Valutazione temporale con la Catatonia Rating Scale in un caso di

Caso Clinico
Valutazione temporale con la Catatonia Rating Scale in un caso
di catatonia trattato con diazepam
Time evaluation with the Catatonia Rating Scale in a case
of catatonia treated with diazepam
PIERLUIGI SCARCIGLIA, EMANUELE TAROLLA, MASSIMO BIONDI
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. La catatonia è una sindrome caratterizzata da una vasto corredo sintomatologico, spesso difficile da obiettivare e da collocare all’interno degli attuali criteri diagnostici. Un paziente, ricoverato in stato catatonico presso la III Clinica
Psichiatrica dell’Università “La Sapienza” di Roma, è stato trattato con diazepam (20 mg/die) ed è stato valutato con la Catatonia Rating Scale (CRS). Risultati. La terapia ha permesso una rapida risoluzione del quadro sintomatologico. La CRS è
stata un valido strumento nella valutazione quantitativa dei cambiamenti insorti nel paziente.
PAROLE CHIAVE: catatonia, diazepam, Catatonia Rating Scale, caso singolo.
SUMMARY. Catatonia is a syndrome characterized by a large number of symptoms, often difficult to be recognized and to be
introduced into the present diagnostic criteria. A patient admitted in a catatonic state to the III Clinica Psichiatrica of the
University “La Sapienza” of Rome has been treated with diazepam (20 mg/die) and has been rated with the Catatonia Rating Scale (CRS). Results. The treatment has quickly caused a resolution of the symptoms. The CRS has been a valid instrument for the quantitative evaluation of the changes occurred in the patient.
KEYWORDS: catatonia, diazepam, Catatonia Rating Scale, case report.
INTRODUZIONE
me mutismo, negativismo, stereotipie, flessibilità cerea
e verbigerazione andavano, quindi, secondo la descrizione di Kahlbaum, associati a profondi stravolgimenti dell’affettività di quei pazienti.
In seguito, dopo l’introduzione da parte di Kirby (2),
della catatonia nella sintomatologia della malattia maniaco-depressiva, con Kraepelin (3) prima e con Bleuler (4) poi, si ebbe l’inserimento di questa sindrome all’interno delle espressioni cliniche della schizofrenia,
di cui essa sarebbe stata una manifestazione accessoria. In contrasto con questa teoria furono le descrizioni della catatonia fornite da Jaspers (5) nella sua Psicopatologia generale, in cui si fa riferimento, ancora
una volta, ai sintomi motori, considerandoli al centro
dell’osservazione clinica. La collocazione della catatonia all’interno del capitolo dedicato alla motorica,
però, non preclude che questo tipo di manifestazioni
cliniche possa avere un qualche rapporto con i disturbi dell’umore.
La catatonia è una condizione contraddistinta da
una serie di manifestazioni motorie e comportamentali caratteristiche. La sua collocazione all’interno dei disturbi psichiatrici ha subito nel tempo varie revisioni:
considerata dapprima un sottogruppo della schizofrenia (dementia praecox) è stata poi, di frequente, associata ai disturbi dell’umore.
Oggi ci si riferisce ad essa per definire un quadro
presente in diversi disturbi psichiatrici, come in alcune
sindromi organiche.
La prima definizione di catatonia risale al 1874 con
la descrizione, da parte di Kahlbaum (1), di un insieme
di “anormalità motorie” (mutismo, negativismo, stereotipie, flessibilità cerea, verbigerazione), riscontrate
in alcuni pazienti in cui venivano associate ad un’alterazione del tono dell’umore, caratterizzato da “melanconia, mania, stupor, confusione e demenza”. Segni co-
e-mail: [email protected]
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Catatonia Rating Scale in un caso di catatonia trattato con diazepam
Negli anni Settanta un rinnovato interesse per la catatonia portò la Scuola di Chicago (diretta da Abrams e
Taylor) (6) ad approfondire gli studi su questo argomento e a confermare i lavori precedenti che vedevano
nella sindrome catatonica dei netti rapporti con i disturbi della sfera affettiva e, nello stesso tempo, a verificarne il differente decorso rispetto alla schizofrenia (7-10).
