dell’EB vi è la vescicazione reiterata che con la guarigione presenta formazione di tessuto cicatriziale, causa di microstomia (e pertanto una limitata apertura del
cavo orale), anchiloglossia e obliterazione del vestibolo orale.3
Le grandi vesciche corrispondono a grave perdita cutanea e perdita di elasticità mucosa dovuta alla guarigione del tessuto connettivo danneggiato senza deposizione di elastina.4
L’erosione orale causata dal trauma conseguente alla masticazione o
ad altre funzioni orali spesso porta a ridurre l’assunzione di alimenti
e a seguire una dieta insufficiente.5 L’assistenza odontoiatrica routinaria o persino il normale spazzolamento dei denti potrebbe essere
causa di vescicole nella mucosa orale.6, 7
Procedura All-on-4
Il concetto All-on-4 si basa sul numero ottimale di 4 impianti che supportano la protesi totale nel mascellare edentulo.
Questo concetto beneficia dell’inclinazione posteriore dei due impianti
distali, che consentono un cantilever minimo senza dover ricorrere all’inserimento degli impianti posteriormente al nervo mentoniero e alla parete sinusale anteriore.8, 9 I 4 impianti vengono inseriti
nel distretto anteriore di mascella e mandibola, pertanto grazie a
questa procedura è facile risolvere i casi di limitazione dell’apertura del cavo orale.
Descrizione del caso e risultati
Il caso presenta una riabilitazione orale con procedura All-on-4 effettuata su un paziente di 44 anni affetto da EB distrofica diagnosticata nella
prima infanzia. Precedentemente alla prima visita odontoiatria il paziente era stato ricoverato presso il servizio di dermatologia dell’Ospedale
Curry Cabral di Lisbona a causa di una severa compromissione sistemica. Lo stato nutrizionale insufficiente correlato a disfagia e lesioni
dell’esofago erano state la causa principale del ricovero ospedaliero.
bimaxilar rehabilitation of a vesiculobullous complete edentulous patient
through the all-on-4 concept
About a clinical case
Epidermolysis Bullosa (EB) comprises a group of
mainly hereditary skin disorders characterized by
an exceptional tendency of the skin and mucosa to
form a bullae and vesicles after minor friction and
trauma.1, 2
Oral manifestations
EB hereditary oral features include repeated blistering
that heals with scar tissue formation, causing
microstomia (and therefore limiting mouth opening),
ankyloglossia and obliteration of the oral vestibule.3
Large blisters correspond to severe loss of skin
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and loss of mucosal elasticity due to the damaged
connective tissue healing without elastine deposition.4
Oral erosion provoked by trauma from eating or other
oral functions often results in reduced intake of food
and poor nutritional choices.5
Routine dental care or even normal tooth brushing
might cause bullae on the oral mucosa.6, 7
from posterior tilting of the two distal implants, which
allows a minimum cantilever without placing implants
posteriorly to the mental nerve and the anterior wall
of the sinus.8, 9 The 4 implants are placed in the
anterior maxilla and mandible, therefore cases with
limited mouth opening are easily rehabilitated with this
procedure.
All-on-4 Procedure
The All-on-4 concept is based on the optimal number
of 4 implants for supporting an edentulous jaw with
a complete arch prosthesis. The concept benefits
CASE DESCRIPTION AND RESULTS
This case describes an All-on-4 bimaxilary rehabilitation
of a 44-year-old man with hereditary dystrophic EB that
was diagnosed at the beginning of the childhood. Prior
Paulo Maló, DDS1; Isabel Lopes, DDS; 2 Miguel de Araújo
Nobre, RDH3
1
Dipartimento di Implantologia
Orale, Malo Clinic Lisbona, Portogallo;
2
Dipartimento di Implantologia Orale, Malo Clinic Lisbona, Portogallo;
3
Dipartimento di Ricerca Clinica, Malo Clinic Lisbona,
Portogallo.
Dr. Paulo Maló
• Laureato presso la facoltà di odontoiatria, Università
di Lisbona, nel 1989.
