Schizofrenia - Mario Rossi Monti

DOTTOR EGIDIO BOVE
Laurea in Psicologia – indirizzo clinico e di comunità
Dottorato di Ricerca in Scienze Psicologiche
Cultore della Materia di Psicologia Clinica e Psichiatria
E-mail: [email protected]
MODELLO MEDICO DELLA PSICOSI
Etiologia
genetica
Alterazione
biochimica
Sintomi
psicotici
CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE
Eziologico
Basato su
determinati tipi
di cause
conosciute
Anatomo-patologico Sintomatologico
Basato su reperti
anatomici o
alterazioni
caratteristiche
Basato su
sintomi che si
presentano in
modo regolare
La classificazione dei disturbi mentali si basa su convenzioni
diagnostiche provvisorie.
Diagnosi in Medicina Generale: riconoscere in un soggetto i
sintomi di una probabile alterazione somatica.
Diagnosi in Psichiatria: individuare una tipica costellazione
di sintomi, costitutivi di una determinata sindrome di cui non
conosciamo l’eziologia e i correlati anatomo-fisiologici.
KRAEPELIN (1883) – Dementia Praecox.
Sintomatologia: Allucinazioni
Esperienze d’influenzamento
Disturbi dell’attenzione
Disturbi della comprensione
Disturbi del flusso del pensiero
Appiattimento affettivo
Catatonia
Categorie diagnostiche: Ebefrenica
Catatonica
Paranoide
Elementi unificanti: Età d’esordio giovanile
Decorso rapidamente regressivo
Esito in un quadro demenziale
Eziologia organica
Impostazione medica
Passività dell’individuo
Visione pessimistica
BLEULER (1911) – Schizofrenia.
“Chiamo schizofrenia la dementia praecox perchè, come
spero di dimostrare, una delle sue caratteristiche più
importanti è la scissione delle diverse funzioni psichiche.
Solo per comodità utilizzo la parola al singolare anche se è
probabile che il gruppo comprenda diverse malattie.”
Sintomatologia
Sintomi fondamentali
Disturbo delle associazioni
Affettività inadeguata
Autismo
Ambivalenza
Sintomi accessori
Deliri e allucinazioni
Variazioni dell’umore
Alterazione della coscienza
Manifestazioni catatoniche
Categorie diagnostiche: Ebefrenica
Catatonica
Paranoide
Simplex
“Noi supponiamo l’esistenza di un processo che produce
direttamente i sintomi primari. I sintomi secondari sono in
parte il risultato di funzioni psichiche sottoposte ad alterate
condizioni di funzionamento e, in parte, la conseguenza di
tentativi di adattamento ai disturbi primari; tali tentativi
possono essere più o meno fallimentari o più o meno
riusciti.”
SCHNEIDER (1950) – Psicopatologia clinica.
DISTURBI PSICHICI
VARIANTI ABNORMI
•
•
•
Personalità abnormi
Reazioni abnormi
all’avvenimento
Disposizioni abnormi
dell’intelligenza
SEQUELE DI MALATTIA
•
•
Psicosi fondabili su
base somatica
Psicosi endogene:
Schizofrenia
Ciclotimia
Indici psicopatologici suggestivi dell’ipotesi di malattia della
schizofrenia sono considerati da Schneider:
1) l’interruzione della continuità di senso dello sviluppo
della vita;
2) il rilievo che le psicosi, nella grande maggioranza, non
conseguono a particolari eventi, né sono da questi
motivate;
3) il manifestarsi di sintomi qualitativamente abnormi (come
i sintomi di primo rango) che non hanno analogia nella
vita psichica non psicotica.
SINTOMI DI PRIMO RANGO
“…eco del pensiero (sonorizzazione del pensiero), udire
voci sotto forma di discorsi e repliche, udire voci che
accompagnano le proprie azioni sottolineandole con
osservazioni, esperienze d’influenzamento somatico, furto
del pensiero e altri influenzamenti del pensiero, diffusione
del pensiero, percezione delirante, e così pure tutto ciò che
viene “fatto”, suggerito e influenzato da altri nel campo del
sentimento, delle tendenze (degli impulsi) e del volere.”