Nel corso degli anni si è potuta infine osservare la
collocazione della catatonia ora all’interno della complessa sintomatologia della schizofrenia, ora all’interno di una sindrome di carattere puramente motorio,
ora come entità nosologica a sé. Sin dalle prime descrizioni fornite da Kahlbaum, venne sottolineato come, con una certa frequenza, la catatonia potesse comparire anche nel quadro clinico di alcuni disturbi internistici, neurologici, oltre che in pazienti psichiatrici inquadrabili in differenti categorie diagnostiche. L’idea
che questa sindrome potesse essere inserita all’interno
dei disturbi dell’affettività o all’interno di malattie sistemiche ha portato ad argomentare una nuova possibile collocazione diagnostica di questo disturbo.
Il DSM-IV riconosce, oggi, anche la catatonia dovuta a condizioni mediche (cod. 293.89) e consente la descrizione di questo sintomo come descrittore di mania
o di depressione maggiore (11).
Una descrizione più sistematica della sindrome catatonica, un suo riconoscimento indipendente all’interno
del DSM-IV ed una ordinata caratterizzazione del numero dei segni clinici richiesti per la sua diagnosi (un
solo segno di carattere motorio per l’inquadramento
293.89; due segni motori per il riconoscimento di catatonia associata a schizofrenia o a disturbi affettivi), costituiscono oggi gli elementi di maggior interesse per
un suo più corretto inquadramento.
Va notato peraltro che la classificazione operata dal
DSM-IV non comprende la catatonia periodica e, fatto
più importante, non identifica la catatonia come un disturbo primario. La differente evoluzione del quadro
clinico, rispetto alla schizofrenia, e la differente risposta
ai trattamenti terapeutici fanno supporre, dunque, una
sua futura collocazione in una categoria indipendente.
Numerosi studi hanno sin ora potuto dimostrare l’esistenza di svariati segni clinici ascrivibili a questa condizione. La maggior parte di questi ha posto l’accento
sul carattere puramente motorio della sintomatologia
(ipocinesia, stupor, ipercinesia, flessibilità cerea, manierismi, stereotipie ed altri). Altri studi, invece, hanno
notato una forte componente di tipo “affettivo-comportamentale” (negativismo, obbedienza automatica,
Gegenhalten, impulsività ed altri). Attualmente, la non
facile osservazione di casistiche allargate di catatonia e
la sua ambigua collocazione all’interno degli attuali
criteri diagnostici contribuiscono dunque a ritardarne
una definizione univoca e a sottostimarne la reale incidenza.
Altro punto problematico è costituito dalla mancanza di un criterio sistematizzato di trattamento della
sindrome catatonica: gli studi più recenti propendono
per un utilizzo prevalente di sedativi (12,13) (benzodiazepine nel trattamento di manifestazioni acute) e
terapia elettroconvulsivante (14) (quadri acuto e cronico), benché si siano ottenuti buoni risultati anche
con la somministrazione di risperidone (15), clozapina
(16) e zolpidem (17,18).
La possibilità di identificare la natura effettiva del
processo morboso presente alla base di molti quadri di
catatonia è di grossa importanza dal punto di vista prognostico. È stato in effetti osservato che “in alcuni casi
la presenza di sintomi catatonici induce con frequenza
eccessiva la formulazione di diagnosi di schizofrenia,
condizionando una conseguente prescrizione impropria di neurolettici, in pazienti che si gioverebbero invece di altri trattamenti ed, in modo elettivo, di quello
elettroconvulsivo” (19).
In sintesi, non esiste un accordo sul numero e sulla
reale importanza da assegnare ai vari segni obiettivabili nella diagnosi di catatonia (20). Con l’intento di
creare una descrizione più completa e semplificata dei
segni catatonici e di definire dei criteri operativi in grado di quantificare e di valutare nel tempo tali segni,
sono state redatte alcune rating scales (21). Fra queste,
la più completa reperibile oggi in letteratura ci è parsa
la Catatonia Rating Scale (CRS) pubblicata nel marzo/aprile 2000 su Comprehensive Psychiatry e comprendente 21 item diversi (22). Vista la chiarezza e la
facilità della sua applicazione, abbiamo pensato di utilizzarla e presentarla ai colleghi italiani come strumento diagnostico e per misurare le modificazioni del quadro sintomatologico in seguito alla somministrazione
di diazepam, farmaco normalmente utilizzato nella terapia farmacologica della catatonia.