• Studio privato a Lisbona, dedicato esclusivamente a
Chirurgia Orale e Riabilitazione Protesica.
• Presidente e AD del Malo Clinic Health Group: Malo
Clinic, Malo Clinic Ceramics, Malo Clinic Education e
Malo Consulting.
• Sviluppatore del concetto chirurgico All-on-4 e dei
prodotti correlati.
• Sviluppatore dell’impianto Nobel Speedy® e di altri
impianti e prodotti protesici correlati.
• Pioniere della tecnica di Carico Immediato
dell’Elemento Singolo.
Paulo Maló, DDS1; Isabel Lopes, DDS; 2
Miguel de Araújo Nobre, RDH3
1
Oral Implantology Department, Malo Clinic Lisbon,
Portugal;
2
Oral Implantology Department, Malo Clinic Lisbon,
Portugal;
3
Clinical Research Department, Malo Clinic Lisbon, Portugal.
Paulo Maló
• Graduated from the Faculty of Dental Medicine,
University of Lisbon, in 1989.
• Private practice in Lisbon, Oral Surgery and
Prosthetic Rehabilitation exclusively.
• President and CEO of the Malo Clinic Health Group:
Malo Clinic, Malo Clinic Ceramics.
• Developer of the All-on-4 Surgical Concept and
related products.
• Developer of the NobelSpeedy® implant and other
implant and prosthodontic related
products.
• Pioneer in Immediate Load Single Teeth.
• Co-author of three books on Oral Implantology
– Immediate Function.
• Author and co-author of numerous scientific
articles.
• One book and several scientific articles about the
to the 1st dental appointment the patient was admitted
at the dermatologic service of Curry Cabral Lisbon
Hospital due to severe systemic compromise. Deficient
nutritional state related to dysphagia and esophagic
lesions were the main cause for the hospital admission.
The patient reported poor nutritional intake and weight
• Co-autore di tre libri su Implantologia Orale –
Funzionalità Immediata.
• Autore e co-autore di numerosi articoli scientifici.
• Un libro e numerosi articoli su All-on-4 scritti in
diverse lingue da diversi autori.
• Relatore nell’ambito di numerose conferenze
internazionali sui seguenti argomenti:
- Riabilitazione orale di pazienti totalmente edentuli
- Trapianto di osso e ricostruzione mascellare
- Implantologia orale
- Aspetti commerciali e gestionali della medicina
odontoiatrica.
• Ex Membro del Comitato Esecutivo della
Associazione Europea di Osteointegrazione (EAO).
• Visiting Professor presso il “Centro di Osteointegrazione
dell’Europa Centrale”, Gdansk – Polonia.
• Visiting Professor presso la Facoltà di Odontoiatria
della Università Federale del Rio Grande do Sul Brasile.
• Visiting Professor presso la Università S. Leopoldo
de Mandic San Paolo Brasile.
• Visiting Professor presso la Università Sagrado
Curação, Bauru Brasile.
• Membro Onorario della “Associazione di
Implantologia Orale” Ucraina.
• Membro del Consiglio dei Programmi di
“Quintessenza – Il Giornale di Terapia Parodontale e
Implantare”, Polonia.
• Consulente scientifico di 4 importanti produttori
internazionali di prodotti odontoiatrici.
• III Premio Iberico di Implantologia Clinica 2001 –
SEPA & Nobel Biocare.
• Premio Professor Armando Simões dos Santos
dicembre 2006 per l’articolo: Maló P. Rangert B, Nobre
M. Mise en fonction immédiate d’implants Brånemark®
pour la restauration d’édentements unitaires et de
faible étendue maxillaires et mandibulaires. Étude
clinique rétrospective de 6
mois à 8 ans”. IMPLANT 2005; II(1): 23-32.
• Lider 2020, nell’ambito del progetto “2020 e il caso
portoghese”.
• Premio Imprenditore dell’Anno – 2007 di INSEAD.
• Membro del Comitato Editoriale dell’European Journal
of Oral Implantology.
All-on-4 have been written in different
languages by other authors.