(Schneider, 1950)
SINTOMI DI SECONDO RANGO
“…altri disturbi psicosensoriali, l’intuizione delirante, la
perplessità, le alterazioni dell’umore gaie e depressive, il
senso vissuto dell’impoverimento affettivo e alcuni altri
ancora.” (Schneider, 1950)
Perchè un sintomo venga considerato di primo rango, deve
avere le seguenti caratteristiche:
1) deve verificarsi con una ragionevole frequenza nella
schizofrenia;
2) in generale non deve verificarsi in condizioni diverse
dalla schizofrenia;
3) non deve essere difficile decidere se il sintomo è presente
o meno.
LA SCHIZOFRENIA DI SCHNEIDER
• Bisogna porre attenzione ai modi di darsi dell’esperienza.
• Le psicosi endogene sono considerate delle malattie.
• Schizofrenia e ciclotimia sono concetti convenzionali.
• Le psicosi endogene non sono nettamente distinte.
• La suddivisione tipologica ha solo un carattere didattico.
• Sintomi psicotici possono apparire in malattie cerebrali.
• La diagnosi nelle psicosi è a doppio binario: i concetti e i
termini sono sia somatologici che psicopatologici.
• La diagnosi si rivolge alla forma e non al contenuto.
• La diagnosi si forma sul quadro di stato e non sul decorso.
• La diagnosi non è “giusta” o “sbagliata”. Si può solo dire
che una convenzione diagnostica è più utile o più valida
dal punto di vista scientifico e pratico.
• Dov’è vero delirio, la comprensione genetica si ferma e
dove si può comprendere non c’è delirio.
• Nelle psicosi è possibile identificare una componente
psicogena comprensibile.
• Ogni psicosi ha i suoi tratti psicologico-reattivi.
DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA: DSM IV TR
A. Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti,
ciascuno presente per un periodo di tempo significativo
durante un periodo di un mese (o meno se trattati con
successo):
1) Deliri
2) Allucinazioni
3) Eloquio disorganizzato (es., frequenti deragliamenti o
incoerenza)
4) Comportamento grossolanamente disorganizzato o
catatonico
5) Sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività,
alogia, abulia
Nota. È richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri
sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce
che continua a commentare il comportamento o i pensieri del
soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.
B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo
significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più
delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le
relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano
notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della
malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o
nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di raggiungere il
livello di funzionamento interpersonale, scolastico o
lavorativo prevedibile).
C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per
almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere
almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo)
che soddisfino il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva),
e può includere periodi di sintomi prodromici o residui.
Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del
disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi
negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A
presenti in forma attenuata (es., convinzioni strane,
esperienze percettive inusuali).
D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: il
disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dell’Umore con
Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: (1)
nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si
è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva;
(2) oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni
dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata
totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei
periodi attivo e residuo.
E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica
generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (es., una sostanza di abuso, un
farmaco) o a una condizione medica generale.
F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se
c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo
Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di
Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o
allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se
trattati con successo).
TIPO CATATONICO: DSM IV TR
Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è
dominato da almeno due dei seguenti sintomi:
1) Arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa
flessibilità cerea) o da stupor.
2) Eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza
scopo e non influenzata da stimoli esterni).
3) Negativismo estremo (resistenza apparentemente senza
motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura
rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo.
4) Peculiarità del movimento volontario, come evidenziato
dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di
pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da
rilevanti manierismi o smorfie.
5) Ecolalia o ecoprassia.
TIPO DISORGANIZZATO: DSM IV TR
Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i criteri
seguenti:
A. Sono in primo piano tutti i seguenti:
1) Eloquio disorganizzato
2) Comportamento disorganizzato
3) Affettività appiattita o inadeguata
B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.