IL CASO
Un uomo, dall’età apparente di 30-35 anni, longilineo,
di razza caucasica, è giunto alla nostra osservazione dopo
esser stato trovato dalla Polizia su un marciapiede della
Capitale in stato stuporoso. A causa della sua condizione
e poiché sprovvisto di documenti di identificazione, è stato impossibile ottenere notizie sulle generalità del soggetto. Le condizioni generali risultavano moderatamente
scadute, e nell’abbigliamento e nella cura personale del
soggetto si mostravano particolari di trascuratezza.
L’esame obiettivo ha permesso di constatare che all’atto del ricovero il soggetto si presentava apiretico, con
pressione arteriosa nei limiti e frequenza cardiaca di 80
battiti al minuto, respiro eupnoico e cute lievemente pallida; erano rilevabili inoltre la presenza di dermografismo
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e di numerose cicatrici “come da arma da taglio” sul fianco sinistro, sul braccio destro e sulla spalla destra. Le mucose apparivano umide e normoirrorate e non era visibile alcun edema o altra tumefazione sul corpo. Nonostante il soggetto giacesse immobile in uno stato di completo
abbandono sul lettino, era possibile mettere in evidenza
un discreto ipertono muscolo-scheletrico agli arti superiori e una leggera contrattura ai muscoli del volto e del
collo che talvolta produceva delle insolite smorfie facciali (Grimacing). Le pupille, isocoriche ed isocicliche, erano
normoreagenti alla luce e all’accomodazione, esploravano l’ambiente circostante pur non mantenendo a lungo la
posizione e non erano in grado di seguire oggetti in movimento. I riflessi osteo-tendinei e le risposte di tipo riflesso a stimoli sonori e nocicettivi risultavano presenti.
Da un rapido esame dei vari apparati non sembrava
emergere alcun segno patologico di rilievo. Per indagare
la possibile presenza di lesioni focali venivano effettuate
una TC, una RMN e un EEG di urgenza, e richiesti una
serie di esami ematochimici per ottenere maggiori informazioni sullo stato organico-metabolico del paziente
(emocromo con formula, elettroliti, emogasanalisi, enzimi
epatici e CPK, azotemia, uricemia). Al fine di escludere
cause infettive o tossiche venivano richiesti inoltre test
HIV, sierodiagnosi di HBV e HCV, ed un esame tossicologico completo. Tali esami risultavano negativi ed erano
assenti anche alterazioni emocromocitometriche ed elettrolitiche. Un esame neurologico completo, vista l’assenza
di segni patologici (rigidità nucale, segno di Lasègue)
escludeva ogni tipo di interessamento neurologico.
Dall’osservazione risultavano particolarmente evidenti una completa rigidità, l’assenza di interazioni di qualunque tipo con l’ambiente circostante ed una notevole
tendenza all’ammiccamento. Ad ogni tentativo di movimento passivo era rilevabile una significativa opposizione di tipo passivo. La descrizione obiettiva del quadro
sintomatologico è stata effettuata mediante uno strumento apposito, specificamente da noi tradotto: la CRS
(Catatonia Rating Scale). Tale scala si struttura valutando i sistemi di diagnosi più importanti nella letteratura
tradizionale e contemporanea e inserisce item riguardanti manifestazioni motorie e comportamentali. La validazione della scala in lingua inglese è stata ottenuta attraverso l’osservazione di circa 150 pazienti. La CRS è uno
strumento utile per diagnosticare la catatonia attraverso
l’analisi della severità, del numero e della frequenza dei
sintomi caratteristici. Inoltre, la possibilità di esprimere
numericamente la gravità del quadro permette di misurarne i cambiamenti nel tempo anche in riferimento alla
terapia.