• Guest speaker at several international conferences
on the following topics:
- Oral rehabilitation of the total edentulous patient
- Bone transplant and maxilla reconstruction
- Oral implantology
- Interdisciplinary treatments and aesthetics
- Business and management in the area of dental
medicine.
• Former Member of the Executive Board of the
European Association of Osseointegration
(EAO).
• Visiting Professor at the «Central European
Osseointegration Centre», Gdansk – Poland.
• Visiting Professor at the Faculty at Odontology
Federal University of Rio Grande do Sul –
Brazil.
• Visiting Professor at the S. Leopoldo de Mandic
University, São Paulo – Brazil.
• Visiting Professor at the Sagrado Coração
University, Bauru – Brazil.
• Honourable Member of the Ukrainian «Oral
Implantology Association».
• Member of the Program Council of «Quintessence
– The Journal of Periodontal and Implant Therapy»,
Poland.
• Scientific consultant for 4 leading international
dental manufacturers.
• III Iberic Prize of Clinical Implantology 2001 – SEPA &
Nobel Biocare.
• Prize «Professor Armando Simões dos Santos»
– December 2006 for the article:
Maló P, Ranger t B, Nobre M.
«Mi se en fonc t ion immediate d’ implant s
Brånemar k® pour la restauration d’édentements
unitaires et de faible étendue maxillaires et
mandibulaires.
Étude clinique retrospective de 6 mois à 8 ans.»
IMPLANT 2005; II(1):23-32.
• Líder 2020, in the scope oh the « 2020 and the
portuguese case» project.
• INSEAD’s Entrepreneur of the Year Award – 2007.
• Member of the European Journal of Oral
Implantology Editorial Board.
loss, primarily caused by inability to eat. Difficulty in
chewing was caused by the missing upper and lower
teeth, and dysphagia secondary to oral ulcerations.
He also complained of dry mouth and impossibility
to wear a conventional removable prosthesis that
exacerbated painful oral lesions.
Malo Clinic, Av. Dos Combatentes,
Nº 43, 9ºC, Ed. Green Park,
1600-042, Lisbona, Portogallo
Telefono: +351 217 222 810
Fax: +351 217 266 965
[email protected]
Malo Clinic, Av. Dos Combatentes,
Nº 43, 9ºC, Ed. Green Park,
1600-042, Lisboa, Portugal
Telephone: +351 217 222 810
Fax: +351 217 266 965
[email protected]
The patient expressed his concerns relative to his
aesthetics (related to the absence of teeth) and also
relative to dental treatment due to a traumatizing
previous experience for tooth extraction (difficulty in
treating, trauma and limited mouth opening).
Extra-oral examination revealed cutaneous scars on
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Il paziente riferiva una carente assunzione alimentare e calo ponderale, essenzialmente dovuti all’incapacità di nutrirsi. La difficoltà di
masticazione era causata dalla mancanza degli elementi superiori
e inferiori, e da disfagia conseguente a ulcerazioni orali. Lamentava
inoltre secchezza delle fauci e di non poter portare una protesi amovibile tradizionale in quanto acutizzava le lesioni orali dolorose.
Il paziente aveva espresso la propria preoccupazione relativamente
all’estetica del risultato (relativa all’assenza di elementi) e anche in
merito al trattamento odontoiatrico a causa della precedente esperienza traumatizzante per l’estrazione di un elemento (difficoltà di
trattamento, trauma e apertura limitata del cavo orale).
L‘esame extraorale ha rivelato la presenza di cicatrici cutanee sul
volto (soprattutto sul naso), sul collo e sulle mani senza interessamento delle dita.
Sono state osservate anche microstomia e rigidità cutanea.