TIPO PARANOIDE: DSM IV TR
Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i
seguenti criteri:
A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti
allucinazioni uditive.
B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio
disorganizzato,
comportamento
disorganizzato
o
catatonico, affettività appiattita o inadeguata.
TIPO INDIFFERENZIATO: DSM IV TR
Un tipo di Schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che
soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per
il Tipo Paranoide, Disorganizzato, o Catatonico.
TIPO RESIDUO: DSM IV TR
Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i
seguenti criteri:
A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio
disorganizzato, e comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico.
B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato
dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi
elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in
forma attenuata (es., convinzioni strane, esperienze
percettive inusuali).
SINTOMI POSITIVI E NEGATIVI
Reynolds (1857) – Differenziazione dei disturbi neurologici.
Sintomi negativi: sintomi costituiti da una negazione delle
proprietà vitali (es. paralisi).
Sintomi positivi: sintomi costituiti da un eccesso o una
alterazione delle proprietà vitali (es.
spasmi, convulsioni).
Jackson (1889) – Modello gerarchico del Sistema Nervoso.
Sintomi negativi: sintomi causati direttamente dal processo
patologico.
Sintomi positivi: sintomi causati da un assestamento delle
strutture nervose sane di livello inferiore.
De Clérambault (1942) – Psichiatria.
Sintomi negativi: fenomeni inibitori (autismo, perplessità,
disturbi dell’attenzione).
Sintomi positivi: fenomeni intrusivi (allucinazioni, deliri).
Crow (1980) – Differenziazione della schizofrenia.
Schizofrenia tipo I
Sintomi
Positivi
Anamnesi
Non caratteristica
Quadro
Acuto
Esordio
Ben definito
Decorso
Remittente/intermittente
Prognosi
Spesso favorevole
Deterioramento
Assente
Base biologica
Danno funzionale
Risposta terapeutica Buona
Schizofrenia tipo II
Negativi
Caratteristica
Cronico
Insidioso
Continuo
Spesso sfavorevole
Spesso presente
Danno strutturale
Scarsa
SINTOMI POSITIVI
Deliri
Allucinazioni (soprattutto acustiche)
Pensiero disorganizzato
Comportamento disorganizzato o catatonico
PS: I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una
distorsione di funzioni normali. Sono equiparabili ai sintomi
accessori di Bleuler e ai sintomi di primo rango di
Schneider.
SINTOMI NEGATIVI
Appiattimento dell’affettività
Alogia (impoverimento del pensiero)
Abulia (incapacità a perseguire attività finalizzate)
Anedonia (incapacità a provare piacere)
Disturbi dell’attenzione
PS: I sintomi negativi sembrano riflettere una diminuzione o
una perdita di funzioni normali. Sono equiparabili ai sintomi
fondamentali di Bleuler.
DELIRI
“Un delirio è un’idea falsa, non criticabile, o una
convinzione che non è riferibile al retroterra educativo,
culturale o sociale del paziente; essa viene sostenuta con
straordinaria convinzione e certezza soggettiva.” (Sims,
1997)
JASPERS (1913) – Psicopatologia Generale.
Deliri primari (autoctoni): non si verificano in risposta ad
un’altra forma psicopatologica. Sono riscontrabili nella
schizofrenia e non in altre condizioni. La loro natura è
incomprensibile.
Deliri secondari (idee simil-deliranti): si verificano in molte
altre condizioni diverse dalla schizofrenia e possono essere
compresi alla luce del retroterra culturale o dello stato
emotivo.
Origine dei deliri:
Percezione delirante
Intuizione delirante
Ricordo delirante
Atmosfera delirante
CONRAD – 5 stadi nello sviluppo della psicosi delirante.
Trema: completo cambiamento nella percezione del mondo.
Apofania: ricerca e scoperta di nuovi significati.
Anastrofia: insorgenza della psicosi.
Consolidamento: formazione di un nuovo mondo.
Residuo: eventuale stato autistico.