La scala si compone di 21 item, di cui 16 sono definiti
“sintomi motori”, e descrivono alterazioni motorie che
comprendono manifestazioni classiche come la rigidità,
l’inibizione motoria, la flessibilità cerea e il Gegenhalten
e 5 “sintomi comportamentali”, ovvero modalità di comportamento inquadrabili nella catatonia. Ogni item viene
valutato con un punteggio che va da 0 (assenza di sintomi) a 4 (quadro grave). La valutazione viene effettuata
tramite un esame semistrutturato del paziente della durata di 45 minuti: tale tempo, apparentemente notevole, è
ritenuto dagli Autori necessario per poter ottenere informazioni precise specialmente al riguardo di quei sintomi
che tendono a presentarsi non stabilmente nel tempo.
Per l’analisi dei sintomi comportamentali sono richieste,
laddove possibile, informazioni ottenibili dai familiari
ovvero dal personale sanitario che è venuto in contatto
col paziente e che ne può descrivere i problemi relativi
alle interazioni sociali: l’esaminatore potrà confermare o
modificare, dunque, i punteggi della misurazione in base
a tali informazioni. È interessante notare che non esiste
un accordo sul numero dei sintomi necessari e su quelli
sufficienti per diagnosticare la catatonia. La scelta degli
Autori è stata di considerare sufficienti almeno 4 item
positivi con un grado di severità almeno moderato (2 su
un massimo di 4).
La scala è stata formulata in maniera tale da permettere un’ampia e completa raccolta di dati sulla gravità dei
sintomi, evitando di incorrere in ripetizioni o in descrizioni ridondanti, già contenute in altri item. Il tempo stabilito per la sua somministrazione (45 min.), inoltre, ci è
parso necessario per una corretta osservazione clinica: i
sintomi comportamentali spesso sono di difficile interpretazione, perciò necessitano di una attenta e scrupolosa individuazione. Dopo le prime valutazioni è possibile
ridurre il tempo di osservazione poiché sarà necessario
studiare soltanto l’evoluzione nel tempo della sintomatologia.
L’utilizzo della CRS, in questo caso, ha portato ad un
punteggio complessivo di 21 nel primo giorno, con il riscontro di sintomi da “moderato” a “grave” in più di 4
item ( fra cui i più evidenti: Inibizione motoria, Negativismo, Rigidità e Mutismo) così da confermare il sospetto diagnostico di catatonia. Dal giorno 4 del ricovero è iniziata la nutrizione parenterale, ed è stato notato
un peggioramento delle condizioni relative al quadro
catatonico, con un tendenziale rifiuto della somministrazione di cibo e farmaci endovena (evidenziabili con
alti punteggi sequenziali nell’item Negativismo) e con
la messa in evidenza di Ammiccamento e di Grimacing
mantenuti per alcuni minuti alla volta. Con la valutazione giornaliera tramite la CRS si è ottenuto un totale
di 23 punti il secondo giorno, 26 il terzo, 27 il quarto e
28 il quinto ed il sesto. Dal settimo giorno è iniziata la
somministrazione di diazepam, inizialmente per via parenterale e, in seguito, per via orale, di 10 mg due volte
al giorno, per un totale di 20 mg, fino al nono giorno. La
quantità di diazepam è stata ridotta a 10 mg al giorno il
nono e decimo giorno. Dall’ottavo giorno si è potuto osservare un miglioramento della sintomatologia, con una
diminuzione sempre più marcata, dapprima della Rigidità, poi dell’Inibizione motoria con un crescente aumento delle interazioni con gli osservatori, per un totale di 27 punti sulla CRS l’ottavo giorno, 26 il nono e 13,
4 e 3 rispettivamente il decimo, l’undicesimo e il dodicesimo giorno, come messo in evidenza in Figura 1. I
primi item nei quali è stato possibile osservare un cam-
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Catatonia Rating Scale in un caso di catatonia trattato con diazepam
incentrati su sintomi motori e 5 su sintomi comportamentali) consentono un sicuro e attendibile monitoraggio seriato del caso in osservazione.
L’osservazione di modificazioni preliminari, insorte
solo in alcuni item (unicamente di carattere motorio) potrebbe inoltre essere predittiva di una imminente risoluzione della sintomatologia e quindi di una corretta impostazione farmacologica; tale ipotesi è tuttavia da verificarsi attraverso nuovi approfondimenti. Ulteriori studi,
poi, saranno necessari per confermare la validità di questa scala nell’osservazione e nella misurazione temporale dei sintomi catatonici, nel corso di trial clinici più vasti
rispetto a quelli in cui è stata utilizzata sin ora.