Eritema gengivale diffuso, desquamazione e ulcerazione mucosa
erano immediatamente visibili in tutto il cavo orale (figura 1). Manipolazioni relativamente lievi della mucosa orale durante l’esame
hanno portato a versamento con conseguenti escare epiteliali e
ulcerazioni. Tanto gli elementi mascellari quanto quelli mandibolari
erano compromessi dal punto di vista parodontale (figura 2). Il quinto
sestante ha rivelato l’inversione del piano occlusale correlato all’assenza del secondo sestante (Sindrome di Kelly).10 La non disponibilità economica del paziente ha portato a scegliere una riabilitazione
in 2 tempi: la procedura All-on-4 nella mandibola è stata effettuata
nel novembre 2003, e la procedura All-on-4 per la mascella è stata
effettuata nel novembre 2005.
Gli impianti sono stati inseriti in base al protocollo chirurgico All-on-
the face (especially the nose), neck and hands with
absence of fingers. Microstomia and skin rigidity
were also observed. Generalized gingival erythema,
desquamation and mucosa ulceration were readily
visible throughout the oral cavity (Fig. 1).
Relatively mild manipulations of oral mucosa during
examination resulted in bleeding with subsequent
epithelial sloughing and ulceration. Both the
maxillary and mandibular teeth were periodontally
compromised (Fig. 2). The 5th sextant revealed
occlusion plan inversion related to 2nd sextant
absence (Kelly Combined Syndrome).10 The patient’s
economical limitations determined the rehabilitation
to be performed in 2 stages: An All-on-4 mandible
was performed on November 2003 and an All-on-4
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1. Immagine endorale delle ulcerazioni del palato e della lingua. Notare
l’apertura limitata della bocca del paziente (il paziente è in apertura massima).
1. Intra-oral photograph showing ulcerations in the palate and tongue. Note the
patient’s limited mouth opening (the patient is at maximum opening).
2. Ortopantomografia preoperatoria. Notare la compromissione parodontale
degli elementi dentari e il grado di riassorbimento osseo nella mascella
anteriore e nella mandibola posteriore.
2. Pre-operative orthopantomography. Note the periodontally compromised teeth and
the degree of bone resorption in the anterior maxilla and posterior mandible.
4.8, 9 Le procedure chirurgiche e protesiche sono state effettuate
in anestesia generale a causa dell’apertura limitata del cavo orale
del paziente. Il laboratorio ha preparato una protesi cotta completa-
maxilla was performed on November 2005.
The implants were inserted following the All-on-4 surgical
protocol.8,9 The surgical and prosthetic procedures
were only possible to be performed under general
anesthesia due to the patient’s limited mouth opening.
High-density baked all-acrylic prosthesis with titanium
cylinders was manufactured at the laboratory with 10
teeth (Fig. 3). In both surgeries the prosthesis was
delivered on the day of suture removable (10 days after
surgery) in contrast to common All-on-4 rehabilitations
(Fig. 4).
The fixed prosthesis was highly polished and a nightguard was manufactured to protect the patient from the
deleterious effects of his parafunctional habits.
Patient recovery was quick after both procedures.
The patient was instructed to eat a soft diet for 2 months
and was enrolled in an implant maintenance program that
comprised clinical evaluations at 10 days, 2, 4 and 6
months and 1 year post-surgically, and thereafter every
6 months to assess the implants clinical and radiological
conditions. The success criteria 8,9 were met in both
the mandible and maxillary implants, with the All-on-4
mandible and All-on-4 maxilla reaching 53 months and 29
months of follow-up, respectively (Fig. 5). The patients’
health state improved substantially after the procedures
as the functional mastication was restored.
The level of oral and esophagus lesions decreased,
the patient’s weight increased 4 kilograms and since
the last surgery in 2005 the patient was not admitted
again in the hospital.
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6 mesi per valutare le condizioni cliniche e radiologiche degli impianti. I criteri di successo8, 9 sono stati soddisfatti tanto per gli impianti
mandibolari quanto per quelli mascellari, ove la procedura All-on-4
nella mandibola e quella All-on-4 nella mascella hanno raggiunto 53
mesi e 29 mesi follow-up rispettivamente (figura 5). Lo stato di salute del paziente è migliorato in modo sostanziale dopo la procedura
appena è stata ripristinata la funzionalità masticatoria. Il livello delle
lesioni orali ed esofagee è diminuito, il peso del paziente è aumentato
di 4 chilogrammi e dall’ultimo intervento effettuato nel 2005 il paziente non è più stato ricoverato in ospedale.