Vista la complessità della descrizione patofisiologica della catatonia, e vista la totale carenza di test di laboratorio o di carattere medico, questo strumento, insieme alle altre rating scales, reperibili in letteratura,
è l’unico in grado di stimare la prevalenza e la gravità
della sindrome catatonica. In futuro auspichiamo perciò un maggior utilizzo di tali mezzi al fine di delineare con più chiarezza questa complessa sindrome e al
fine di stabilire più specifici algoritmi diagnostici e terapeutici.
biamento sono risultati essere quelli motori: in particolare, abbiamo osservato una costante remissione nel
Grimacing, nell’Ammiccamento e nella Rigidità; altri
due item presenti in maniera evidente, Gegenhalten e
Negativismo (quest’ultimo di carattere comportamentale), hanno avuto una remissione più tardiva. Complessivamente abbiamo potuto constatare un viraggio
più netto nella rigidità mentre l’item che si è modificato per ultimo è risultato essere il Mutismo (che il soggetto ha mantenuto fino alla completa remissione dei
sintomi motori).
DISCUSSIONE
Il caso giunto alla nostra osservazione ci ha fatto ritenere, dopo aver escluso una patologia d’organo, di
essere di fronte ad una franca manifestazione catatonica. Il nostro sospetto diagnostico, però, necessitava
di essere rafforzato. L’utilizzo di una scala di valutazione come la CRS (da noi tradotta) è risultato dunque
particolarmente indicato poiché ha confermato, in termini quantitativi, la nostra ipotesi.
A questo punto, seguendo gli attuali orientamenti terapeutici, applicati ad un episodio acuto di sindrome
catatonica, abbiamo ritenuto appropriata la somministrazione di diazepam, riservandoci di osservare giornalmente, attraverso la scala, le modificazioni dello
status del soggetto ed eventualmente di aggiustare le
dosi previste per il trattamento.
La CRS ci è parsa, a tale fine, uno strumento molto
chiaro, di facile utilizzo e valido nella descrizione e nella
formulazione dei vari item. Attraverso la sua applicazione è possibile migliorare la definizione della sintomatologia clinica del paziente osservato, affinandone il giudizio
diagnostico e permettendo un’attuazione di un trattamento terapeutico più mirato alle reali esigenze del soggetto. L’ampio ventaglio di item contenuti nella scala (16
APPENDICE: Scala per la valutazione della catatonia (CRS)
Istruzioni
Questa checklist è stata formulata per valutare la gravità complessiva dei sintomi della catatonia, attraverso una serie di dimensioni (numero, frequenza, e gravità). La scala comprende 16 sintomi
motori e 5 sintomi comportamentali (21 item). La presenza e la gravità di ognuno dei sintomi, motori e comportamentali,viene valutata
attraverso un esame semistrutturato della durata di 45 minuti. Le
misurazioni dei sintomi comportamentali sono confermate o modificate dalle osservazioni ottenute, quando disponibili, tramite terzi
(infermieri, coniuge, membri della famiglia). Questa procedura è
volta ad assicurare che i sintomi comportamentali, che sono azioni
complesse e che si manifestano in varie circostanze, siano efficacemente osservati e valutati con attendibilità. In circostanze in cui terze parti non siano disponibili, il clinico assegnerà un punteggio basato soltanto sul suo esame. Tutti gli item sono contrassegnati: assente (0), minimo (1), moderato (2), marcato (3) o grave (4). La catatonia è confermata dal punteggio di 2 o più in almeno 4 item.
Figura 1. Variazioni nel punteggio
della Catatonia Rating Scale (CRS) e
trattamento con diazepam.
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Sintomi motori della catatonia
1. Groping (brancolamento, o disorientamento tattile)
Movimenti incessanti delle mani e/o delle dita: il paziente muove le mani o le dita, toccando con fare incerto gli oggetti o il corpo dell’esaminatore; strattona le lenzuola o i vestiti o tenta di toccare ogni cosa gli venga posta a portata di mano.
2. Stereotipie
Movimenti o azioni, semplici o complessi, regolari, ripetitivi, apparentemente senza uno
scopo (movimenti della testa, delle braccia, delle mani, del tronco, delle dita, dei piedi o
delle gambe; sfregamenti, farsi il segno della croce, movimenti di pronazione), eseguiti
per lunghi periodi di tempo. Il paziente sembra avere uno scarso controllo volontario su
tali movimenti.
3. Iterazioni
Movimenti ritmici, ripetitivi (es. movimenti ondulanti della testa, della metà superiore del
corpo, dei piedi, delle gambe, o torsione degli avambracci).
4. Verbigerazione
Ripetizione stereotipata di parole o frasi.
Per assegnare un punteggio agli item 1-4, si usi la seguente modalità di valutazione:
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
Il sintomo non è presente.
Il sintomo si manifesta fino a 2 minuti complessivi, durante i 45 minuti di durata dell’esame.
Il sintomo si manifesta per più di 2 minuti ma non più di 10 minuti, durante i 45 minuti
di durata dell’esame.
Il sintomo si manifesta per più di 10 minuti ma non più di 20 minuti, durante i 45 minuti
di durata dell’esame.
Il sintomo si manifesta per più di 20 minuti, complessivi, nel corso dei 45 minuti di durata dell’esame.
5. Grimacing (insolite smorfie facciali)
Mantenimento di movimenti inconsueti, ipercinetici (brevi, semplici, rapidi) o distonie
(durature, complesse, lente). Possono essere coinvolti un singolo muscolo facciale, un
gruppo muscolare o molti muscoli facciali insieme.
6. Movimenti a scatti
Movimenti semplici, bruschi e rapidi, della testa, delle spalle, delle braccia o delle mani,
frequentemente associati ad espressioni mimiche.
Per assegnare un punteggio agli item 5-6, si usi la seguente modalità di valutazione:
Il sintomo non è presente.
Assente
Il sintomo è mantenuto fino a 10 secondi per volta.
Minimo
Il sintomo è mantenuto fino a 30 secondi per volta.
Moderato
Il sintomo è mantenuto fino a 60 secondi per volta.
Marcato
Il sintomo è mantenuto per più di 60 secondi per volta.
Grave
7. Postura
Mantenimento spontaneo, normale e stereotipato di posture. Include posizioni ordinarie
(es. stare seduto, rimanere immobile) o insolite, bizzarre o socialmente inappropriate. Diversamente dalla rigidità, il tono muscolare è rilasciato.
8. Rigidità
Mantenimento di uno stato di posizione fissa, con movimenti spontanei marcatamente
diminuiti o assenti. Diversamente dalla postura, è possibile rilevare un percettibile aumento del tono muscolare.
Per assegnare un punteggio agli item 7-8, si usi la seguente modalità di valutazione:
Il sintomo non è presente.
Assente
Il sintomo è mantenuto fino a 2 minuti per volta.
Minimo
Il sintomo è mantenuto fino a 10 minuti per volta.
Moderato
Il sintomo è mantenuto fino a 20 minuti per volta.
Marcato
Il sintomo è mantenuto per più di 20 minuti per volta.
Grave
9. Ammiccamento
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
Aumentata frequenza dell’ammiccamento.
Il sintomo non è presente.
La frequenza è maggiore di 30/min.
La frequenza è maggiore di 50/min.
La frequenza è maggiore di 70/min.
La frequenza è maggiore di 90/min.
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Catatonia Rating Scale in un caso di catatonia trattato con diazepam
10. Eccitazione motoria
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
Attività motoria generalizzata, uniforme, apparentemente afinalistica. Il segno non deve essere attribuibile ad acatisia né ad agitazione finalizzata al raggiungimento di uno
scopo.
Il sintomo non è presente.
Eccitazione motoria intermittente: il paziente può facilmente essere calmato per più di 5
minuti grazie all’intervento dell’esaminatore.
Eccitamento motorio moderato: può essere interrotto per un tempo di 3-5 minuti tramite l’intervento dell’esaminatore.
Eccitamento motorio pronunciato: non può essere interrotto per più di 3 minuti.