Discussione
3. Immagine postoperatoria successivamente a riabilitazione bimascellare
All-on-4 con il sorriso del paziente con la protesi definitiva.
3. Post-operative photography after the bimaxilary All-on-4 rehabilitation with
patient smiling using the definitive prosthesis.
mente in acrilico a elevata densità con cilindri in titanio e dotata di 10
elementi dentari (figura 3). In entrambi gli interventi la protesi è stata
consegnata nella stessa giornata in cui sono state tolte le suture (a
10 giorni dall’intervento chirurgico), diversamente dalle comune riabilitazioni con tecnica All-on-4 (figura 4). La protesi fissa si presentava estremamente liscia ed è stata realizzata una ferula notturna
per proteggere il paziente dagli effetti deleteri della parafunzione. Il
recupero del paziente è stato rapido successivamente a entrambe
le procedure. Al paziente è stato indicato di seguire una dieta a base
di alimenti morbidi per 2 mesi ed è stato inserito in un programma di
mantenimento implantare che prevedeva valutazioni cliniche a 10 giorni, 2, 4 e 6 mesi e a 1 anno dall’intervento, e successivamente ogni
La riabilitazione fissa implantare tramite restauro con procedura Allon-4 ha portato in poche settimane a un notevole miglioramento dello stato di salute del paziente. I vantaggi che accompagnano l’uso
di una protesi amovibile (quali procedure di igiene orale più facili e
applicazione topica di steroidi alla mucosa)11 sono superati dai benefici offerti dalla riabilitazione fissa. Ogniqualvolta è stata rimossa
la protesi a vite, la mucosa sottostate non presentava bolle o erosione (figura 5).
La procedura All-on-4 ci ha consentito di superare una delle maggiori
difficoltà per il paziente (microstomia), dato che i 4 impianti sono stati
inseriti nel distretto anteriore di entrambi i mascellari.
Conclusioni
Il concetto di funzionalità immediata con la procedura All-on-4 si è dimostrato clinicamente efficace nella riabilitazione di un paziente vesciculobulloso edentulo, in quanto ha consentito di conseguire la funzionalità
mascellare e di ridurre le lesioni della mucosa esofagea.
4.Ortopantomografia
post-operatoria
con riabilitazione
bimascellare
All-on-4.
4. Post-operative
orthopantomography
with the bimaxilary
All-on-4
rehabilitation.
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Discussion
Fixed implant rehabilitation with the All-on-4 procedure
restoration resulted in dramatic improvement of this
patients’ health state in a few weeks.
The advantages of having a removable prosthesis (such
as easier hygiene procedures and topical application of
steroid medications to the mucosa) 11 are overcome by
the benefits of having a fixed rehabilitation.
Whenever the screwed prosthesis was removed, the
underlying mucosa did not present any bullae or erosion
(Fig. 5).
The All-on-4 procedure allowed us to surpass one of
this patient’s biggest difficulties (microstomia), as the 4
implants were placed anteriorly in both jaws.
P international panel
Bibliografia
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Brånemark System implants for completely edentulous maxilla: A 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7: S88-S94.
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Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: S2–S9.
10. Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture
opposing a maxillary complete denture. 1972. J Prosthet Dent 2003;
5. Immagini endorali degli impianti (a 53 mesi di follow-up nella mandibola e
a 29 mesi di follow-up nella mascella). Notare l’assenza di bolle o di erosione
nella mucosa circostante gli impianti.
5. Intra-oral photographs showing the implants (at 53 months of follow-up in the
mandible and 29 months of follow-up in the maxilla). Note the absence of bullae or
erosion in the mucosa surrounding the implants.
Conclusion
The All-on-4 immediate function concept was clinically
effective in the rehabilitation of a vesiculobullous
edentulous patient, providing functional maxillary
dentition and decreasing esophagus mucosal lesions.
BIBLIOGRAPHY
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