L’intenso eccitamento e gli accessi motori continuano quando viene effettuato l’intervento.
11. Inibizione motoria
Assente
Minima
Moderato
Marcato
Grave
12. Esagerata risposta agli stimoli,
copying
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
13. Gegenhalten
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
Stato di ipoattività. Gli atti volontari possono essere eseguiti con ritardo, lentamente o
non essere eseguiti.
Il sintomo non è presente.
Attività motoria diminuita. Il contatto visivo, i movimenti oculari e le reazioni spontanee
sono presenti. Il paziente può rimanere seduto senza muoversi, ma tende a interagire con
l’esaminatore. Esegue semplici compiti (es. alzarsi, sedersi) e reagisce agli stimoli dolorosi.
Diminuzione pronunciata e rallentamento dei movimenti spontanei. Assenza di contatto
visivo. I movimenti oculari sono ancora presenti. Il paziente esegue molto lentamente compiti semplici (es. alzarsi, sedersi). Il paziente manifesta un ritardo nella reazione agli stimoli dolorosi.
Nessuna interazione spontanea col mondo esterno. Alcuni movimenti oculari. Il paziente
esegue i più semplici compiti in maniera estremamente lenta. Persiste una reazione lenta a
stimoli dolorosi intensi.
Il paziente è stuporoso e non manifesta alcuna interazione col mondo esterno. Rari o completamente assenti i movimenti oculari (sguardo fisso). Minima o nessuna reazione a stimoli dolorosi anche intensi.
Il sintomo comprende 3 aspetti:
• Mitgehen/mitmachen: movimenti esagerati di risposta ad una leggera pressione.
• Gegengreifen: ripetizione di gesti su invito dell’esaminatore (es. il paziente porge la mano) nonostante si dia l’istruzione a fare il contrario.
• Ecophenomena: mimica dei movimenti dell’esaminatore, di gesti, espressioni, posture o
discorsi.
Il sintomo non è presente.
Mitgehen/mitmachen, o Gegengreifen, o Ecophenomena possono essere indotti attraverso
tentativi ripetuti.
Mitgehen/mitmachen, o Gegengreifen, o Ecophenomena possono essere rapidamente indotti da un singolo tentativo da parte dell’esaminatore.
Due dei tre sintomi possono essere rapidamente indotti da un singolo tentativo da parte
dell’esaminatore, o insorgono spontaneamente.
Tutti i sintomi possono essere rapidamente indotti da un singolo tentativo da parte dell’esaminatore.
Resistenza apparentemente involontaria al movimento passivo: può essere confinata ad alcune zone del corpo (es. irrigidimento del collo o del tronco, stretta dei pugni, chiusura degli occhi o della bocca), ma può anche interessare l’intero corpo. Le zone interessate da
questi fenomeni sono soprattutto la mandibola, le palpebre, la bocca, il collo, il tronco, i pugni, con prevalente coinvolgimento dei muscoli flessori ed adduttori. La resistenza al movimento aumenta proporzionalmente alla pressione esterna esercitata.
Il sintomo non è presente.
Il sintomo si presenta spontaneamente o come reazione a ripetuti movimenti passivi. Il sintomo è localizzato ad una sola zona del corpo e può essere interrotto con facilità grazie all’intervento dell’esaminatore.
Il sintomo si presenta spontaneamente: esso interessa più di una zona del corpo e può essere interrotto dall’intervento dell’esaminatore.
Il sintomo si presenta spontaneamente: esso interessa più di una zona del corpo e non può
essere interrotto grazie all’intervento dell’esaminatore.
Il sintomo si presenta spontaneamente: esso interessa più di tre zone o l’intero corpo e non
può essere interrotto grazie all’intervento dell’esaminatore.
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14. Paracinesia
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
15. Flessibilità cerea
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
16. Mutismo
Assente
Minimo
Moderato
Marcato
Grave
Tutti i movimenti volontari, compresa l’andatura, si presentano goffi, sconnessi o appaiono bizzarri.
Il sintomo non è presente.
I movimenti sono lievemente goffi e scoordinati.
I movimenti sono disordinati e notevolmente goffi.
I movimenti sono stravolti e sconnessi.
I movimenti sono bizzarri ed è rilevabile la completa perdita del proprio atteggiamento motorio.
Il paziente si lascia muovere passivamente e rimane immobile in posizioni anche scomode fino all’affaticamento muscolare o fin quando non venga posto in una nuova posizione. È possibile avvertire, durante il posizionamento, una resistenza muscolare simile a quella della cera quando viene modellata.
Il sintomo non è presente.
Il sintomo si mantiene fino a 10 secondi per volta.
Il sintomo si mantiene fino a 20 secondi per volta.
Il sintomo si mantiene fino a 30 secondi per volta.
Il sintomo si mantiene più di 30 secondi per volta.
Quando gli si rivolge la parola, il paziente dimostra una completa assenza di risposta
verbale o una risposta minima (si valuti l’assenza di disturbi organici della parola).
Il sintomo non è presente.
L’eloquio spontaneo è lievemente rallentato: si rilevano periodi intermittenti di assenza o di rallentamento della risposta verbale. L’intonazione è bassa.
La frequenza dell’eloquio spontaneo è sensibilmente diminuita, con lunghi periodi di
assenza di risposta verbale. Le risposte del paziente sono in “stile telegrafico” e sono
presenti sussurri incomprensibili.
Assenza di eloquio spontaneo. Il paziente non risponde alla maggior parte delle domande. Le risposte sono date con singole parole.
Assenza di eloquio spontaneo o di risposta alle domande.
Sintomi comportamentali della catatonia
17. Manierismi
Una serie di comportamenti caratterizzata da una insolita, artificiosa, elaborata o circostanziale caricatura di gesti o comportamenti normali.
18. Automatismo
Una serie di comportamenti caratterizzata da esagerata adesione, obbedienza, suggestionabilità e tendenza alla conferma. Il paziente esegue le richieste come se vi fosse
obbligato e si manifesta eccessivamente cortese e sottomesso.
19. Negativismo
Serie di comportamenti caratterizzati da una apparentemente immotivata resistenza
attiva o passiva alle richieste o alle istruzioni. Il paziente può anche fare l’opposto di
ciò che gli è richiesto. L’insistenza relativa all’esecuzione di un compito o all’adesione
ad un’istruzione viene accolta con rifiuto, ostilità, disforia, oppure con un comportamento aggressivo (es. rifiuto di mangiare, di bere, di comunicare o di interagire).
20. Impulsività
Il paziente improvvisamente assume comportamenti inappropriati rispetto alla circostanza, spesso accompagnati da irrequietezza o eccitamento motorio. Gli atti sono spesso caratterizzati da perdita di controllo e possono essere etero- o autoaggressivi. Il paziente può anche mostrare iperattivazione motoria o può iniziare a gridare, a spogliarsi, ad abbuffarsi con sostanze non commestibili o può essere sessualmente disinibito.
21. Rituali
Ripetizione monotona, forzata e stereotipata di comportamenti complessi e pattern gestuali. La ripetizione abituale dei comportamenti e delle azioni è eseguita su una regolare base giornaliera. Il paziente non sa resistere alla compulsione di eseguire lo stesso
atto ripetutamente e non prova alcuna frustrazione nel perpetuare tali azioni. Il paziente resiste attivamente ai tentativi effettuati dall’esaminatore volti ad impedire che
compia tali rituali.
Per assegnare un punteggio agli item 17-21, si usi la seguente modalità di valutazione:
Assente
Il comportamento non è presente.
Minimo
Il comportamento si presenta fino a 5 minuti alla volta.
Moderato
Il comportamento si presenta per più di 5 ma meno di 15 minuti alla volta. Le interazioni sono in qualche modo compromesse.
Marcato
Il comportamento si presenta per più di 15 ma meno di 30 minuti alla volta. Le interazioni sono considerevolmente compromesse.
Grave
Il comportamento si presenta per più di 30 minuti alla volta. Le interazioni sono gravemente compromesse.
Bräunig P, Krüger S, Shugar G, Höffler J, Börner I: Catatonia Rating Scale.
Traduzione a cura di Pierluigi Scarciglia, Emanuele Tarolla, Massimo Biondi.
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